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Resúmenes
1 Arco Galán C del, Suárez
Fernández C. Influencia del sexo del médico en la relación
de alerta ante la toma de la presión arterial en el anciano. Rev
Esp Cardiol 1998;51(6):473-8.
Antecedentes. La medida de la presión arterial efectuada por
un médico y de forma general por el personal sanitario, a menudo
genera en el paciente la denominada reacción de alerta caracterizada
por un incremento de los valores de presión arterial cuyo principal
factor parece ser la interacción entre el paciente y el observador.
En general, los médicos producen una reacción de alerta mayor
que la desencadenada por las enfermedades o por el personal ajeno a la
medicina, sin que dispongamos de información referente a la influencia
del sexo del médico en este fenómeno. Objetivo. Analizar
la influencia del sexo del médico observador en la reacción
de alerta desencadenada por la toma de la presión arterial en ancianos.
Metodología. La población corresponde a la incluida en el
estudio EPICARDIAN, estudio poblacional, transversal, sobre ancianos no
institucionalizados, en un área de salud madrileña. Dicho
estudio incluía 2 fases: domiciliaria (fase I, n=1.200) y hospitalaria
(fase II, sobre una muestra seleccionada aleatoriamente, n=333). Las tomas
de presión arterial convencionales se efectuaron según 3
patrones diferentes: en el domicilio de los sujetos, por un grupo de enfermeras
entrenadas (todas mujeres) y en el hospital por 2 médicos, 1 varón
(grupo A, n=131, 46 % varones) y 1 mujer (grupo B, n=152, 45 % varones);
todos los sujetos eran informados de que el observador era un médico.
Además se efectuó un registro ambulatorio por 24 h, de presión
arterial con medidas cada 15 min (Spacelabs 90207) y se definieron los
períodos diurno y nocturno en función del diario de actividades
entregado por el paciente. La reacción de alerta domiciliaria y
hospitalaria se definen como la diferencia entre las tomas convencionales
con esfigmomanómetro de mercurio en el domicilio y en el hospital,
respectivamente, con la medida del período diurnio del registro
ambulatorio. Resultados. Las presiones arteriales en la consulta del hospital
resultaron para todo el grupo más elevadas que las medidas del período
diurno del registro, en 83 % de los pacientes (15 mmHg para la presión
arterial sistólica y 7 mmHg para la presión arterial diastólica,
respectivamente). Las diferencias entre los valores de presión arterial
en el hospital y el período diurno fueron significativamente superiores
en las mujeres (17±16 frente a 12±16; p < 0,0001) y en
ambos sexos aumentaba con la edad (p = 0,001) y los valores de presión
arterial tomados en el hospital (p < 0,001). No se demostraron diferencias
en cuanto a edad, sexo e índice de masa corporal entre los grupos
A y B. No presentaron diferencias significativas en la reacción
de alerta domiciliaria entre los grupos A y B, pero se evidenció
una diferencia muy significativa al comparar la reacción de alerta
hospitalaria de ambos grupos. El grupo A, entrevistado por un varón,
presentó como media una reacción de alerta 10 mmHg superior
a la experimentada por el grupo B entrevistado por una mujer (22 ±
81/11 ± 11 mmHg frente a 12 ± 16/3,6 ± 10 mmHg reacción
de alerta sistólica/diastólica, respectivamente; p < 0,001
en ambos casos). El sexo del paciente no modificó la influencia
del sexo del observador en la reacción de alerta. Conclusión.
Existe una reacción de alerta diferente cuando la toma de la presión
arterial la efectúa un doctor o una doctora, que llega a ser 10
mmHg mayor para el primer caso, diferencia que resulta independiente del
sexo del paciente examinado.
2 Arroyo G, Préstamo G. Evolución
del número de microorganismos procedentes de rodajas congeladas
de tomate durante el almacenamiento. Alimentaria 1998;98:51-6.
Los frutos y hortalizas portan una microflora que depende de las diversas
fases que tienen lugar hasta el consumo. La congelación es una forma
de preservar los alimentos vegetales. Se ha estudiado la microflora de
rodajas de tomate congeladas de 3 variedades y 2 grados de madurez, a lo
largo de la conservación frigorífica a 3, 6 y 9 meses después
de la congelación. Se ha determinado el número de microorganismos
aerobios mesófilos viables y esporulados, psicrótrofos, mohos
y levaduras, enterobacteriáceas, indicadores fecales, Staphylococcus
aureus, Pseudomona aeruginosa, Salmonella-Shigella y Yersinia enterocolitica.
Los recuentos de los distintos grupos de microorganismos muestran pocos
cambios a lo largo de la conservación frigorífica. No se
detectaron coliformes fecales, ni sulfito-reductores, pero sí, estreptococos
fecales. El número de enterobacteriáceas fue bajo aunque
en las muestras sometidas a enriquecimiento se aislaron 84 estirpes de
esta familia. En varias muestras se han encontrado patógenos como
Salmonella, Shigella y Yersinia. Se han detectado asimismo, S. aureus y
P. aeruginosa en todas ellas. La congelación causa daños
subletales en los microorganismos pero no contribuye a su desaparición
y éstos pueden proliferar en el momento de la descongelación.
La presencia de patógenos y oportunistas supone un peligro potencial
para la salud del consumidor por lo que habrán de tomarse medidas
higiénicas en cada una de las fases del procesado.
3 Arteaga Hernández E, Capó
de Paz V, Pérez Fernández-Terán ML. Micosis oportunistas
invasivas en el SIDA: un estudio de 211 autopsias. Rev Iberoam Micol 1998;15:33-5.
Las micosis oportunistas son una causa importante de morbimortalidad
entre los pacientes con inmunosupresión severa provocada por el
VIH. Presentamos un estudio de 211 autopsias consecutivas de pacientes
con infección VIH/Sida realizadas por nuestro servicio en un período
de 10 años, y se observó una frecuencia de micosis invasivas
de 44,1 %. La infección por Pneumocystis carinii fue la más
frecuente encontrada (32 %) con un predominio de afección pulmonar.
La candidiasis le sigue en orden de frecuencia con 31,1 %, predominaron
las manifestaciones bucofaríngeas. La criptococosis cerebromeníngea
o sistémica resultó un trastorno grave y común (29
%). La histoplasmosis diseminada ocurrió en 9,6 % y en 3 casos (3,2
%) se diagnosticó aspergilosis pulmonar como hallazgo posmortem
en lesiones cavitarias. En nuestra serie no han sido identificadas otras
micosis menos comunes asociadas con la infección por VIH.
4 Berenson GS, Srinivasan SR, Weihang
BAo D, Newman III WP, Tracy RE, Wattigney WA. et al. Asociación
entre los factores de riesgo cardiovasculares múltiples y la aterosclerosis
en niños y adultos jóvenes (Association between multiple
cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults).
N Engl J Med 1998;338(23):1650-6.
Antecedentes. En los adultos, los factores de riesgo cardiovasculares
se refuerzan mutuamente en su efecto sobre los sucesos cardiovasculares.
Sin embargo, es escasa la información sobre la relación de
los factores de riesgo múltiples en cuanto a la aterosclerosis asintomática
en personas jóvenes. Métodos. Se realizó la autopsia
a 204 jóvenes con edades de 2 hasta 39 años quienes habían
muerto por diversas causas, principalmente por traumas. Los datos sobre
factores de riesgo presentes antes de la muerte se conocían en 93
de estas personas que constituyeron el centro de este estudio. Correlacionamos
los factores de riesgo con la extensión de la aterosclerosis en
la aorta y la coronaria. Resultados. La extensión de las estrías
adiposas y las placas fibrosas en la aorta y las arterias coronarias aumentan
con la edad. La asociación entre las estrías adiposas y las
placas fibrosas fue mucho más fuerte en las arterias coronarias
(r = 0,60, p < 0,01) que en la aorta (r = 0,23, p = 0,03). Entre los
factores de riesgo cardiovasculares, el índice de masa corporal,
la presión sanguínea sistólica y diastólica
y las concentraciones totales en suero de colesterol, los triglicéridos,
el colesterol con lipoproteínas de baja densidad y el colesterol
con lipoproteínas de alta densidad estuvieron en su conjunto muy
relacionados con la extensión de las lesiones en la aorta y las
arterias coronarias (correlación canónica [medida de una
asociación entre grupos de variables]; r = 0,70; p < 0,001).
Además, el tabaquismo aumentó el porcentaje de superficie
de la íntima involucrada con las placas fibrosas en la aorta (1,22
% en fumadores y 0,12 % en no fumadores, p = 0,02) y las estrías
adiposas en los vasos coronarios (8,27 % vs. 2,89 %, p = 0,04). El efecto
de los factores de riesgo múltiples sobre la extensión de
la aterosclerosis es bastante evidente. Los sujetos con 0, 1, 2, 3 o 4
factores de riesgo tuvieron respectivamente 19,1 %, 30,3 %, 37,9 % y 35
% de la superficie de la íntima cubierta con estrías adiposas
en la aorta (p para la tendencia = 0,01). Las cifras comparables correspondientes
a las arterias coronarias fueron 1,2 %, 2,5 %, 7,9 % y 11,0 % respectivamente,
en cuanto a las estrías adiposas (p para la tendencia = 0,01) y
en cuanto a las placas fibrosas colágenas fueron 0,6 %, 0,7 %, 2,4
% y 7,2 % (p para la tendencia = 0,003). Conclusiones. Estos resultados
indican que a medida que aumenta la cantidad de factores de riesgo cardiovasculares,
se incrementa la gravedad de la aterosclerosis asintomática de la
aorta y las arterias coronarias en las personas jóvenes.
5 Buchillet D, Gazin P. Tuberculosis
en una población indígena en alto Río Negro (Estado
de Amazonas, Brasil) (A situação da tuberculose na população
indígena do alto rio Negro (Estado do Amazonas, Brasil)). Cad Saúde
Públ 1998;14(1):181-5.
La presencia de tuberculosis en alto Río Negro (Brasil) data
de principios del siglo xx. Una investigación retrospectiva de expedientes
médicos en 2 clínicas (una desde 1977 y la otra desde 1990)
mostraron 699 casos, con una tasa de incidencia anual extremadamente alta
de más de 2 por cada 1 000 habitantes; predominaron los casos pulmonares,
y la distribución de la enfermedad entre todos los grupos de edades.
Los datos sobre la adaptación al tratamiento ambulatorio no son
confiables. En el contexto actual sobre el deterioro de las condiciones
ambientales y socioeconómicas entre los indígenas, la incidencia
de tuberculosis puede incrementarse. El control de esta enfermedad podría
aumentar mediante el mejoramiento de las condiciones de vida y de los servicios
de salud para los indígenas.
6 García Gimeno RM, Sánchez
Segarra PJ. Riesgos sanitarios del pescado y marisco: infecciones e intoxicaciones
bacterianas. Alimentaria 1998;98:93-6.
El pescado se puede considerar como un alimento con un historial sanitario
relativamente limpio, sin embargo, son numerosos los agentes nocivos que
puede transmitir. En este trabajo se pretende hacer una revisión
sobre las enfermedades bacterianas transmitidas por el pescado. Enfermedades
causadas por microorganismos como Vibrios, Clostridium botulinum,
Erysipelothrix rhusiopatie, Salmonella, Staphylococcus aureus, Clostridium
perfringens y Proteus morgani.
7 García Gimeno RM, Sánchez
Segarra PJ. Riesgos sanitarios del pescado y marisco: enfermedades parasitarias,
micóticas, virales y por contaminantes químicos. Alimentaria
1998;98:97-101.
En este trabajo se pretende hacer una revisión sobre las enfermedades
parasitarias, micóticas y virales transmitidas por el pescado, y
una breve mención a los posibles contaminantes químicos causantes
de intoxicaciones en el hombre y a las alergias. Enfermedades causadas
entre otros, por parásitos como Clonorchis sinensis, Opistorchis
felineus, Heterophyces spp, Metagoninus yokogawai, Paragoninus westernani,
Diphyllobothrium latum, Gymnorhynchus gigas, Anisakis simplex, Capillaria
philippinenesis y Angiostrongylus cantonensis.
8 García Gimeno RM, Sánchez
Segarra PJ. Riesgos sanitarios del pescado y marisco: ictioxismos e intoxicación
por bivalvos. Alimentaria 1998;98:103.
En este trabajo se pretende hacer una revisión sobre las enfermedades
causadas por biotoxinas, tóxico originado en los peces que provoca
enfermedades en el hombre, ya sea por ingestión o por manipulación
de productos pesqueros. Y por otra parte, se revisan las intoxicaciones
producidas por la ingestión de bivalvos que tienen una gran importancia
en España.
9 Gaziano JM.¿Cuándo
debe comenzar la prevención de una enfermedad cardíaca? (When
should heart disease prevention begin?). N Engl J Med 1998;338(23):1690-1.
A principios del próximo siglo, las enfermedades cardiovasculares
serán con toda probabilidad el asesino número 1 en el nivel
mundial. A pesar de los importantes éxitos alcanzados en los últimos
30 años, las desfavorables tendencias en algunos factores de riesgo
coronarios pueden haber contribuido a que disminuya el ritmo de decrecimiento
de la mortalidad ajustada a la edad, producto de las enfermedades cardiovasculares
en los EE.UU. Además, dado el envejecimiento de la población,
las enfermedades cardiovasculares seguirán siendo una importante
preocupación de la salud pública bien entrado el próximo
siglo, aun cuando los índices de muerte según la edad continúen
decreciendo. En este número, Berenson et al. aportan importantes
evidencias derivadas del Estudio Cardíaco de Bogalusa, de que incluso
en la niñez y en la temprana adultez, los riesgos tradicionales
para padecer enfermedades coronarias se relacionan con la aterosclerosis
en la aorta y en las arterias coronarias. Estas conclusiones no sólo
aportan al conocimiento sobre las correlaciones de la aterogénesis
en la gente joven, sino que también promueven un renovado debate
acerca de la estrategia adecuada dentro de los esfuerzos de la salud pública
dirigidos a niños y adultos jóvenes. Este número reviste
particular importancia, a la luz de las recientes y problemáticas
tendencias en el perfil de salud de los adolescentes estadounidenses, incluidos
los altos índices de tabaquismo y obesidad y los decrecientes niveles
de actividad física.
10 Gil Esparza AM. Café y
embarazo. Alimentaria 1998;98:109-12.
El consumo de café y de otras bebidas que contienen cafeína
ha sido objeto de numerosos estudios con la finalidad de esclarecer los
efectos que pudieran tener en el desarrollo del embarazo y del propio feto.
Se recogen las conclusiones y la discusión de los trabajos publicados
en los últimos años sobre el café y la cafeína
en relación con el embarazo. Aunque las incógnitas planteadas
no han sido despejadas en su totalidad, hay suficientes datos que inducen
a la idea de que en el caso de una embarazada sana, una ingesta diaria
de cafeína de hasta 200-300 mg no tendría efectos adversos.
11 Glasier A, Baird D. Los efectos
de medios anticonceptivos de urgencia autoadministrados (The effects of
self-administering emergency contraception). N Engl J Med 1998;339(1):1-4.
Antecedentes. Los medios anticonceptivos de urgencia tras el coito
evitan el embarazo, pero deben ser redactados por un doctor y tomados dentro
de las 72 h del coito. Se ha sugerido que se disponga de los medios anticonceptivos
de urgencia sin prescripción facultativa. Emprendimos un estudio
para conocer cómo pueden comportarse las mujeres si se les da un
suministro de pastillas anticonceptivas de emergencia para guardarlas en
casa. Métodos. Asignamos 553 mujeres para que se les diera un suministro
reemplazable de pastillas anticonceptivas hormonales de emergencia para
tomarlas en casa (el grupo de tratamiento), y 530 mujeres que utilizarían
los medios anticonceptivos de emergencia obtenidos tras visitar a un doctor
(el grupo de control). La frecuencia de uso de los medios de anticoncepción
de emergencia, el uso de otros anticonceptivos y la incidencia del embarazo
no deseado fueron determinados para ambos grupos de mujeres 1 año
más tarde. Resultados. Se dispuso para el análisis de los
resultados obtenidos en 549 mujeres del grupo de tratamiento y en 522 mujeres
del grupo de control. Del grupo de tratamiento 379 mujeres (69 %) y del
grupo control 326 mujeres (62 %) aportaron información detallada
en el seguimiento. Del grupo en tratamiento 188 mujeres (47 %) utilizaron
medios anticonceptivos de emergencia al menos una vez. Entre las que devolvieron
el cuestionario para el estudio, 98 % empleó la anticoncepción
correctamente. No hubo efectos adversos serios. Del grupo control 87 mujeres
(27 %) emplearon la anticoncepción de emergencia al menos una vez
(p < 0,001 para la comparación con el grupo de tratamiento).
Las mujeres dentro del grupo de tratamiento no fueron más propensas
a emplear de forma reiterada los medios anticonceptivos de emergencia.
El uso que hicieron de otros anticonceptivos no fue diferente al uso que
le dieron las mujeres del grupo control. Hubo 18 embarazos impensados en
el grupo de tratamiento y 25 en el grupo control (riesgo relativo 0,7;
intervalo de confianza de 95 %, 0,4 a 1,2). Conclusiones. Lograr que los
medios anticonceptivos de emergencia puedan obtenerse con más facilidad
no perjudica, y puede reducir el índice de embarazos no deseados.
12 Jones HB. El poder relativo de
los estudios de ligamiento y asociación para la detección
de los genes involucrados en la hipertensión (The relative power
of linkage and association studies for the detection of genes involved
in hypertension). Kidney Int 1998;53(6):146-8.
La hipertensión es un trastorno común que muestra un
modo de herencia poligénico. Se han realizado intentos por localizar
los genes involucrados en este trastorno utilizándose para ello
las pruebas de ligamiento y asociación. El mérito relativo
de estos 2 criterios se analiza mediante una valoración de la utilidad
de cada uno para detectar los genes que influyen en la hipertensión.
Los cálculos del mencionado poder relativo se realizaron con el
método de Risch y Merikangas y se asumió que los marcadores
se tipificaron a través del genoma. Estos estudios muestran que
si hay un locus principal causante de la susceptibilidad, entonces podrían
resultar muy eficaces las estrategias de ligamiento no paramétricas
que empleen una pareja de consanguíneos afectados. Sin embargo,
de existir un número de genes de poco efecto, el tamaño de
la muestra necesaria para los estudios de ligamiento será prohibitiva
y por eso sería más apropiado una búsqueda sistemática
de una asociación entre alelos. Esto se debe a la drástica
reducción de la compartición excesiva de alelos correspondiente
a genes de pequeño efecto.
13 Kahn JO, Walker BD. Infección
aguda con el virus de inmunodeficiencia humana tipo I (Acute human immunodeficiency
virus type I infection). N Engl J Med 1998;339(1):33-9.
La infección aguda con el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH-1) es una enfermedad sintomática transitoria asociada con la
replicación del VIH-1 de alta concentración y una sólida
y expansiva respuesta inmunológica al patógeno invasor. Entre
40 y 90 % de las nuevas infecciones por VIH-1 están asociadas con
la enfermedad sintomática. Este síndrome a menudo no se diagnostica
o se diagnostica mal, pues los anticuerpos del VIH-1 no son por general
detectados durante la primera fase de la infección. El diagnóstico
de infección aguda por VIH-1 requiere de un alto índice de
sospechas clínicas y del uso correcto de pruebas de laboratorio
diagnósticas específicas. Ahora es de particular importancia
el diagnóstico precoz preciso por el beneficio clínico potencial
de aplicar un tratamiento precoz antirretroviral. Se estima que más
de 30 000 000 de personas se infestarán con el VIH-1 en el nivel
mundial. En los EE.UU., más de 44 000 nuevos casos aparecerán
en 1998 mientras globalmente habrá unos 16 000 nuevos casos diarios.
El riesgo anual de la infección con VIH-1 en grupos particulares
como hombres jóvenes que tengan relaciones sexuales con hombres,
usuarios de drogas inyectadas y los adictos al crack puede llegar hasta
4 y 5 % por año. Los incrementos recientes en los índices
de gonorrea y de otras enfermedades de transmisión sexual muestran
que también aumentarán los ritmos de infección por
VIH-1. Identificar a las personas en la etapa inicial de la infección
es fundamental para iniciar la aplicación de un tratamiento precoz
antirretroviral y para evitar la propagación de la infección.
Aquí se revisan la patogénesis, las manifestaciones clínicas,
el diagnóstico y el tratamiento de la infección aguda por
VIH-1.
14 Kloke HJ, Branten AJ, Hysmans
FT, Wetzels JF. Tratamiento antihipertensivo de pacientes con enfermedades
renales proteinúricas: ¿riesgos o beneficios de los bloqueadores
de canal de calcio? (Antihypertensive treatment of patients with proteinuric
renal diseases: risks or benefits of calcium channel blockers?). Kidney
Int 1998;53(6):1559-73.
En pacientes con enfermedades renales proteinúricas, el ritmo
de progresión de la insuficiencia renal se determina por el nivel
de la presión sanguínea y la proteinuria. Se ha demostrado
que el control estricto de la presión sanguínea con los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina o betabloqueadores, encaminado
a alcanzar valores inferiores a 130/80 mmHg, atenúa el deterioro
de la función renal. En general, los efectos beneficiosos de estos
medicamentos se reflejan en una disminución paralela de la proteinuria.
Los bloqueadores de canal de calcio son antihipertensivos eficaces, pero
podría cuestionarse la seguridad de estos medicamentos en pacientes
con enfermedad renal proteinúrica e insuficiencia renal por causa
de los efectos que se reportan en la expulsión de proteínas
por la orina. El presente trabajo analiza los beneficios y riesgos potenciales
de los bloqueadores de canal de calcio (BCC), en el tratamiento de pacientes
con problemas renales. Con esta finalidad, hemos evaluado los efectos de
estos medicamentos en los modelos animales de lesión renal progresiva.
En estos animales de experimento se han observado efectos adversos de los
BCC atribuidos a un trastorno de la autorregulación. En pacientes
que sufren de proteinuria, los BCC de dibipropiridina no reducen la proteinuria
a pesar de bajar la presión arterial. Sin embargo, son limitados
los estudios sobre los efectos en el desarrollo de la función renal,
por esta razón, los datos disponibles sí sugieren que esta
clase de BCC puede resultar menos ventajosa que otros antihipertensivos;
por lo que se argumenta contra el uso de estos agentes como medicamentos
de primera línea en pacientes con problemas renales de proteinuria.
La información sobre los efectos de los BCC que no son de dihidropiridina
se limita a un pequeño número de estudios en pacientes con
enfermedad renal diabética. Si bien los datos indican que estas
clases de BCC podrían ser beneficiosas, se necesitan más
estudios al respecto, en especial en pacientes cuyas enfermedades renales
no sean de origen diabético, antes de llegar a conclusiones fundamentadas.
15 Leff JA, Bussie WW, Pearlman D,
Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L. et al. El montelucast, antagonista del
receptor leucotrieno, dirigido al tratamiento del asma moderada y la broncoconstricción
inducida por el ejercicio (Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist,
for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction).
N Engl J Med 1998;339(3):147-52.
Antecedentes. Los pacientes con asma moderada frecuentemente padecen
de bron-coconstricción inducida por los ejercicios, síntoma
de control inadecuado del asma. Evaluamos la capacidad del montelukast,
un antagonista del receptor leucotrieno, para proteger a estos pacientes
contra la broncoconstricción. Métodos. Asignamos al azar
a 100 pacientes asmáticos moderados (edad entre 15 y 45 años)
y una reducción de 20 % como mínimo en el volumen expiratorio
forzado en un segundo (VEF1), tras realizar ejercicios en 2 ocasiones durante
un período de prueba con placebo, para que recibiesen 10 mg de montelukast
(54 pacientes) y placebo (56 pacientes), una vez al día a la hora
de acostarse en el transcurso de 12 semanas en un estudio a doble ciegas.
El tratamiento fue seguido durante un período a ciegas simple de
2 semanas durante el cual todos los pacientes recibieron placebo. Los ejercicios
se realizaron 20 o 24 h tras administrar la dosis en las semanas 4, 8 y
12; y al final del período de muestreo. El punto de conclusión
principal fue la zona situada bajo la curva del VEF1 (expresada como cambio
porcentual a partir de los valores iniciales) en los primeros 60 min tras
el ejercicio. Esta medida resumió la extensión y la duración
de la broncoconstricción tras el ejercicio. Resultados. A las 12
semanas, la terapia con el montelukast ofrecía una protección
mucho mayor contra la broncoconstricción inducida por el ejercicio
que el tratamiento con placebo (expresado en forma de porcentaje de inhibición
de los puntos de conclusión), según evidencia el mejoramiento
del área situada bajo la curva del VEF1 (grado de inhibición,
47,4 %; p = 0,002). El tratamiento con montelukast estuvo relacionado asimismo
con el mejoramiento significativo del decrecimiento máximo en el
VEF1 tras los ejercicios (p = 0,003), y también con el mantenimiento
del tiempo desde la disminución máxima en el VEF1 al retorno
de las funciones del pulmón dentro de 5 % de los valores previos
al ejercicio (p = 0,04). Las diferencias entre los grupos en cuanto a las
diversas medidas de la función pulmonar fueron similares en las
semanas 4, 8 y 12; no hubo prueba de empeoramiento del rebote en la función
pulmonar dentro del grupo tratado con montelukast tras el período
de muestreo. Luego de las 12 semanas de tratamiento, los pacientes en el
grupo con montelukast tuvieron más posibilidades de controlar su
asma y menos probabilidades de necesitar terapia de recuperación
con agonistas beta, durante o tras los ejercicios. Los índices de
sucesos adversos fueron parecidos en los 2 grupos. Conclusiones. En comparación
con el placebo, el tratamiento con montelukast una vez al día brindó
una buena protección contra el asma inducida por ejercicios, durante
un período de 12 semanas. La tolerancia al medicamento y el empeoramiento
del rebote en la función pulmonar tras descontinuar el tratamiento
no fueron aspectos observados.
16 MacDowall P, Kaira PA, O’Donoghue
DJ, Waldek S, Mamtora H, Brown K. Riesgo de morbilidad de la enfermedad
renovascular en pacientes de la tercera edad con insuficiencia cardíaca
congestiva (Risk of morbidity from renovascular disease in elderly patients
with congestive cardiact failure). Lancet 1998;352(9121):13-6.
Antecedentes. La enfermedad renovascular afecta comúnmente a
las personas de la tercera edad. Los pacientes de este grupo que padecen
insuficiencia cardíaca habitualmente son tratados con inhibidores
de enzimas convertidoras de angiotensina, los que pueden aumentar el riesgo
de disfunción renal. Se investigó la frecuencia de la enfermedad
renovascular entre los adultos de la tercera edad con insuficiencia cardíaca.
Métodos. De la población de la localidad de Salford, Reino
Unido, se captaron 86 pacientes con insuficiencia cardíaca y edad
media de 77,5 años (DS 5-6) quienes habían salido ingresados
en estado de urgencia aguda o atendidos en clínicas de medicina
general. Se seleccionaron los pacientes según la intención
de tratarlos con los inhibidores de las enzimas convertidoras de angiotensina.
Se utilizó la renografía con Captopril para explorar la existencia
de la enfermedad renovascular. Todos los pacientes con renogramas anormales
pasaron por la angiografía de resonancia magnética de las
arterias renales, así como 40 % de los pacientes con renogramas
normales tomados como controles negativos. Resultados. La angiografía
de resonancia magnética mostró una severa enfermedad renovascular
(mayor que 50 % de estenosis y oclusión de la arteria renal) en
29 (34 %) pacientes. La renografía con Captopril tuvo una sensibilidad
estimada de 78,8 % (IC 95 %; 72,7-97,8) y especificidad de 94,3 % (67,6-97,3)
para la detección de la enfermedad renovascular. El valor predictivo
positivo estimado de la renografía de Captopril fue 89,7 % y el
valor predictivo negativo fue 87,5 %. Los pacientes con enfermedad renovascular
tuvieron una función renal empeorada (promedio de creatinina 201,
[DS 56] vs. 136 [40] µmol/L, p < 0,001) tenían más
edad (edad promedio 80,7 [5,6] vs. 76,8 [5,3] años, p < 0,01)
y fueron más propensos a tener enfermedad arterial periférica
que los pacientes sin enfermedad renovascular. Interpretación. Algunos
pacientes de la tercera edad con enfermedad renovascular manifiesta, que
se les administren inhibidores de enzima convertidora de angiotensina,
estarán a riesgo de desarrollar la uremia. La función renal
debe ser monitoreada de cerca para detectar a tiempo cualquier deterioro.
17 Matallana González MC,
Cámara Hurtado M, Martínez Tomé MJ. Estudio del contenido
de vitaminas hidrosolubles (B1, B2, B6 y C) en lechuga (Lactuca sativa
L) procedente de cultivo ecológico. Alimentaria 1998;98:39-43.
Se ha determinado el contenido en vitaminas hidrosolubles B1, B2 y
C, por técnicas espectrofluorimétricas, y vitamina B6, por
espectrofotometría, en lechuga (Lactuca sativa L.) procedente de
cultivo convencional y ecológico. Comercializadas a granel y envasadas
en bolsa, ambas fueron obtenidas en comercios especializados de Madrid.
Los resultados del análisis de varianza efectuados (estadístico
F de Fisher) indican que existe una influencia significativa del tipo de
envase utilizado (granel/bolsa) en lechugas convencionales. De igual manera
se han encontrado variaciones significativas entre el contenido de todas
las vitaminas analizadas, en lechugas convencionales y ecológicas.
18 Mustard CA, Kaufert P, Kozyrskyj
A, Mayer T. Diferencias en el uso de los servicios de atención a
la salud entre el sexo masculino y el femenino (Sex differences in the
use of health care services). N Engl J Med 1998;338(23):1678-83.
Antecedentes. La diferencia en el uso de los servicios de salud entre
el sexo masculino y femenino puede ser sustancial en diversas etapas de
la vida. Sin embargo, no está claro hasta qué punto las diferencias
en la biología reproductiva y la mortalidad afectan el uso de los
servicios de salud. Métodos. Analizamos el uso per cápita
de los recursos destinados a la atención sanitaria según
edad y sexo durante 1 año, entre 1994 y 1995, en la provincia canadiense
de Manitoba; donde existe un seguro universal que cubre toda la gama de
servicios sanitarios. Con la ayuda de la información obtenida a
partir de los registros administrativos de los servicios prestados por
los médicos y la atención intensiva en hospitales, tabulamos
el uso de los recursos de la salud por hombres y mujeres en 3 categorías:
atención a condiciones propias del sexo, atención a personas
que fallecieron durante el año de estudio y atención a las
demás condiciones que se presentasen. Resultados. El uso anual bruto
per cápita de los recursos de la salud (en dólares canadienses)
fue mayor por parte de las mujeres ($1,164) que en los hombres ($918).
Aproximadamente 22 % de los gastos por atención a la salud correspondiente
al sexo femenino estuvo relacionado con condiciones propias de su sexo
-como el embarazo y el parto- en comparación con 3 % de gastos del
sexo masculino. Un estimado de 14 % de los gastos de salud correspondiente
a los hombres fue consumido por personas que murieron durante el período
de estudio, en comparación con 10 % de los gastos correspondientes
a las mujeres por este concepto. Tras realizar ajustes en cuanto al uso
de la atención sanitaria asociada con condiciones específicas
del sexo y con diferencias en la mortalidad, la relación sexo femenino-sexo
masculino en lo que respecta a los gastos por concepto de salud se redujo
de 1,3 a 1,0. Conclusiones. Los gastos por concepto de atención
a la salud son comparables para hombres y mujeres tras tomar en cuenta
las diferencias en la biología reproductora y los mayores índices
de mortalidad propios de la edad entre los hombres.
19 Nachman JB, Sather HN, Sensel
MG, Trigg ME, Cherlow JM, Lukens JN. et al. Terapia posinducción
reforzada, destinada a niños con leucemia linfoblástica aguda
de alto riesgo y lenta respuesta al tratamiento inicial (Augmented post-induction
therapy for childrenwith high-risk acute lymphoblastic leukemia and a slow
response to initial therapy). N Engl J Med 1998;338(23):1663-71.
Antecedentes. Los niños con leucemia linfoblástica aguda
de alto riesgo que responden lentamente a la quimioterapia inicial (más
de 25 % de blastos en la espina dorsal en el 7mo. día) presentan
un pobre resultado a pesar de la terapia intensiva. Se realizó una
prueba aleatoria en la que estos pacientes fueron tratados sobre la base
de un régimen intensivo reforzado de quimioterapia de posinducción
o de un régimen estándar de quimioterapia intensiva de posinducción.
Métodos. Entre enero de 1991 y junio de 1995, 311 niños recién
diagnosticados con la citada enfermedad, con edades entre 1 y 9 años
y conteos de glóbulos blancos de 50 000 por milímetro cúbico
como mínimo, o de 10 años o más, mostraron una lenta
respuesta a la terapia inicial y comenzaron el proceso de remisión
al final de la quimioterapia de inducción. Estos niños fueron
asignados de forma aleatoria para que recibiesen una terapia estándar
(156 niños) o una terapia reforzada (155). Se excluyeron los que
tenían rasgos linfomatosos. Se valoraron al final del tratamiento
de inducción la sobrevivencia libre de sucesos adversos y la sobrevivencia
general. Resultados. El desenlace a los 5 años fue mucho mejor en
el grupo tratado con terapia reforzada que en el grupo de terapia normal
(estimado Kaplan-Meier de sobrevivencia libre de sucesos adversos [DS±]:75,0
± 3,8 vs. 55;0 ± 4,5 %, p< 0,001; sobrevivencia general:
78,4 ± 3,7 vs. 66,7 ± 4,2 %, p = 0,02). La diferencia entre
los tratamientos fue más pronunciada entre los pacientes de 1 a
9 años de edad, todos los cuales presentaban conteos de glóbulos
blancos de al menos 50 000 por milímetro cúbico (p < 0,001).
Los factores de riesgo correspondientes a hechos adversos en todo el grupo
incluyeron un conteo de células blancas de 200 000 por milímetro
cúbico o más (p=0,004), la raza excluyendo la negra o blanca
(p > 0,001) y la presencia de una traslocación t(9;22) (p = 0,007).
Los efectos tóxicos de la terapia reforzada fueron considerables
pero controlables. Conclusiones. La quimioterapia de posinducción
reforzada trae excelentes resultados para la mayoría de los pacientes
con leucemia linfoblástica aguda de alto riesgo y lenta respuesta
al tratamiento inicial.
20 Nabas Ventura R, Naspitz C, Fiorini
Puccini R, Mariko Koga da Silva E. Evaluación de un programa para
los niños asmáticos en la unidades ambulatorias de atención
primaria en Embu, Sao Paulo, 1988-1993 (Avaliação do programa
de atenção a crianças asmáticas acompanhadas
nas unidades de saúde do Município do Embu, São Paulo,
no periodo de 1988 a 1993). Cad Sáude Públ 1998;14(1):117-28.
El objetivo principal de este estudio era evaluar la efectividad del
Programa de Atención a Niños con "respiración estenótica"
en la ciudad de Embu, Sao Paulo. Se analizó a un total de 434 niños
de 0 a 14 años, admitidos en el programa desde mayo de 1988 a julio
de 1993. Más de 90 % de los niños jamás habían
sido tratados por este problema médico en las clínicas ambulatorias.
Sólo 6,2 % tuvo que ser transferido a otros servicios de atención
a la salud durante el seguimiento en este programa, el cual llevó
a cabo exitosamente el diagnóstico clínico del asma en los
niños mayores de 2 años de edad. Los casos moderados y severos
seguidos por un período mayor al año, mostraron la mejor
evolución clínica; el mejor factor fue la buena adaptación
al medicamento. El número de exacerbaciones disminuyó entre
los pacientes en estado más severo después de 1 año
de seguimiento regular, aunque los pacientes utilizaron broncodilatadores
durante los 12 meses del análisis. De los niños en listas,
53,2 % abandonaron el tratamiento en los primeros 6 meses; muchos de ellos
pertenecientes al grupo de los asmáticos moderados. Llegamos a la
conclusión de que los niños con mejor adaptación al
programa se beneficiaron a pesar de la simplicidad y la falta de algunos
medicamentos actualmente existentes.
21 Nelson JA, Strauss L, Skowronski
M, Ciufo R, Novak R, McFadden ER. Efecto a largo plazo del salmeterol sobre
el asma inducida por ejercicios (Effec of long-term salmeterol treatment
on exercise-induced asthma). N Engl J Med 1998;339(3):141-6.
Antecedentes. Con la administración a largo plazo del salmeterol,
puede disminuir el alcance de la protección suministrada por la
droga contra los precipitadores experimentales del asma como son la metacolina
y la adnosina. Se desconoce si este efecto alcanza o no un estímulo
clínicamente relevante como el ejercicio. Métodos. Se realizó
una prueba cruzada, a doble ciegas y en orden aleatorio a 20 pacientes
con asma inducida por ejercicios. Cada paciente recibió salmeterol
inhalado o placebo 2 veces al día durante 1 mes, con un período
de una semana entre tratamiento. Los pacientes realizaron ergometría
cíclica mientras respiraron aire frío 30 min después
de tomar la dosis de la mañana y 9 h después durante los
días de estudio 1ro, 14to, 29no. El punto de conclusión principal
fue la magnitud de la disminución del volumen expiratorio forzado
en 1 segundo (VEF1), 10 min después del ejercicio. Resultados. Con
el placebo, se desarrolló un estrechamiento significativo de las
vías respiratorias en todo momento (disminución promedio
± ES) a partir del valor inicial en el VEF1, 19 ± 2 % en
la mañana y 18 ± 2 % en la noche). La dosis matutina de salmeterol
atenuó el grado de broncoconstricción en todo momento (disminución
del VEF1 en el día 1 fue 5 ± 2 %; en el día 14 fue
10 ± 3 %; y en el día 29 fue 9 ± 3 %; p = 0,10). Su
habilidad para actuar a lo largo del día se reduce sin embargo cuando
hay una administración prolongada del medicamento (disminución
del VEF1 desde la mañana a la noche en el día 1 fue 6 ±
2 %; en el día 14 fue 15 ± 3 %; y en el día 29 fue
14 ± 3 %; p = 0,003). Conclusiones. La protección contra
el asma inducida por ejercicios se mantiene con la administración
a largo plazo del salmeterol, pero la cantidad de tiempo que la droga se
mantiene activa tras administrar una sola dosis disminuye.
22 Nierenberg DW, Nordgren RE, Chang
MB, Siegler RW, Blayney MB, Hochberg F. et al. Afección cerebelosa
demorada y muerte tras exposición accidental al dimetilmercurio
(Delayed cerebellar disease and death after accidental exposure to dimethylmercury).
N Engl J Med 1998;338(23):1672-6.
La ingestión de pescados o cereales contaminados con metilmercurio
desató epidemias de grave neurotoxicidad y mortalidad en Japón
en los años 50 y 60, y en Iraq en 1972. La Organización Mundial
de la Salud y otras organizaciones han advertido sobre los peligros que
los compuestos de metilmercurio entrañan para el medio ambiente
y los investigadores científicos. Por su parte, el dimetilmercurio
puede resultar aún más peligroso que los compuestos de metilmercurio.
Las propiedades físicas del dimetilmercurio permiten la absorción
trasdérmica y la volatilidad de este líquido hace posible
la exposición tóxica del sujeto mediante la inhalación.
Como resulta letal en una dosis de aproximadamente 400 mg de mercurio (equivalente
a unas pocas gotas o a 5 mg/kg de peso corporal), es supertóxica
según la clasificación aparecida en el clásico libro
de texto de toxicología. Aquí se presenta un caso de envenenamiento
accidental con dimetilmercurio ocurrido a una química, cuyas investigaciones
se centraban en la toxicidad biológica de los metales pesados. Las
actas de las investigaciones indican que ella manipuló este compuesto
sólo 1 d mientras usaba guantes de látex y trabajaba en una
capucha ventilada diseñada para evitar exponerse a los gases químicos.
Fue víctima de efectos neurotóxicos prolongados, pero en
última instancia fatales, parecidos a los causados por los compuestos
de metilmercurio. Este caso ilustra la potente toxicidad del dimetilmercurio
y la necesidad de precauciones adicionales de seguridad, si se utilizara
este líquido en alguna investigación científica.
23 Noguera J, Lerís E, Algueró
M, Boncompte E, Izquierdo I. Revisión de la eficacia clínica
del flutrimazol gel en el tratamiento de la pitiriasis capitis o dermatitis
seborreica. Rev Iberoam Micol 1998;15:28-32
El objeto de este artículo es revisar los estudios en fase II
y en fase III realizados con la nueva forma farmacéutica en gel
de flutrimazol. En el ensayo clínico en fase II se estudió
la eficacia comparativa y la tolerancia del flutrimazol gel a 1, 2 y 4
% en comparación con placebo en el tratamiento de 80 pacientes afectos
de Pitiriasis capitis o dermatitis seborreica, a la dosis de 3 aplicaciones
por semana durante 1 mes. El gel de flutrimazol a 1 % no presentó
diferencias estadísticamente significativas en eficacia y tolerancia
respecto a las otras concentraciones, pero sí con el placebo (p
< 0,05). Asimismo, todos los tratamientos estudiados presentaron una
excelente tolerancia. En el ensayo clínico en fase III se comparó
la eficacia y seguridad del gel de flutrimazol a 1 % en comparación
con el gel de ketoconazol a 2 %, en el tratamiento de 192 pacientes afectos
de Pitiriasis capitis o dermatitis seborreica del cuero cabelludo. El gel
de flutrimazol presentó una eficacia similar al gel de ketoconazol
a la dosis de 3 aplicaciones por semana durante 28 d. Ambos productos fueron
bien tolerados, sin registrarse acontencimientos adversos imputables a
éstos.
24 Núñez FA, Ginorio
DE, Cordoví RA, Finlay CM. Intervención educativa para mejorar
la calidad del diagnóstico coproparasitológico en la red
de salud de Ciudad Habana, Cuba. Cad Saúde Públ 1998;14(1):139-44.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de una intervención
educativa con participación voluntaria realizada en 1993, a partir
de los resultados obtenidos en un primer control de la calidad del diagnóstico
coproparasitológico, en 77 laboratorios de la red de salud de Ciudad
Habana. Se compararon los resultados obtenidos por los centros que adiestraron
con los que no participaron en la actividad; se obtuvieron resultados superiores
en los municipios 10 de Octubre, Plaza y Cerro y en la totalidad de los
laboratorios que enviaron personal para el adiestramiento. Se encontró
un mejor diagnóstico de los helmintos Trichuris trichiura, Taenia
sp. y Fasciola hepatica, y de los protozoos Blastocystis hominis y Endolimax
nana, en los laboratorios que recibieron el curso. Además se observó
que la mayoría de los laboratorios que adiestraron un técnico
subieron significativamente sus notas, mientras que los que no lo efectuaron
las bajaron, lo que demuestra la efectividad de la intervención.
Se propone que estas actividades de Control de la Calidad y Educación
Continuada se mantengan de forma periódica y con un carácter
obligatorio, para garantizar una mejoría creciente del diagnóstico
coproparasitológico en la red de salud.
25 Nuorti PJ, Butler JC, Crutcher JM, Guevara R, Welch
D, Holder P. et al. Brote de neumonía neumocócica resistente
a los medicamentos y bacteremia entre los residentes no vacunados de un
hogar de ancianos (An outbreak of multidrug-ressistant pneumococcal pneumonia
and bacteremia among unvaccinated nursing home residents). N Engl J Med
1998;338(26):1861-8.
Antecedentes. Los brotes de enfermedades neumocócicas no son
comunes y han ocurrido principalmete en contextos institucionales. La enfermedad
neumocócica epidémica, invasiva y resistente a los medicamentos
no ha sido observada entre los adultos de los EE.UU. En febrero de 1996
hubo un brote de neumonía neumocócica resistente a medicamentos
entre los residentes de un hogar de ancianos en la parte rural de Oklahoma.
Métodos. Se obtuvieron hisopos nasofaríngeos para realizar
cultivos de los residentes y empleados. Los aislados de Streptococus pneumoniae
fueron clasificados por el serotipo y comparados mediante electroforesis
de gel de campo pulsado. Un estudio retrospectivo de una cohorte fue realizado
para identificar factores relacionados con la colonización y la
enfermedad. Resultados. La neumonía se desarrolló en 11 de
los 84 pacientes residentes (13 %), 3 de los cuales murieron. La S. pneumoniae
del serotipo 23F resistente a los medicamentos fue aislada a partir de
la sangre y el esputo de 7 de los 11 residentes con neumonía (64
%) y de las muestras nasofaríngeas de 17 de los 74 residentes sometidos
a prueba (23 %) y 2 de los 69 empleados analizados (3 %). Todos los aislados
del serotipo 23F fueron idénticos según la electroforesis
de gel de campo pulsado. El uso reciente de antibióticos estuvo
vinculado tanto con la colonización (riesgo relativo, 2,3; intervalo
de confianza de 95 %, 1,3 a 4,2) como con la enfermedad (riesgo relativo,
3,6; intervalo de confianza de 95 %, 1,2 a 10,8). Sólo 3 residentes
(4 %) habían sido vinculados contra neumococos. Luego que los residentes
recibieron vacunas y los antibióticos profilácticos adecuados,
no hubo casos adicionales de neumonía y los ritmos de transmisión
disminuyeron sustancialmente. Conclusiones. En este brote se propagó
una sola cepa de neumococos entre los residentes y empleados de un hogar
de ancianos. La alta prevalencia de la colonización con un organismo
virulento en una población no vacunada contribuyó al elevado
índice de ataque. Puede que no se hayan reconocido otros brotes
de enfermedades neumocócicas por lo que es importante un amplio
uso de vacunas antineumocócicas para evitar los brotes de infecciones
por S. pneumoniae resistentes a los medicamentos en instituciones.
26 Pablos-Méndez A, Raviglione MC, Laszlo A, Binkin
N, Rieder HL, Bustreo F. et al. Vigilancia global sobre la resistencia
a los medicamentos antituberculosos, 1994-1997 (Global surveillance for
antituberculosis-drug resistance, 1994-1997). N Engl J Med 1998;338(23):1641-9.
Antecedentes. La tuberculosis resistente a los medicamentos amenaza
los esfuerzos por controlar esta enfermedad. Este informe describe la prevalencia
de la resistencia a 4 medicamentos de primera línea en 35 países
participantes en el programa OMI-Unión Internacional contra la tuberculosis
y el Proyecto Global de Enfermedades Pulmonares sobre la Vigilancia de
la Resistencia a los Medicamentos antituberculosos entre 1994 y 1997. Métodos.
Los datos se obtienen de estudios cruzados y de informes de vigilancia.
Los países participantes siguieron las orientaciones dadas para
garantizar el uso de muestras representativas, la evolución precisa
del tratamiento, los métodos normalizados de laboratorio y las definiciones
comunes. Una red de laboratorios de referencia se encargó de la
garantía de la calidad. La cantidad promedio de pacientes estudiados
en cada país o región fue 555 (margen de oscilación,
59 a 14 344). Resultados. Entre los pacientes sin tratamiento previo, una
mediana de 9,9 % de cepas Mycobacterium tuberculosis fueron resistentes
al menos a un medicamento (margen de oscilación, 2 a 41 %), la resistencia
al isoniazid (7,3 %) o estreptomicina (6,5 %) fue más común
que la resistencia a rifampicina (1,8 %) o a etambutol (1,0 %). La prevalencia
de la resistencia primaria a múltiples medicamentos fue de 1,4 %
(margen, 5,3 a 100 %), y la prevalencia de la resistencia a varios medicamentos
fue de 13 % (margen, 0 a 54 %). Las prevalencias globales fueron 12,6 %
correspondiente a la resistencia a un solo medicamento (margen de oscilación,
2,3 a 42,4 %) y 2,2 % para la resistencia a múltiples medicamentos
(margen de oscilación, 0 a 22,1 %). Particularmente se observaron
altos índices de prevalencia de la resistencia a múltiples
medicamentos en la antigua Unión Soviética, Asia, República
Dominicana y Argentina. Conclusiones. La resistencia a los medicamentos
antituberculosos fue comprobada en los 35 países y regiones estudiados,
lo que sugiere que éste es un problema mundial.
27 Pérez de Prado A. Patología cardíaca
en el paciente con nefropatía crónica. Rev Esp Cardiol 1998;51(6):479-868.
La enfermedad cardíaca es una de las complicaciones más
frecuentes en los pacientes con nefropatía crónica en parte
por causa de la elevada incidencia de factores de riesgo comunes, como
la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, y en parte por
factores dependientes de la propia insuficiencia renal. La incidencia de
los grandes síndromes cardíacos como la insuficiencia cardíaca
o la cardiopatía isquémica (frecuentemente en ausencia de
enfermedad coronaria significativa) es elevada y ocasiona una alta tasa
de morbimortalidad; también es habitual encontrar patología
pericárdica, valvular y arrítmica. El tratamiento de estas
alteraciones tiene ciertas connotaciones específicas en pacientes
con disfunción renal, especialmente en el campo del tratamiento
farmacológico.
28 Rayo Llerena I, Marín Huerta E. Vino y corazón.
Rev Esp Cardiol 1998;51(6):435-49.
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que el consumo
de cantidades moderadas de alcohol, de 10 a 30 g de etanol al día,
reduce la mortalidad cardiovascular, causada fundamentalmente por cardiopatía
isquémica aterosclerótica y por accidentes cerebrales isquémicos,
respecto a los abstemios. Este efecto beneficioso sobrepasa los riesgos
del consumo de alcohol en los grupos de población con mayor riesgo
aterosclerótico: personas de edad, individuos con factores de riesgo
y pacientes con eventos coronarios previos. Sin embargo, no está
demostrado el beneficio del consumo de alcohol, ni siquiera en cantidades
moderadas, sobre la población general, varones con menos de 40 años
de edad y mujeres por debajo de los 50, ya que aumenta la mortalidad por
otras causas, fundamentalmente por accidentes, cirrosis hepática
y algunos tipos de cáncer, pues sobrepasa los beneficios sobre la
enfermedad coronaria, por lo que no se puede recomendar el consumo de alcohol
como medida preventiva general. Por lo tanto el consejo de continuar, iniciar,
modificar o abandonar el hábito de consumir bebidas alcohólicas
debe hacerse sólo de forma individual, y valorar los riesgos y beneficios
posibles en cada paciente. El beneficio ejercido por el consumo moderado
de etanol sobre el sistema cardiovascular parece estar mediado por su efecto
sobre las lipoproteínas plasmáticas, sobre todo al elevar
el colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y en
menor medida al disminuir el colesterol ligado a lipoproteínas de
baja densidad (LDL). El otro efecto cardioprotector importante parece ejercerlo
al disminuir la agregabilidad plaquetaria y al producir cambios en la coagulación
y la fibrinólisis. Aunque se ha discutido sobre la superioridad
relativa de diferentes tipos de bebidas alcohólicas (vino, cerveza
y licores), y más aún, sobre diferentes tipos de vino como
protectores del riesgo cardiovascular, no hay evidencias de que exista
un efecto protector de otros componentes de la bebida aparte del etanol.
Por lo tanto, no parece apropiado hacer recomendaciones sobre una bebida
particular, excepto por hábitos socioculturales. Los beneficios
añadidos por algunos componentes con alto poder antioxidante sobre
las lipoproteínas plasmáticas, los flavonoides, de algunos
tipos de vino, no dejan de ser por el momento una hipótesis atractiva.
Mientras, la promoción de un consumo más elevado de alimentos
naturales, ricos en flavonoides y otras sustancias saludables (frutas,
legumbres, cereales o semillas) en la población general, podría
frenar la tendencia actual de los países del sur de Europa al abandono
de la dieta mediterránea. Por la naturaleza multifactorial de la
enfermedad coronaria, es necesario recordar que la reducción del
riesgo aterosclerótico se consigue al actuar sobre los múltiples
factores de riesgo que puedan estar presentes en un paciente determinado
y en la población general. Por lo tanto, las indicaciones referentes
al consumo de alcohol deben ir siempre acompañadas por las recomendaciones
pertinentes sobre el resto de los factores de riesgo aterosclerótico.
29 Rui M, Menezes C, Saraiva S. Ejercicio y diabetes (Exercicio
e diabetes). Rev Port Med Dep 1998;16:25-32.
Los autores aportan algunas consideraciones sobre la Diabetes Mellitus
(DM), plantean los ejercicios físicos como adyuvante terapéutico
que contribuye para prevenir las complicaciones tardías de la Diabetes
Mellitus.
30 Schwartz PJ, Stramba-Badiale M, Segantini A, Austoni
P, Bosi G, Giorgetti R. et al. Prolongación del intervalo QT y el
síndrome de muerte súbita infantil (Prolongation of the QT
interval and the sudden infant death syndrome). N Engl J Med 1998;338(24):1709-14.
Antecedentes. El síndrome de muerte súbita infantil (SMSI)
tiene su origen en múltiples factores pero se desconocen sus causas.
Antes se propuso que la prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma,
como resultado posiblemente de una anomalía progresiva de la inervación
simpática cardíaca, podía aumentar el riesgo de arritmias
ventriculares peligrosas para la vida y contribuir a este devastador trastorno.
Se realizó una prueba prospectiva con esta hipótesis. Métodos.
Entre 1976 y 1994, se registraron los cardiogramas hechos a 34 442 recién
nacidos en el tercer y cuarto días de vida y se le dio seguimiento
en expectativa a estos infantes durante 1 año. Se analizó
el intervalo QT con y sin corrección del ritmo cardíaco.
Resultados. Se dispuso de datos del seguimiento de 1 año correspondientes
a 33 034 de los pequeños. Se produjeron 34 muertes de las cuales
24 fueron por el referido síndrome. Los infantes que murieron por
causa de este síndrome tenían un intervalo QT corregido más
prolongado (QTc) que los sobrevivientes (promedio [±DS], 435 ±
45 vs. 400 ± 20 ms, p < 0,01) y los infantes que murieron por
otras causas (393 ± 23 ms, p < 0,05). Además, 12 de las
24 víctimas del síndrome y ninguno de los demás infantes
presentaron un QTc prolongado (definido como QTc mayor de 400 ms). Cuando
el intervalo QT absoluto se calculó en cuanto a la longitud de los
ciclos cardíacos, se descubrió que 12 de los 24 infantes
fallecidos tenían un valor de QT superior a 97,5 percentil perteneciente
al grupo de estudio en su conjunto. La relación de disparidad para
el síndrome en los infantes con QTc prolongado fue de 41,3 (95 %
de IC, 17,3 a 98,4). Conclusiones. La prolongación del intervalo
QT en la primera semana de vida está muy asociada con el síndrome
de muerte súbita infantil. El pesquisaje electrocardiográfico
neonatal puede permitir la identificación temprana de un porcentaje
sustancial de infantes con riesgo de sufrir este síndrome y la aplicación
de medidas preventivas podrá por ende ser posible.
31 Siffert W. Proteínas e hipertensión:
enfoque alternativo sobre el gen candidato (G proteins and hypertension:
an alternative candidate gene approach). Kidney Int 1998;53(6):1466-70.
La hipertensión afecta aproximadamente de 20 a 30 % de los individuos
en países industrializados, y por lo general, se cree que se desarrolla
sobre la base de factores genéticos y ambientales. La identificación
de genes susceptibles a la forma de hipertensión más frecuente,
denominada comúnmente como hipertensión esencial, se dificulta
por el hecho de que la presión sanguínea es un fenotipo no
bien definido que está modulado por múltiples factores como
son el género, la raza y la masa corporal, en otros; y de que la
definición de la hipertensión depende más bien de
un valor definido de forma arbitraria. Por lo tanto, se han logrado más
avances en la identificación de los genes responsables de las formas
dominantes autosómicas de hipertensión no frecuentes, como
sucede con la enfermedad de Liddle. Este análisis se centra en el
enfoque experimental que intenta definir los genes candidatos de la hipertensión
esencial al usar células inmortalizadas de sujetos hipertensos o
de presión normal bien caracterizados. A partir de los resultados
disponibles en la actualidad, se desprende una especulación atractiva
y es que una mayor transducción de la señal intracelular
provocada por una receptividad reforzada de las proteínas G tipo
G1, representa un rasgo genéticamente fijo que hace que el individuo
afectado sea susceptible a la hipertensión esencial.
32 Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O, Shinnar
S. Pronóstico a largo plazo de los ataques epilépticos que
se inician en la niñez (Long-term prognosis of seizures with onset
in childhood). N Engl J Med 1998;338(24):1715-22.
Antecedentes. Se desconoce la prognosis a largo plazo de los ataques
epilépticos que comienzan en la niñez. Métodos. Hicimos
un estudio anticipado de 245 niños del área de atención
del Hospital Universitario de Turku en la localidad de igual nombre en
Finlandia, quienes padecían de epilepsia activa diagnosticada entre
1961 y 1964. Presentaban ataques epilépticos idiopáticos
(presumiblemente de origen genético), 68 pacientes (28 %); 54 (22
%) tenían ataques epilépticos criptogénicos (ocurren
en personas normales sin causa definida) y 123 (50 %) padecían de
ataques epilépticos sintomáticos remotos (sin causa inmediata,
pero ocurre en personas con lesión cerebral previa o encefalopatía
estática). Resultados. En el seguimiento final que tuvo lugar en
1992, teníamos ya suficientes datos sobre 220 pacientes (90 %),
176 de los cuales estaban vivos y 44 habían muerto; los restantes
25 habían emigrado del país, no habían podido ser
localizados o declinaron participar. De los que fallecieron, 39 pacientes
no se habían librado de los ataques al momento de su muerte y 33
sufrían ataques sintomáticos remotos. Entre los pacientes
sobrevivientes, 112 (64 %) no habían padecido ataques durante los
últimos 5 años, esto incluía a 83 (47 %) que no tomaban
medicamentos antiepilépticos. Los indicadores más importantes
de la desaparición de los ataques, al menos durante 5 años,
fueron la rápida respuesta al tratamiento (definida como una reducción
de 75 a 100 % en la frecuencia de los ataques en el lapso de 3 meses a
partir del comienzo del tratamiento) y el diagnóstico de ataques
idiopáticos. En comparación con el grupo de control pareado,
99 pacientes con epilepsia pero sin otro trastorno neurológico inicial
tenían una situación socioeconómica similar e índices
similares de aprobación de un examen dado tras 12 años de
educación escolar. Sin embargo, es significativo que muchos más
pacientes hubieran terminado sólo 6 años de educación
escolar (riesgo relativo, 2,13), estuviesen desempleados (riesgo relativo,
3,76), no estuviesen casados (riesgo relativo, 3,50) y no tuvieran niños
(riesgo relativo, 3,00). Conclusiones. Si bien la mayoría de los
pacientes epilépticos desde la niñez se libraron de los ataques
al convertirse en adultos, corren un riesgo mayor de enfrentar problemas
sociales y educacionales. Los pacientes cuya epilepsia no desapareció
tienen un mayor riesgo de muerte.
33 Simoes Barbosa C, Simoes Barbosa F. Patrones epidemiológicos
esquistosomiásicos en una comunidad de agricultores pequeños
en Pernambuco, Brasil (Padrão epidemiológico da esquistossomose
em comunidade de pequenos produtores rurais de Pernambuco, Brasil). Cad
Saúde Públ 1998;14(1):129-37.
Este artículo es parte de un estudio más amplio en el
cual se utilizaron los métodos antropológicos y epidemiológicos
para lograr entender la producción y el mantenimiento de la esquistosomiasis
en un área pequeña endémica en el estado de Pernambuco.
En un estudio representativo se identificaron varios factores de riesgo
locales para la esquistosomiasis, se cuantificaron las variables socioeconómicas,
sanitarias y de comportamiento y se relacionaron con la prevalencia e intensidad
de la infección de esquistosomiasis. Utilizando un análisis
no variable, las 3 variables (el grupo de edad, educación y contacto
humano o con agua) mostraron una asociación significativa con la
infección de S. mansoni. Se identificaron los factores causales
y las variables de confusión mediante los análisis multivariables.
Se discutió críticamente un análisis epidemiológico
cuantitativo, basándose en un estudio etnográfico cualitativo
en relación con las situaciones de riesgo ambientales (contaminación
y transmisión), así como las prácticas de riesgo (económicas
y de comportamiento).
34 Souza Minayo MC de, Ferreira Deslandes S. La complejidad
de relaciones entre drogas, alcohol y la violencia (A complexidade das
relações entre drogas, álcool e violência).
Cad Sáude Públ 1998;14(1):35-42.
Este artículo habla sobre las complejas relaciones entre las
drogas y la violencia. Inspirado en los estudios empíricos y las
formas actuales de disertación, analiza los problemas conceptuales
y metodológicos relacionados con el establecimiento de nexos casuales,
riesgos y asociaciones. Mediante la demostración de las dificultades
prácticas y teóricas en tales asociaciones, también
apunta a la necesidad de un debate en el campo de la salud pública
y las políticas sociales. El artículo expresa su preocupación
de que los programas y la prevención no sean contaminados con falacias,
que no contribuyen en nada a un entendimiento de (o acción relacionada
con) el tema social de las drogas.
35 Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsworth N, Haskell
WL, Wood PD. Efectos de la dieta y los ejercicios en hombres y en mujeres
posmenopáusicas con bajos niveles de colesterol en lipoproteínas
de alta densidad y altos niveles de colesterol en lipoproteínas
de baja densidad (Effects of diet and exercise in men and postmenopausal
women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol).
N Engl J Med 1998;339:12-20.
Antecedentes. Los lineamientos establecidos por el Programa Nacional
de Educación sobre el Colesterol (PNEC) promueven el ejercicio y
la pérdida de peso como parte del tratamiento de los niveles irregulares
de lipoproteínas. Sin embargo, muy poco se sabe de los efectos de
los ejercicios o de la dieta sugerida por el PNEC, moderadamente baja en
grasas y colesterol, sobre las personas con niveles de lipoproteínas
que las colocan en situaciones muy riesgosas de padecer enfermedades coronarias.
Métodos. Estudiamos los niveles de lipoproteínas en plasma
en 180 mujeres menopáusicas de 45 a 64 años de edad, y en
197 hombres de 30 a 64 años, quienes tenían bajos niveles
de colesterol en las lipoproteínas de alta densidad (LPAD)(mayores
o iguales a 59 mg por decilitro en las mujeres e iguales o inferiores a
44 mg por decilitro en hombres) y niveles moderadamente elevados de colesterol
en lipoproteínas de baja densidad (LPBD) (mayor de 125 mg por decilitro
pero inferior a 210 mg por decilitro en las mujeres y mayores de 125 mg
por decilitro pero inferiores a 190 mg por decilitro en hombres). Los individuos
fueron asignados aleatoriamente a un régimen de ejercicios aerobios,
a una dieta Paso 2 del PNEC, a un régimen de dieta más ejercicios,
o a un grupo control. Resultados. La asimilación de grasas y colesterol
en la dieta decreció durante el año de estudio (p < 0,001)
así como el peso corporal tanto en mujeres como en hombres que participaron
en el grupo de la dieta o en el grupo de la dieta más ejercicio,
comparados con el grupo de control (p < 0,001) y el grupo de ejercicio
(p < 0,05) en los cuales la asimilación dietética y el
peso corporal no variaron. Los cambios en los niveles de colesterol y triglicéridos
en las LPAD y la proporción entre colesterol total y colesterol
en las LPAD no se diferenciaron significativamente entre los grupos sometidos
a tratamiento. El nivel de colesterol de las lipoproteínas de baja
densidad en suero se redujo significativamente entre mujeres (un decrecimiento
de 14,5 ± 22,2 mg por decilitro) y en hombres (una disminución
de 20,0 ± 17,3 mg por decilitro) en el grupo sometido a dieta más
ejercicio, en comparación con el grupo control (las mujeres tuvieron
una disminución de 2,5 ± 16,6 mg por decilitro, p < 0,05;
los hombres tuvieron una disminución de 4,6 ± 21,1 mg por
decilitro, p < 0,001). La reducción del colesterol en las lipoproteínas
de baja densidad en los hombres sometidos a la dieta más ejercicios
fue también notable en comparación con la registrada en el
grupo de hombres sometidos al régimen de ejercicios (3,6 ±
18,8 mg por decilitro, p < 0,001). En contraste, los cambios en los
niveles de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad no son
significativos entre las mujeres (una disminución de 7,3 ±
18,9 mg por decilitro) o en los hombres (10,8 ± 18,8 mg por decilitro)
en el grupo sometido a dieta, en comparación con los controles.
Conclusiones. La dieta Paso 2 del PNEC no logró bajar los niveles
de colesterol en lipoproteínas de baja densidad de hombres y mujeres
con niveles de lipoproteínas de alto riesgo quienes no participaban
en ejercicios aerobios. Este resultado resalta la importancia de la actividad
física en el tratamiento de niveles elevados de colesterol en lipoproteínas
de baja densidad.
36 Trick WE, Jarvis WR. Epidemiología de la infección
fúngica nosocomial en 1990 (Epidemiology of nosocomial fungal infection
in the 1990s). Rev Iberoam Micol 1998;15:2-6.
Las infecciones fúngicas nosocomiales son cada vez más
comunes. Este incremento se ha documentado globalmente, ejemplo, en Europa,
Asia, América del Norte y América del Sur. En los EE. UU.,
los informes al Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales
de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades documentan
este incremento en muchos sitios clínicos, e incluyen la sangre,
las heridas quirúrgicas y el tracto urinario. Los pacientes inmunocomprometidos
son susceptibles a la infección fúngica y tienen una alta
tasa de mortalidad por causa de ésta. Por ejemplo, la tasa de mortalidad
atribuible para los pacientes diagnosticados con candidiasis invasora puede
ser tan alta como de 38 % y la mortalidad por la infección con Aspergillus
spp en los receptores de transplante medular ha reportado ser de 95 %.
La emergencia de la infección fúngica nosocomial y su alta
tasa de mortalidad asociada subrayan la necesidad de la prevención,
el reconocimiento clínico temprano y las pruebas de laboratorio
sensibles y específicas para el diagnóstico de la infección
fúngica invasora. El diagnóstico clínico temprano
de ésta en ocasiones se retrasa por causa de los signos clínicos
no específicos y por las pruebas de diagnóstico no sensibles.
En este artículo se analizan la epidemiología y el diagnóstico
de las infecciones por Candida y Aspergillus spp, la emergencia de infecciones
por Candida spp no-albicans y los hallazgos de recientes investigaciones
de brotes causados por patógenos fungosos poco comunes.
37 Verma L, Macdonald F, Leedhan P, McConachie M, Dhanjal
S, Hultén M. Diagnóstico prenatal rápido y sencillo
del ADN del síndrome de Down (Rapid and simple prenatal DNA diagnosis
of Down’s syndrome). Lancet 1998;352(9121):9-12.
Antecedentes. El diagnóstico prenatal de la anomalía
cromosómica requiere del análisis citogenético de
las células fetales amnióticas. El tiempo necesario para
el cultivo celular demora el diagnóstico, es costoso y precisa de
una sustancial experiencia científica. En un estudio prospectivo
enmascarado, investigamos la factibilidad de la amplificación de
la reacción en cadena de la polimerasa de los marcadores del cromosoma
21 para hacer el diagnóstico prenatal del síndrome de Down.
Métodos. La población en estudio se compuso de 2 167 embarazadas
que se les aplicó una amniocentesis para realizar el diagnóstico
prenatal. En este grupo se dispuso de 1,5 mL de líquido amniótico
extra, aparte de los requerimientos para los métodos tradicionales
de diagnóstico. Se extrajo el ADN del líquido amniótico
extra y se amplificó en las reacciones en cadena de la polimerasa
basadas en la fluorescencia, con 3 marcadores de repetición en pequeño
tándem ubicados en el cromosoma 21. Los productos de las reacciones
fueron analizados en un secuenciador de ADN para identificar la presencia
de 2 o 3 copias del cromosoma 21. Resultados. En 2 083 (97,4 %) de las
2 139 muestras de líquido anmiótico que no fueron coloreadas
macroscópicamente, 2 marcadores de ADN brindaron un resultado informativo
correcto pues identificaron como normales a 2 053 fetos mientras 30 tenían
trisomía 21 o síndrome de Down (tal como lo confirmaron los
análisis citogenéticos). Un marcador adicional dio información
en 32 de las otras 41 muestras. Por esta razón, se logró
un total de 99,6 % de resultados informativos con estos 3 marcadores. Las
muestras coloreadas con sangre macroscópicamente (28 [1,3 %]) fueron
inadecuadas para comprobar el ADN. Brindaron resultados típicos
pero no informativos. Interpretación. La prueba diagnóstica
del ADN basada en la reacción en cadena de la polimerasa tiene grandes
potencialidades para mejorar el diagnóstico prenatal del síndrome
de Down, con la ventaja de que los resultados pueden saberse en 1 d.
38 Veronesi U, Maisonneuve P, Costa A, Sacchini V, Maltori
C, Robertson C. et al. Prevención del cáncer de mama con
tamoxifeno: resultados preliminares a partir de una prueba aleatoria en
Italia con mujeres a las que se les efectuó una histerectomía
(Prevention of breast cancer with tamoxifen: preliminary findings from
the Italian randomised trial among hysterectomised women). Lancet 1998;352(9122):93-7.
Antecedentes. El tamoxifeno es un agente quimiopreventivo candidato
para el tratamiento del cáncer de mama, si bien está asociado
con el desarrollo del cáncer endometrial. Por lo tanto, se realizó
una prueba con tamoxifeno como quimiopreventivo en mujeres a quienes se
les realizó una histerectomía. Métodos. En octubre
de 1992 se inició una prueba aleatoria, a doble ciegas y controlada
por placebo donde se utilizó tamoxifeno en mujeres (principalmente
en Italia) que no tenían cáncer de mama, pero sí habían
sufrido una histerectomía. Las mujeres se distribuyeron al azar
para recibir 20 mg de tamoxifeno al día o placebo, ambos productos
por vía oral y durante 5 años. El plan original era seguir
la fase de intervención mediante un seguimiento de 5 años.
En junio de 1997, los realizadores del ensayo y el comité de monitoreo
de datos decidió poner fin a la captación de participación
por la cantidad de mujeres que abandonaban el estudio. La captación
terminó el 11 de julio de 1997 y el estudio continuó según
lo planificado. Los puntos de culminación principales eran la ocurrencia
del cáncer de mama y las muertes provocadas por éste. El
análisis preliminar se basó en la intención del tratamiento.
Resultados. 5 408 mujeres fueron asignadas al azar y las mujeres participantes
tenían un seguimiento promedio de 46 meses en lo que correspondía
a los principales puntos de culminación. Aparecieron hasta el momento
del estudio, 41 casos de cáncer de mama, no hubo muertes por esta
causa. No hubo diferencia entre la frecuencia de cáncer de mama
aparecido en las mujeres a régimen de placebo y las mujeres con
tratamiento de tamoxifeno (22 casos vs. 19). Desde el punto de vista estadístico
se observó una reducción significativa del cáncer
entre las mujeres que recibían tamoxifeno, quienes también
utilizaban terapia de sustitución de hormonas durante el ensayo.
Entre las 390 mujeres sometidas a esta terapia y mantenidas con placebo,
se encontraron 8 casos comparados con 1 solo caso positivo entre las 362
a las que se les administraba tamoxifeno. En comparación con el
grupo de placebo, sí hubo un aumento grande del riesgo de hechos
vasculares y de hipertrifliceridemia entre las mujeres del grupo de tamoxifeno.
Interpretación. Si bien este análisis preliminar no tiene
gran autoridad, en este grupo de mujeres con riesgo de bajo a normal de
cáncer de mama, los efectos protectores postulados para el tamoxifeno
no han sido todavía evidentes. Las mujeres sometidas a terapia de
sustitución de hormonas parecen haberse beneficiado del uso del
tamoxifeno. No hubo muertes por este tipo de cáncer dentro de las
mujeres incluidas en el estudio. Es fundamental continuar dándole
seguimiento con la finalidad de cuantificar los riesgos y beneficios a
largo plazo de un tratamiento con tamoxifeno.
39 Ynoub RC. Caracterización de los servicios de
atención en violencia familiar del área metropolitana de
Buenos Aires, Argentina. Cad Saúde Públ 1998;14(1):71-83.
Se presenta en este trabajo, un diagnóstico y la evaluación
de la disponibilidad de servicios existentes en la región metropolitana
de Buenos Aires para la atención en Violencia Familiar contra la
mujer. De éstos se describen las redes existentes y las articulaciones
intersectoriales. Asimismo se evalúan su desarrollo institucional,
los enfoques teóricos, las modalidades de intervención y
la producción de información e investigaciones. Entre los
resultados, se destaca la presencia de distintas perspectivas teóricas
-particularmente entre quienes incluyen o no la temática de género-,
a las que corresponden distintas modalidades de intervención; y
las conexiones -más informales que formales- entre distintos sectores
y áreas oficiales y las organizaciones gubernamentales. Por último,
se proponen las experiencias institucionales desarrolladas en este tema
como un modelo de nuevas modalidades en el diseño de políticas
públicas y de salud.