RESUMEN DE TESIS DE DOCTORADO
Disfunción auditiva de causa genética: Aspectos clínicos y moleculares
Auditory dysfunction of genetic cause: Clinical and molecular aspects
Estela Morales Peralta
Centro Nacional de Genética Médica. Habana Cuba
INTRODUCCIÓN
La sordera es la pérdida, en cualquier grado, de la capacidad para percibir y discriminar sonidos. Constituye la disfunción neurológica más frecuente en el humano. Se estima que más de la mitad de los casos sea de origen genético. En la medicina actual cada día se acrecienta más el interés hacia la prevención, que puede lograrse en las enfermedades hereditarias a través del Asesoramiento Genético, fundamentado en el diagnóstico preciso. Si bien las sorderas hereditarias son frecuentes en su conjunto, cada una de las diversas entidades nosológicas que conforman este grupo es rara. Esto hace que el diagnóstico sea generalmente difícil
Los avances científicos, logrados en los últimos años, han incrementado los procederes tecnológicos disponibles; a través de los nuevos métodos de estudios moleculares se han logrado identificar mutaciones en más de 120 loci asociados a pérdidas auditivas. A pesar de este gran número las descritas en más proporción son las del gen GJB2, en las sorderas congénitas; y la A1555G en el gen 12S ARNr del ADN mitocondrial, en las de inicio tardío.
Estos progresos en la Patología Molecular de la sordera, han generado una gran expectativa utilitaria que ha provocado la subvaloración del método clínico con la falsa creencia que el molecular aporta más al diagnóstico; lo que ha llevado a algunos a plantear que el interrogatorio y el examen físico han perdido utilidad en el proceso diagnóstico.
OBJETIVO
Estimar el valor del método clínico para el diagnóstico de las sorderas de causa genética en los pacientes con discapacidades auditivas registrados en el Centro Nacional de Genética Médica (CNGM) entre los años 1983 y 2004.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo a través del desarrollo de tres tareas:
Tarea uno: Estudio genético-clínico en pacientes con disfunciones auditivas. Se incluyeron 830 individuos con discapacidades auditivas registrados entre los años 1983 y 2004. Tomando como base fundamental el método clínico estandarizado en nuestro centro, se seleccionaron los sujetos que tenían alguna evidencia de presentar una sordera de causa genética. Ellos constituyeron los casos a partir de los que estudiamos a sus familias. El diagnóstico fue efectuado aplicando el método comparativo o de patrón. Las entidades halladas se distinguieron en no sindrómicas y sindrómicas, clasificándose estas últimas según la región o sistema principal involucrado.
Tarea dos: Caracterización molecular del exón dos del gen GJB2 en una muestra seleccionada. A partir de los resultados de la tarea uno, se realizaron estudios moleculares del exón dos del gen GJB2 en una muestra de 12 personas elegidas según el método de muestreo estratificado, no proporcional, provenientes de seis familias con sordera no sindrómicas de herencia autosómica, tres dominantes e igual número recesivas.
Con el propósito de estudiar la herencia autosómica dominante se analizó el exón dos, útilizando la técnica de Polimorfismo Conformacional de Simple Cadena (SSCP). Cuando se halló un patrón de bandas anómalas se estudiaron dos familiares sordos e igual número de oyentes, seleccionados al azar. Solo ante el hallazgo de la cosegregación de la pérdida auditiva con las alteraciones de las bandas en el SSCP, se procedió a aplicar la técnica de secuenciación del exón dos del gen GJB2. En los casos con herencia autosómica recesiva únicamente se aplicó el proceder descrito si a través de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) no se detectó la mutación 35delG.
Tarea tres: Análisis clínico y molecular de la disfunción auditiva con herencia materna.
A partir de los quince casos diagnosticados con sordera de transmisión materna, en la tarea uno, se incluyeron además a sus familiares matrilineales con deficiencia auditiva, que consintieron en participar. Finalmente la muestra estuvo constituida por 78 personas a quienes se realizó el estudio clínico, según el método estandarizado en nuestro centro. Fueron elegidos entre ellos de uno a cuatro miembros por cada una de las quince familias hasta completar 44 individuos; a estos últimos se les realizó el estudio molecular a fin de identificar la mutación A1555G. Para determinar la relación entre la historia de exposición a los aminoglucósidos y la pérdida auditiva de quienes presentan este cambio genético se aplicó la prueba Ji Cuadrado, con un nivel de significación del 5%.
Desarrolladas las tres tareas, se analizó la percepción del valor que tuvieron el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios en el diagnóstico.
RESULTADOS
Del total de los 830 individuos estudiados, en 204 su pérdida auditiva se demostró era debida a una afección de causa genética. Hallamos un número discretamente superior de personas con sordera no sindrómica (103 no sindrómicas: 101 sindrómicas). Los síndromes más frecuentes identificados correspondieron a los del primer y segundo arcos branquiales (24/204), siguiéndole en orden las alteraciones de la pigmentación (12/204). Describimos además en seis pacientes nuevos elementos clínicos de las enfermedades que presentan.
De las seis familias a las que se practicó la caracterización molecular del exón dos del gen GJB2 identificamos en dos de ellas mutaciones específicas: la 35delG y la G21R.
Entre los pacientes cuya disfunción auditiva tuvo una herencia materna, esta fue mayormente postlingual, con curso progresivo (88.46%). La mutación A1555G se identificó en 19 personas, procedentes de siete de las quince familias estudiadas. Ello correspondió con el 3,41% de las sorderas de causa genética identificadas. Este cambio genético no se encontró en ninguno de los parientes del estudio que no la presentaran. Hallamos una relación estadísticamente significativa entre la presencia de la mutación A1555G y el uso de aminoglucósidos.
A partir de la entidad identificada encontramos que la percepción de la contribución al diagnóstico de la anamnesis, el examen físico y los estudios complementarios fue de: 45,58%; 43,62% y 10,78%, respectivamente.
DISCUSIÓN
Se estima que cerca de la mitad de las sorderas tienen una base genética. Es posible que existan sujetos cuya pérdida de su audición fuera de esta causa y por los criterios de selección adoptados, no hayan sido identificadas las afecciones que presentan.
La mayoría de los autores coinciden en que las formas no sindrómicas constituyen aproximadamente las dos terceras partes de las de causa genética. La diferencia con nuestros resultados puede explicarse porque las investigaciones señaladas se han realizado en escuelas para niños con necesidades educativas especiales, requeridas cuando la pérdida de la audición es bilateral, de severa a profunda; mientras en nuestro estudio se incluyerón individuos con pérdida auditiva en cualquier grado.
A pesar de que solo realizamos la búsqueda de la mutación 35delG en un grupo reducido de familias, el haberla hallado en una, nos sugiere que este cambio genético pudiera encontrarse en una gran proporción en nuestro medio, como en poblaciones de donde incluso proceden parte de nuestros ancestros.
La mutación G21R del exón 2 del gen GJB2 es la primera mutación autosómica dominante descrita en este gen que afecta el primer dominio intracelular de la conexina 26, lo que demuestra que la integridad de esta porción de la proteína es imprescindible para su función.
Los resultados de los estudios moleculares de la mutación A1555G coinciden con la condición homoplásmica de este cambio genético descrito por otros investigadores. Nuestros hallazgos apoyan lo planteado por quienes señalan que el uso de aminoglucósidos es un factor ambiental predisponente de suma importancia en los sujetos que tienen este cambio genético, por tanto es importante evitar el tratamiento con esos medicamentos en los oyentes que presentan esta mutación a fin de preservar su función auditiva.
En la búsqueda del diagnóstico individual en un enfermo, los médicos disponen exclusivamente de tres fuentes de información: el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios. En nuestro estudio las herramientas tradicionales del método clínico fueron suficientes para identificar la afección que sufrían la mayoría de los pacientes, aportando el elemento básico para el Asesoramiento Genético
CONCLUSIÓN
El interrogatorio y el examen físico siguen siendo herramientas imprescindibles en el proceso diagnóstico, siendo la Clínica una disciplina en desarrollo que continúa aportando al saber humano.
Dra. Estela Morales Peralta. E-mail. estela@cngen.sld.cu