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Rev Cubana Ortop Traumatol 1995;9(1-2)
Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Ciudad de La Habana

La discectomía percutánea en la hernia discal lumbar

PROF. DR. SC. RODRIGO ALVAREZ CAMBRAS,<1> DR. ARTURO LOPEZ ALVAREZ,<2> DR. FERMIN LOPEZ HERNANDEZ<3> Y DRA. XIOMARA REMON DAVILA<4>

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, retro y prospectivo, de 90 pacientes operados de hernia discal lumbar por el método de la discectomía percutánea posterolateral semiautomatizada, en el período comprendido de septiembre de 1991 a marzo de 1994. Los datos fueron tomados de las historias clínicas de estos pacientes, así como de entrevistas personales con ellos. Correspondieron al sexo masculino 71 pacientes y 19 al femenino. Predominó el grupo de edad comprendido entre 31 y 40 años (31,1 %). De 96 espacios intervertebrales intervenidos, el nivel de herniación fue más significativo en el espacio L4-L5, con 52 casos (54.2 %). Se les realizó un seguimiento posoperatorio, durante el cual se evaluó el dolor como síntoma fundamental; 47 pacientes (52,2 %) obtuvieron un alivio completo de aquél. La hernia recurrente fue la complicación que más se presentó, con un total de 16 pacientes (17,7 %). En el transcurso de un año, en 72 pacientes (80 %) se obtuvieron resultados favorables. Sólo 18 (20 %) tuvieron un resultado no favorable después de aplicada la técnica. El tiempo de recuperación de los pacientes con resultados favorables fue de sólo tres meses, aproximadamente.

Palabras clave: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/cirugía; DISCECTOMIA PERCUTANEA.

La hernia discal lumbar es tan antigua como la humanidad. Ha sido descrita desde tiempos remotos, cuando el hombre comenzó a adoptar la posición bípeda y a soportar todo el peso del cuerpo sobre su columna.

No fue hasta 1934 que Mixter describió por primera vez esta lesión. Ya en la década del 50 se difundió su tratamiento quirúrgico.1 La discectomía percutánea manual para el tratamiento de la hernia discal fue descrita por primera vez por el doctor Hijikata en 1975. Desde entonces se han modificado la técnica y el instrumental con vistas a mejorar sus resultados.2

Este procedimiento fue introducido en Cuba por el profesor Peyrou, quien, junto con el profesor Rodrigo Alvarez Cambras, impartió cursos de adiestramiento a diferentes grupos de trabajo.

En los reportes de la literatura internacional se describe que esta modalidad es mucho más sencilla y rápida, menos invasiva, no requiere anestesia general, tampoco transfundir al paciente, mantiene la estabilidad de la columna, técnicamente es menos trabajosa y se consigue un tiempo de recuperación posoperatorio mucho más corto que con la técnica quirúrgica convencional.3,4

Por todo lo anteriormente expuesto, y teniendo en cuenta que en Cuba se está adquiriendo experiencia en dicha técnica, se decidió emprender esta investigación, cuyos resultados se exponen en el presente artículo.

Material y método

Se seleccionó una muestra de 90 pacientes que presentaron una hernia discal lumbar en 96 espacios intervertebrales, tratados por discectomía percutánea semiau tomatizada en el Hospital Ortopédico "Frank País" en el período comprendido de septiembre de 1991 a marzo 1994. Con este universo se realizó un estudio retrospectivo y prospectivo.

La información se tomó de las historias clínicas y de los datos aportados por los propios pacientes. Se seleccionaron los pacientes que cumplían con los requisitos siguientes: presentaban una hernia discal protruida, pequeña, no calcificada ni extruida, demostrada por tomografía axial computadorizada (TAC), que no mejoraron con el tratamiento conservador en un espacio de ocho semanas; con dolor lumbar crónico y evidencia definitiva de protrusión discal del espacio en correspondencia con el cuadro clínico y el examen físico, y aquéllos en quienes había fracasado una cirugía previa y presentaban una hernia discal lumbar descrita anterior mente. La evolución clínica de estos pacientes y su valoración final se llevó a cabo al año de empleada la técnica. Los resultados obtenidos se clasificaron según los criterios de MAC-NAB:4

Bueno: Ausencia de dolor lumbar y ciatalgia, incorporación a las actividades habituales, sin signos objetivos de compresión radicular.

Regular: Dolor lumbar sin ciatalgia, con episodios intermitentes o alivio parcial, limitación ocasional para realizar las actividades habituales, sin signos objetivos de compresión radicular.

Pobre: Ningún alivio o aumento del dolor, no incorporación a las actividades habituales, signos objetivos de compresión radicular, necesidad de intervenir por segunda ocasión con el método convencional a cielo abierto.

Estos resultados, a su vez, se agruparon en:

Favorable: Se incluyen los comprendi dos entre buenos y regula res.

No favorable: Resultado pobre.
 

Técnica quirúrgica

Al paciente, con anestesia peridural, se le coloca en decúbito ventral en la mesa ortopédica, con los muslos flexionados a 70&middot; con respecto a la pelvis y las rodillas a 90o en relación con los muslos (figura 1).

La vía de acceso será diferente, según el espacio donde se actúe. Para el 4to. espacio (figura 2), el punto cutáneo de entrada del material recto está a 8 cm de la línea y a dos traveses de dedo de la cresta ilíaca. Para el 5to. espacio, a 4 cm un poco más abajo que el anterior, y al ras de la cresta ilíaca, donde se utiliza el material curvo (figura 3). Usualmente el abordaje se realiza por el lado derecho, para así evitar los grandes vasos del lado izquierdo.

Primero se introduce el mandril acerado y se verifica su posición en el intensificador de imágenes. Se inclina 45&middot; con relación al plano horizontal y en el sentido de la línea media. La punta del mandril no debe pasar la apófisis espinosa en la vista anteroposte rior ni la unión del tercio medio con el posterior en la vista lateral. Se deslizan sobre el mandril los tubos coaxiales que van separando las partes blandas; entonces se introduce un tubo guía acerado con la pieza de mano y se percute una o dos veces sobre su extremo. De esta forma penetra el ligamento vertebral lateral. Se retiran los tubos coaxiales y se deja el tubo guía hasta el final. Posteriormente, se introduce la trefina con movimientos de rotación y penetración en el sentido de las manecillas del reloj. Esta permite obtener un material compuesto por el ligamento vertebral, el anillo y el material discal patológico. Se introduce una pinza que permite extraer el resto del disco. Después se adapta el equipo de enjuague para pasar suero fisiológico a presión y extraer los pequeños fragmentos que hayan podido escapar de las pinzas. Este material de enjuague permite, al final de la intervención, la instilación local de antibióticos. La piel se cierra con un punto cutáneo.

Análisis y discusión de los resultados

En esta serie de 90 pacientes, 71 corres pondieron al sexo masculino (78,8 %) y 19 al femenino (21,1 %). Predominó el grupo de edad de 31 a 40 años. Esto muestra que la hernia discal es una lesión que se observa fundamentalmente en los pacientes jóvenes.5

El espacio L4-L5 constituyó el lugar de localización de la hernia discal más frecuentemente encontrado en el estudio, con 46 pacientes afectados (51,1 %), o sea, más de la mitad de las hernias presentadas (tabla 1), ya que se extrajeron un total de 96 discos herniados. Este hecho coincide con la literatura consultada.2,5-7

Las complicaciones transoperatorias fueron nulas y las posoperatorias escasas. Estas se presentaron en sólo 25 pacientes (27,7 %) y consistieron en hernias recurrentes en 16 pacientes (4 %) y disquitis en 9 (3 %). Este mayor porcentaje de recurrencia de la hernia se observó cuando hubo evidencia de estenosis lateral, lo que se comprobó posteriormente cuando se realizó la laminectomía mediante el método conven cional a cielo abierto. Estas dos complicaciones se hallan entre las más reportadas en el mundo.4,8-10

La discografía provocó un alto índice de disquitis, ya que de 9 pacientes infectados a 6 se les hizo este estudio, para el 66,6 %; por esa razón, desde mediados del año 1992 sólo utilizamos este método para confirmar un diagnóstico inseguro.

Entre los pacientes operados (tabla 2) se produjo un alivio completo del dolor en 47 y parcial en 23 (77,7 % entre ambos). Con la discectomía percutánea se consigue un alivio del dolor en aproximadamente el 80 % de los pacientes.2,3,5,9

Los resultados obtenidos en los prime- ros 90 pacientes operados por el método de la discectomía percutánea en el Hospital "Frank País" se muestran en la tabla 3. Se obtuvo el 53 % de buenos resultados, lo que unido al 27 % que representa el grupo con resultados regulares, suman un total del 80 % de resultados favorables y sólo el 20 % presentó resultados no favorables.

A pesar de la poca experiencia existente en el Centro en aquel momento en la aplicación de esta técnica y el corto tiempo de su introducción el hecho de presentar a más de la mitad de los pacientes con estos resultados favorables es un buen índice para evaluar las ventajas de este proceder.4,11

Conclusiones

  1. El grupo de edad más afectado fue el de 31 a 40 años, con predominio del sexo masculino.
  2. La hernia discal lumbar se presentó con más frecuencia en el espacio L4-L5, con un total de 47 pacientes.
  3. La complicación más frecuente fue la hernia recurrente, seguida de las infecciones (disquitis).
  4. Predominó el alivio completo del dolor en los pacientes operados.
  5. Los resultados favorables obtenidos con la discectomía percutánea (80 %) predominaron sobre los no favorables (20 %).
<1> Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología. ISCM-H. Decano de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatología.
<2>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. ISCM-H.
<3>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
<4>Residente de 4to. Año de Ortopedia y Traumatología.

Referencias bibliográficas

  1. Alvarez Cambras R. Afecciones de la columna dorsolumbar, el tórax y la pelvis. En: Alvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica: ortopedia. La Habana: Pueblo y Educación, l986;t2:218-96.
  2. Hijikata S. Percutaneous nucleotomy. Clin Orthop 1989;2 38:1-23.
  3. Monteiro A, Lefevre R, Pieters G. Lateral descompression of a pathological disk in the treatment of lumbar pain and sciatica. Clin Orthop 1989;238:56-63.
  4. Sakou T, Masuda A. Percutaneous diskectomy for lumbar disk herniation. Clin Orthop 1993;28:174-9.
  5. Kambin P, Schaffer J. Percutaneus lumbar diskectomy. Clin Orthop 1989;238:24-34.
  6. Castro WH, Jerosch J. Restriction of indication for automa ted percutaneous lumbar diskectomy based on computed tomographic discography. Spine 1992;17(10): 1239-43.
  7. Gill K. Automated percutaneous diskectomy. Acta Orthop Scand 1993;4(251):30-3.
  8. Dullerud R, Amundsen T. Lumbar percutaneous automated nucleotomy. Acta Radiol 1993;34:33-42.
  9. Kahanovitz N. Percutaneous diskectomy. Clin Orthop 1992;284:75-9.
  10. Dendrinos G. Spondylodiskitis after percutaneous diskec tomy: a case diagnosed by MRI. Acta Orthop Scand 1992;3(2):219-20.
  11. Schaffer JL. Percutaneous posterolateral lumbar diskectomy and descompression with a 6,9 mm cannula. J Bone Joint Surg 1991;73A(6):822-31.
Recibido: 22 de diciembre de 1994. Aprobado: 23 de enero de 1995.

Profesor Rodrigo Alvarez Cambras. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Avenida 51 No. 19603, e/ 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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