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Resúmenes de temas seleccionados
Enfermedades pulmonares
1
Bregeon F, Papazian L, Visconti A, Gregoire R, Thirion X, Gouin
F. Relación de los criterios diagnósticos microbiológicos
con la mortalidad y morbilidad en pacientes con neumonía asociada
con el conducto de ventilación. (Relationship of microbiologic diagnostic
criteria to morbidity and mortality in patients with ventilator associated
pneumonia. JAMA 1997;277(8):655-62
Objetivo. Analizar si la mortalidad y la morbilidad de la neumonía
asociada con el conducto de ventilación, definidas por el resultado
positivo en el cultivo con muestra protegida, eran diferentes de las que
se definieron al utilizar otros métodos. Propósito.
Estudio de compatibilidad de una cohorte. Se sometió a investigación
con muestras protegidas, lavados broncoalveolares, y muestreos bronquiales
a ciegas, a todos los pacientes con sospechas clínicas de neumonía.
Se definieron 2 grupos: pacientes positivos (cultivo positivo de la muestra
protegida) y pacientes negativos (cultivo negativo de la muestra protegida,
pero con otro método). Lugar. Una unidad de cuidados intensivos
médico quirúrgicas con 14 camas en un hospital escuela de
850 camas. Pacientes. Todos los pacientes en los que se comprobó
que sufrían neumonía asociada con el conducto de ventilación
durante 4 años y 9 meses. Un total de 102 casos confirmados con
el cultivo de muestra protegida y 223 confirmados con otro procedimiento
de muestras. Se hizo la selección de los pacientes teniendo en cuenta
el diagnóstico cuando fueron ingresados, la edad, el sexo, la fecha
de ingreso, el índice de evaluación II de Salud Crónica
y Fisiología Aguda, y la fecha en que apareció la neumonía.
Principales resultados. Tasa de mortalidad, duración de la
estancia en la unidad de cuidados intensivos, duración de la estancia
en el hospital, métodos de muestra y cultivos microbiológicos.
Resultados. Un total de 76 parejas fueron sometidas a análisis.
La efectividad de la selección por compatibilidad fue de 81,85 %.
No se observaron diferencias en la tasa de mortalidad entre los pacientes
positivos y los negativos. La tasa de fatalidad en la unidad de cuidados
intensivos fue de 38 % en el grupo positivo y de 39,4 % en el grupo negativo
(relación de probabilidades 0,95;95 % en el intervalo de seguridad
0,48-1,93). La tasa de fatalidad en el hospital fue de 41 % (relación
de probabilidades 1;95 % en el intervalo de seguridad 0,5-2,01). La duración
promedio de la ventilación fue de 26 d (23) en los 2 grupos (entre
3 y 132 d). La duración de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos fue de 33 d (27,4) en los 2 grupos (entre 3 y 152 d). Conclusiones.
Cuando se controlan los factores confusos, el resultado en el paciente
es el mismo, si se ha podido diagnosticar neumonía asociada con
el conducto de ventilación, mediante muestras protegidas o mediante
otro método que utilice muestras.
2
Brundage JF, Gunzenhauser JD, Longfield JN, Rubertone MV. Ludwing
SL, Rubin FA. et al. Epidemiología y control de las enfermedades
respiratorias agudas con énfasis en el Streptococcus beta-hemolítico
del grupo A: una década de experiencia en las Fuerzas Armadas de
los EE.UU. (Epidemiology and control of acute respiratory diseases with
emphasis on group a Beta-Hemolytic Streptococcus: A decade of US,
army experience). Pediatrics 1996,97:964-70
El objetivo de este trabajo es resumir las experiencias de las Fuerzas
Armadas de los EE.UU. en relación con la prevención y control
y las frecuencias, índices, tendencias y determinantes de las enfermedades
respiratorias febriles agudas (ERAs), particularmente por el Streptococcus
beta-hemolítico del Grupo A (SBHGA). Desde 1985, la Armada de los
EE.UU. ha llevado a cabo la vigilancia regular de las ERAs entre los que
pasan el entrenamiento básico. Desde 1985 se les han hecho cultivos
a todos los que han tenido fiebre y síntomas de las vías
respiratorias para detectar el SBHGA. Se realizaron investigaciones de
campo cuando se detectaron brotes de enfermedades respiratorias agudas
o asociadas con el SBHGA. Se utilizó la profilaxis con penicilina
benzatínica en masa + tandem para evitar y controlar los brotes
de SBHGA en el centro de entrenamiento. Durante 1985 a 1994 hubo 65 184
hospitalizaciones por enfermedades respiratorias febriles agudas entre
los entrenados. El índice crudo de hospitalización fue de
0,45 cada 100 entrenados por semana. El índice disminuyó
consecuentemente durante el período. Las disminuciones del incremento
estaban temporalmente asociadas con el uso elevado de las inmunizaciones
contra adenovirus y el uso más amplio de la profilaxis con la penicilina
benzatínica. Durante el período, 10 789 de los 59 818 (18
%) cultivos faríngeos eran positivos para el SBHGA. Los brotes de
éste estaban asociados con diversas manifestaciones clínicas
que incluían el shock tóxico estreptocócico,
la fiebre reumática aguda y la neumonía. La aparición
de la morfología en colonia mucoide en los casos clínicos
aislados era un firme indicador de las cepas virulentas circulantes con
potencial epidémico. Los tipos M asociados con el brote eran M1,
M3, M5 y M18. En respuesta a los 6 brotes de SBHGA la quimioprofilaxis
con penicilina benzatínica en masa + tandem dio lugar al control
rápido y mantenido del SBHGA. Los índices de recuperación
por las ERAs y el SBHGA eran más bajos cuando la profilaxis con
penicilina benzatínica se usaba ampliamente. Se concluye que los
índices de las ERAs entre los entrenados de las Fuerzas Armadas
se han disminuido firmemente a niveles imprecedentes. El SBHGA ha reaparecido
como una amenaza de importancia para los que entrenan militarmente. La
quimioprofilaxis con penicilina benzatínica es segura y eficaz para
prevenir los brotes del SBHGA en las poblaciones cerradas de adultos jóvenes
sanos.
3
Criales Cortes JL. Saldaña Y, Velarde F, Cardoso Ramón
M. Nódulos pulmonares. Evaluación del reforzamiento utilizando
la tomografía computada helicoidal. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 1997;10(1):32-7.
El propósito de este estudio era determinar si el grado de reforzamiento
de los nódulos pulmonares estaba directamente relacionado con la
posibilidad de malignidad. Se estudiaron 11 pacientes con nódulos
pulmonares indeterminados en su diagnóstico. El diagnóstico
fue de malignidad en 7, granuloma en 3 y 1 fue inflamatorio. Los estudios
se realizaron con un tomógrafo computarizado helicoidal (Pro SPeed,
GE) con cortes delgados (1 mm, 1 s) antes y después de la inyección
de 100 mL de material de contraste; el material de contraste se administró
con un inyector automático a 2,5 mL/s con un retardo de 30 s. Se
registró el nivel máximo de reforzamiento en unidades Hounsfield
(HU) comparadas con las imágenes tomadas antes de la aplicación
del constraste. Las neoplasias malignas del pulmón aumentaron su
reforzamiento significativamente comparadas con las lesiones benignas (más
de 40 HU).
4
Collignon PJ, Bell JM. Neumonía por Streptococcus resistentes
a medicamentos: el comienzo del fin para muchos antibióticos. (Drug
resistant Streptococcus pneu-moniae: the biginning of the end for
many antibiotics). MJA 1996;164(2):64-7.
Se determinaron los niveles de la resistencia al antibiótico en
la neumonía por Streptococcus en Australia. Se diseñó
una encuesta fundamentada en laboratorio en toda Australia en 27 laboratorios
privados y de hospitales, desde 1994 hasta agosto de 1995. A los primeros
100 pacientes con aislados clínicamente significativos de S.
pneumoniae en cada laboratorio, se les midió la resistencia
a la penicilina (determinada en la concentración inhibitoria mínima
de penicilina [CIM] medida por la Etest), eritromicina, trimetoprim sulfame
toxazole, chloramphenicol, cefotaxime y cefriaxone. En los resultados se
valoró un total de 2 396 ais-lados (incluyó 537 aislados
invasivos y 740 de niños). Se observó la resistencia a la
penicilina en 161 aislados (6,7 %) que incluyen 17 con resistencia de alto
nivel. Los índices de resistencia a la penicilina eran significativamente
inferiores en las cepas invasivas comparadas con las no invasivas (3,7
% vs. 7,6 %; valor de disparidad [OR], 0,47; 95% intervalo de confianza
[IC], 0,28-0,77; p = 0,001). No hubo diferencia significativa en la resistencia
a la penicilina entre los niños (<15 años) y los adultos
(7.3 vs. 6,5 %; OR, 1,14; 95 % IC; 0,80-1,63; p=0,47). Los índices
de resistencia eran superiores para otros antibióticos que para
la penicilina (chloramphenicol, 6 %, eritromicina 11 %, tetraciclina 15
% y trimethoprim sulfathoxazole, 42 %). No se observó resistencia
de alto nivel para la cephalosporina de tercera generación pero
17 de 109 aislados resistentes a la penicilina valorados (16 %), manifestaron
resistencia intermedia a la cefotaxime. Los índices más bajos
se reportaron en Tasmania. Se concluyó que los niveles de resistencia
al antibiótico en el S. pneumoniae son crecientes en Australia
y por primera vez se observa la resistencia a la penicilina en un nivel
alto (incluye las cepas invasivas). Esto dará lugar a un número
creciente de dilemas y posibles fracasos terapéuticos, especialmente
importantes en la meningitis.
5
Cosio MG, Izquierdo Alonso JL, Finkelstein R, Sansores RH. Patología
de la disminución del flujo aéreo en fumadores: el papel
de las vías aéreas pequeñas y del enfisema pulmonar.
Rev Inst Nal Enf Resp Mex 1997;10(1):54-67
La limitación del flujo aéreo en los fumadores es la característica
funcional más importante que además condiciona su pronóstico.
En términos generales, el enfisema y la enfermedad de la vía
aérea pequeña son los eventos anatomopatológicos responsables
de dicha obstrucción. En este trabajo se hizo una revisión
detallada de la participación de la vía aérea pequeña
en la patogénesis de la disminución del flujo aéreo
en los pacientes con EPOC.
6
Cheon JE, Lee KS, Jung GS, Chung MH, Cho YD. Neumonía eosinofílica
aguda: hallazgos radiográficos y de TC en seis pacientes. (Acute
eosinophilic pneumonia: radiographic and CT findings in six patients. AJR
1996;167(5):1195-9.
Se valoran los hallazgos radiográficos y de la TC de neumonía
eosinofílica aguda. Se concluye que las radiografías de tórax
iniciales y de seguimiento, las gammagrafías tomográficas
computarizadas de tórax (n=5) y los datos clínicos en 6 pacientes
con neumonía eosinofílica aguda fueron revisadas por 2 radiólogos
especializados en tórax. El hallazgo radiográfico inicial
predominante eran las densidades reticulares bilaterales difusas (4 [67
%] de 6 pacientes). Las áreas de opacidad ground-glass se
observaron en las gammagrafías tomográficas computarizadas
en todos los pacientes (5 de 5) y eran de distribución bilateral,
al azar y en mancha en 4 (80 %) de 5 pacientes. En 4 pacientes se observaron
efusiones pleurales y engrosamiento septal blando. La enfermedad se manifestó
como rápida aparición de la disnea severa y la rápida
resolución con (n=3) o sin (n=3) tratamiento con esteroides. Las
densidades bilaterales en las radiografías de tórax y en
las gammagrafías TC, la opacidad ground-glass con engrosamiento
septal blando y la efusión pleural asociada con fiebre y disnea
aguda pueden sugerir el diagnóstico de neumonía eosinofílica
aguda.
7
Fagón JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouille JL, Novoa A, Gilbert
C. Neumonía nosocomial y mortalidad entre los pacientes de las unidades
de cuidados intensivos. (Nosocomial pneumonia and mortality among patients
in intensive care units). JAMA 1996;275(11):866-9.
Se evaluó el papel de la neumonía nosocomial en el desenlace
de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Se diseñó un estudio de grupo en la UCI clínica, Hospital
Richat, París, Francia, centro docente de atención terciaria,
con un total de 1 978 pacientes consecutivos ingresados en la UCI por lo
menos durante 48 h. Se registraron varios parámetros que estaban
firmemente asociados con la muerte de los pacientes en la UCI: edad, lugar
de procedencia antes del ingreso a la UCI, categorías diagnósticas.
Puntuación II para la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE), Puntuación Fisiológica Aguda Simplificada,
Puntuación de McCabe, número y tipo de órganos con
disfunción y el desarrollo de bacteremia nosocomial e infección
nosocomial del tracto urinario. Estas variables y la presencia o ausencia
de la neumonía nosocomial se compararon entre los sobrevivientes
y los fallecidos y se introdujeron en un modelo de regresión logística
escalonado para evaluar sus funciones pronósticas independientes.
Padecieron de neumonía nosocomial 328 pacientes (16,6 %), con un
índice de mortalidad de 52,4 comparado con 22,4 % para los pacientes
sin neumonía adquirida en la UCI (p<,001). Estaban significativamente
asociados con la mortalidad la puntuación II (APACHE) (valor de
disparidad [OR] = 1,08; 95 % intervalo de confianza [IC], 1,06 a 1,10;
p<,001); número con disfunción (OR = 1,54; 95 % CI, 1,36
a 1,74; p < ,001); neumonía nosocomial (OR = 2,08; 95 % IC, 1,55
a 2,80; p < ,001); bacteremia nosocomial (OR = 2,51; 95 % IC, 1,78 a
3,55; p <,001), enfermedad básica final o súbitamente
fatal (OR = 1,76; 95 % IC, 1,38 a 2,25; p <,001), y el ingreso de otra
UCI (OR = 1,30; 95 % IC, 1,01 a 1,68; p = ,04). Se concluyó que
estos datos sugieren que, añadido a la severidad de los estados
clínicos básicos y la bacteremia nosocomial, la neumonía
nosocomial contribuye de forma independiente a la mortalidad de los pacientes
en la UCI.
8
Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey. Weissfeld LA, et
al. Pronóstico y desenlaces de los pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad. Una meta-análisis. (Prognosis and outcomes
of patients with community acquired pneumonia. A meta analysis). JAMA 1995;274(2):134-141.
Se revisa sistemáticamente la literatura médica sobre el
pronóstico y los desenlaces en los pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad (NAC). Se utilizaron la búsqueda de literatura
en MEDLINE de artículos en el idioma inglés que incluyeran
seres humanos y las revisiones manuales de bibliografía de artículos
para identificar estudios de pronóstico de la NAC. La revisión
de 4 573 citas reveló 122 artículos (127 grupos de estudio
únicos que reportaban los desenlaces médicos en los adultos
con NAC). Se hicieron las valoraciones cualitativas de las poblaciones
de los pacientes en estudio, los diseños y los desenlaces de los
pacientes. Se computarizaron los valores de disparidad univariados de resumen
(ORs) y las diferencias de los índices (DIs) y sus intervalos de
confianza asociados 95 % (ICs), para calcular la magnitud del efecto resumen
para la asociación de los valores de pronóstico y la mortalidad.
La mortalidad total para los 33 148 pacientes en los 127 grupos de estudio
era de 13,7 %, fluctuaba entre 5,1 % para los 2 097 hospitalizados y ambulatorios
(en 6 grupos de estudio), hasta 36,5 % para los 788 pacientes de las unidades
de cuidados intensivos (en 13 grupos). La mortalidad variaba según
la etiología de la neumonía, fluctuaba desde menos de 2 %
hasta más de 30 %. Estaban significativamente asociados con la mortalidad
11 factores pronósticos cuando se usaban los ORs y los DIs resumen:
sexo masculino (OR=1,3; 95 % IC, 1,2 a 1,4), dolor torácico pleurítico
(OR=0,5; 95 % IC, 0,3 a 0,8), hipotermia (OR=5,0; 95 % IC, 2,4 a 10,4),
hipotensión sistólica (OR=4,8; 95 % IC, 2,8 a 8,3), taquipnea
(OR=2,9; 95 % IC, 1,7 a 4,9), diabetes mellitus (OR=1,3; 95 % IC, 1,1 a
1,5), enfermedad neoplásica (OR=2,8; 95 % IC, 2,4 a 3,1), enfermedad
neurológica (OR=4,6; 95 % IC, 2,3 a 8,9), bacteremia (OR=2,8; 95
% IC, 2,3 a 3,6), leucopenia (OR=2,5; 95 % IC, 1,6 a 3,7) e infiltrado
pulmonar radiográfico multilobular (OR=3,1; 95 % IC, 1,9 a 5,1).
Pocas veces se realizaron las valoraciones de otros desenlaces médicos
clínicamente relevantes como son las complicaciones mórbidas
(41 grupos), la resolución de síntomas (7 grupos), el retorno
al trabajo o a las actividades habituales (5 grupos) o el estado funcional
(1 grupo). Se concluyó que la mortalidad de los pacientes hospitalizados
con NAC era elevada y estaba asociada con las características del
grupo de estudio, la etiología de la neumonía y una variedad
de factores de pronóstico. La generalización de estos hallazgos
a todos los pacientes con NAC se debe hacer con cuidado por causa de la
insuficiente información publicada sobre los desenlaces médicos
aparte de la mortalidad en los pacientes ambulatorios.
9
Gleason P, Kapoor W, Stone R, Lave J, Obrosky D, Schultz R. Resultados
médicos y costos del tratamiento antimicrobiano con el uso de los
lineamientos de la sociedad toráxica de los Estados Unidos en pacientes
ambulatorios con neumonía adquirida en la comunidad. JAMA 1997;278(1):32-9.
La Sociedad Toráxica de los EE.UU. (ATS) publicó los lineamientos
basados en opiniones especializadas y en informaciones reveladas, pero
no clínicamente derivados o validados, para el tratamiento de pacientes
ambulatorios adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Su
objetivo era comparar los resultados médicos y los costos de los
tratamientos antimicrobianos correspondientes a los pacientes cuya terapia
antimicrobiana fue consecuente o inconsecuente con los lineamientos de
la ATS. Se realizó un estudio multicentro y perspectivo en un grupo
humano seleccionado de los departamentos de urgencia, clínicas médicas
y consultas de médicos generales afiliados a 3 hospitales universitarios,
un hospital docente de la comunidad y una organización de mantenimiento
de la salud. Un total de 864 pacientes ambulatorios adultos inmunocompetentes
que padecían de neumonía adquirida en la comunidad: 546 con
60 años o menos sin comorbilidad y 318 de más de 60 años
y con una comorbilidad o más. La terapia antimicrobiana aplicada
a los pacientes se clasificó en consecuente o inconsecuente con
los lineamientos de la ATS. Se compararon la mortalidad, la posterior hospitalización,
las complicaciones médicas, la resolución de los síntomas,
el regreso al trabajo y las actividades habituales, la calidad de vida
relacionada con la salud y los costos de esa terapia entre los que fueron
tratados siguiendo o no estos lineamientos. Los pacientes ambulatorios
de 60 años o menos sin comorbilidad, a los que se les aplicó
una terapia consecuente con los lineamientos de la ATS (es decir, eritromicina
con ciertas excepciones) tuvieron costos 3 veces inferiores en cuanto a
la terapia antimicrobiana (5,43 vs. 18,51; p < ,001) y sin diferencias
significativas en los resultados médicos. Los pacientes ambulatorios
de más de 60 años o con una o más comorbilidad, a
quienes se les aplicó una terapia consecuente con los lineamientos
de la ATS (es decir, cefalosporina de segunda generación, sulfametoxasol-trimetoprina,
inhibidor de lactámicos B o de lactamasa Beta con o sin macrólido)
registraron costos 10 veces mayores en la terapia antimicrobiana (73,50
vs. 7,50; p < ,001); a pesar de las tendencias hacia una mayor
mortalidad y hospitalización, no se observaron diferencias significativas
en los resultados médicos. Estos hallazgos apoyan el uso de la eritromicina
tal como recomiendan los lineamientos de la ATS para pacientes de 60 años
o menos sin comorbilidad. Aunque la terapia recomendada a pacientes ambulatorios
mayores de 60 años con una o más comorbilidad es más
costosa, este estudio basado en observaciones no brinda prueba alguna de
que haya mejores resultados médicos en el pequeño subgrupo
que recibió la terapia recomendada por el lineamiento de la ATS.
10
Grupo de trabajo sobre vitamina A y neumonía. Posibles intervenciones
para prevenir la neumonía infantil en los países en desarrollo:
metanálisis de datos de ensayos sobre el terreno para evaluar los
efectos de los suplementos de vitamina A en la morbilidad y la mortalidad
por neumonía. Bol Of Sanit Panam 1996;121(1):25.
Se informa de los resultados de un metanálisis de 12 ensayos en
gran escala llevados a cabo sobre l terreno en 7 países para evaluar
los efectos de los suplementos de vitamina A sobre la morbilidad y la mortalidad
por neumonía. El metanálisis forma parte de un proceso más
amplio de revisión de una gama de posibles intervenciones para prevenir
la neumonía infantil. La estimación total del riesgo relativo
de los efectos de los suplementos de vitamina A sobre la incidencia de
la neumonía fue de 0,95 (intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,89
a 1,01)y para la mortalidad por neumonía, de 0,98 (IC 95 %, 0,75
a 1,28). Esto contrasta notablemente con el considerable efecto de los
suplementos de vitamina A sobre la mortalidad por todas las causas (razón
de tasas combinadas [RT]=0,77, IC 95 %: 0,71 a 0,84), y sobre la mortalidad
específica por diarrea y específicapor sarampión.
No hubo pruebas de un efecto diferenciado sobre la mortalidad por neumonía
según la edad. Como la mayoría de las definiciones por neumonía
se producen en el primer año de vida, complementaron los escasos
datos sobre la mortalidad específica por neumonía en este
grupo de edad con un examen detallado de la mortalidad por todas las causas
entre los lactantes. La reducción de la mortalidad en el grupo de
6 a 11 meses de edad concordó con la observada en los grupos de
más edad (RT=0,69; IC 95 %, 0,54 a 0,90), pero no hubo reducción
entre los lactantes de 0 a 5 meses de edad (RT=0,97; IC 95 %, 0,73 a 1,29).
11
Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF. Reducción al mínimo
del impacto de Streptococcus pneumoniae resistente a medicamentos
(SPRM). Estrategia del grupo de trabajo DRSP. (Minimizing the impact of
drug resistant Streptococcus pneumoniae (DRSP). An strategy from
the DRSP working group). JAMA 1996;275(3):206-09.
La aparición del Streptococcus pneumoniae resistente a medicamentos
(SPRM) presenta un desafío a los grupos médicos y de personal
de salud pública porque no se conoce la magnitud del problema, no
está bien descrito el impacto clínico de las infecciones
por el SPRM, son bajos los índices de vacunación nacional
y los medicamentos antimicrobianos se utilizan con frecuencia de manera
excesiva e inapropiada. En junio de 1994 se formó un grupo de trabajo
patrocinado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
que incluía médicos, proveedores para la salud pública
y laboratoristas clínicos que representaban agencias del estado
y federales y varias organizaciones profesionales para analizar el problema
del SPRM. Por medio de encuentros periódicos abiertos, el grupo
ha desarrollado una estrategia de vigilancia, investigación, prevención
y control de las infecciones causadas por el SPRM. La estrategia enfoca:
a) implementar un sistema de vigilancia sobre la base del uso del laboratorio
electrónico (ELBS) para reportar las infecciones invasivas por el
SPRM y proporcionar la retroalimentación clínicamente relevante
a los médicos, b) identificar los factores de riesgo y los desenlaces
de la infección por el SPRM, c) aumentar la vacunación pneumocócica
y d) promover el uso prudente de los medicamentos antimicrobianos. La información
recibida mediante ELBS se utilizará para hacer cálculos oportunos
sobre la prevalencia específica en la comunidad de los pneumococos
resistentes a los medicamentos. Las tendencias nacional, regional y local
estarán a disposición de los proveedores para la atención
a la salud y de los clínicos para promover el uso óptimo
de los medicamentos antimicrobianos y aumentar la vacunación en
las áreas diana. Una vez en operación, la red ELBS será
adaptable para otras enfermedades, y mejorará el alcance y el carácter
oportuno de la vigilancia para la salud pública. El desenlace que
se pretende con esta estrategia es reducir las complicaciones de la infección
por el SPRM, como son las secuelas prolongadas por causa de la infección,
los gastos por la atención a la salud, la morbilidad y la mortalidad.
12
Markowitz JS, Pashko S, Gutterman EM, Linde-Zwrble WT, Newbold
R. Índices de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad: re-examen con los datos de tres
estados. (Death rates among patients hospitalized with community acquired
pneumonia: a reexamination with date from three states. Am J Publich Health
1996;86(8):1152-4.
Los índices de mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad
sobre la base de estudios publicados relativamente a pequeña escala
tendían a exceder de 15 a 20 %. En este estudio se volvieron a examinar
estos cálculos con el uso de bases de datos de la población.
Se examinaron los índices de mortalidad de 1 993 asociados con la
neumonía adquirida en la comunidad, con los datos del alta hospitalaria
de todos los de Washintong, Illinois y Florida. Estos índices de
mortalidad eran sustancialmente inferiores (7,0, 8,1 y 9,7 %, respectivamente)
a los que aparecen en la literatura. Los factores de riesgo significativos
para la muerte eran la edad de 65 años o más (valor de disparidad
[OR]= 2,9), positivos al virus de inmunodeficiencia humana (OR= 2,9) y
enfermedad muy severa (OR=7,1). Se concluye que los sesgos del muestreo
asociados con la selección para los ingresos hospitalarios explican
la discrepancia entre los resultados de los estudios previos y de éste.
13
Moreira EE, Valdés AI, Rojo M, Martínez Canalejo
H, López JR, Pacheco Y. Vitamina A, citología conjuntival
y complicaciones clínicas en niños hospitalizados por neumonía.
Bol Oficina Sanit Panam 1996, 121(4):283-90.
Con el objetivo de estudiar la posible relación entre los niveles
orgánicos de vitamina A y la gravedad de un proceso neumónico
se investigaron los niveles séricos de retinol, la citología
de impresión conjuntival y la gravedad clínica de 178 niños
ingresados en un hospital pediátrico de La Habana por neumonía
infecciosa aguda. La neumonía se consideró complicada (n=57)
cuando el paciente presentó derrame pleural, abscesos pulmonares
o ambos, de lo contrario, se consideró no complicada (n=121). Los
valores de retinol sérico en ambos grupos fueron similares y no
se halló asociación entre la gravedad de la neumonía
y los niveles séricos de retinol. En cambio, en los niños
con citología conjuntival alterada la neumonía complicada
fue 2 veces más frecuente que en los niños con citología
normal (riesgo relativo = 2,2, con un intervalo de confianza de 95 %, de
1,1 a 4,5).
14
Mulholland K, Hilton S, Adegbola R, Usen S, Oparaugo A, Omosigho
Ch, et al. Prueba aleatoria de un conjunto de proteínas de
tétano y de Haemophilus influenzae tipo B para la prevención
de neumonía y meningitis en niños de Gambia. Lancet 1997;349(9060):1191-97.
En los países en vías de desarrollo, la neumonía y
la meningitis por causa de la Haemophilus influenzae tipo B(HIB)
son comunes en niños menores de 12 meses y la mortalidad por meningitis
es alta. Las vacunas de conjugado de proteínas y polisacáridos
han puesto bajo control la enfermedad provocada por el HIB en los países
industrializados. Realizamos una prueba aleatoria a doble ciegas en Gambia
para valorar la eficacia de la vacuna conjugada de HIB para prevenir la
neumonía, la meningitis y otras enfermedades invasivas causadas
por el HIB. Entre marzo de 1993 y octubre de 1995, a 42 840 niños
pequeños se les aplicó al azar la vacuna conjugada de proteínas
de tétano y polisacáridos del HIB mezclada con la vacuna
de la difteria-tétanos-tosferina (DTT) o solamente esta última.
Estos niños estaban entre 2 y 4 meses de edad. Se examinaron los
que presentaban señales de HIB invasivo y se utilizaron cultivos
de sangre cuando fue conveniente, punción lumbar, radiografía
del tórax o aspiración percutánea del pulmón.
Se les dio seguimiento a estos niños durante 5 y 36 me-ses. Las
edades promedio en las cuales los niños recibieron la vacuna en
estudio fueron las 11 semanas, a las 18 semanas y las 24 semanas. De los
niños participantes 83 % recibió 3 dosis de la vacuna. Se
reportaron 17 casos de neumonía por HIB con cultivo positivo, 28
meningitis por HIB y otras 5 formas de HIB invasivo entre los niños
del grupo en estudio. La eficacia de la vacuna para la prevención
de todas las enfermedades invasivas después de 3 dosis fue de 95
% (vacuna PRP-T 1, controles 19 [95 % intervalo de confianza 67-100]),
para la prevención de la neumonía por HIB luego de 2 ó
3 dosis fue 100 % (vacunas 0, controles 10 [55-100])y para la prevención
de neumonía, definida por radiología en cualquier momento
posterior al enrolamiento en la prueba de 21,1 % (vacunas PRP-T 198, controles
251 [4,6-34,9]).
15
Plouffe JF, Breiman RF, Facklam RR. Bacteremia con Streptococcus
pneumoniae. Implicaciones para el tratamiento y la prevención.
(Bacteremia with Streptococcus pneumoniae. Implications for therapy
and prevention). JAMA 1996;275(3):194-8.
Se determina la incidencia y los índices de mortalidad de los pacientes
con infecciones bacterémicas con Streptococcus pneumoniae,
y los serotipos y susceptibilidades antimicrobianas de los aislados neumocócicos.
Se realiza una investigación de casos presuntivos y la obtención
de aislados de S. pneumoniae entre enero de 1991 y abril de 1994,
en 10 hospitales de atención a adultos en el condado de Franklin,
Ohio, con pacientes en quienes (N=590) se aisló S. pneumoniae
en los cultivos de sangre. Se obtuvieron los datos demográficos
de los pacientes con bacteremia pneumocócica mediante la revisión
de las historias. Se realizaron la serotipificación pneumocócica
y de la susceptibilidad antimicrobiana en 499 aislados bacterémicos.
Entre los residentes del condado de Franklin, la incidencia anual de bacteremia
pneumocócica era superior en los pacientes de por lo menos 65 años
(83,0 por 100 000 de población) comparado con adultos más
jóvenes (9,6 por 100 000 de población) valor de disparidad
[OR], 8,74, intervalo de confianza 95 % [IC], 7,19 a 10,62) y más
común entre los norteamericanos africanos que entre los blancos
(OR, 1,36, 95 % IC, 1,06 a 1,75). El riesgo relativo de bacteremia pneumocócica
entre las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana
era de 41,8 veces (IC, 19,0 a 92,0) el de los residentes del condado de
18 a 64 años de edad. El índice general de mortalidad era
de 19 % y dependiente de la edad y alcanzó el 38 % en los pacientes
de menos de 85 años. La distribución de los serotipos pneumocócicos
causantes de la bacteremia era marcadamente compatible con el tiempo. La
incidencia de las cepas resistentes a los medicamentos aumentó durante
el período de estudio, en 1994, 14 % eran resistentes a la penicilina,
12 % a la ceftazidime y 24 % al trimethoprimsulfamethoxazole. Las cepas
resistentes incluían varios serotipos de S. pneumoniae. La mayoría
de los serotipos (89,8 %) de S. pneumoniae que causaban la bacteremia
están contenidos en la vacuna pneumocócica. Se concluye que
el uso elevado de la vacuna pneumocócica y el reconocimiento de
los patrones de resistencia antimicrobiana pueden ayudar al médico
para tratar a los pacientes con bacteremia por S. pneumoniae. Se
deben desarrollar para los pacientes y los médicos los programas
educacionales para evitar el uso innecesario de medicamentos antimicrobianos.
16
Favio Gerardo RM, Enrique TD, María Cecilia GS, Rodolfo
SD. Jorge YM. et al. Eficacia de la profilaxis con timomodulina
sobre el número y duración de episodios infecciosos respiratorios
en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista
Alergia México 1997;56(4):93-101.
En 2 centros hospitalarios se realizó un ensayo clínico,
aleatorizado, a doble ciegas, placebo controlado, para medir la eficacia
de la timomodulina en la disminución de la frecuencia y duración
de las regularizaciones infecciosas en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Se administraron cápsulas de
80 mg de timomodulina 3 veces al día o placebo con igual presentación.
Del primero de enero de 1994 al 31 de marzo de 1995 se incluyeron 88 pacientes
con EPOC confirmada, funcional y radiológicamente. El tratamiento
se administró durante 1 trimestre (invierno) y se hizo seguimiento
durante los 3 trimestres siguientes. La mayor reducción en el número
de episodios infecciosos se observó en el transcurso del segundo
trimestre de seguimiento: 0,19 (±0,39) vs. 0,50 (±,62),
p=0,007 para el brazo de timomodulina y placebo, respectivamente, lo que
respondió a una reducción de 62 %. El número de días
en cama durante el primer trimestre fue de 0,06 ( 0,33) vs. 0,95
(±2,46), p=0,02 para timomodulina y placebo, respectivamente, y
correspondió a una reducción de días en cama de 94
%. Se observó un incremento en los 3 tipos de linfocitos T. CD3,
CD4 y CD8. El análisis de mediciones repetidas mostró un
incremento estadísticamente significativo en la proporción
de CD3 (p=0.004), CD4 (p=0.11) y CD8 (p=0.01). Con base en estos resultados
se propone administrar durante 2 períodos del año la timomodulina,
durante el primer y tercer trimestres, lo que reducirá en gran medida
el costo excesivo de ciclos repetidos de antibióticos y días
de incapacidad y hospitalización.
17
Petty, Weinmann G. et al. Fomentar una estrategia nacional
para la prevención y el control de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y las investigaciones al respecto. (Building a national
strategy for the prevention and management of and research in chronic obstructive
pulmonary disease). JAMA 1997;277(3):246.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es hoy en día
la cuarta causa de muerte en los EE.UU., sólo superada por los infartos,
el cáncer y los accidentes cerebrovasculares. Se estima que en 1996
unas 100 000 personas morirán justamente por esta enfermedad sin
contar que será una causa que contribuirá a la muerte en
muchos otros casos. El recién terminado estudio de Salud Pulmonar,
patrocinado por el Instituto Nacional para el Corazón, los Pulmones
y la Sangre perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud demostró
que el abandono sostenido del hábito de fumar puede ser exitoso
junto con una intervención coordinada hasta en 22 % de los individuos
con riesgo de desarrollar una enfermedad de este tipo. En un período
de 5 años de seguimiento de la enfermedad, el abandono del hábito
de fumar trajo como consecuencia un leve mejoramiento inicial seguido de
un ritmo más lento de reducción del volumen expiratorio forzado
en un segundo (VEF) en comparación con los fumadores sempiternos.
Como el ritmo de disminución del VEF es un poderoso indicador pronóstico,
estos resultados muestran no sólo la importancia de una intervención
temprana sino también la posibilidad del efecto que puede tener
ésta en el desarrollo y la prognósis de la enfermedad en
cualquier momento. Además, otros estudios también han demostrado
que la presencia de limitaciones en las vías respiratorias según
medición del VEF es un poderoso indicador de comorbilidad y mortalidad
provocadas por otras causas especialmente cáncer del pulmón
y enfermedades cardiovasculares. A pesar de la importancia de detectar
las limitaciones en las vías respiratorias y con prontitud la EPOC
como indicador de la salud general y pulmonar, pocos facultativos de atención
primaria realizan averiguaciones sobre ésta o la consideran a la
hora de elaborar un plan de cuidados preventivos de la salud. Estos adelantos
clínicos conforman las investigaciones básicas continuadas
destinadas a revelar la patobiología fundamental de las enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas. La EPOC es una enfermedad común,
costosa y prevenible que tiene implicaciones para la salud general de la
población y del individuo. Este taller, patrocinado por la División
de Enfermedades Pulmonares del Instituto Nacional para el Corazón,
los Pulmones y la Sangre, celebrado en Maryland en agosto de 1995 se propuso
aunar a expertos en investigaciones básicas, clínicas, de
conducta y de cuidados de salud para formular una estrategia nacional con
la cual hacer frente al empeoramiento de la salud pública que representa
la EPOC.
18
Rico Méndez FG, Massey Reynaldo LF, Mugica Hernández
JJ. El problema de la multirresistencia en tuberculosis pulmonar. Problema
de ayer y hoy. Rev Inst Nal Enf Mex 1997;10(1):50-3.
Se aborda el problema de la tuberculosis pulmonar (TBP) desde el punto
de vista de la resistencia creciente a múltiples fármacos,
desde una visión epidemiológica y asociación con el
SIDA; se hace mención de diversas casuísticas nacionales
e internacionales para, finalmente, abordar las posibles armas terapéuticas
con las que contará el neumólogo en un futuro muy lejano.
Se concluye que la tuberculosis sigue y seguirá siendo un problema
de salud pública, de una gran complejidad por la multirresistencia
que conlleva y que de no incidir en ella como en el complejo TBP/SIDA,
la mortalidad se elevará a más de 80 000 000 en la próxima
década, por lo que es imperativo retomar antiguas drogas y probar
otras más para poder hacerle frente a este viejo gran reto.
19
Tiberio G, Redín Ma D, Berrade MF, Esteban MA. Neumonía
en el anciano: actualización. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(3):
171-6.
Se realiza una revisión de la neumonía en el anciano, que
como indica la literatura es muy frecuente en la población mayor
de 65 años. Se analiza el concepto, los datos epidemiológicos,
los gérmenes causantes y se realiza la distinción entre extrahospitalarias,
intrahospitalarias y en centros geriátricos. Informa cómo
los trastornos de la inmunidad influyen en la aparición de estos
procesos. Destaca la inexpresividad clínica e incluso saber que
puede manifestarse como signos inespecíficos como la taquicardia
o la taquipnea. Se señala la importancia de iniciar un tratamiento
precoz y empírico, se aconsejan pautas terapéuticas.