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Complejo Científico Ortopédico Internacional
"Frank País" Ciudad de La Habana, Cuba

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Tratamiento quirúrgico del desequilibrio patelofemoral

Dr. Ragnar Calzado Calderón,1 Dr. Jorge Luis Febles Oviedo,1 Dr. Luis Miguel Pérez Hernández,1 Dr. Gastón Arango García,2 Dra. Galia de la Caridad Labrado Berea 3 y Dr. Primitivo Fortum Planas 1

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en 38 pacientes operados con desequilibrios patelofemorales durante los años 2001-2002 en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". El intervalo de edad más frecuente en el que se observaron los desequilibrios fue entre 20 y 29 años, predominó el sexo femenino en el 68,1%; eran trabajadores el 52,6 % de los pacientes. La luxación recidivante de rótula fue la entidad nosológica más frecuentemente observada. La liberación del retináculo lateral por artroscopia se practicó en el 34,2 % y se obtuvieron resultados excelentes en el 76,9% de la muestra estudiada. La sinovitis de rodilla fue la complicación más frecuente.

Palabras clave: rótula, desequilibrio patelofemoral, luxación recidivante, artroscopia.

La rodilla es un elemento básico en la transmisión de la carga de peso del cuerpo; está expuesta a diferentes tensiones y presiones que pueden deformarla.1

El dolor al nivel de la rodilla siempre ha constituido una de las principales causas de arribo de pacientes a las consultas de Ortopedia. Con el incremento de la vida social, el número de estos pacientes es cada vez mayor. No todo el dolor en la cara anterior de la rodilla se debe a la condromalacia de rótula, diagnóstico ampliamente divulgado en la literatura inglesa para agrupar a los pacientes con dolor en la cara anterior de la rodilla;2 existe una gran variedad de causas que lo desencadenan entre las que se encuentran diversos desórdenes femoropatelares.3

Los desequilibrios rotulianos o desalineaciones son cuadros que incluyen a la mayoría de pacientes jóvenes que acuden a la consulta del traumatólogo con problemas femoropatelares y que desde el punto de vista clínico refieren dolor, inestabilidad o ambos.4

Se describen 4 tipos de desequilibrios patelofemorales: Síndrome de hiperpresión lateral de la rótula, luxación recidivante de la rótula, subluxación crónica de la rótula y luxación crónica de la rótula.

La luxación rotuliana y la subluxación se agrupan como inestabilidades pues se trata de una diferencia en cuanto al grado de la afección y no en su naturaleza. Afortunadamente más del 80% de estos trastornos responden al tratamiento conservador. En las ocasiones en que fracasa el tratamiento conservador es necesario realizar tratamiento quirúrgico, se establece entonces el debate acerca de cuál proceder resultaría el más idóneo para cada paciente. En la literatura se describe un gran número de técnicas para la realineación y estabilización del mecanismo extensor; Cotta5 en 1959 reporta 137 técnicas quirúrgicas, pero aún está sin exponer cuál resultaría la más apropiada en cada caso.6

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en 38 pacientes operados de desequilibrios femoropatelares (39 rodillas), entre el 1ero de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2002 en el CCOI "Frank País".

Se llevó a cabo una revisión de las historias clínicas y se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, ocupación, entidad nosológica, síntomas clínicos y hallazgos al examen físico, técnica operatoria realizada y complicaciones encontradas.

Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Criterios de evaluación

Existe consenso global acerca del uso de las escalas con puntuación para valorar la función de la rodilla, las que proveen un método estandarizado para la evaluación de los resultados en pacientes que recibieron tratamientos quirúrgicos en dicha articulación.7

El grado de satisfacción de cada paciente fue evaluado mediante la escala funcional de Lyshoml modificada, que toma en cuenta criterios subjetivos y objetivos de evaluación, y fue aplicada por los autores a todos los pacientes de la muestra estudiada.

El sistema modificado evalúa los siguientes aspectos: marcha, deambulación asistida, subir escaleras, realizar cuclillas, dolor, inflamación, sensación en la rodilla de que se "engancha o traba", sensación de inestabilidad.

La escala funcional de Lyshoml modificada es un instrumento que permite evaluar resultados en pacientes que reciben tratamiento quirúrgico. Fue concebida primariamente por el autor para evaluar a pacientes con lesiones del ligamento cruzado anterior y modificada en esta ocasión para pacientes con dolor en la rodilla, inestabilidad patelofemoral o ambas afecciones.

Las puntuaciones de la escala son:

La valoración de los resultados se expresa de la siguiente manera:

Resultados

En el presente estudio predominaron los pacientes con edades comprendidas entre 20 y 29 años (14 pacientes) con el 36,8% del total de pacientes. Los estudiantes predominaron en este grupo de edades (8 pacientes) con el 21,5% (tabla 1).

Tabla 1. Distribución de pacientes con desequilibrios patelofemorales según edad, sexo y ocupación

Ocupación
10 -19 años
20 -29 años
30 -39 años
> de 40 años
 
M
F
M
F
M
F
M
F
Estudiantes
2
5
2
6
Trabajadores
2
4
4
5
2
3
Amas de casa
2
1
Total
2
5
4
10
4
7
2
4

Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI "Frank País".

La luxación recidivante de la rótula fue la entidad nosológica con mayor frecuencia responsable del desequilibrio patelofemoral en el grupo estudiado, estuvo presente en 27 pacientes (28 rodillas, pues en un paciente el desequilibrio era bilateral), lo cual constituyó el 71, 5% del total de pacientes (tabla 2).

Tabla 2. Entidad nosológica responsable del desequilibrio patelofemoral

Entidad
No.
%
Total
Luxación recidivante de la rótula
28
71,5
27
Subluxación recidivante de rótula
3
7,8
3
Síndrome de hiperpresión lateral
8
21,5
8

Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI "Frank País".

El dolor en la cara anterior de la rodilla fue el principal síntoma referido por el 100% de los pacientes, seguido por el antecedente de trauma inicial presente en el 55,2% del total de pacientes. Otros síntomas referidos por los pacientes resultaron la sensación de inestabilidad, los bloqueos articulares y la crepitación, presentes en menor cuantía; mientras que en la exploración de las rodillas afectadas se halló la maniobra de aprehensión positiva en 24 rodillas para el 63,1% (tabla 3).

Tabla 3. Principales síntomas clínicos presentes en los pacientes estudiados

Síntomas Clínicos
No.
%
Trauma Inicial
21
55,2
Dolor en cara anterior de la rodilla
38
100
Sensación de inestabilidad en la rodilla
7
18,4
Bloqueos de la rodilla
2
5,2
Inflamación en rodilla afectada
10
26,3
Test de aprehensión patelar
24
63,1
Test de estiramiento
2
5,2
Signo de Sage
19
50
Test de Inclinación patelar
9
23,6
Test de Deslizamiento Kolowich
16
42,1
Otros síntomas
17
44,7

Fuente: Historias Clínicas. Archivo CCOI "Frank País".

La liberación del retináculo lateral por artroscopia fue el tratamiento quirúrgico que más se utilizó en el grupo de estudio, realizado en 13 rodillas (34,2%); de ellos, 5 pacientes eran del sexo masculino y 8 del sexo femenino; 10 de estos pacientes mostraron resultados excelentes (76,9%) y 3 presentaron buenos resultados según la escala de evaluación funcional de Lysholm modificada.

Las complicaciones observadas con mayor frecuencia en el grupo estudiado fueron: sinovitis de la rodilla, presente en 5 pacientes (13,1%), seguida en orden de frecuencia por atrofia del cuádriceps en 4 pacientes (10,5%).

La hemartrosis fue evacuada en 1 rodilla e iniciado el tratamiento rehabilitador con resultados satisfactorios. La sepsis se combatió con antibioticoterapia de amplio espectro al inicio, y específica después de realizar el cultivo y antibiograma . Uno de los pacientes presentó osteomielitis aguda de la rótula y se coadyuvó su tratamiento con una patelectomía. De las 2 rodillas afectadas con esta complicación, 1 evolucionó desfavorablemente (tabla 4).

Tabla 4. Complicaciones presentadas por los pacientes

Complicaciones
No.
%
Sinovitis
5
13,1
Rigidez articular
2
5,2
Hemartrosis
3
7,8
Sepsis
2
5,2
Atrofia cuádriceps
4
10,5
Total
16
42,1

Fuente: Historias clínicas. Archivo CCOI "Frank País".

Discusión

En el estudio realizado se observó un mayor número de pacientes con edades comprendidas entre 20 y 29 años, seguidos por el grupo de 30-39 años, Resultados similares fueron alcanzados por Reilly 8 en su estudio en el que la edad promedio fue de 27,5 años, en el rango entre 17 y 40 años. No coinciden estos resultados con los alcanzados por Nietosvaara9 y Malanga10 quienes encontraron mayor predominio de estas entidades en pacientes menores de 20 años. El sexo femenino predominó en el presente estudio, en coincidencia con los resultados de Aoyagi11, Zhang12 y Cash13; sin embargo, Demirdjian7 y Hawkins14 en sus trabajos, encontraron predominio del sexo masculino.

Como entidad más frecuentemente responsable de los desequilibrios patelofemorales, la luxación recidivante de la rótula estuvo presente en 28 rodillas operadas, seguida por el síndrome de hiperpresión lateral. Pons,15 en su estudio, encontró un mayor número de pacientes con luxación recidivante de rótula Pérez Hernández16 señala la hiperpresión lateral de la rótula como la principal causa del desequilibrio.

Se ha publicado que la artroscopia de la rodilla es el proceder ortopédico más comúnmente realizado en los Estados Unidos (1,6 millones anuales).17 Este procedimiento es eficaz y seguro para los pacientes que sufren las diferentes afecciones de la rodilla.

La liberación del retináculo lateral, ya sea por vía artroscópica o a cielo abierto, fue realizado en 19 pacientes y mostró resultados excelentes en 13 de elos y buenos resultados en 6. Este proceder tiene la ventaja de redistribuir el estrés sobre la faceta lateral. Pérez Hernández16 realizó la liberación del retináculo lateral en 14 pacientes y obtuvo buenos resultados. Schonholt18 realizó el mismo proceder en el 67 % de sus pacientes, obtuvo una significativa mejoría después de la cirugía y en ningún caso empeoraron los síntomas clínicos. O´Neill19 en un estudio prospectivo aleatorio comparó el método cerrado con la liberación abierta del retináculo lateral durante 46 meses sin encontrar diferencias significativas.

La técnica de Campbell fue realizada en 4 pacientes; la de Madigan en 3 y la de Insall en 1 paciente. Pons15 realiza el 27,2% de realineación proximal del mecanismo extensor en su trabajo.

A 2 pacientes se les realizó la técnica de Hauser y a 1 la de Roux Godthwait. Pérez Hernández16 empleó el realineamiento distal en 2 pacientes con resultados satisfactorios.

La combinación que con más frecuencia se empleó correspondió a la de Campbell y Madigan, realizada en 4 pacientes; seguida por la de Campbell y Hauser en 2 y por último, la de Campbell y Godthwait, realizada en 1 paciente. Pons15 realizó la combinación de estos procederes en el 56,9% de sus pacientes. Myers20 realizó la liberación del retináculo lateral, el avance hacia abajo y afuera del músculo vasto oblicuo medio y transfirió 1/3 del tendón rotuliano lateral hacia la línea media; con esta técnica obtuvo buenos resultados en 17 rodillas, excelentes en 15 y resultados pobres en 5.

La patelectomía, considerada por muchos autores como la última opción en el tratamiento de los pacientes con desequilibrios8, fue realizada en 2 pacientes del grupo estudiado; en 1 de ellos se observaban importantes cambios osteoartríticos al nivel de la articulación femoropatelar y una marcada disminución de la movilidad articular y el otro paciente, además de los cambios osteoartríticos presentaba una osteomielitis crónica de la rótula como secuela de una intervención quirúrgica encaminada a realinear el mecanismo extensor. De estos 2 pacientes, 1 no presentó mejoría alguna después de la operación y en el otro se obtuvo un resultado regular según la escala de Lyshoml.

Robaina21 describe la atrofia de los cuádriceps y la rigidez articular como las principales complicaciones presentes en su estudio. La hemartrosis, la rigidez articular y la sinovitis fueron las complicaciones más frecuentes halladas por Pérez Hernández.16

Gambardella22 señala que en muchas ocasiones se pierde tiempo tratando de desarrollar nuevas técnicas y habilidades quirúrgicas y no se tienen en cuenta 3 áreas que pueden mejorar los resultados de cada proceder: en primer lugar, deben evitarse los errores diagnósticos; en segundo lugar, escuchar pacientemente al enfermo y establecer con él una comunicación fluida en ambas direcciones y por último, es de vital importancia la realización de una rehabilitación adecuada y controlada.

Puede concluirse que los desequilibrios patelofemorales fueron más frecuentes en mujeres trabajadoras entre 20 y 29 años de edad. La luxación recidivante de rótula fue la entidad nosológica más frecuente. El dolor en la cara anterior de la rodilla fue el síntoma más comúnmente referido por los pacientes. La liberación artroscópica del retináculo lateral fue el proceder quirúrgico más frecuentemente empleado en el tratamiento de esta entidad y las pacientes del sexo femenino fueron quienes obtuvieron en su mayoría resultados excelentes de evaluación según la escala Lyshoml. La sinovitis de rodilla fue la complicación que se presentó con mayor frecuencia.

Surgical treatment of patellofemoral unbalance

Summary

A retrospective and descriptive study was conducted in 28 patients with patellofemoral unbalances that were operated on at Frank País International Scientific Orthopedic Complex from 2001 to 2002. These unbalances were more frequently observed among patients aged 20-29. Females prevailed in 68.1 %. 52.6 % of the patients were workers. The recidivating patella luxation was the most common nosological entity. The release of the lateral retinaculum by arthroscopy was performed in 34.2 % of the patients. Excellent results were attained in 76.9 % of the studied sample. The knee synovitis was the most frequent complication.

Key words: Patella, patellofemoral unbalance, recidivating luxation, arthroscopy.

Traitement chirurgical de l'instabilité fémoro-patellaire

Résumé

Une étude rétrospective et descriptive de 38 patients opérés de dislocation fémoro-patellaire au cours de 2001-2002 au Complexe scientifique international d'orthopédie " Frank Pais " a été réalisée. La tranche d'âge et le sexe les plus fréquemment affectés par cette lésion ont été, respectivement, 20-29 ans et le sexe féminin (68,1%). La moitié des patients étaient des travailleurs (52,6%). La luxation récidivante de la rotule a été la lésion la plus fréquemment trouvée. Ayant un succès de 76,9%, la libération du retinaculum latéral par arthroscopie a été pratiquée sur 34,2% des patients étudiés. La synovite de genou a été la complication la plus fréquemment trouvée.

Mots clés: rotule, dislocation fémoro-patellaire, luxation récidivante, arthroscopie.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 13 de octubre de 2004. Aprobado: 20 de octubre de 2004.
Dr. Ragnar Calzado Calderón .CCOI. Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Artroscopia del CCOI "Frank País".
3Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.

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