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Resúmenes
1
Anand AC, Reddy PS, Saiprasad GS, Kher SK. )Existe la amoebiasis
intestinal no disentérica? (Does non-dysenteric intestinal amoebiasis
exist?). Lancet 1997;349:89-92.
Antecedentes. El dolor abdominal crónico y el trastorno intestinal
frecuente son síntomas comunes experimentados por más de
15 % de las personas aparentemente saludables. En áreas endémicas
para la infección por Entamoeba histolytica, con frecuencia
se diagnostican éstos como amoebiasis intestinal no disentérica,
aunque no se ha establecido alguna relación causal entre dichos
síntomas y la E. histolytica, además de que la presentación
clínica de la amoebiasis intestinal no disentérica y el Síndrome
del Intestino Irritable (SII) no son diferentes. Este estudio se realizó
para evaluar el significado clínico de la infección por E.
histolytica en la causa de los referidos síntomas. Métodos.
Los pacientes con síntomas sugestivos de amoebiasis intestinal no
disentérica se reclutaron a partir de una encuesta con el objetivo
de evaluar la prevalencia de los síntomas abdominales en la población
general (grupo A; n=78) y de una clínica médica ambulatoria
(grupo B; n=66). Los participantes que presentaron síntomas como
los del grupo control asintomáticos (grupo C; n=100) se analizaron
clínicamente y se sometieron a un examen de deyecciones, a una serología
amoébica, a estudios colonoscópico e histopatológico
de las muestras colonoscópicas de biopsia y a una prueba del tratamiento
antiamoébico (sólo para los participantes con síntomas)
con metronidazol y mebendazol. Hallazgos. No hubo diferencias significativas
entre los 144 pacientes con síntomas y los 100 del grupo control
asintomáticos en la proporción de la E. histolytica
en las deyecciones (26-18 % vs. 18-18 %), las pruebas serológicas
de la infección por E. histolytica (61-42 % vs. 41-41
%), las anomalías colonoscópicas (5 de 66 vs. 1 de
33) o histopatológicas (36-49 % de 73 vs. 10-30 % de 33).
Los pacientes con quiste-positivos y quiste-negativos no mostraron diferencias
significativas en las pruebas serológicas de la infección
por E. histolytica, anomalías histológicas o reacción
ante la prueba terapéutica con metronidazol. Se sugirió un
diagnóstico de SII sobre la base de los criterios de consenso y
el índice diagnóstico de Kruis en 127 de los 144 pacientes
con síntomas. El diagnóstico de la amoebiasis intestinal
no disentérica podría hacerse en sólo 1 paciente que
hubiese tenido un resurgimiento de los síntomas dentro de las 6
semanas de tratamiento antiamoébico y por tanto la recaída
no cumple los criterios para el diagnóstico de la amoebiasis intestinal
no disentérica. Más de 60 % de los pacientes con quiste-positivo
y quiste-negativo y con síntomas mostraron una reacción parcial
o completa ante la estrategia de tratamiento para el SII. Se concluye que
los síntomas crónicos intestinales como el dolor en el abdomen
y el trastorno intestinal frecuente no guardan relación con la infección
pasada ni con la presente por la E. histolytica. La mayoría
de los pacientes con estos síntomas tienen probabilidades de presentar
SII. La entidad clínica de la amoebiasis intestinal no disentérica,
si existe, debe ser extremadamente rara.
2
Artritis y comunidad (Arthritis and community). MJA 1997;166:344.
La artritis y las enfermedades musculoesqueléticas afines puede
que no dominen las estadísticas de mortalidad, pero están
entre las 3 causas principales de enfermedad y discapacidad aguda y crónica,
según el Buró de Estadísticas de Australia. Los estadios
artríticos no se limitan exclusivamente a los ancianos. Los resultados
preliminares recién divulgados de la Encuesta Nacional de Salud
del Buró de Estadísticas (1995), muestran que 2 633 300 personas
informaron padecer de artritis crónica, cifra que excede en 829
000 a los pacientes con esta dolencia que representa un aumento de 46 %.
Resultan de interés las categorías por edades más
amplias, según encuesta reciente, así como la edad promedio
de alrededor de 60 años. Con independencia de la información
por exceso o por defecto, existe una muestra clara del dramático
crecimiento en la prevalencia de la artritis en personas de 24 años
o más. Aunque éstos son resultados preliminares, las cifras
más detalladas de la Encuesta Nacional de Salud de 1989-1990, indican
firmemente que la artritis está asociada con las personas que han
dejado de laborar; 7,5 % entre 15 y 65 años activos laboralmente
informaron haber experimentado artritis, en comparación con 14,5
% de aquéllos con igual rango de edad dentro de la población
total.
3
Barberá JA. Hipertensión pulmonar en las enfermedades
respiratorias crónicas (Pulmonary hypertension in chronic respiratory
disorders). Rev Esp Cardiol 1998;51(1):56-68.
La hipertensión arterial pulmonar es la principal complicación
cardiovascular de las enfermedades respiratorias crónicas, y su
desarrollo constituye uno de los indicadores más importantes de
mal pronóstico de la enfermedad. Son características de la
circulación pulmonar el bajo tono vascular y la respuesta vasoconstrictora
frente a la hipoxia. En estas características tiene un papel esencial
el endotelio pulmonar. Las alteraciones estructurales de las arterias pulmonares
en la hipertensión arterial pulmonar afectan preferentemente a la
capa íntima y pueden lesionar las células endoteliales. La
disfunción del endotelio pulmonar se ha reconocido en las distintas
formas de hipertensión arterial pulmonar. El empleo de fármacos
vasodilatadores para el tratamiento de esta enfermedad se reserva para
las formas primarias de hipertensión. Por el contrario, en la hipertensión
arterial pulmonar asociada con enfermedades respiratorias crónicas
el empleo de vasodilatadores sistémicos o pulmonares selectivos
no está indicado, porque pueden empeorar el intercambio gaseoso
al inhibir la vasoconstricción hipóxica. El tratamiento más
efectivo de la hipertensión arterial pulmonar asociada con enfermedades
respiratorias que evolucionan con hipoxemia crónica es la oxigenoterapia
continua domiciliaria.
4
Batlle E, Vilacosta I, San Román JA, Peral V, Hernández
V, Castillo JA et al. Prueba no invasiva de elección en el
diagnóstico de enfermedad coronaria en el anciano (Non invansive
test of choice to detect coronary artery disease in the elderly). Rev Esp
Cardiol 1998;51(1):35-42.q
Introducción y objetivos. El propósito de este estudio
ha sido determinar cuál es la prueba diagnóstica no invasiva
de elección para detectar enfermedad coronaria en el anciano. Pacientes
y métodos. Para ello se estudiaron 56 pacientes mayores de 65
años que presentaban dolor toráxico sin historia previa de
cardiopatía isquémica. A todos ellos se les realizaron ergometría,
ecocardiografía con infusión intravenosa de dipiridamol (0,84
mg/kg), ecocardiografía con infusión intravenosa de dobutamina
(hasta 40 µg/kg/min y atropina cuando fue necesario), dobutamina-MIBI-SPECT
y coronariografía. Resultados. La coronariografía
identificó enfermedad coronaria significativa en 41 de los 56 pacientes.
La sensibilidad para detectar enfermedad coronaria de las distintas pruebas
fue similar (prueba de esfuerzo concluyente 87 %, ecocardiografía
con dipiridamol 83 %, con dobutamina 80 % y MIBI-SPECT 87 %; p=NS). La
coronariografía no encontró lesiones angiográficamente
significativas en 15 de los 56 pacientes. La especificidad de la prueba
de esfuerzo concluyente, ecocardiografía con dipiridamol y con dobutamina
fueron similares (75, 100 y 93 %, respectivamente; p=NS). Sin embargo,
la especificidad de la ecocardiografía de estrés fue superior
a la de los estudios de perfusión (100 % frente a 66 %; p=0,02 para
la ecocardiografía con dipiridamol y el 93 frente a 66 %; p=0,07
con infusión de dobutamina). La exactitud diagnóstica de
las distintas pruebas fue similar. Conclusiones. La prueba de esfuerzo
sigue siendo la prueba diagnóstica no invasiva de elección
para detectar la enfermedad coronaria en el paciente anciano. Si la prueba
de esfuerzo no es concluyente, tanto la ecocardiografía de estrés
(con dipiridamol o dobutamina) como las técnicas isotópicas
son válidas, aunque la especificidad de la ecocardiografía
de estrés es superior.
5
Bisceglie AM di. Hepatitis C (Hepatitis C). Lancet 1998;351(9099):351-5.
En la última década, la hepatitis C ha surgido de la oscuridad
pues sólo un grupo de especialistas estaba al tanto de ella para
convertirse en un gran problema de salud al nivel mundial, en tanto es
responsable de varios padecimientos crónicos del hígado y
de otras manifestaciones extrahepáticas. El virus de la hepatitis
C(VHC) fue descubierto en 1989 con modernas técnicas de clonación
molecular. Posteriormente se desarrollaron diversos ensayos diagnósticos,
lo que permitió el estudio detallado de la epidemiología
y las vinculaciones de la enfermedad con el virus. Desde el punto de vista
epidemiológico, la hepatitis C es una infección viral transmitida
por la sangre, descubierta en el contacto de las transfusiones sanguíneas.
La sangre transfundida se analiza actualmente en la mayoría de los
países desarrollados para ver si contienen el VHC. El riesgo de
transmisión de la hepatitis C en la sangre donada, tras pasar ésta
todas las pruebas de pesquisaje se ha estimado en 1 cada 103 000 donaciones.
Otra vía común de transmisión es la inyección
de drogas, la cual es la mayor fuente de infección en los EE.UU.
Entre los adictos a las drogas, la infección por el VHC se adquiere
de inmediato, de manera que entre los 6 y los 12 meses 80 % de estas personas
están infectadas. Asimismo, este virus puede transmitirse de madre
a hijo (cerca de 5 % de casos de madres infectadas). Las demás fuentes
de infección no están muy claras y en la mayoría de
los demás casos, ésta se asocia con estilos de vida de alto
riesgo o grupos demográficos específicos y con una vía
particular de transmisión. Si bien no ha sido fácil demostrar
que el VHC es una enfermedad transmitida por vía sexual, los individuos
promiscuos se arriesgan sin dudas mucho más a ser infectados por
el VHC. El virus de la hepatitis C como tal es un virus ARN de la familia
de los flavivirus, que incluye otros patógenos de humanos como los
de la fiebre del dengue y la fiebre amarilla, así como agentes que
provocan enfermedades en animales como el virus del cólera porcino
y las diarreas virales en el ganado bovino. El recién descrito agente
VGB (incluido el VGB-C o virus de la hepatitis G) es también un
flavivirus relacionado con el VHC, pero no parece causar padecimientos
significativos en el hígado de los humanos. Los estudios del VHC
se han visto obstaculizados por la falta de un sistema de cultivo de células
fácilmente disponible y los investigadores han tenido que apoyarse
en el uso de chimpancés y monos titíes para estudios experimentales
sobre infestación. La reciente descripción de un clon de
longitud completa funcionando correspondiente al ADNc del VHC, del cual
se derivan las transcripciones infecciosas del ARN, representa un avance
de envergadura. Finalmente, el VHC aparenta poder extenderse por el uso
de agujas y jeringuillas no desechables, así como por las técnicas
tradicionales de curación que implican pinchar la piel. Por ejemplo,
en Egipto, este virus pudiera haberse extendido por agujas contaminadas
usadas para administrar antimonias como tratamiento para la esquistosomiasis
prevaleciente en la zona. Asimismo no es común, pero sí bien
fundamentado, que también puede ocurrir la transmisión desde
cirujanos infectados por mordidas humanas, y por el trasplante de órganos
infectados. Los trabajadores de la salud están expuestos a un riesgo
algo mayor de contraer la infección, en comparación con la
población general, aunque el índice de infección que
sigue a una herida ocasionada con aguja es sólo de 5 a 10 %. Quizás
una de las razones por las que la hepatitis C se mantuvo oculta por tanto
tiempo, es que con frecuencia aparece como una infección clínicamente
silenciosa. Muchos pacientes con una infección aguda no presentan
síntomas y sólo una pequeña proporción toma
un color amarillento. La infección crónica con el VHC puede
estar vinculada con síntomas vagos y no específicos como
la fatiga, el dolor de las articulaciones y la molestia en el cuadrante
superior derecho. Generalmente, sólo cuando aparecen complicaciones
crónicas del hígado o manifestaciones extrahepáticas,
es que los pacientes desarrollan síntomas. La infección con
VHC se detecta frecuentemente de forma accidental en el momento de un examen
de rutina, en chequeos para seguros de vida o cuando se dona sangre. En
una proporción importante de pacientes con infección crónica
con el VHC la concentración de aminotransferasa en suero se mantiene
normal. Casi todos los pacientes en esta categoría registran cambios
de la hepatitis crónica en la biopsia del hígado y en algunos
casos pueden hasta tener un severo padecimiento, aunque en general, su
afección hepática es mucho menos severa que en pacientes
con elevadas concentraciones de aminotransferasa en suero. La perspectiva
a largo plazo para estos pacientes no está clara y deben ser observados
durante un tiempo en caso de progreso de la enfermedad. Actualmente, el
interferón alfa es la forma más ampliamente aceptada de terapia
contra la hepatitis C crónica. El uso del interferón se asocia
frecuentemente con un decrecimiento de las actividades de la aminotransferasa
en suero y un declive del ARN del VHC, a menudo hasta niveles no detectables.
Sin embargo, en muchos casos cuando se suspende el interferón, las
aminotransferasas y el ARN del VHC vuelven rápidamente a los niveles
que tenían antes de iniciadas las acciones terapéuticas.
La respuesta óptima al tratamiento se define cuando al final de
éste y al menos por 6 meses antes de su terminación, las
concentraciones de aminotransferasa siguen siendo normales en el suero
y no hay en él ARN del VHC. Esto se denomina respuesta sostenida
y ocurre en 15 a 20 % de los pacientes tratados con interferón durante
6 meses y si la mayoría de ellos permanece en remisión. Los
enfermos que experimentan una reacción bioquímica y virológica
ante el interferón, muestran por lo general un mejoramiento considerable
en los componentes necroinflamatorios de la histopatología del hígado.
Los análisis indican que el uso del interferón alfa es un
medio efectivo desde el punto de vista del costo para dar tratamiento a
la hepatitis C crónica. Al parecer se necesitan aplicaciones prolongadas
de interferón durante 12 a 18 meses, para aumentar al máximo
las posibilidades de tener una respuesta sostenida al tratamiento y de
que entre 25 y 30 % de los pacientes respondan a una terapia prolongada.
De estas observaciones se concluye que el VHC es un agente infeccioso transmitido
a través de la sangre, que ha sido recientemente descrito y es responsable
de un alto grado de morbilidad y mortalidad a consecuencia de la enfermedad
crónica del hígado. Es muy propenso a tornarse en una infección
crónica. Si bien por regla general es un padecimiento indoloro o
de lenta progresión, entre los factores que pueden vincularse con
un desarrollo acelerado de la enfermedad están el consumo de bebidas
alcohólicas y el padecimiento de la infección en edad avanzada.
La detección del anticuerpo del VHC es en términos generales,
suficiente para diagnosticar la infección, aunque ocasionalmente
se requieren pruebas complementarias como RIBA (recombinant immunoblot
assay) y la detección del ARN del VHC. La terapia prolongada
con interferón alfa se relaciona con el retorno persistente a la
actividad normal de las aminotransferasas en el suero y con la pérdida
del ARN del VHC en el suero de 25 a 20 % de los pacientes. El agente antiviral
oral nombrado Ribavirin puede reforzar este índice de respuesta.
Todos los pacientes pueden tratarse con interferón, aunque este
medicamento se indica especialmente a los que tienen hepatitis activa y
cierta fibrosis hepática, se debe administrar con sumo cuidado a
personas con cirrosis descompensada, y sólo en pruebas clínicas
a pacientes con niveles normales de aminotransferasas en suero.
6
Blades M, Morgan JB, Dickerson JWT. Asesoramiento dietético
en el tratamiento de la diabetes mellitus: historia y práctica actuales
(Dietary advice in the management of diabetes mellitus: history and current
practice). J Roy Soc Health 1997;117(3):143-50.
Durante más de 3 000 años se ha reconocido a la dieta como
algo vital para el tratamiento general de la diabetes mellitus. El asesoramiento
dietético al diabético continúa siendo un factor importante,
no sólo para el control diario de la enfermedad, sino también
para prevenir cualquier complicación. Se analiza la historia del
asesoramiento dietético en el tratamiento de la diabetes, así
como su práctica actual.
7
Cramer DW, Harlow BL, Titus-Ernstoff L, Bonlke K, Greenberg ER.
Analgésicos en venta y riesgo del cáncer de ovario (Over-the-counter
analgesics and risk of ovarian cancer). Lancet 1998;351(9096):104-7.
Antecedentes. Indicios de que la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios
no esteroides reducen el riesgo del cáncer colorectal, han elevado
el interés por saber si tienen la capacidad de prevenir otros tipos
de cáncer. Se averiguó el efecto de los analgésicos
en venta sobre el riesgo de padecer cáncer de ovario. Métodos.
En un estudio de referencia, se comparó el uso de analgésicos
en venta por parte de 563 mujeres provenientes del este de Massachusetts
y de New Hampshire, EE.UU., quienes padecían de cáncer ovárico
con otras 523 mujeres de la población general. Se calcularon las
relaciones de disparidad correspondientes a la exposición para así
estimar el efecto de los analgésicos en venta sobre el riesgo de
contraer cáncer de ovario. Se valoró el uso de estos analgésicos
mediante entrevistas y se definió como uso el ingerirlo al menos
una vez a la semana de forma continua durante 6 meses como mínimo.
Resultados. La relación de disparidad para el riesgo de contraer
cáncer de ovario en el caso de la aspirina fue 0,75 (IC 95 % 0,52-1,10),
el del ibuprofen fue 1,03 (0,64-1,64) y el del paracetamol fue 0,52 (0,31-0,86)
tras ajustarse la edad, el centro de estudios, la educación, la
religión, el uso de anticonceptivos y el dolor menstrual, artrítico
o de cabeza. En cuanto al no uso de los analgésicos, el menor riesgo
de padecer cáncer de ovario vinculado con el paracetamol fue más
obvio en lo que respecta al uso diario, de 0,39 (0,21-0,74), durante más
de 10 años, de 0,40 (0,19-0,88) y un uso por más de 20 tabletas-años
(definiéndose como tabletas por día x año de uso),
de 0,45 (0,20-0,99). Interpretación. Estos datos sugieren
una asociación inversa estadísticamente significativa entre
el uso del paracetamol y el riesgo de contraer cáncer de ovario.
Hubo una modesta pero no significativa relación inversa entre el
uso de la aspirina y este tipo de cáncer mientras que no se encontró
asociación alguna con el ibuprofen. Los estudios experimentales
en roedores que demuestran atropía del ovario y del útero
tras la ingestión de grandes dosis de paracetamol y un decrecimiento
de la formación de quistes ováricos al aplicarse en bajas
dosis, indican la base biológica para estas observaciones.
8
Estrés en el puesto de trabajo: un informe sobre la reciente
conferencia del RSH celebrada el 30 de abril de 1997 (Stress in the workplace:
a report on the RSH conference held on 30th April, 1997). J Roy Soc Health
1997;117(3):195.
—El estrés es un suceso común del ambiente laboral en la
década de los 90, que le cuesta a la industria muchos miles de millones
cada año. El aumento del estrés ocupacional ha repercutido
en el ausentismo, en las pérdidas de la producción y en la
inestabilidad del personal de más rango, y constituye actualmente
un importante desafío. Las enfermedades que resultan de él
deben tratarse igual que a cualquier otra afección contraída
en el puesto de trabajo. Existen pocas pruebas científicas para
apoyar algunos de los reclamos hechos acerca de los efectos deletéreos
del estrés. Igualmente son pocas las evidencias que apoyan la eficacia
de muchas de las intervenciones rutinarias para el tratamiento del estrés
utilizadas en las organizaciones. Se exploraron sus efectos sobre el sistema
cardiovascular, particularmente la relación entre el agotamiento
y la salud deficiente. Los elementos organizacionales del estrés
como son los contratos a corto plazo y el miedo al desempleo se examinaron
como factores del estilo de vida. Se ofrecieron opciones útiles
para el cambio en el nivel organizacional y del estilo de vida para ayudar
a lidiar con los niveles inadecuados de agotamiento. Extraerle el máximo
a los limitados recursos significa integrar la concientización del
estrés en las estructuras y los procesos existentes. El estrés
y su tratamiento es algo de lo que se debe hablar abiertamente. Es importante
que los empleadores estén más concientes de la necesidad
de tratarlo, de reconocer su impacto sobre los individuos y las organizaciones
y saber qué pueden y tienen que hacer para evitarlo. No se requieren
costosos y complejos procedimientos _un buen tratamiento puede evitar y
reducir el estrés. Es un aspecto organizacional no personal y debe
combatirse como parte de la cultura de salud y seguridad generales.
9
Fleming MF, Lawton Barry K, Baier Manwell L, Jonnson K, London
R. Breve consejo del médico a los alcohólicos problemáticos:
un experimento controlado aleatorizado, basado en el ejercicio de la atención
primaria en la comunidad (Brief physician advice for problem alcohol drinkers
: a randomized controlled trial in community-based primary care practices).
JAMA 1997;277(13): 1039-45.
Se diseñó el proyecto TrEAT (Experimento para el tratamiento
precoz del alcoholismo), para comprobar la eficacia del breve consejo del
médico en la reducción del hábito y la influencia
positiva que puede ejercer la asistencia médica en los alcohólicos
problemáticos. Se realizó una prueba aleatorizada controlada
con 12 meses de seguimiento. Un total de 17 acciones de atención
primaria realizadas por 64 médicos en la comunidad de Wisconsin.
De los 17 695 pacientes monitoreados, 482 hombres y 292 mujeres alcanzaron
los criterios de inclusión y se aleatorizaron en un grupo control
(n=382) y uno experimental (n=392). Un total de 723 sujetos (93 %) participaron
en los procedimientos comprendidos dentro de los 12 meses de seguimiento.
La intervención consistió en visitas de asesoría de
10 a 15 min, realizadas por médicos que usaron un libro de trabajo
previamente elaborado y que incluía consejos, educación e
información. Se midieron los principales resultados a partir de
indicadores como el consumo excesivo de alcohol, las visitas al cuerpo
de guardia y los días de permanencia en los hospitales. Los resultados
mostraron que no hubo diferencias significativas entre los grupos en la
línea de base en cuanto al consumo de alcohol, la edad, el estado
socioeconómico, el hábito de fumar, los índices de
depresión o la ansiedad, la frecuencia de los trastornos de conducta,
el consumo permanente de drogas o la utilización de las instituciones
de salud. Al cabo de los 12 meses de seguimiento, hubo reducciones significativas
en el consumo de alcohol semanal (el promedio en este sentido disminuyó
de 19,1 en la línea de base a 11,5 a los 12 meses para el grupo
experimental y de 18,9 a 15,5 en el grupo control; t=4,33 P<,001). Igualmente
se detectó una disminución de los episodios de embriaguez
(su promedio descendió de 5,7 en la línea de base durante
los primeros 30 d a 3,1 después de transcurridos 12 meses para el
grupo experimental y de 5,3 a 4,2 en el grupo control; t=2,81; P< ,001).
La frecuencia del consumo excesivo de bebidas alcohólicas se redujo
de 47,5 % en la línea de base durante los primeros 7 d a 17,8 %
a los 12 meses para el grupo experimental, y de 48,1 % a 32,5 % en el control;
t=4,53; P< ,001). La prueba x2 de independencia mostró una relación
significativa entre el estado de grupo y el tiempo de hospitalización
con el período de estudio para los hombres (P<,01). Este estudio
brinda la primera prueba directa de que la intervención del médico
ante los problemas de los alcohólicos disminuye este hábito
y reduce la utilización de recursos de la salud en el sistema de
atención en los EE.UU.
10
Gill GV, Famuyiwa OO, Rolfe M, Archibald LK. Síndrome de
la mano diabética en países tropicales (Tropical diabetic
hand syndrome). Lancet 1998;351(9096):113-4.
Las infecciones en los pacientes diabéticos pueden ser más
frecuentes y graves que en otras personas, sobre todo las que se producen
en los pies pueden traer consigo altos índices de morbilidad y mortalidad.
La sepsis de las manos es menos conocida pues ocurre ocasionalmente en
países tropicales. Su aparición y sus resultados clínicos
se dan según los casos, como muestran estos 2 tomados de diferentes
partes de África. Un electricista de 35 años, de nacionalidad
gambiana, padecía diabetes desde hacía 3 años. Tras
sufrir un leve trauma por impacto, acontecido algunas semanas antes, la
mano comenzó a hinchársele y a dolerle, por lo que fue a
consultar a un curandero tradicional. Se aplicó remedios de hierbas
durante varias semanas sin resultado alguno. Cuando luego acudió
al hospital, se le detectó una profunda sepsis de la palma de la
mano, con ulceración de la superficie dorsal que se extendía
hasta el hueso del cuarto y el quinto dedos, es decir, se le produjo una
gangrena en estos 2 dedos, a pesar del tratamiento con antibióticos
y el drenaje quirúrgico. Finalmente se requirió la amputación
de ambos dedos. A las 4 semanas se le dio de alta. Aunque la mano había
sanado su funcionamiento era bastante deficiente. Este hombre perdió
su trabajo pero todavía podría arreglárselas para
escribir e inyectarse insulina. Una maestra nigeriana de 49 años
acudió al hospital por presentar una severa infección de
la mano derecha. Desde hacía 14 años se había declarado
diabética y se trataba con ibenclamida o cloropropamida (según
la disponibilidad), pero se mantuvo sin medicamento alguno durante 3 años.
Una semana antes de ingresar se había caído sobre la mano
izquierda extendida y tenía una lesión por el impacto. Desde
entonces comenzó a inflamársele la mano y el antebrazo y
se curó ella misma con remedios caseros hechos de hierbas, sin experimentar
mejorías. Al momento del ingreso tenía la mano izquierda
muy inflamada y cubierta de ramificaciones resecas. El pulgar tenía
gangrena. El control glicémico resultó deficiente y tenía
una neuropatía periférica que le afectaba los pies. Comenzó
el tratamiento con insulina y antibióticos por vía intravenosa.
Lamentablemente, 2 semanas después se le hizo una amputación
por debajo del codo. Tras la operación, su función renal
se deterioró y apareció un edema pulmonar. Por dificultades
para el pago de las cuentas hospitalarias, se dio de alta ella misma a
las 3 semanas de la operación. La herida no había sanado
y seguía con los problemas renales. No asistió al seguimiento
y se pronosticó que probablemente muriese en su casa. La sepsis
de la mano en los diabéticos se reportó por primera vez cuando
Akintewe y sus colegas hicieron mención de ella en 1984, aunque
ya se conocía en el Trópico desde hacía bastante tiempo.
Le precede un trauma moderado como rasgo común al que puede unirse
un control glicémico deficiente, la presentación tardía
al hospital, y el bajo nivel socioeconómico. Esta afección
es muy frecuente en mujeres. El desenlace es casi siempre adverso, pues
puede conducir a la amputación, la discapacidad y hasta la muerte.
En un estudio realizado en Tanzania, se informó de la muerte de
4 pacientes. Se han registrado casos similares de sepsis de las manos en
países occidentales, pero no en años recientes, por lo que
se puede decir que este trastorno se limita virtualmente a países
tropicales en la época actual. En vista de su localización
geográfica, se propone que este estado sea conocido como síndrome
de la mano del diabético del trópico.
11
Goldenberg DL. Artritis séptica (Septic arthritis). Lancet
1998; 351(9097):197-202.
Los microorganismos han estado implicados como causa de muchas enfermedades
reumáticas. En los trastornos más crónicos de las
articulaciones, incluida la artritis reumatoidea, no hay indicios de agentes
infecciosos directamente involucrados. Sin embargo, ahora se reconoce la
importancia del papel de los microbios en diversos tipos de artritis aguda
y crónica. En las 2 décadas pasadas, la enfermedad de Lyme
y la artritis asociada con la infección por el VIH han surgido como
importantes ejemplos de los agentes infecciosos que provocan la artritis.
Existen muchas evidencias que apoyan el papel causal que desempeñan
diversos microbios en las formas de artritis calificadas tradicionalmente
como reactivas. Sin embargo, la causa más importante de la artritis
séptica continúa siendo la artritis bacteriana aguda. En
esta contribución se discuten, por tanto, la artritis bacteriana
y otras formas de artritis infecciosas, principalmente en el contexto de
un diagnóstico diferenciado. La artritis bacteriana es la enfermedad
que más rápidamente destruye la articulación. La incidencia
anual de artritis bacteriana varía entre 2 y 10 por 100 000 en la
población general y puede alcanzar entre 30 y 70 por 100 000 en
pacientes con artritis reumatoidea o con prótesis en las articulaciones.
En 35 a 50 % de los pacientes se produce una pérdida irreversible
de la función articular. A pesar de existir mejores agentes antimicrobianos
y mejor atención hospitalaria, el índice de mortalidad por
esta causa no ha variado sustancialmente y en los últimos 25 años
ha oscilado entre 5 y 15 %. El desenlace de la artritis bacteriana no ha
cambiado mucho, puesto que el daño permanente de la articulación
tiene lugar en 50 % de los casos y la mortalidad oscila entre 10 y 16 %.
Ello se relaciona directamente con los factores propiciantes como daño
anterior de una articulación y la virulencia del organismo infeccioso.
La gran cantidad de artroplastias que se han hecho han traído como
resultado que las prótesis en articulaciones se conviertan en un
importante factor de riesgo en la artritis séptica, por lo que los
médicos han de tener siempre muy en cuenta si está presente
este tipo de artritis al hacer la evaluación de cualquier artritis
aguda.
12
González R, Steiner JF, Sande MA. Médicos de la atención
ambulatoria prescriben antibióticos a adultos que padecen de resfriados,
infecciones de la vías respiratorias superiores y bronquitis (Antibiotic
prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections,
and bronchitis by ambulatory care physicians). JAMA 1997;278(11):901-4.
El uso de antibióticos se asocia con los índices crecientes
de organismos resistentes a su acción. Un estudio previo ha demostrado
que los resfriados, las infecciones de las vías respiratorias superiores
y la bronquitis son las causas de casi la tercera parte de los antibióticos
que se indican por los médicos de atención ambulatoria. No
se sabe con qué frecuencia se prescriben los antibióticos
dirigidos a estos 3 padecimientos, ni para quién, ni por quién
son prescriptos. Se midieron los índices de prescripción
de antibióticos e identificaron quiénes prescriben su uso
en adultos estadounidenses con diagnósticos de resfriados, infecciones
de las vías respiratorias superiores y bronquitis. Se realizó
una encuesta de muestreo entre médicos en ejercicio que participaron
en la Inspección Nacional de Atención Médica Ambulatoria
en 1992, en prácticas en consultorios. Médicos (n=1 529)
que completan las planillas de registro del paciente para visitas del adulto
al consultorio (n=28 787). Principales medidas: prescripciones de antibióticos
para combatir resfriados, infecciones de vías respiratorias superiores
y bronquitis. Las visitas a los consultorios para tratarse afecciones como
resfriados, infecciones de las vías respiratorias superiores y la
bronquitis trajeron como resultado aproximadamente 12 000 000 de recetas
de antibióticos, lo que representó 21 % de todas las recetas
dirigidas a adultos en 1992. El 51 % de los pacientes con resfriados, el
52 % que padecía infecciones y el 66 % con bronquitis, fueron tratados
con antibióticos. El sexo femenino (relación de disparidad
[RD], 1,65;95 % de intervalo de confianza [IC], 1,05-2,62) y la práctica
en zonas rurales (RD, 2,25;95 % IC, 1,33-3,80) fueron vinculados con los
índices de mayor prescripción de antibióticos, mientras
que la raza negra (RD, 0,44;95 % IC, 0,21-0,93) estuvo asociada con los
menores índices de prescripción de antibióticos. La
edad del paciente, la procedencia hispana, la región geográfica,
la especialidad del médico y las fuentes de pago no estuvieron asociadas
con estas prescripciones en un análisis bivariante. El análisis
de regresión logística multivariante identificó únicamente
a la práctica en zonas rurales (RD ajustado, 2,58;95 % IC, 1,39-4,76)
como elemento asociado por sí solo con las prescripciones más
frecuentes de antibióticos para combatir resfriados, infecciones
de vías respiratorias superiores y bronquitis. Se concluye que aunque
los antibióticos tienen muy poco o ningún efecto en los resfriados,
las infecciones de vías respiratorias superiores o en la bronquitis,
estas condiciones abarcan una proporción considerable del total
de recetas de antibióticos hechas a adultos por los médicos
en sus consultorios en todos los EE.UU. El abuso de antibióticos
afecta a zonas geográficas, especialidades médicas y fuentes
de pago. Por lo tanto, las estratregias efectivas para la conducta en cuanto
a la prescripción de antibióticos para estas afecciones necesitarán
de un amplio fundamento.
13
Hakim AA, Petrovitch H, Burchfiel CM, Webster Ross G, Rodríguez
BL, White LR. et al. Efectos de la marcha sobre la mortalidad entre
los hombres retirados no fumadores (Effects of walking on mortality among
nonsmoking retired men). N Engl J Med 1998;338(2):94-9.
Antecedentes. El beneficio potencial de la actividad poco intensa
entre los ancianos no se ha documentado con claridad. Se analiza la asociación
entre la acción de caminar y la mortalidad en una cohorte de hombres
retirados no fumadores y físicamente capaces de participar en actividades
de poca intensidad diariamente. Métodos. Se estudiaron 707
hombres retirados no fumadores entre 61 y 81 años de edad, inscritos
en el Programa Cardíaco de Honolulu. Se registró la distancia
caminada (millas por día) en un examen de línea de base,
que abarcó el trienio 1980-1982. Los datos acerca de la mortalidad
general (por cualquier causa) se recopilaron en un período de 12
años de seguimiento. Resultados. Durante el período
de seguimiento se produjeron 208 muertes. Después del ajuste por
edades, el índice de mortalidad entre los hombres que caminaron
menos de 1 milla por día (1,6 km) fue casi el doble que entre los
que caminaron más de 2 millas diarias (40,5 % vs. 23,8 %,
p=0,001). La incidencia acumulativa de defunciones fue de más de
12 años, para los caminadores más activos y de menos de 7
para los menos activos. La distancia recorrida se relacionó inversamente
con la mortalidad después del ajuste para las mediciones generales
de la actividad y de otros factores de riesgo (p=0,01). Conclusiones.
Estos hallazgos en ancianos con abundante capacidad física indican
que caminar regularmente, se asocia con un índice de mortalidad
general más bajo. Estimular a los ancianos a que caminen podría
beneficiar su salud.
14
Krug EG, Kresnow MJ, Peddicord JP, Dahlberg LL, Powell KE, Crosby
AE. et al. El suicidio después de los desastres naturales
(Suicide after natural disasters). N Engl J Med 1998;338(6):373-8.
Antecedentes. Entre las víctimas de inundaciones, terremotos y huracanes
existe una creciente prevalencia de trastornos postraumáticos y
de depresión, los cuales constituyen un riesgo para el pensamiento
suicida. Métodos. A partir de una lista de todos los eventos
declarados por el gobierno de los EE.UU. como desastres ocurridos al nivel
federal entre 1982 y 1989, se seleccionaron las 377 comunidades que habían
sido afectadas por un único desastre natural durante aquel período.
Se recolectaron los datos sobre los suicidios acontecidos durante los 36
meses anteriores y los 48 meses posteriores al desastre. Después
de alineados los datos alrededor del mes en que éste tuvo lugar,
se calcularon los índices de Pooled según el tipo. Se hicieron
comparaciones entre los índices de suicidios, antes y después
de los desastres en las comunidades afectadas y en todos los EE.UU. Resultados.
Los índices de suicidios en los 4 años posteriores a las
inundaciones aumentaron a 13,8 %, de 12,1 a 13,8 por 100 000 (P<0,001);
en los 2 años posteriores a los huracanes se incrementaron a 31
%, de 12 a 15,7 por 100 000 (P<0,001) y en el primer año después
de los terremotos crecieron a 62,9 %, de 19,2 a 31,3 por 100 000 (P<0,001).
El aumento en 4 años de 19,7 % después de los terremotos
no fue significativo estadísticamente. Los índices computados
de manera similar para los EE.UU. fueron estables. Los aumentos en los
índices de suicidios afectaron a los 2 sexos y a todos los grupos
de edades. Estos índices no tuvieron variaciones significativas
después de los tornados o las tormentas severas. Conclusiones.
Este estudio muestra que los índices de suicidio aumentaron con
posterioridad a la ocurrencia de terremotos, inundaciones y huracanes severos
y confirma la necesidad de apoyo a la salud mental de las personas, después
que se producen desastres de gran magnitud.
15
Larkin M. Sitios de ayuda al médico en la red de redes (Physician-friendly
sites on the WEB). Lancet 1998;351(9097):222.
A diferencia de un libro o de una revista, Internet no tiene tabla de contenido,
ni índice que facilite la rápida recuperación de la
información médica, ni tampoco dispone de material seleccionado
de un organismo para publicar. Sin embargo, 3 sitios desarrollados principalmente
para médicos pueden ayudar _tanto a los más experimentados
en el uso del WEB como a los principiantes_ a tomar un rumbo claro y rápido
mediante los múltiples recursos médicos situados en línea.
El Doctor’s Guide to the Internet se propone ahorrarle a los médicos
incontables horas de infructuosa búsqueda, a la vez que brinda un
ambiente confortable y amistoso, lo cual logra con éxito. Actualizado
diariamente por un grupo consultor radicado en Montreal, Quebec, Canadá,
el sitio muestra las novedades médicas dadas a conocer en las conferencias,
la literatura y los cables noticiosos; una base de datos de los recursos
médicos disponibles en Internet, incluidos hospitales, clínicas,
farmacias, escuelas, revistas especializadas y sociedades; así como
vínculos con sitios de negocios, finanzas de navegación dentro
de la red. Asimismo aparece información sobre los pacientes y sobre
medios y recursos. Doctor’s Guide es un excelente punto de partida
para médicos que se inician en el uso de la red y para aquéllos
que deseen mantenerse al tanto de las noticias y las conferencias médicas.
El Medical Matrix se argumenta que es el compendio más completo
de información médica fiable existente en Internet. A su
cargo está Gary Malet, un médico de familia y copresidente
del Grupo de Trabajo en Internet de la Asociación de Informática
de América, radicada en los EE.UU. Cerca de 400 sitios revisados
con detenimiento están enumerados por categorías y los enlaces
se clasifican, anotan y actualizan por parte de los miembros de una distinguida
junta editorial. Una compañía editora de obras médicas
solicita patrocinio para este proyecto de informática académica,
que se propone mejorar el acceso de la comunidad médica internacional
a los útiles documentos medicoclínicos registrados en forma
digital. Una recién incorporada cualidad llamada start search,
permite la búsqueda directa de Medline, del Manual de Práctica
Familiar y de otras bases de datos médicas, textos y sitios de Internet.
Medical Matrix presenta la información en una forma clara,
concisa y algo seca, pero su formato racional podría muy bien atraer
a los clínicos sumamente ocupados con necesidades específicas
y que desean sin demora obtener una información valiosa y fiable.
WebDoctor es también un índice de los recursos médicos
de Internet bien revisado, aunque menos abarcador que Medical Matrix.
Sin embargo, es más ameno y acogedor para el usuario. Karen Breech
inició el sitio en 1995, cuando recurrió a Internet para
buscar recursos médicos con vistas a su práctica profesional
en un pequeño poblado del norte de Ontario y donde se dificultaban
las consultas con los colegas. El proyecto creció, y ahora un equipo
de 8 médicos canadienses revisa y selecciona el contenido adecuado.
La biblioteca contiene miles de artículos ordenados por especialidad
y enfermedad y los enlaces con los demás recursos médicos
encontrados en Internet. Asimismo WebDoctor cuenta con foros interactivos,
charlas y clasificados de trabajos dirigidos a médicos de zonas
rurales. Además, su compilación de enlaces de entretenimiento
bien podría mantener a clínicos de todas las clases navegando
durante horas por la red.
16
Lebwohl M, Tan MH. Psoriasis y estrés (Psoriasis and stress).
Lancet 1998;350(9096):82.
Se ha dicho que la psoriasis puede ser emocionalmente debilitadora. ¿Es
el estrés, la causa de la psoriasis? ¿O la psoriaris contribuye
al estrés? La investigación de estas preguntas ha estado
limitada por el carácter rudimentario de las herramientas disponibles
para medir el estrés, la calidad de vida y la salud mental. Las
recién desarrolladas mediciones innovadoras dirigidas en particular
a la psoriasis y basadas en la incapacidad mental y física, no ofrecen
todavía resultados consecuentes; pero son mejoras sustanciales con
respecto a las anteriores. D G Fortune y sus colegas las han utilizado
para valorar los efectos de diversos aspectos de la psoriasis sobre la
incapacidad relacionada con la enfermedad, el estrés relacionado
con la psoriasis y la autovaloración de los pacientes en cuanto
a la salud mental y física. A un total de 204 pacientes de la clínica
de psoriasis del Hospital Hope en Salford, Gran Bretaña, se les
solicitó participar en un estudio, de los cuales se captaron 150.
El área de psoriasis y el índice de severidad (ASIS) que
cuantifica el eritema, el espesor de la placa y la descamación se
utilizaron para valorar la severidad de la enfermedad. Se midió
la calidad de vida mediante 3 encuestas validadas _el inventario del estrés
en la duración de la psoriasis que examina el estrés provocado
por la previsión de las reacciones de otras personas ante la psoriasis;
el índice de discapacidad que causa la psoriasis donde se analiza
la incapacidad laboral relacionada con la enfermedad, en las relaciones
personales y el tiempo libre; y la tercera fue la encuesta de salud SP-36
que indaga entre los pacientes el estado de salud física y mental.
Los resultados más relevantes que muestran el impacto adverso de
la psoriasis en la calidad de vida, se manifestaron en los pacientes que
reaccionaron ante el estrés relacionado con la psoriasis. Los pacientes
cuyo estrés fue provocado por la previsión de reacciones
negativas de otras personas hacia su enfermedad, mostraron calificaciones
de la salud mental muy deficientes según la medición de la
encuesta SP-36 y se consideraron mucho más incapacitados según
el índice de discapacidad de la psoriasis. ¿Estuvieron estos
resultados incluidos por la severidad de la enfermedad? Es sorprendente
pero la puntuación del ASIS que midió la severidad de la
enfermedad, y la duración de la psoriasis, no afectaron ninguna
de estas mediciones de la calidad de vida. Tampoco hizo ningún efecto
el hecho de que el tratamiento fuese general o tópico. Otros han
examinado también la relación entre la psoriasis y el estrés.
Savis encuestó a 50 pacientes e informó de preocupación,
de autorrepresión y depresión en muchos de ellos. En este
estudio se valoraron sentimientos como la estigmatización, al igual
que en un segundo estudio realizado por Ginsburgio y Link. El estudio de
Fortune y sus colegas añade un poco más de información
específica. El estrés relacionado con la psoriaris en forma
de previsión de reacciones negativas en otras personas, trae como
resultado dificultades en las relaciones interpersonales y en las actividades
diarias. No es sorprendente que el abstenerse de participar en actividades
que beneficien la psoriasis como es ir a la playa, tuvieran un impacto
negativo en la calidad de vida de los pacientes aquejados de este mal.
Las preocupaciones en cuanto a ser despreciados por otros por la preocupación
de que sea contagiosa la enfermedad, indudablemente afecta las relaciones
interpersonales. Sobre la base de estos estudios, tal vez las intervenciones
que eviten el miedo a las reacciones de otros puedan mejorar la calidad
de vida de los pacientes con psoriasis.
17
Marks C, Tideman RL, Mindel A. Evaluación de los servicios
de salud sexual en Australia y Nueva Zelanda (Evaluation of sexual health
services within Australia and New Zealand). MJA 1997;166:348-52.
Objetivo. Examinar y comparar los servicios especializados para
pacientes con enfermedades de transmisión sexual en Australia y
Nueva Zelanda. Diseño. Encuesta en forma de cuestionario
a vuelta de correo. Participantes y escenarios. Todas las
instalaciones que atendieron las enfermedades de transmisión sexuales
en Australia y Nueva Zelanda durante 1993. Medidas de los principales
resultados. Cantidad de pacientes y demografía, niveles de empleomanía,
función de las enfermeras, protocolos de diagnóstico y tratamiento,
política de exploración de contactos y disponibilidad de
servicios médicos especializados y de programas de educación
comunitaria. Resultados. De 100 clínicas respondieron 83
de las cuales 52 eran urbanas, 21 rurales y 9 de áreas distantes.
El 95 % de ellas trataba a los 2 sexos. Los niveles de empleomanía
fueron similares en Australia y Nueva Zelanda; las técnicas de diagnóstico
y el tratamiento se mostraron bastante consistentes en diversas clínicas.
Las clínicas australianas usaron con más frecuencia la ciprofloxacina
o la ceftriaxona como tratamiento de primera opción para la gonorrea.
Las clínicas zelandesas se inclinaron más para comprobar
la presencia de Chlamydia con la ayuda de la inmunofluorescencia
directa, mientras que los australianos fueron más propensos a hacer
pruebas de hepatitis A y a ofrecer vacunas contra la hepatitis B a un espectro
más amplio de pacientes. El 88 % de las clínicas exploraba
siempre los contactos para detectar la posible presencia de gonorrea, el
86 % de sífilis y el 77 % Chlamydia; el 96 % brindó
asesoramiento acerca de las pruebas del VIH y el 78 % organizó actividades
de educación para la salud relacionadas con las enfermedades de
transmisión sexual. Conclusiones. La cantidad de servicios
de salud sexual se ha incrementado durante la pasada década. Otras
se manifiestan en el hecho de que la mayoría de las clínicas
han acogido a mujeres y hombres por igual, así como en la consistencia
en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las relaciones
de pareja en el caso de las enfermedades de transmisión sexual.
Sin embargo, por la falta de datos comparativos adecuados y la variable
calidad de la información relativa a las acciones de vigilancia
nacional, es difícil determinar si las instalaciones disponibles
satisfacen o no las necesidades del servicio.
18
Matin MAA, Khan AH, Khan FA, Haroon AA. Perfil de 100 casos complicados
de otitis media supurativa crónica (A profile of 100 complicated
cases of chronic suppurative otitis media). J Roy Soc Health 1997;117(3):157-9.
Se realizó un estudio durante 2 años de los casos de otitis
media crónica supurante atendidos en el Departamento de Otorrinolaringología
del Hospital Universitario de Sir Salimullah y el Hospital Mitford entre
enero de 1991 y diciembre de 1992. En el período se atendieron 112
casos, de los cuales 100 (89,3 %) presentaron diferentes tipos de complicaciones.
Se identificaron los factores asociados con la última vez en que
se presentó el trastorno, incluidas las deficientes condiciones
socioeconómicas y la carencia de instalaciones hospitalarias. Se
sugieren medidas encaminadas a prevenir las complicaciones y la pérdida
de la audición en los niños.
19
Meade TW. Estudio de prevención de la trombosis: prueba
aleatoria de anticoagulación de baja densidad por vía oral
con el uso de warfarina y bajas dosis de aspirina en la prevención
primaria de la cardiopatía isquémica en hombres con alto
riesgo (Thrombosis prevention trial: randomized trial of low-intensity
oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary
prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk). Lancet
1998;351(9098):233-41.
Objetivo. Evaluar la anticoagulación de baja intensidad por
vía oral con el uso de warfarina y bajas dosis de aspirina en la
prevención primaria de la cardiopatía isquémica (CIs).
Métodos. Se captaron 5 499 hombres entre los 45 y los 69
años de edad con alto riesgo de CIs en 108 consultas de Gran Bretaña,
comprendidos dentro del Marco Investigativo de Práctica General
del Consejo de Investigaciones Médicas. Inicialmente se suministró
al azar warfarina o placebo a 1 427 hombres de los cuales 1 013 pasaron
más tarde a la fase factorial de la prueba, durante la cual se les
mantuvo la administración de warfarina o del placebo de ésta.
En algunos casos, también escogidos al azar, se añadió
el suministro de aspirina normal o su placebo. Los restantes 4 072 hombres
entraron directamente a la fase factorial. Entre todos sumaron un total
de 5 085 participantes. Los 4 grupos sometidos al tratamiento factorial
se integraron con el grupo tratado con warfarina y aspirina activas (WA,
n=1 277); el tratado con warfarina activa y placebo aspirina (W, n=1 268);
el tratado con placebo warfarina y aspirina activa (A, n=1 268) y el tratado
con placebo warfarina y placebo aspirina (P, n=1 272). El punto final primario
se definió a partir de la suma de muertes coronarias y de infartos
de miocardio fatales y no fatales. Resultados. La relación
normalizada internacional promedio de los tratados con warfarina activa
resultó 1,47 y la dosis promedio de warfarina de 4,1 mg diarios
(entre 0,5 mg-12,5 mg). Se registraron 410 episodios de CIs (142 fatales
y 268 no fatales). El principal efecto de la warfarina (es decir WA y W
vs. A y P) fue una reducción de todas las CIs de 21 % (IC
95 %, 4-35, p=0,02), principalmente por causa de una reducción de
39 % de los episodios fatales (15-75, p=0,003) de manera que la warfarina
disminuyó el índice de mortalidad provocada por todas las
causas en 17 % (1-30, p=0,04). El principal efecto de la aspirina (es decir,
WA y A vs. W y P) fue una reducción en todas las CIs de 20
% (1-35; p=0,04) casi en su totalidad por la disminución de 32 %
de los episodios no fatales (12-48; p=0,004). Las reducciones absolutas
en todas las cardiopatías gracias a la administración de
warfarina o de aspirina fueron de 2,6 y 2,3 por 1 000 personas-años
respectivamente; WA redujo todos los tipos de CIs en 34 % (11-51, p=0,006)
en comparación con el placebo. WA incrementó los accidentes
cerebrovasculares hemorrágicos y fatales. Hubo casos de ruptura
de aneurismas de la aorta en 15 de los tratados con warfarina, en relación
con 3 (p=0,01) no tratados. Interpretación. Estos resultados
añaden indicios de que la aspirina disminuye las CIs no fatales,
mientras la warfarina reduce todas las CIs, principalmente dado su efecto
preventivo de episodios fatales. El tratamiento combinado con warfarina
y aspirina es más efectivo en la reducción de las CIs que
cada agente por separado.
20
Middleton AD. Tratamiento del asma y la necesidad del trabajo en
equipo: criterios recientes acerca de las consecuencias irreversibles de
la hipersensibilidad e inflamación de las vías respiratorias
subrayan la necesidad del tratamiento colaborativo de esta afección.
Aquí se presenta la forma de hacerlo (Managing asthma it takes teamwork:
recent insights into the irreversible consequences of airway hyperresponsiveness
and inflammation underscore your patients´ need for collaborative
asthma management. Here’s how to put it all together). AJN 1997;97(1):39-43.
Se estima que 15 000 000 de americanos son asmáticos. Esta cifra
aumenta cada año acompañada por un crecimiento estable de
defunciones de dichos pacientes, especialmente entre la población
afroamericana. En respuesta a esta tendencia el Instituto Nacional del
Corazón, los Pulmones y la Sangre formó un panel asesor internacional
en 1992 para evaluar el problema y desarrollar una norma para el tratamiento
del asma al nivel mundial. Como resultado del trabajo del panel, en 1995
el Instituto publicó el informe «Iniciativa Global para el
Asma» el cual la define y brinda información acerca de su
epidemiología, patofisiología, factores de riesgo, diagnóstico
y clasificación, prevención y tratamiento. Tradicionalmente,
los clínicos han considerado al broncoespasmo como el proceso primario
de la enfermedad en el asma y han tratado esta condición según
su pertinencia. Pero el panel asesor internacional determinó que
los cambios fisiológicos asociados con el asma resultan a partir
de las reacciones antiinflamatorias en las vías respiratorias y
la clasifican como una forma de enfermedad pulmonar obstructora. Entonces,
además de controlar el broncoespasmo agudo, el tratamiento adecuado
del asma debe tener en cuenta las consecuencias irreversibles de la inflamación
causada por los prolongados broncoespasmos. El panel también llegó
a la conclusión de que mientras la educación al paciente
es esencial en el tratamiento de cualquier enfermedad, desarrollar una
asociación entre la enfermera, el paciente y el clínico de
la atención primaria es una meta necesaria en el tratamiento del
asma. Otros objetivos incluyen valorar y monitorear la gravedad del asma
de un paciente con medidas objetivas de la función pulmonar, evitar
y controlar los disparadores del asma, establecer planes para el tratamiento
con medicamentos crónicos, evitar y controlar las exacerbaciones
y brindar una atención habitual de seguimiento.
21
Neeleman J, Wesseley S, Wadsworth M. Indicadores predictivos del
suicidio, muerte accidental y muerte prematura natural en un grupo poblacional
general (Predictors of suicide, accidental death, and premature natural
death in a general-population birth cohort). Lancet 1998;351(9096):93-7.
Antecedentes. No existe claridad sobre si los factores de riesgo
condicionantes del suicidio como los trastornos emocionales de conducta
son específicos de este fenómeno o constituyen asociaciones
generales de una continuidad entre la autodestrucción semiintencional
e intencional. Por tal motivo, se realizó una investigación
al respecto en un grupo poblacional de Gran Bretaña. Métodos.
Sobre la base del análisis de los posibles riesgos, se examinaron
los vínculos entre variables de conducta y temperamentales durante
la niñez y la adolescencia, recopiladas prospectivamente y del riesgo
de sufrir muerte natural, accidental y por suicidio en individuos de edades
que oscilan entre los 16 y los 50 años. De los 5 362 integrantes
del grupo, se logró obtener información completa sobre 3
591. Un panel de psiquiatras evaluó las muertes por su probable
intención suicida. Estas evaluaciones puntuales se utilizaron en
una regresión lógica ponderada para examinar la independencia
de los factores de riesgo correspondientes a la autodestrucción
semiintencional. Resultados. Se produjeron 167 defunciones en el
grupo de riesgo con edades entre 16 y 50 años, 120 de los cuales
fueron por causas naturales y 47 por otros factores. El panel de psiquiatras
consideró que 36 murieron por accidente y 11 por suicidio (coeficiente
de certeza ³ 51 %). La inestabilidad emocional del adolescente y los
problemas de conducta tuvieron diferentes grados de vinculación
con las diversas causas de muerte prematura. La menor relación correspondió
a la muerte natural (relación de disparidad 1.0 [95 % IC 0,8-1,2]
y 1,2 [1,0-1,5]), relación intermedia con la muerte accidental (1,1
[0,8-1,5] y 1,3 [1,0-1,7]) y la mayor relación con la muerte por
suicidio (2,1 [1,2-3,6] y 1,8 [1,3-2,5]). La inestabilidad emocional (niños
1,3 [1,0-1,7] y niñas 1,4 [1,0-1,9]) aumentó el riesgo de
autodestrucción semiintencional o intencional al igual que la baja
ansiedad en la adolescencia (1,7 [1,3-2,5]) y la anuresis nocturna a la
edad de 4 años (1,2 [1,2-1,7]) en los varones y los problemas de
conducta en las hembras (1,4 [1,0-2,0]). Interpretación.
El suicidio es uno de los factores de riesgo de muerte prematura más
importante. Estos resultados indican una continuidad etiológica
de la autodestrucción, que va de lo semiintencional a lo intencional.
La investigación sobre la mortalidad prematura vinculada con trastornos
psicológicos, debe considerar todas las causas de muerte.
22
Nicholson KG, Nguyen-Van Tam JS, Ahmed AH, Wiselka MJ, Leese J,
Ayres J. et al. Prueba cruzada aleatoria controlada con placebo
acerca del efecto de la vacuna inactivada de la influenza sobre la función
pulmonar en el asma (Randomized placebo-controlled crossover trial on effect
of inactivated influenza vaccine on pulmonary function in asthma). Lancet
1998;351(9099):326-31.
Antecedentes. A pesar de las recomendaciones actuales, muchos asmáticos
no reciben la vacuna anual contra la influenza, en parte por las preocupaciones
existentes de que ésta pueda exacerbar el padecimiento. Los resfriados
pueden dar lugar a las exacerbaciones, lo que por error se toma como hechos
adversos relacionados con la vacuna. Se realizó un estudio cruzado
a doble ciegas en varios centros con control placebo, con la finalidad
de valorar la seguridad de la vacuna contra la influenza en pacientes con
asma, teniendo en cuenta la ocurrencia de resfriados. Métodos.
Se estudiaron 262 pacientes, con edades entre 18 y 75 años quienes
registraron su flujo expiratorio máximo (FEM) diario, los síntomas
respiratorios, la medicación, las consultas médicas y los
ingresos en hospitales 2 semanas antes de la primera inyección y
2 semanas después de la segunda. La orientación de inyectarse
(vacuna y placebo) fue dada al azar, con intervalo de 2 semanas entre cada
inyección. El principal resultado fue una exacerbación del
asma dentro de las 72 h de aplicada la inyección (definida como
descenso del FEM > 20 %). Hallazgos. Entre los 255 participantes
con datos pareados, 11 registraron un descenso del FEM mayor que 20 % tras
la vacuna, comparado con 3 % tras el placebo (prueba de McNemar, p=0,06);
una caída de más de 30 % se registró en 8 pacientes
tras la vacuna comparado con ninguno tras administrarse el placebo (prueba
binomia, p=0,008). Sin embargo, cuando los participantes con resfriados
fueron excluidos, hubo una diferencia significativa en la cantidad de pacientes
con descenso del FEM de más de 20 % entre los que recibieron vacunas
y placebo (6 vs. 3; prueba binomia, p=0,51), aunque la diferencia
en cuanto a descensos del FEM en más de 30 % se consideró
de importancia (5 vs. ninguno; prueba binomia, p=0,06). Esta asociación
se limitó a las vacunas aplicadas por primera vez. Interpretación.
Los hallazgos indican que las anomalías en la función pulmonar
pueden manifestarse como una complicación de la vacuna contra la
influenza. No obstante, el riesgo de las complicaciones pulmonares es muy
bajo y se ven superadas por los beneficios que brinda la vacunación.
23
Pahor M, Applegate WB. Los alcances de la prevención. Número
especial, Geriatría. BMJ Latinoamérica 1997;5(no. esp.):31-5.
Los propósitos esenciales de la medicina geriátrica son aliviar
el sufrimiento en los ancianos y aumentar el número de años
libres de discapacidad que ellos puedan gozar. La mayoría de los
avances recientes en las investigaciones se concentran sobre las enfermedades
o los síndromes que comúnmente afectan a los ancianos; y
la presente revisión se enfoca en la nueva evidencia acerca de los
beneficios de las intervenciones usadas con frecuencia en la medicina geriátrica.
Al elegir los temas, los autores se concentraron en las intervenciones
clínicas por su importancia para los médicos. Entonces, se
seleccionaron las intervenciones que los autores (como editores del Journal
of the American Geriatrics Society) juzgaron más importantes
entre lo publicado en las revistas médicas de habla inglesa en los
últimos 18 a 24 meses. Se hicieron búsquedas exhaustivas
en MEDLINE sobre cada intervención seleccionada. En este artículo
se escogió una perspectiva de expectativa de vida y se incluyeron
importantes estudios nuevos que abarcan también a personas de mediana
edad, porque las intervenciones discutidas son relevantes para enfermedades
relacionadas con el envejecimiento.
24
Rexrode KM, Hennekens CH, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ,
Rich-Edwards JW. et al. Estudio prospectivo del índice de
masa corporal, el cambio de peso y el riesgo de accidentes cerebrovasculares
en mujeres (A prospective study of body mass index, weight change, and
risk of stroke in women). JAMA 1997;277(19):1539-45.
Objetivo. Examinar las relaciones entre el índice de masa
corporal (BMI) y el cambio de peso con riesgo de accidente cerebrovascular
en mujeres en un estudio prospectivo de una cohorte de enfermeras norteamericanas
que participaron en el Estudio de la Salud de las Enfermeras. Se estudiaron
116 759 mujeres con edades entre los 30 y los 55 años sin enfermedades
cardíacas coronarias, accidentes cerebrovasculares y cáncer,
diagnosticados en 1976. Se consideraron como indicadores la incidencia
del accidente isquémico, el accidente hemorrágico (hemorragia
subaracnoidea o intraparenquimatosa) y el total. Durante los 16 años
de seguimiento, se registraron en total 866 accidentes (incluidos 403 isquémicos
y 269 hemorrágicos). En análisis multivariados ajustados
por la edad, el hábito de fumar, el uso de hormonas posmenopáusicas
y el estado menopáusico, las mujeres con BMI creciente (³27
kg/m2) presentaban un riesgo significativamente mayor de accidente isquémico
con riesgos relativos (RRs) de 1,75 (intervalo de confianza 95 %, 1,17-2,59)
para el BMI de 27 hasta 28,9 kg/m2; 1,90 (IC 95 %; 1,28-2,82) para el BMI
de 29 hasta 31,9 kg/m2; y 2,37 (95 % IC, 1,60-3,50) para el BMI de 32 kg/m2
o más (P para tendencia <,001), en comparación con aquéllos
de un BMI menor que 21 kg/m2. Para el accidente hemorrágico, hubo
una relación inversa no significativa entre la obesidad y el accidente
hemorrágico, con el riesgo más elevado entre las mujeres
en la categoría más pobre de BMI (P para tendencia = ,20).
Para el total, el RRs estaba de alguna forma atenuado en comparación
con aquél del isquémico, pero permaneció elevado para
las mujeres con BMI alto (P para tendencia < ,001). En los análisis
multivariados que también se ajustaron para el BMI a los 18 años,
el aumento de peso desde esta edad hasta 1976 se asoció con un RR
para el accidente isquémico de 1,69 (IC 95 %, 1,26-2,29) para un
aumento de 11 hasta 19,9 kg y 2,52 (IC 95 %, 1,80-3,52) para un aumento
de 20 kg o más (P para tendencia <,001) en comparación
con las mujeres, cuyo peso se mantuvo estable (pérdida o aumento
< 5 kg). Aunque el cambio de peso no se relacionó con el riesgo
de accidente hemorrágico (P para tendencia =,20), se observó
una relación directa entre el aumento de peso y el riesgo de accidente
total (P para tendencia < ,001). Estos datos prospectivos indican que
tanto la obesidad como el aumento de peso son factores de riesgo importantes
para el accidente isquémico y total, pero no para el hemorrágico.
La relación entre la obesidad y el accidente total depende de la
distribución de los subtipos de accidentes en la población.
25
Rodríguez Fernández LM, Marugán de Miguelsanz
JM, Lapeña López de Armentía S, Palau Benavides MT,
Álvaro Iglesias E, Naviera Gómez C. et al. Estudio
epidemiológico sobre enuresis nocturna en escolares: análisis
de factores asociados (Epidemiological study of nocturnal enuresis: analysis
of associated factors). An Esp Pediatr 1997;46(3):252-8.
El objetivo de este trabajo es analizar algunos factores asociados con
enuresis nocturna en una población amplia de niños de la
provincia de León. La encuesta epidemiológica transversal
se realizó a los padres de niños de 6 a 10 años, escolarizados
en la provincia de León durante el curso académico 1991-1992,
con una muestra aleatoria estratificada de 2 165 niños (16,7 % de
la población total). La encuesta, de carácter anónimo,
fue entregada a los padres mediante el centro escolar e incluyó
133 cuestiones sobre características socioeconómicas de la
familia, antecedentes familiares de enuresis, antecedentes personales del
niño, su perfil psicológico y la evolución del control
de los esfínteres vesical y anal. Las respuestas referidas a los
niños con enuresis nocturna fueron comparadas con las del resto
de los niños. Además de los antecedentes familiares de enuresis,
los principales factores relacionados con la presencia de enuresis nocturna
en los niños estudiados fueron un bajo nivel cultural materno, la
pertenencia a familias de tamaño grande, el orden de nacimiento
y el inicio más tardío de la educación esfinteriana.
Se concluye en este estudio, en una población amplia de escolares
de la provincia de León, que ciertas condiciones familiares favorecen
el desarrollo de enuresis nocturna.
26
Romero Cancio A, Guiscafré Gallardo H, Santillana Macedo
MA. Factores en la no utilización de detección oportuna del
cáncer cervicouterino en medicina familiar. Rev Med IMSS (Méx)
1997;35(3):227-32.
Se aplicó una encuesta a 746 mujeres, entre 28 y 65 años
de edad, adscritas a 13 unidades del primer nivel de atención de
la Delegación del Instituto Mexicano del Seguro Social en Sonora
(IMSS), tanto del medio rural como urbano, para cuantificar la frecuencia
y los factores asociados con la no utilización de la detección
oportuna del cáncer cervicouterino. La encuesta arrojó que
la frecuencia de no utilización fue de 31,4 % y que este factor
se asoció con edad menor de 35 años y edad mayor de 54 años,
escolaridad menor de 10 años aprobados, desconocimiento de la prueba
de papanicolaou, vivir a más de 30 min de la unidad, no recibir
explicación de los pasos a seguir en la toma de papanicolaou y haberse
practicado papanicolaou previamente en institución diferente al
IMSS.
27
Sabido Siglher MC, Viniegra Velázquez L, Espinosa Alarcón
P, Nava Chiu M. Evaluación de una estrategia educativa para desarrollar
la lectura crítica en médicos del primer nivel de atención
Rev Med IMSS (Méx) 1997;35(1):49-53.
Se evaluó una estrategia educativa promotora de la participación
para desarrollar la lectura crítica en un grupo de médicos
de una unidad de medicina familiar en el turno matutino, en el período
comprendido del 13 de abril al 2 de junio de 1994. Se tomó un grupo
testigo de 10 médicos del turno vespertino. Se logró un cambio
positivo en 80 % del grupo de estudio y un incremento significativo en
la capacidad de lectura crítica. El mayor aumento se observó
en la interpretación (28,5 %). Al realizar la comparación
antes y después de la intervención, entre las capacidades
de interpretación, juicios valorativos y propuestas alternativas,
se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
interpretación en el grupo de estudio. En el estudio no se observaron
cambios significativos.
28
Salud sexual al alcance de la mano (Sexual health: reaching out).
MJA 1997;166:341.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) facilitan considerablemente
la transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y pueden
acarrear costosas y significativas complicaciones. Por lo tanto, es crucial
dar prioridad al control de las ETS dentro del programa de salud pública.
Las trágicas consecuencias de no tener bajo control este problema
se evidencian ahora en los EE.UU., donde el alto nivel endémico
de las ETS ha contribuido a que el VIH sea ahora la principal causa de
muerte de los norteamericanos entre 25 y 44 años y que 1 de cada
92 ciudadanos de esa nación entre 27 y 39 años esté
infectado. Australia debe dirigir sus esfuerzos hacia las mejores prácticas
al nivel mundial en el control de las ETS. Esto significa luchar por eliminar
esta enfermedad endémica. Como las estrategias de control australianas
del VIH están entre las más exitosas internacionalmente,
éstos deben tener igual propósito en cuanto al control de
las ETS. Una parte necesaria para lograrlo es la revisión de las
clínicas de salud sexual.
29
Skov SJ, Miller P, Hateley W, Bastian IB, Davis J, Tait PW. Diagnóstico
urinario de gonorrea y clamydia en hombres de comunidades aborígenes
remotas (Urinary diagnosis of gonorrhea and chlamydia in men in remote
aboriginal communities). MJA 1997;166(9):468-71.
Objetivos. (1) Evaluar la aceptabilidad y validez de una intervención
basada en el análisis de orina para el diagnóstico y tratamiento
de la gonorrea y de la clamydia en hombres que habitan en comunidades aborígenes
remotas. (2) Brindar un estimado de prevalencia de estas infecciones entre
la población masculina de las comunidades estudiadas. Métodos.
Se analizaron muestras de la primera emisión de orina de 460 hombres
en comunidades remotas y de 33 hombres de la prisión de Alice
Springs en busca de gonorrea y clamydia con al menos una de las reacciones
en cadena de la polimerasa (RCP), inmunoensayo enzimático (IEF)
y cultivo (sólo gonorrea). Resultados. Un total de 103 hombres
(20,9 %) estaban infectados con gonorrea y clamydia. La prevalencia de
infección por gonorrea fue sólo de 11,7 %, de 41 % por clamydia
y de 5,1 % por infección dual. De los infectados, 88 hombres y 45
de sus parejas sexuales se registraron como tratados dentro de los 2 meses
de pruebas. Con pruebas de reacción en cadena de la polimerasa que
resultaron las más fáciles de usar, se detectó el
mayor número de infecciones. Conclusiones. La prevalencia
de estas infecciones resultó más alta de lo que se esperaba.
Las pruebas de RCP fueron aceptables en los hombres y se ajustaron bien
al contexto de las comunidades remotas estudiadas. Como alternativa eficiente
para los exudados uretrales, permitieron aplicar un rango de estrategias
basadas en la comunidad para manejar altas tasas de infección con
gonorrea y clamydia.
30
Sladden TJ, Hickey AR, Dunn TM, Beard JR. Transmisión de
la hepatitis C en la costa norte de Nueva Gales del Sur: explicación
de lo inexplicable (Hepatitis C transmission on the north coast of New
South Wales: explaining the unexplained). MJA 1997;166(6):290-3.
Objetivo. Determinar las vías de transmisión del virus
de la hepatitis C (VHC) en una comunidad australiana. Diseño.
Encuesta transversal en cuestionarios de casos notificados del VHC. Sujetos
y contexto. Todos los casos notificados ante la Unidad de Salud Pública
de la Costa Norte de Nueva Gales del Sur entre el Primero de enero de 1993
y el 30 septiembre de 1994. Medidas de desenlace. Frecuencia de
las exposiciones a la transmisión potencial (parenteral y sexual).
Exposición primaria más probable; tasas de infección
por el VHC en las parejas sexuales y su decadencia. Resultados.
467 individuos respondieron (47 % de los casos residentes). De éstos,
todos menos 1 manifestaron exposiciones sanguíneas potenciales o
reales (los consumidores de drogas inyectables [CDI], 85 %; CDI que comparten
con el equipo de inyección; 76 %; transfusiones de sangre antes
de 1990, 6 %; otras exposiciones sanguíneas, 8 %). La mayoría
de los sujetos informó sobre múltiples exposiciones, pero
ninguno informó el contacto sexual como la única exposición
potencial. De las 233 parejas sometidas al examen del VHC, 83 arrojaron
resultados positivos; 54 de ellas fueron entrevistadas y todas habían
tenido otras exposiciones parenterales. Sólo 3 niños de los
91 examinados fueron considerados positivos para el VHC (2 expresaron anticuerpos
maternos). Conclusiones. En comparación con los estudios
previos, los posibles modos de transmisión del VHC se identificaron
para casi todos los que respondieron. La mayor parte de ellos en esta comunidad
se administraban drogas inyectables. La transmisión no parenteral
pareció ser mínima. Se necesitan nuevos enfoques para prevenir
la transmisión del VHC entre los que consumen drogas inyectables.
31
Smith SC. Desafío terapéutico para reducir el riesgo
de enfermedades cardiovasculares (The challenge of risk reduction therapy
for cardiovascular disease). Am Fam Physician 1997;55(2):491-500.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares pueden obtener beneficios
significativos con la aplicación de tratamientos orientados a la
reducción del riesgo. Hasta hace muy poco tiempo, la atención
de las personas con coronariopatías se había concentrado
en la utilización de la angioplastia, la cirugía por bypass
(o derivación) y el tratamiento de las obstrucciones fijas graves.
Actualmente, los grandes experimentos clínicos aleatorizados demuestran
la importancia de los tratamientos dirigidos a la reducción del
riesgo en estos pacientes. Un panel de consenso de la Asociación
Americana del Corazón recomienda que los gestores de la atención
a la salud apliquen un grupo de procedimientos para reducir los riesgos,
con los cuales se puede prolongar significativamente la supervivencia general,
mejorar la calidad de vida, disminuir la necesidad de emplear métodos
como la angioplastia y el injerto bypass y, por consiguiente, moderar
la incidencia del infarto de miocardio. Son pocos los pacientes con enfermedades
cardiovasculares beneficiados actualmente con estas estrategias, por lo
que se recomienda establecer cambios en nuestros sistemas de atención
a la salud. La intervención del personal de enfermería en
las acciones encaminadas a recurrir los riesgos de contraer enfermedades
cardiovasculares, puede ser de gran ayuda a los médicos, contribuir
a su mejor aplicación y coadyuvar a la cooperación del paciente.
Se analizan los programas que han de desarrollarse para garantizar la efectividad
de los tratamientos que se apliquen para reducir los riesgos. Su puesta
en práctica debe ser una de las actividades habituales vinculadas
con la atención a los pacientes con enfermedades cardiovasculares.
32
Smyrnios NA. Asma: una estrategia de 6 partes para el tratamiento
en pacientes geriátricos (Asthma: a six-part strategy for managing
older patients). Geriatrics 1997;52(2):36-44.
El asma es una grave enfermedad común entre los ancianos, que al
mismo tiempo es también mal diagnosticada y tratada. Las estrategias
terapéuticas de reciente publicación por grupos de consenso
son efectivas y, con algunas modificaciones, aplicables a los ancianos.
Las condiciones a tener en cuenta en los diagnósticos diferenciales
son el COPD, la bronquiectasia y la insuficiencia cardíaca congestiva,
que podrían no ser distinguibles del asma mediante la historia clínica.
De ello se infiere que todos los pacientes con sospecha de asma requieren
ser sometidos a pruebas de las funciones pulmonares. El tratamiento es
una estrategia de 6 partes, consistentes en la educación, la medición
objetiva de las funciones pulmonares, el control ambiental, la medicación
en los casos de asma crónica y aguda y el seguimiento habitual.
Entre las consideraciones especiales en los pacientes de edad avanzada
se incluyen las mediciones para incrementar su comprensión y atención
a las interacciones de los medicamentos y las enfermedades coexistentes.
33
Steinberg MA, Najman JM, Cartwright CM, MacDonald SM, Williams
GM. La decisión de acabar con la vida: perspectivas de los médicos
y de la comunidad (End-of-life decision-making: community and medical practitioners’
perspectives). MJA 1997;166(3):131-4.
Objetivo. Examinar las actitudes actuales y el conocimiento de la
comunidad y de los médicos de Queensland con respecto a las decisiones
para quitarle la vida a un paciente. Diseño. Encuesta transversal
mediante cuestionario postal. Participantes. Tomaron parte en el
estudio 387 médicos generales y médicos especialistas y 910
miembros de la comunidad de la lista electoral de Queensland. Principales
medidas de los resultados. Respuestas a 5 preguntas sobre la toma de
decisiones de una persona para terminar con su vida y a cambios legislativos
relacionados con dichas decisiones. Resultados. El índice
total de respuesta para los médicos fue de 67 % y de 53 % para los
miembros de la comunidad. El 78 % de los miembros de la comunidad (edad
ajustada) y el 54 % de los médicos pensaron que un facultativo debe
satisfacer la solicitud de un paciente de desconectar el sistema de apoyo
vital; 68 % de los médicos opinaron que las personas deberían
pedir que se concluyera con sus vidas, aun cuando el dolor estuviera controlado,
comparado con 54 % de los miembros de la comunidad; 70 % de los miembros
de la comunmidad consideró que la legislación se debería
modificar para permitir la eutanasia voluntaria activa, comparado con 33
% de los médicos; y 65 % de los miembros de la comunidad manifestó
que la legislación debiera permitir a los médicos ayudar
a morir a una persona con una enfermedad terminal, pero sólo 36
% de los médicos estuvo de acuerdo. El 79 % de los médicos
y 75 % de los miembros de la comunidad coincidieron en que las personas
pudieran solicitar asistencia para terminar con sus vidas, aun cuando contaran
con la atención paliativa óptima gratuita. Conclusiones.
Los miembros de la comunidad respaldaron una mayor opción y
control sobre las decisiones para poner fin a la vida, mientras que los
médicos apoyaron menos algunas de las alternativas examinadas. Para
lograr una mejor comprensión del fundamento y el significado de
estos puntos de vista diferentes, resulta importante que exista un clima
de participación comunitaria a la hora de tomar decisiones relacionadas
con la atención de la salud. Se recomienda realizar una investigación
más detallada al respecto.
34
Strausbaugh LJ. Las enfermedades infecciosas emergentes: un reto
para todos (Emerging infectious diseases: a challenge to all). Am Fam Physician
1997;55(1):111-7.
Las infecciones emergentes se definen como aquellas enfermedades de origen
infeccioso, cuya incidencia ha aumentado en las últimas 2 décadas
o que amenaza con incrementarse en un futuro cercano. Algunas de estas
enfermedades se asocian con agentes infecciosos recién descubiertos;
otras son condiciones bien conocidas, cuya incidencia asciende rápidamente.
En este artículo se revisan 5 infecciones emergentes: la ehrilichiosis,
una infección transmitida por la garrapata causada por una bacteria
intraleucocítica obligada; las infecciones inducidas por enterococos
resistentes a la vancomicina, las cuales se han convertido en un serio
problema nosocomial; el síndrome pulmonar hantavirus, una infección
viral sin nombre asociada con el síndrome de dificultad respiratoria
del adulto y con una elevada proporción de casos mortales; la infección
con una cepa de Escherichia coli 0157:H7, la que comúnmente
produce colitis hemorrágica que puede conducir al síndrome
hemolítico-urémico; y el síndrome de shock
tóxico estreptocócico, una enfermedad devastadora asociada
a menudo con la fascitis necrosante y una deficiencia orgánica múltiple.
35
Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga-Barke EJS, Jensen PS,
Cantwell DP. Hiperactividad derivada de la falta de atención y el
trastorno hiperquinético (Attention-deficit hyperactivity disorder
and hyperkinetic disorder). Lancet 1998;351(91100):429-33.
La combinación de conducta pasiva, hiperactiva e impulsiva en los
niños, se considera un trastorno cuando dichos comportamientos se
han manifestado de tal manera que pueden obstaculizar su desarrollo y convertirse
en un impedimento para su desenvolvimiento en el hogar y en la escuela.
La descripción clínica de este trastorno, así como
sus denominaciones y criterios tienen una rica historia. Hace casi un siglo,
en The Lancet, Still achacaba la volición inhibitoria trastornada
y la inestabilidad acentuada para concentrarse y mantener atención
en algo a los defectos del control sobre la moral. Actualmente, existen
2 términos para este trastorno, a saber, la hiperactividad derivada
de la falta de atención (THFA) y el trastorno hiperquinético
(THQ). El diagnóstico de ambos trastornos se basa en la historia
clínica y no se recomiendan pruebas biológicas ni sicológicas,
aunque ambas son empleadas por los investigadores que buscan los vínculos
entre síntomas y procesos subyacentes de la atención, y las
funciones del cerebro. Estudios de seguimiento de niños diagnosticados
con THFA y THQ han demostrado que aunque los síntomas de impulsividad
e hiperactividad decrecen con la edad, los síntomas de falta de
atención se mantienen mientras otros trastornos como son el comportamiento
y la ansiedad aumentan con la edad.
36
Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Prueba aleatoria controlada
de resultados clínicos tras aplicar radiografías de tórax
a niños con infecciones agudas de las vías respiratorias
inferiores, tratados por vía ambulatoria (Randomized controlled
trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory
infection in children). Lancet 1998;351(91100):404-8.
Antecedentes. Aunque las radiografías de tórax se
indican con mucha frecuencia en niños con infecciones agudas de
las vías respiratorias inferiores, se desconoce su efecto en el
desenlace clínico. Métodos. Un total de 522 niños
entre los 2 y los 59 meses que padecían neumonía según
ha definido la OMS para identificar su presencia, se incluyeron al azar
en 2 grupos: los integrantes de uno de los grupos se sometió a radiografía
mientras que el otro no pasó dicha prueba. El principal resultado
fue el tiempo de recuperación, medido en un subgrupo de 295 pacientes
a quienes se les contactó por teléfono. Otros resultados
incluyeron el diagnóstico, el control y el uso posterior de las
instalaciones de salud. Hallazgos. El mejoramiento en el tiempo
para recuperarse no fue clínicamente importante. El tiempo promedio
fue de 7 d en ambos grupos (95 % IC, 6-8 d y 6-9 d en los grupos sometidos
a radiografía y el de control respectivamente, p=0,50, prueba registrada)
y la relación de riesgo en cuanto a la recuperación fue 1,08
(95 % IC, 0,5-1,34). Esta falta de efecto no fue modificada por la experiencia
de los clínicos y no se identificaron subgrupos en los que la radiografía
de tórax tuviese efecto. La neumonía y las infecciones de
las vías respiratorias superiores se diagnosticaron con mayor frecuencia
y la bronquitis con menos asiduidad dentro del grupo radiografiado. El
uso de antibióticos fue mayor en el grupo al que se le hizo la radiografía
(60,8 % vs. 52,2 %, p= ,05). No hubo diferencias entre el uso posterior
de las instalaciones de salud. Interpretación. La radiografía
de tórax no afecta el desenlace clínico de los pacientes
ambulatorios de estas edades, con infecciones agudas en las vías
respiratorias inferiores. Esta ausencia de efecto es independiente de la
experiencia que tengan los clínicos al respecto. No hubo ninguna
identificación clínica de subgrupos de niños dentro
de la definición de la OMS para establecer la presencia de neumonías
que se beneficiaran con las radiografías. Se concluye que el uso
habitual de las radiografías de tórax no es beneficioso en
niños mayores de 2 meses con tratamiento ambulatorio, por padecer
infecciones severas de las vías respiratorias inferiores.
37
Tejerizo López LC, Sánchez Aparicio S, Cardeñoso
Ahedo L, Teijelo Déiros A, Moro Egido J, Corredera Moro F. Niveles
de esteroides durante la gestación y sus correlaciones. Toko-Gin
Práct 1997;56(619):257-64.
Evaluamos los niveles de estradiol, estriol, progesterona, 17-hidroxiprogesterona,
testosterona, testosterona biodisponible, androstenodiona, androstanodiol
glucurónido y proteína fijadora de la hormona sexual (SHBG)
cada 6 semanas, desde la semana 6 a la 36 de la gestación, en 15
mujeres embarazadas normales, con especial interés en la testosterona,
testosterona biodisponible y el androstanodiol glucurónido. Los
niveles aumentados de testosterona en el embarazo, con respecto a los niveles
de ésta fuera de la gestación, parecen deberse a un aumento
inducido por los estrógenos de la SHBG. La media de las concentraciones
plasmáticas de testosterona biodisponible estaba dentro del rango
de las mujeres no gestantes, pero con tendencia al aumento hasta el final
del embarazo. El androstanodiol glucurónido se incrementa significativamente
al comienzo de la gestación, disminuye posteriormente por debajo
de las cifras en no gestantes y, después, vuelve a elevarse, pero
sin llegar a alcanzar las concentraciones plasmáticas de mujeres
no gestantes. La SHBG se correlaciona positiva y significativamente con
estradiol, estriol y testosterona. No hay correlación significativa
entre el androstanodiol glucurónido y otros esteroides. La testosterona
biodisponible, no ligada a SHBG, representa la suma de la testosterona
libre más la testosterona fijada a la albúmina. El incremento
en las concentraciones de testosterona con niveles disminuidos de albúmina
podría sugerir un aclaramiento metabólico disminuido de la
testosterona a lo largo del embarazo. No quedó establecida la correlación
entre el descenso del androstanodiol glucurónido y el incremento
de la progesterona, lo que sugiere que el descenso del androstanodiol glucurónido
no es consecuencia del efecto inhibitorio de la progesterona sobre la actividad
5 µ-reductasa.
38
Tiberio G, Redín D, Berrade F, Esteban A. Neumonía
en el anciano: actualización (Pneumonia in the elderly: update).
Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(3):171-6.
Revisión de la neumonía en el anciano, que como indica la
literatura es muy frecuente en la población mayor de 65 años.
Se analizan el concepto, los datos epidemiológicos y los microorganismos
causantes con la distinción entre extrahospitalarios, intrahospitalarios
y en centros geriátricos. Conocemos cómo los trastornos de
la inmunidad influyen en la aparición de estos procesos. Destacamos
la inexpresividad clínica e incluso saber que puede manifestarse
como signos inespecíficos como la taquicardia o la taquipnea. Señalamos
la importancia de iniciar un tratamiento precoz y empírico, y se
aconsejan pautas terapéuticas.
39
Torres JM, Martínez M, Coronado I, Lobo P, Melero A, Martínez
J. Adolescencia y embarazo en nuestro medio. Toko-Gin Práct 1997;56(616):5-9.
Hemos realizado un estudio retrospectivo de 231 gestaciones en adolescentes
menores de 19 años y las comparamos con 11 842 gestantes de 19 años
o más, que fueron controladas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología
del Hospital Virgen de la Luz, de Cuenca, durante los años 1986
a 1993, ambos inclusive. Se observaron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos respecto a la edad materna, el peso y
Apgar de los recién nacidos. Al considerar la edad materna en el
grupo de adolescentes, se apreció una correlación positiva
con el peso del recién nacido (r= 0,14; p = 0,03) y la edad gestacional
(r= 0,6; p= 0,02), mientras que disminuyó la estancia hospitalaria
a mayor edad (r= 0,14; p= 0,03). Esta variable tuvo un efecto independiente
sobre el número de controles antenatales y el tipo de parto. Concluimos
que el número de controles obstétricos de las adolescentes
es aceptable y que, si bien se aprecia un ligero incremento en los primeros
años del estudio (20, en 1986 y 39, en 1988), la incidencia de gestaciones
en adolescentes en nuestro medio no va en aumento.
40
Ulrich K. Fuentes de información para el médico en
INTERNET: catálogos de bibliotecas, librerías y artículos
de revistas (Informatiosquellen für mediziner in INTERNET. Bibliothekskataloge,
buchhandelveizeichnisse und zeitschrif-tenartikel). Zen Gynakol 1997;119(10):503-5.
El tener siempre a mano literatura actualizada, es hoy día un recurso
de gran importancia para poder tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas
acertadas; producir publicaciones especializadas y garantizar la superación
continua de los médicos. En virtud del gran volumen de información
que se está produciendo actualmente, resulta en particular muy ventajoso
el hecho de poder realizar búsquedas en línea, "navegar"
a través de muchas bibliotecas especializadas, recuperar innumerables
artículos de revistas y contar con la posibilidad de leer la información
pertinente por mediación de los servicios de préstamo de
documentos. Sin embargo, todas estas ventajas van cediendo terreno a la
mayor comodidad que brindan los servicios de INTERNET, la red internacional
que revoluciona la vida humana en los finales del siglo xx, y que permite
acceder a la información deseada sin muchos esfuerzos. En el artículo
se describen algunas de las posibilidades de explotación de INTERNET
por parte de los médicos, con especial énfasis en los servicios
de acceso directo a los catálogos de bibliotecas, a los artículos
de revistas y a la modalidad gratuita de la base de datos MEDLINE.
41
Van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJJ, Peeters MF.
Ensayo aleatorizado controlado con placebo y basado en la atención
primaria del tratamiento con antibióticos de la sinusitis maxilar
aguda (Primary-care-based randomized placebo-controlled trial of antibiotic
treatment in acute maxillary sinusitis). Lancet 1997;349(9053):683-7.
Antecedentes. El valor de los antibióticos en la rinosinusitis
aguda es incierto. Aunque la sinusitis maxilar se diagnostica y trata comúnmente
en la práctica de la medicina general, no se han realizado estudios
efectivos en pacientes seleccionados fuera de la atención primaria.
Se utilizó un diseño aleatorizado con placebo controlado
para probar la hipótesis de que podría lograrse una mejoría
asociada con el tratamiento con amoxicilina de los casos de sinusitis maxilar
aguda que se presentan ante los médicos generales. Métodos.
Los médicos generales refirieron que los pacientes adultos con sospecha
de sinusitis maxilar aguda debían someterse a radiografías
del seno maxilar. Aquéllos con anomalías radiográficas
(n= 124) se asignaron aleatoriamente al tratamiento con amoxicilina (750
mg, 3 veces al día durante 7 d; n= 108) o el placebo (n= 106). Se
evaluó la evolución clínica después de la primera
y la segunda semanas y se registraron las recaídas y las complicaciones
reportadas durante el año siguiente. Hallazgos. Después
de las 2 semanas, los síntomas habían mejorado sustancialmente
o desaparecido en 83 % de los pacientes del grupo de estudio y en 77 %
de los pacientes que consumieron placebo. La amoxicilina no influyó
sobre la evolución clínica de la sinusitis maxilar ni en
la frecuencia de las recaídas durante el primer año de seguimiento.
Las radiografías no revelaron un valor pronóstico y de igual
forma ningún modificador de efecto. Se registraron los efectos secundarios
en 28 % de los pacientes a los que se les suministró amoxicilina
y en 9 % de los que consumieron placebo (p < 0,01). La ocurrencia de
las recaídas fue similar en ambos grupos (21 vs. 17 %) durante
el año de seguimiento. Interpretación. El tratamiento
con antibióticos no mejoró la evolución clínica
de los casos de sinusitis maxilar aguda que se presentaron ante los médicos
generales. Para estos pacientes, no es necesario un análisis radiográfico
inicial y el tratamiento puede limitarse en principio al control de los
síntomas. Para determinar que los antibióticos son necesarios
en casos más graves, se requieren estudios más profundos.
42
Van den Boom SAM, Kimber AC, Morgan JB. Crecimiento de una muestra
de niños menores de 20 meses en Madrid. Rev Esp Pediatr 1997;53(1):11-6.
Objetivos. Se compararon los resultados de un estudio antropométrico
realizado en Madrid con las curvas de crecimiento de la Fundación
F. Orbegozo de Bilbao. Métodos. De entre las madres que acudían
con sus hijos a 2 centros de vacunación de la Comunidad de Madrid,
se entrevistaron 344 con niños de entre 3 y 19 meses de edad y se
realizaron 6 medidas antropométricas distintas a los niños.
Resultados. Se encontraron diferencias significativas al sobreponer
los resultados antropométricos de los niños madrileños
a las curvas de crecimiento de la fundación bilbaína. Los
niños madrileños eran por lo general más altos, pesaban
más y tenían un perímetro craneal mayor. Las diferencias
en los pliegues subcutáneos pueden ser reales o por las diferencias
en la técnica de medición. Conclusiones. A pesar de
las diferencias encontradas entre los resultados antropométricos
de los niños madrileños y las curvas de crecimiento de Bilbao,
dichas curvas siguen siendo una buena referencia para los niños
en España, al conocer sus limitaciones e interpretar los resultados
con cautela. Se recomienda elaborar curvas de crecimiento nacionales.
43
Van den Hoogen HJM, Koes BW, Van Eijk JTM, Bouter LM, Devillé
W. Dolor y estado de salud de los pacientes de atención primaria
con dolores en la zona baja de la espalda (Pain and health status of primary
care patients with low back pain). J Fam Pract 1997;44(2):187-92.
Antecedentes. Además del dolor causado por los problemas
de la zona baja de la espalda, este padecimiento pudiera también
afectar desfavorablemente otros aspectos de la vida de los pacientes. Por
existir poco conocimiento acerca del padecimiento causado por el dolor
en la zona baja de la espalda, se llevó a cabo un estudio con el
objetivo de examinar la intensidad del dolor, el estado de salud y la actividad
diaria de los pacientes en los que persiste la afección y reciben
atención primaria. Métodos. Durante un período
de 2 años, 15 médicos generales dispensarizaron a pacientes
con dolor en la zona baja de la espalda, tanto crónicos como de
reciente surgimiento. Desde la visita inicial, se monitoreó a cada
paciente durante un período de 6 meses. El seguimiento se basó
en cuestionarios enviados por correo cada 4 semanas, con vistas a determinar
la intensidad del dolor, el estado de salud y la actividad diaria. Resultados.
De los 605 pacientes identificados, se incluyeron 430 en el seguimiento;
transcurridos 6 meses de la visita inicial, se habían producido
167 bajas en el seguimiento. En la línea de base, los análisis
no revelaron diferencias significativas entre el dolor agudo, subagudo
y crónico en la zona baja de la espalda. La intensidad del dolor,
el estado de salud y la actividad diaria en todos los pacientes tendían
a normalizarse con el tiempo. Esta tendencia fue más poderosa en
los pacientes con dolores agudos. El cambio favorable en la intensidad
del dolor no se relacionó con las modificaciones en el estado de
salud y en la actividad diaria. Conclusiones. Todos los aspectos
del padecimiento causados por el dolor en la zona baja de la espalda tienden
a disminuir y disiparse con el tiempo. No se encontraron pruebas de una
relación entre el estado de salud o la actividad diaria y la duración
del dolor.
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Vanderhoff BT, Miller KE. Gran depresión: valoración
del papel de los nuevos antidepresivos (Major depression: assessing the
role of new antidepressants). Am Fam Physician 1997;55(1):249-54.
La gran depresión es un trastorno común. Históricamente,
los antidepresivos tricíclicos han sido los agentes farmacológicos
más utilizados en el tratamiento de esta perturbación. Es
lamentable haber tenido que limitar el uso de estos medicamentos por los
significativos efectos secundarios que producen. En la década pasada,
sin embargo, ya se habían introducido antidepresivos con propiedades
farmacológicas diferentes a las de los tricíclicos. Estos
nuevos fármacos se toleraron mejor que los tricíclicos y
se ha reportado que su efectividad es similar. Por causa de que con estos
nuevos agentes el tratamiento de la depresión leve a la moderada
es eficaz y bien tolerado, se prefiere generalmente su uso al de los antidepresivos
tricíclicos, a pesar de que su costo es superior.
45
Vento S, Garofano T, Renzini C, Cainelli F, Casali F, Ghironzi
G. et al. Hepatitis fulminante asociada con la superinfección
del virus de la hepatitis A en pacientes con hepatitis C crónica
(Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in
patients with chronic hepatitis C). N Engl J Med 1998;338(5):286-90.
Antecedentes. La infección del virus de la hepatitis A (VHA)
en raras ocasiones provoca insuficiencia hepática fulminante en
personas sin enfermedades hepáticas ocultas. Se disponen de pocos
datos acerca del desarrollo de esta infección en pacientes con hepatitis
B y C crónicas. Se realizó un seguimiento entre junio de
1990 y julio de 1997 a 595 adultos con evidencias bioquímicas e
histopatológicas de hepatitis B crónica (163 pacientes) o
hepatitis C crónica (432 pacientes), los cuales eran seronegativos
para anticuerpos del VHA. Todos ellos se sometieron a pruebas durante 4
meses en busca de anticuerpos séricos de IgM e IgG para el VHA.
Resultados. Adquirieron la superinfección del VHA 27 pacientes,
10 de los cuales presentaron hepatitis B crónica y 17 hepatitis
C crónica. Uno de los pacientes con hepatitis B crónica,
afectado también de cirrosis, había marcado colestasis (nivel
pico sérico de la bilirrubina, 28 mg por decilitro [79 mmol/L]),
los otros 9 sufrieron desarrollos no complicados de hepatitis A. La insuficiencia
hepática fulminante se desarrolló en 7 de los pacientes con
hepatitis C crónica y uno de ellos falleció. En los 10 restantes
se manifestaron evoluciones no complicadas de hepatitis A. Conclusiones.
Si bien la mayoría de los pacientes con hepatitis B crónica
que adquirieron la infección por el VHA evolucionaron sin complicaciones,
los afectados de hepatitis C crónica fueron más susceptibles
de sufrir una hepatitis fulminante y de tener una muerte asociada con la
superinfección del VHA. Estos datos sugieren que los pacientes con
hepatitis C crónica deben vacunarse contra la hepatitis A.