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PDFHospital Pediátrico Universitario “Willian Soler”
Dr. Mario J. Casas López1 y Dra. Lucía Ayllón Valdés1
Se realiza una investigación actualizada de las peculiaridades clínicas, fisiopatológicas y recomendaciones de la anorexia como síntoma y como trastorno de la conducta alimentaria. Se considera que el rechazo a ingerir alimentos, que puede ser total o selectivo, se puede presentar en cualquier etapa de la vida, pero en el niño y en el adolescente es más frecuente y preocupante para la familia y el facultativo. Generador de gran ansiedad y preocupación familiar. Casi nunca la posición tomada por los padres es la adecuada, sin embargo es el grupo priorizado en la sociedad cubana y en casi todos los países del mundo. Serán los médicos y los demás miembros del equipo los encargados de manejarlo correctamente para garantizar el adecuado desarrollo de los niños y adolescentes. Se considera el motivo más frecuente de consulta, en las consultas de nutrición de los hospitales pediátricos. Por su incidencia es difícil de tratarla y el pronóstico no siempre es el favorable. Se necesita de un equipo multidisciplinario que incluye: clínico, psicólogo, antropometrista, dietista y en ocasiones trabajador social. En este trabajo se abarcaron las distintas etapas en la infancia donde puede aparecer, las causas, las bases fisiológicas, el cuadro clínico y las recomendaciones.
DeCS: CONDUCTA ALIMENTARIA/psicología; ANOREXIA; NIÑO; ADOLESCENCIA.
Los trastornos de la conducta alimentaria son una preocupación para los sistemas de salud a nivel mundial. De ellos se describen los más frecuentes:
La anorexia o falta de apetito es un síntoma muy frecuente en consultas,
cuerpos de guardia, y motivo de comentario por parte de padres y familiares
de quienes la padecen.
Los pacientes que lo padecen, transitorio o permanentemente, son habitualmente
centro de atención en su medio familiar y social.
Su incidencia va en aumento pues cada día se reportan más casos.
Hay varias etapas de la vida en que se ve con mayor frecuencia: en el transicional,
en el escolar, en la adolescencia y primera etapa de la juventud.
En el hombre, los determinantes de la elección e ingesta de los alimentos
son múltiples y de origen tanto fisiológico como psicológico.1
El organizador de todos los procesos es el cerebro que integra las señales
y equilibra el gasto y almace-namiento de energía con la ingesta de alimentos.2
El consumo de una variedad de alimentos es esencial para el mantenimiento de
la salud y el crecimiento del niño. Se señalan factores que influyen
en la cantidad que se come, así como los que influyen en las preferencias
y la selección de alimentos. El análisis sobre el desarrollo de
los mecanismos de control de la ingestión de alimentos deberá
tener en cuenta las preferencias alimentarias, pues los niños no comen
lo que no les gusta.3
Este trabajo dedicado a describir la relación entre apetito y enfermedad
se reseña en la literatura existente, para apoyar el argumento de que
los clínicos necesitan prestar más atención al tratamiento
de la anorexia durante la enfermedad, recupe-ración, o cuando no hay
evidencia de enfermedad pero hay poco apetito.4
Es creciente la aceptación de que la anorexia crónica puede ser
un importante factor en la génesis de la falta de crecimiento tan frecuente
en los niños que viven en países en vías de desarrollo.4
Es necesario el conocimiento previo de las categorías de hambre y apetito,
que se definen como, señales internas que estimulan la adquisición
y consumo de alimentos, originadas en el cerebro, periferia, o por conductas
habituales. El apetito es hambre moderada generalmente orientada a la elección
de determinados alimentos y frecuentemente con expectativas de una recompensa.
La evaluación de la anorexia ha sido dada por: observación y
referencia de la madre o de la persona encargada del niño.
La información recogida, cualitativa y de encuestas alimentarias proporciona
los datos para afirmar que la anorexia es un problema de importancia en los
lactantes y niños.4
En la primera etapa de la vida (lactancia) se comienza la ablactación.
Para el lactante hay pocas opciones: la leche. Es el único momento en
la vida cuando se come porque se siente hambre. Es importante la variedad para
garantizar a partir de entonces una adecuada alimentación.
Las preferencias o rechazos alimentarios de los niños están poderosamente
moldeados por el aprendizaje y la experiencia temprana. Con la excepción
de la aparente innata preferencia al sabor dulce y el rechazo por los sabores
ácidos y amargos, todas las respuestas afectivas por las comidas son
adquiridas. En general los niños rechazan los alimentos que no les son
familiares.3
Aunque se presenta resistencia inicial a un alimento no existe razón
para ser mantenido.
Cada día existe mayor preocupación por un cuadro ya descrito
como entidad, que es la anorexia nerviosa. Este se describe en adolescentes
femeninas donde fallan mecanismos intrapsíquicos y sociales que incluyen:
percepción-identidad, aprendizaje y autoestima.
Además de los cambios físicos y en parte como resultado de ellos,
al joven constantemente se le hacen nuevas demandas sociales de comportamiento,
de interacción de nuevos derechos y deberes, los cuales muchas veces
no entiende ni sabe si debe o puede satisfacer o evitar.
Los síntomas esenciales de este trastorno consisten en el rechazo contundente
a mantener el peso corporal por encima de unos valores mínimos normales
para una determinada edad y talla, miedo intenso a ganar de peso o a convertirse
en una persona obesa, aun cuando se está por debajo del peso considerado
normal, alteración de la imagen corporal y amenorrea (en las mujeres).
Pueden utilizar el vómito, laxantes y diuréticos.
Se ha referido en otros países con una prevalencia entre 1 por cada
800 y 1 por cada 100, edades comprendidas entre los 12 y 18 años.
Este cuadro se describió casi simultáneamente en países
desarrollados; pero posteriormente en una forma creciente, en países
en vías de desarrollo.
Existe información que data de la edad media cuando algunas mujeres
seguidoras de San Jerónimo se imponían el ayuno voluntario
hasta llegar a ser muy delgadas y perder la menstruación. La mayoría
de las mujeres que presentaban conductas similares eran religiosas o estaban
relacionadas con alguna religión en particular, como ejemplo de esto
tenemos a la princesa Margarita de Hungría que murió de
inanición y el de una monja la cual durante 7 años no comió
más que hostia de la eucaristía. Algunos estudiosos del tema consideran
que estas mujeres padecían de anorexia nerviosa; sin embargo, otros no
consideran que estas personas la padecieran, sino que para ellos el ayuno era
una forma de purificación o cumplir penitencia.
En 1684 Richard Morton describió en Inglaterra a una mujer de
18 años, que padecía de “multitud de ansiedades y pasiones
de muerte” y los síntomas que presentaba eran: disminución
del apetito, interrupción de la menstruación, aversión
a los alimentos, hiperactividad y desnutrición grave. No obstante se
consideran los primeros en descubrir este cuadro a W Gull en Inglaterra y CH
Lasséngue en Francia en el siglo xix.
Con este trabajo se intenta abarcar de una forma general y práctica este tema y su adecuación a nuestro medio.
El hombre inicia una conducta de búsqueda de alimento; cuando el cuerpo
necesita alimentos, las sensaciones características del hambre aumentan
la intensidad hasta que esa necesidad sea satisfecha.
Son muchos los factores que pueden modificar tales sensaciones, como la fase
cefálica del apetito que es la respuesta al pensamiento, visión,
olor o sabor del alimento.
La cantidad de alimento ingerido depende de las respuestas sensitivas y cognoscitivas
del consumidor y también del contenido energético y nutritivo
del alimento. Los factores psicológicos como: presencia de otros comensales,
ocasión, cultura, religión y factores hedonistas, contribuyen
al estado relativo de la saciedad.
El volumen, composición, velocidad de absorción y respuestas
metabólicas influyen en el intervalo hasta que la saciedad se manifiesta.
El apetito se emplea para referirse a las señales que guían la
elección y consumo de alimentos y nutrientes específicos.
El consumo de lípidos produce señales que contribuyen al proceso
de saciedad durante la comida y al mismo tiempo podría satisfacer apetitos
específicos a las grasas. De los 3 macronutrientes son los que tienen
mayor densidad energética, mientras que su almacenamiento en el organismo
es el que menor gasto energético requiere.5,6
El consumo de carbohidratos produce saciedad; sin embargo, el apetito específico
por él ocasiona obesidad. Al proceso descrito se le atribuye la causa
de bajas concentraciones de serotonina en el encéfalo.7
Las proteínas son fuente de energía alimentaria, pero es poco
probable que sean capaces de inducir un exceso de ingesta energética.8,9
El encéfalo regula la ingesta de alimentos, específicamente el
hipotálamo ventro medial y el hipotálamo ventro lateral.
El hipotálamo ventro medial se ha identificado como el centro de la
saciedad, y el ventro lateral como el centro del hambre.
Varias localizaciones del encéfalo participan también en la regulación
de la ingesta alimentaria a través de las redes nerviosas complejas,
en las que se han identificado muchos neurotransmisores y neuropéptido.10,11
El ácido gammaaminobutírico y posiblemente también el
glutamato y los neurotrasmisores monoaminas incluidos: serotonina, histamina
y catecolaminas.
Los neuropéptidos que comprenden el neuropéptido y la galanina,
los opiáceos y el factor liberador de la hormona del crecimiento intervienen
fundamentalmente a través de su acción en el hipotálamo
medial.11,12
Principales señales fisiológicas del encéfalo:
Dentro de estas se hallan la teoría glucostática, la respuesta
a la insulina que incluye la de origen cerebral, la presencia de aminoácidos
en el plasma, etcétera.
Existen indicios crecientes en animales y humanos en relación entre el inadecuado crecimiento y la anorexia con deficiencia de zinc. En países en desarrollo, las mejores fuentes de zinc (productos animales) suelen ser escasos13 de manera que las deficiencias de este elemento podrían llevar a la disminución del apetito, lo que explicaría la falta de crecimiento de los niños.
Algunos estudios han demostrado que los niños que reciben suplemento
de zinc aumentan la ingestión y aceleran su crecimiento.14-20
Lathan y otros,21 realizaron un estudio
donde evaluaron el efecto de la suplementación con hierro sobre la ingestión
energética y el crecimiento. Los niños suplementados con hierro
tuvieron ingestiones calóricas y aumento de peso significativamente mayores.
Se tuvo en cuenta que el acceso y la disponibilidad de alimento fueran óptima.
La transición de los niños a la dieta adulta, lo cual incluye
horas y tipos de comidas ofrecidas, las cantidades de alimentos para el destete
en relación con el consumo total de leche materna, y el desarrollo de
conductas alimentadas. Según Harfouche y Underwood, los
niños que son destetados tardíamente y que tienen escasa diversidad
en su dieta de destete, sufren problemas psicológicos y fisiológicos
en el desarrollo de su conducta alimentaria. Boediman y otros22 sugieren que
la succión habitual reduce el interés de los niños por
otros alimentos que no sea la leche materna.
La literatura especializada sobre el desarrollo psicológico proporcionan
datos en apoyo a esta hipótesis. Stevenson y Allaire23
delinean el concepto de períodos críticos o sensibles para el
aprendizaje de la conducta alimentaria. Según estos autores, para los
lactantes que se demoran más allá del tiempo óptimo de
aprendizaje, es más difícil aprender el comportamiento alimentario
adecuado, este concepto ya había sido enunciado por Ilinworth
y Lester.24 “Por los años
ha sido obvio para uno de nosotros... que si a un niño no se le ofrecen
alimentos sólidos poco tiempo después que ha aprendido a masticar,
puede tener considerables dificultades para ser inducido a comer alimentos semisólidos
más adelante...” Pareciera que esta dificultad está relacionada
con el período sensible en la disposición para comer sólidos.
Mata25 un investigador guatemalteco señaló en un trabajo la génesis de la desnutrición a través de los mecanismos de la anorexia y la fiebre, daño de la mucosa intestinal y su función, al tránsito rápido del alimento a lo largo del intestino y al metabolismo celular alterado.
Es importante saber si existe una disminución como tal del apetito, o bien se trata de un criterio erróneo por parte de la madre de lo que debe ser la dieta normal diaria. Si un niño aumenta de peso, se desarrolla normalmente, posee facultades físicas y psíquicas acordes con su edad, es eutrófico, y no padece de ninguna enfermedad psíquica u orgánica, no hay porque preocuparse tanto con el apetito.
Cuando la causa radica en el propio niño se describen:
En ocasiones el niño se alimenta inadvertidamente fuera de las comidas
regulares, con leche, dulces, caramelos, así al llegar a la mesa se encuentra
saciado.
Cuando la causa es alrededor del niño existen una serie de condicionamientos que transforman el normal instinto del niño a satisfacer su apetito con una alimentación suficiente en una actividad molesta y desagradable, que tolera de mala gana. Como por ejemplo: al imponer una alimentación excesiva; al intentar escapar de un ambiente sobreprotector en las edades de 2 a 5 años; al solicitar atención por parte de los mayores justo en el momento de la comida; cuando la silla de comer se convierte en banco del acusado donde se recrimina al niño por malas actitudes durante el día y también convertir este momento en ejercicio de urbanidad y buenas costumbres; al negarse a ingerir alimento alguno y crear enfrentamiento con la madre; cuando es testigo en ese momento de conflictos familiares; al estar mal servida, mal cocinada o mal atendido el niño, o como manifestación sintomática de depresión.
En el lactante hay un cuadro descrito años atrás como “depresión
anaclíptica” que uno de los síntomas indispensables para
plantearlo era la anorexia. Aparecía en recién nacidos y lactantes
de poca edad que sufrían de depresión a partir de la no identificación
de la figura materna, bien sea por no haberla identificado aún o por
haberla perdido. El cuadro habitualmente desaparecía cuando este conflicto
afectivo se solucionaba.
En esta primera etapa de la vida no es frecuente la anorexia, y en nuestro
medio lo consideramos como una alarma. Siempre es indispensable sospechar la
causa orgánica de una forma rápida, que es la más frecuente,
y la demora en aplicar un soporte nutricional acorde con su edad puede empeorar
el pronóstico inmediato y también la esperanza de desarrollo pondoestatural.
En el transicional comienza la etapa de la anorexia fisiológica, que
más bien se confunde con la disminución de las necesidades nutricionales
y el comienzo de una vida más activa en todo sentido, en relación
con la etapa anterior.
En el preescolar y escolar este cuadro es aún más florido, ya
aquí el niño desempeña un papel más activo en el
seno del hogar. Nos refieren los familiares que hay anorexia para determinados
alimentos. Es menos frecuente que se niegue a comer totalmente.
Debemos señalar que la falta de apetito a esta edad corresponde frecuentemente a:
Se insiste en el papel que desempeña la familia en la incidencia de
este cuadro y también en sus manos está evitar que aparezcan en
edades posteriores los llamados “trastornos de la conducta alimentaria”,
que son: anorexia nerviosa y bulimia.
Anorexia nerviosa: los síntomas esenciales de este trastorno consisten
en el rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima de unos valores
mínimos normales para una determinada edad y talla, miedo intenso a ganar
peso o a convertirse en una persona obesa, aún cuando se encuentre por
debajo del peso considerado normal, alteración de la imagen corporal
y amenorrea (en las mujeres).
La pérdida de peso se consigue mediante la disminución en la
ingesta de comidas, acompañados de intenso ejercicio. Con frecuencia
estos pacientes se provocan el vómito, emplean laxantes y diuréticos.
Solicitan ayuda médica cuando casi siempre han llegado al 85 % de su
peso teórico, y aparecen síntomas tales como: hipotermia, bradicardia,
hipotensión, edema, lanugo, y una gran cantidad de cambios metabólicos
y amenorrea.
Como antecedentes existe: padres muy exigentes, personas muy perfeccionistas,
niñas modelos.
Bulimia nerviosa: los síntomas esenciales de este trastorno consisten en episodios recurrentes de voracidad; percepción de falta de control sobre la ingesta durante estos períodos, vómitos provocados, empleo de fármacos laxantes, diuréticos, dietas estrictas o ayuno y ejercicios vigorosos. Las comidas son habitualmente muy calóricas, dulces, se engullen de forma rápida, y hasta en secreto. El peso puede ser normal o inclusive mantenerse delgados. Se puede asociar este trastorno al uso de alcohol y drogas. Se comienza en la adolescencia y tienen como antecedentes frecuentes: padres obesos o bulímicos. Las complicaciones más llamativas: erosión dentaria, desequilibrios hidroelectrolíticos, arritmias, trastornos digestivos.3
Es indispensable en la atención de estos pacientes, un equipo multidis-ciplinario,
compuesto por: clínico o pediatra, psicólogo, antropólogo,
dietistas o nutricionistas, y en ocasiones el trabajador social. Igualmente
importante la cooperación de la familia.
En la primera consulta, definir la causa del trastorno de la conducta alimentaria,
o al menos orientarnos en este sentido.
En la anorexia nerviosa y en la bulimia el proceso terapéutico consta de algunas recomendaciones generales:
Tratamiento endocrino que consta de:
An updated review of the clinical and physiopathological peculiarities of anorexia as a symptom and a disorder of the feeding behavior and of the recommendations aimed at solving this problem is made. It is considered that the total or selective rejection to eat may appear at any stage of life, but as it is more frequent in the child and the adolescent, the family and the physician concern about it and it also generates a great anxiety among them. Parents hardly ever take an adequate attitude to face this problem; however, it is the prioritized group in the Cuban society and in almost all the countries of the world. The physicians and other members of the team will be responsible for managing this situation correctly to guarantee the proper development of children and adolescents. It is considered as the commonest chief complaint at the consultation rooms of the pediatric hospitals. It is difficult to treat due to its incidence, and its prognosis is not always favorable. A multidisciplinary team composed of clinicians, psychologists, anthropometrists, dieticians and, occasionally, social wokers, is necessary. This paper deals with the different childhood stages in which this disorder may appear, as well as with its causes, physiological bases, clinical picture and recommendations.
Subject headings: FEEDING BEHAVIOR/psychology; ANOREXIA; CHILD; ADOLESCENCE.
Recibido: 9 de junio de 2001. Aprobado: 1 de marzo de 2002.
Dr. Mario J. Casas López. Hospital Pediátrico Universitario “William
Soler”, calle 100 y Perla, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Pediatría. Diplomado en Nutrición.