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Resúmenes
1
Aaronson D, Kaiser H, Dockhorn R, Findlay S, Koerenblat P, Thorsson
L, et al. Efectos de la budesonida administrada por medio de un
Turbuhaler sobre el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal
en sujetos asmáticos: un estudio de dosis-respuesta (Effects
of budesonide by means of the Turbuhaler on the hypothalamic-pituitary-adrenal
axis in asthmatic subjects: a dose-response study). J Allergy Clin
Inmunol 1998;101(3):312-9.
Antecedentes: Como fenómeno general, los corticosteroides
pueden suprimir la actividad en el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal
(HPS). La prueba de estimulación suprarrenal es un método
frecuentemente utilizado para evaluar el riesgo relativo de los corticosteroides
exógenos en la inducción de efectos secundarios sistémicos.
Objetivos: Este ensayo clínico fue realizado para evaluar
los efectos de la budesonida sobre el eje HPS (a 800, 1 600 ó 3
200 mg/d, administrada 2 veces
al día y por medio de un Turbuhaler) en pacientes adultos
con asma leve no dependiente de esteroides. Métodos: Sesenta
y cuatro pacientes asmáticos recibieron budesonida o un placebo
por medio de inhalación o 10 mg una vez al día de prednisona
por vía oral en calidad de control positivo en estudio multicentro,
grupo paralelo, controlado con placebo, aleatorizado, de doble simulación
y a doble ciegas. Fue medida la concentración de cortisol plasmático
para evaluar el efecto sobre el eje HPS antes y durante una infusión
de 6 h de la hormona adrenocorticotrópica sintética (ACTH)
cosintropina. Resultados: Posterior a las 6 semanas de tratamiento,
las concentraciones de cortisol plasmático después de la
estimulación suprarrenal por la infusión de cosintropinax
se habían reducido en 4 % en el grupo de placebo, en 13, 11 y 27
% en los grupos de budesonida (800, 1 600 y 3 200 mg/d
respectivamente) y en 35 % en el grupo de prednisona. La reducción
fue significativa solamente en los grupos de 3 200 mg/d
de budesonida (p = 0,03) y de prednisona (p = 0,005). Durante el mismo
período, las concentraciones basales de cortisol plasmático
fueron de 1 % en el grupo de placebo, de 19,19 y 34 % en los 3 grupos de
budesonida y de 37 % en el grupo de prednisona. La reducción fue
significativa sólo en el grupo de prednisona (p = 0,03 vs.
el placebo). Conclusiones: En este estudio la budesonida inhalada
por medio de un Turbuhaler, en las dosis recomendadas para su uso
clínico (800 ó 1 600 mg/d),
no produjo una supresión estadísticamente significativa del
eje HPS en comparación con el placebo.
2
Armentia A, Lombardero M, Callejo A, Martín Santos JM, Martín
Gil FJ, Vega J, et al. Asma ocupacional provocada por el Anisakis
simplex (Occupational asthma by Anisakis simplex). J Allergy
Clin Inmunol 1998;102(5):831-4.
Antecedentes: No se ha publicado información sobre casos
de asma ocupacional provocada por la inhalación de antígenos
provenientes del nemátodo Anisakis simplex. Objetivo:
El objetivo de este estudio fue evaluar la posibilidad de que el A.
simplex desempeñe un papel en el asma experimentada por 2 trabajadores
mientras manipulaban pescado y harina de pescado. Métodos:
Se realizaron pruebas de punción cutánea y de exposición
bronquial con el A. simplex. También se realizaron mediciones
de la IgE específica contra el A. simplex y ensayos inmunoblot.
Resultados: Ambos pacientes presentaron fuertes respuestas positivas
en las pruebas cutáneas, en las pruebas de exposición y en
la medición de la IgE contra el A. simplex. El ensayo de
inmunoblotting demostró que ambos pacientes también
presentaban la IgE contra varias bandas en el extracto de harina de pescado
lo que indicó una contaminación por alergenos del Anisakis.
Conclusión: Estos 2 pacientes aportaron evidencias de asma
ocupacional causada por el A. simplex, sobre la base de pruebas
in vivo e in vitro para determjinar la presencia de la IgE
específica del Anisakis.
3
Aziz I, Hall IP, McFarlane LC, Lipworth BJ. Regulación b2-
adrenorreceptora y sensibilidad broncodilatadora después del tratamiento
regular con fomoterol en sujetos con asma estable (b2-
Adrenoreceptor regulation and bronchodilator sensitivity after regular
treatment with formoterol in subjetcs with stable asthma). J Allergy
Clin Inmunol 1998;101(3):337-41.
Objetivo: Previamente hemos hallado que la regulación b2-adrenorreceptora
y la desensibilización broncodilatadora al albuterol se produce
36 h después de interrumpir el tratamiento regular con salmeterol
2 veces al día. En este estudio hemos evaluado estos mismos efectos
con el formoterol administrado 1 o 2 veces al día de una forma regular.
Métodos: En un estudio aleatorio, controlado con placebo,
a doble ciegas, de doble simulación y cruzado, 16 sujetos con asma
estable de leve a moderada (media [DE] de edad, 32,5 [15,3] años,
FEV1 medio [DE], 73,2 [12,1] porcentaje pronosticado) que recibían
un tratamiento regular con corticosteroides inhalados recibieron una semana
de tratamiento con polvo anhídro de formoterol (24 mg
2 veces al día, 8 a.m./8 p.m.), con formoterol (24 mg
una vez al día, 8 p.m.) o con un placebo idéntico. Fueron
evaluados los parámetros de los b2-adrenorreceptores
linfocíticos y la curva de dosis-respuesta al albuterol inhalado
(200 a 1 600 µg) 36 h después de la última dosis en
cada período de tratamiento. Resultados: No se observaron
diferencias significativas en los valores medios para los efectos de dosis-respuesta
del albuterol entre los 3 regímenes de tratamiento. La comparación
de las respuestas broncodilatadoras máximas entre los tratamientos
(media y SEM como cambio a partir de los valores iniciales) no reveló
diferencias significativas en cuanto al FEV1 (0,47 L [0,06L]
para el placebo en comparación con 0,48 L [0,07 L] para 24 mg
de formoterol una vez al día comparado con 0,51 L [0,08 L] para
24 ug de formoterol 2 veces al día), o en cuanto al flujo espiratorio
forzado, fase espiratoria media (FEF 25-75) (0,80L/s [0,12 L/s] para el
placebo comparado con 0,80 L/s [0,16 L/s] para 24 mg
de formoterol una vez al día y con 0,89 L/s [0,14 L/s] para el régimen
de 24 ug de formoterol 2 veces al día). Sin embargo, en 5 de 7 pacientes
con polimorfismo Gly-16 homocigótico la administración de
formoterol 2 veces al día redujo la densidad b2-adrenorreceptora
mientras que sólo 2 de esos casos mostraron una reducción
en la respuesta de FEV1, máxima al albuterol.
4
Balon J, Aker PD, Crowther ER, Danielson C, Cox GP, O'Shaughnessy
D, et al. Comparación de la manipulación quiropráctica
activa y simulada como tratamiento del asma en la niñez (A comparison
of active and simulated chiropractic manipulation as adjunctive treatment
for childhood asthma). N Engl J Med 1998;339(15):1013-20.
Antecedentes: Se ha informado que la manipulación quiropráctica
de la columna vertebral es beneficiosa en las afecciones no musculoesqueléticas,
incluida el asma. Métodos: Se realizó un estudio controlado
y aleatorio de la manipulación quiropráctica de la columna
vertebral en niños con asma leve o moderada. Después de un
período inicial de evaluación de 3 semanas, 91 niños
que presentaban síntomas continuados de asma, a pesar de un tratamiento
médico usual, fueron aleatoriamente asignados para recibir una manipulación
quiropráctica activa o simulada durante 4 meses. Ninguno había
recibido antes un tratamiento quiropráctico. Cada sujeto fue tratado
por 1 de 11 quiropracticantes participantes en el estudio, seleccionado
por la familia de acuerdo con el lugar. La medición del resultado
final principal fue el cambio a partir de la línea de base en el
flujo espiratorio pico, medido en la mañana, antes del uso de un
codilatador, los 2 y 4 meses. Exceptuando al quiropracticante y un investigador
(quien no participaba en la evaluación de los resultados), todos
los participantes permanecieron completamente ciegos respecto al grupo
de tratamiento durante todo el estudio. Resultados: Ochenta niños
(38 en el grupo de tratamiento activo y 42 en el grupo de tratamiento simulado)
presentaron datos sobre resultados finales que pudieron ser evaluados.
Se observaron pequeños incrementos (de 7 a 12 L/min) en el flujo
espiratorio pico en la mañana y en la noche en ambos grupos de tratamiento,
sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto al grado de cambio
a partir de la línea de base (flujo espiratorio pico en la mañana,
P = 0,49 a los 2 meses y P = 0,82 a los 4 me-ses). Se redujeron los síntomas
de asma y el uso de ß-agonistas y se incrementó la calidad
de vida en ambos grupos sin diferencias significativas entre los 2 grupos.
No se observaron cambios significativos en las mediciones espirométricas
o en la sensibilidad de las vías aéreas. Conclusiones:
En niños con asma leve o mederada la adición de una manipulación
quiropráctica de la columna vertebral a la atención médica
usual no produjo beneficios.
5
Ballester F, Pérez-Hoyos S, Rivera ML, Morelles T, Tenías
JM, Soriano JB, et al. Patrones de frecuentación y factores
asociados con el ingreso en el hospital de las urgencias hospitalarias
por asma y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Use patterns
and factors associated with hospital admission for emergencies related
to asthma and chronic obstructive pulmonary disease). Arch Bronconeumol
1998;35(1):20-6.
En este trabajo se describieron las características epidemiológicas
de las urgencias por asma y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
atendidas en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, y se
analizaron los factores que se asocian con los ingresos hospitalarios por
dichos procesos. Para ello se revisaron todas las historias clínicas
en urgencias médicas de las personas mayores de 14 años del
mencionado hospital correspondientes al período 1993-1995, y se
identificaron las urgencias por asma y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica según un protocolo establecido. Tras un análisis
descriptivo de las variables sociodemográficas se analizaron las
series temporales del número de urgencias utilizando la regresión
de Poisson. Se evaluó la existencia de factores asociados con el
ingreso en el hospital por medio de la regresión logística,
se incluyeron en el modelo el grupo de edad, el sexo, el lugar de residencia,
el año, el mes, el día y la hora del ingreso en urgencias.
Las urgencias por asma representaron 1 % y las de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica 2 % de las urgencias médicas atendidas. Las tasas
de visitas por asma resultaron más altas en mujeres (razón
V/M = 0,78), mientras que en el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica lo fueron en varones (razón V/M = 3,14). Por edad,
las tasas de urgencias por asma fueron más elevadas en jóvenes
(grupo 15-24) y en mayores de 60 años. Ingresaron en el hospital
o fueron trasladados a otros centros sanitarios 17,4 % de los casos de
asma y 38,8 % de los de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Casi la tercera y la quinta parte de los pacientes reingresaron en urgencias
en los 10 d siguientes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y por asma, respectivamente. La serie de las urgencias por enfermedad pulmonar
obstructiva crónica evidenció unos patrones temporales claros
según el mes del año (máximos en invierno), día
de la semana (más altos los lunes) y hora del día (horas
diurnas, con descenso al mediodía). Este patrón no fue tan
claro para las urgencias por asma. Sin embargo, la probabilidad de ingresar
por asma varió según el mes del año y día de
la semana. La información generada en los servicios de urgencias
puede ser de utilidad para el conocimiento de los patrones de presentación
de las enfermedades respiratorias. Otros usos posibles son la vigilancia
epidemiológica y la evaluación de la calidad de los servicios
de salud.
6
Barnes N. Seguridad relativa y eficacia de los corticosteroides inhalados
(Relative safety and efficacy of inhaled corticosteroids). J Allergy
Clin Inmunol 1998;101 (4 pt2):S460-4.
Los corticosteroides inhalados son el principal tratamiento para el control
del asma en adultos y niños. Sin embargo, aún existe cierta
preocupación acerca de la seguridad de estos medicamentos cuando
son usados en altas dosis y por períodos prolongados. Por ello es
que en los últimos 5 años se han investigado a fondo cuestiones
relacionadas con la eficacia y la seguridad de los corticosteroides. En
este artículo se analizan consideraciones generales como son el
uso adecuado de corticosteroides inhalados en una población asmática
adecuada. Se resaltan los estudios que comparan la eficacia y la seguridad
de la fluticasona propionato, la beclometasona dipropionato y de la budesonida,
y la revisión sistemática de estos estadios indica que la
fluticasona propionato tiene un mejor cociente terapéutico eficacia:
seguridad que la beclometasona dipropionato o que la budesonida.
7
Barnes PJ. Cuestiones actuales del establecimiento de los corticosteroides
inhalados como los agentes antiinflamatorios de elección en el tratamiento
del asma (Current issues for establishing inhaled corticosteroids as
the antiinflammatory agents of choice in asthma). J Allergy Clin Inmunol
1998;101(4 pt.2):S427-33.
La inflamación de las vías aéreas parece estar presente
incluso en los casos más leves de asma y hoy los corticosteroides
inhalados constituyen el principal soporte en su tratamiento. Los corticosteroides
inhalados en gran medida evitan los efectos adversos asociados con los
esteroides orales y en la actualidad se recomienda su uso en los casos
de asma recién detectados. Los corticosteroides inhalados reducen
la inflamación de las vías aéreas, la hipersensibilidad
de dichas vías y los síntomas del asma; así como mejoran
la función pulmonar independientemente de la edad del paciente y
de la severidad del asma. Se dispone de varios corticosteroides inhalados
diferentes como opciones terapéuticas para el tratamiento del asma,
entre los que se incluyen la fluticasona propionato, la beclometasona dipropionato
y la budesonida. En este artículo se compara la eficacia y la seguridad
de los corticosteroides inhalados y también se compara el tratamiento
con corticosteroides inhalados con otros tratamientos. Recién se
ha alcanzado un consenso respeto a que el uso óptimo de los corticosteroides
en el tratamiento del asma se logra mediante un enfoque de "comenzar alto-seguir
bajo" y se analizan las razones para esto.
8
Barnes PJ. Eficacia de los corticosteroides inhalados en el tratamiento
del asma (Efficacy of inhaled corticosteroids in asthma). J Allergy
Clin Inmunol 1998;102 (4 pt1):531-8.
__Hoy día los corticosteroides inhalados se han afianzado como un
tratamiento de primera línea para los pacientes con asma persistente.
Los corticosteroides en la actualidad son el único tratamiento disponible
contra el asma, pues suprimen la inflamación en las vías
aéreas afectadas por esta enfermedad e inhiben casi todos los aspectos
del proceso inflamatorio. Los corticosteroides inhalados son efectivos
en la mayoría de los pacientes con asma independientemente de la
edad o la gravedad de la enfermedaad. Estos medicamentos no sólo
controlan los síntomas del asma y mejoran la función pulmonar,
sino que también evitan el agravamiento de esta enfermedad y pudieran
evitar los desenlaces fatales y los cambios irreversibles en el funcionamiento
de las vías aéreas que ocurren en algunos pacientes. La curva
dosis-respuesta para los corticosteroides inhalados es relativamente plana
y las evidencias acumuladas hacen preferible el uso de otro tipo de tratamiento
adicional (ß2-agonistas inhalados de acción prolongada,
teofilina en dosis bajas o antileucotrienos) en lugar de incrementar la
dosis de corticosteroides inhalados, en pacientes con asma de moderada
a severa. Los corticosteroides inhalados son fáciles de aplicar
y es hoy el tratamiento con mayor efectividad de costo, disponible para
el control del asma a largo plazo. Una pequeña proporción
de los pacientes son resistentes a los efectos antiinflamatorios de los
corticosteroides. Los avances en el futuro pudieran ser los corticosteroides
inhalados -con efectos sistémicos incluso menores- o el desarrollo
de medicamentos antiinflamatorios más específicos.
9
Bernstein DI, Cohen R, Ginchansky E, Pedinoff AJ, Tinkelman DG, Winder
JA. Un estudio controlado por placebo y multicéntrico de triamcinolona
acetonida administrada dos veces al día (800 mg al día) para
el tratamiento de pacientes con asma de leve a moderada (A multicenter,
placebo-controlled study of twice daily triamcinolone acetonide (800 mg
per day) fot the treatment of patients with mild-to-moderate asthma).
J Allergy Clin Inmunol 1998;101(4 pt1):433-8.
Antecedentes: Las directivas nacionales e internacionales recomiendan
el uso de medicamentos antiinflamatorios inhalados en pacientes con todas
las formas de asma, excepto en las más leves. La dosificación
2 veces al día pudiera incrementar el cumplimiento del tratamiento
indicado. Objetivo: En este estudio se pretendió evaluar
la seguridad y la eficacia de 400 mg
de triamcinolona acetonida administrada 2 veces al día (TAA), en
comparación con el placebo en pacientes adultos con asma leve a
moderada que era deficientemente controlada mediante un tratamiento con
ß2-agonistas. Métodos: Se realizó
un estudio controlado por placebo, a doble ciegas, aleatorio y multicentro,
donde se incluyó una visita de pesquisa, una fase inicial pretratamiento
de 7 a 21 d y una fase de tratamiento a doble ciegas de 6 se-manas. La
eficacia fue medida por medio de una espirometría semanal y registros
diarios de las tasas de flujos picos, de los síntomas de asma y
el uso de albuterol. Los pacientes elegidos usaron albuterol 4 o más
veces por día, llegaron a puntuaciones de síntomas de asma
total de 15 ó más (total posible, 60) por más de 5
de los 7 d iniciales del estudio y tuvieron mediciones de la FEV1
de 60 % del valor pronosticado o más. Resultados: Fueron
escogidos al azar 121 pacientes para recibir tratamiento. La TAA fue superior
al placebo en todas las mediciones de la eficacia, con mejorías
significativas en los síntomas del asma, el uso de albuterol, en
las tasas de flujo picos en la mañana y la noche y en la capacidad
vital forzada como se hizo evidente en la semana de tratamiento 1. Después
de 2 ó más semanas se observaron mejorías significativas
en otras mediciones de la función pulmonar. Todas las variables
de eficacia mejoraron progresivamente a lo largo del estudio. Conclusiones:
La TAA (400 mg) administrada
2 veces al día redujo los síntomas de asma y mejoró
la función pulmonar en pacientes con asma de leve a moderada, en
comparación con el placebo. Los beneficios terapéuticos se
evidenciaron en el término de la primera semana y se incrementaron
a lo largo de todo el estudio.
10
Boushey HA. Efectos de los corticosteroides inhalados sobre las consecuencias
del asma (Effects of inhaled corticosteroids on the consequences of
asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;102(4 pt2):S5-S16.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, que implica un patrón característico de inflamación
de éstas con linfocitos, eosinófilos y mastocitos, deposición
subepitelial de colágeno e hipertrofia e hiperplasia del músculo
liso y de las células caliciformes y glándulas submucosas.
Las consecuencias de este proceso prolongado, incluyen síntomas
episódicos o persistentes, hiperreactividad bronquial, ataques de
broncoconstricción que pueden necesitar cuidados de urgencia u hospitalización
y pueden producir la muerte, deterioro de la calidad de vida y el desarrollo
de una obstrucción irreversible del flujo respiratorio. Estudios
patológicos cuidadosos han demostrado que los corticosteroides inhalados
pueden revertir o suprimir una inflamación en las vías respiratorias.
Ensayos clínicos controlados, han demostrado que esto también
puede mejorar los síntomas, reducir la hiperreactividad bronquial
y reducir la frecuencia y gravedad de los ataques. Aunque todavía
no se ha comprobado, es muy probable que los corticosteroides inhalados,
reduzcan el riesgo de muerte por asma y prevengan o retarden un remodelamiento
de la pared de las vías respiratorias. Estos efectos beneficiosos
pueden ser fácilmente demostrados en pacientes con asma severa o
moderada. Aunque los corticosteroides inhalados también benefician
a los pacientes con asma ligera, hay menos probabilidades de que los costos
y riesgos de una terapia continua, sean justificables. Para estos pacientes,
los aspectos importantes por resolver son el origen del riesgo de desarrollar
una obstrucción permanente del flujo respiratorio y los efectos
de un tratamiento mantenido y temprano, sobre las posibilidades de una
remisión mantenida del asma después que el tratamiento ha
sido suspendido.
11
Busse W, Chervinsky P, Condemi J, Lumry WR, Petty TL, Rennard S, et
al. La budesonida administrada por medio de un Turbuhaler es
efectiva de una forma dependiente de la dosis cuando se utiliza en el tratamiento
de pacientes adultos con asma crónica (Budesonide delivered by
Turbuhaler is effective in a dose-dependent fashion when used in the treatment
of adult patients with chronic asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(4pt1):457-63.
Antecedentes: La inflamación de las vías aéreas
es un signo distintivo del asma, por esta razón entre las recomendaciones
de tratamiento actuales se incluye el uso de gluco-corticosteroides inhalados
(GCS). Sin embargo, existen escasas evidencias de que los efectos de los
GCS inhalados sean dependientes de la dosis. Objetivos: Evaluar
la eficacia y la seguridad de un GCS de segunda generación, la budesonida,
administrada por medio de un Turbuhaler, en adultos con asma crónica.
Métodos: En un estudio de grupos paralelos, multicentros,
a doble ciegas, aleatorio y de 12 semanas de duración, 437 sujetos
entre 18 y 70 años de edad recibieron o un placebo o budesonida
(200, 400, 800 ó 1 600 mg
de dosis diaria total) administrada al día. Los puntos finales de
eficacia primarios fueron los cambios a partir de la línea de base
en la FEV1 y en el flujo espiratorio pico matutino. La seguridad
fue evaluada por los eventos adversos reportados y por medio de una prueba
de estimulación con cosintropina. Resultados: El FEV1
inicial medio estaba entre 63 y 66 % del valor normal pronosticado
entre los grupos. Todas las dosis de budesonida fueron más efectivas
que el placebo (p < 0,001). Los cambios en el flujo espiratorio pico
en la mañana fueron de 12, 22, 27 y 30 L/min en los grupos de dosis
diaria total de budesonida de 200, 400, 800 y 1 600 µg, respectivamente,
y de -27 L/min para el grupo de placebo. Se observó un efecto dosis-respuesta
estadísticamente significativo para el cambio medio a partir de
los valores iniciales en el desarrollo del estudio de 12 semanas tanto
en el flujo espiratorio pico en la mañana como el FEV1.
Los sujetos tratados con budesonida también mostraron una significativa
reducción en los síntomas de asma y en el uso de broncodilatadores
en comparación con los que recibieron placebo. No se observaron
diferencias clínicas significativas en las experiencias adversas
relacionadas con el tratamiento entre los grupos. Conclusiones:
La budesonida administrada por medio de un Turbuhaler mostró
una respuesta a la dosis y fue efectiva en bajas dosis. Este medicamento
tuvo una buena tolerancia y fue significativamente más efectivo
que el placebo.
12
Busse WW. La inflamación en los casos de asma: la piedra angular
de la enfermedad y el objetivo de la terapia (Inflammation in asthma:
the cornerstone of the disease and target of therapy). J Allergy Clin
Inmunol 1998;102:S17-S22.
El asma es una enfermedad crónica, asociada con niveles variables
de obstrucción del flujo respiratorio. Se ha obtenido una evidencia
considerable para demostrar que la inflamación de las vías
respiratorias, es un factor mayor en la patogénesis del asma, en
una hipercapacidad de respuesta bronquial asociada y en el nivel de la
severidad de la enfermedad. El patrón inflamatorio en el asma es
multicelular en origen, con los mastocitos, los neutrófilos, los
eosinófilos, los linfocitos T y las células epiteliales que
participan en la respuesta. Además, se sabe que los mediadores,
las citocinas y las quimiocinas a partir de estas células, contribuyen
a la configuración del proceso inflamatorio. Como la inflamación
de las vías respiratorias parece ser un aspecto etiológico
importante del asma, ésta se ha convertido en el objetivo de la
terapia. Se examinaron los aspectos de la inflamación de las vías
respiratorias y se discutió acerca del efecto de los agentes terapéuticos
sobre los marcadores de daño a las vías respiratorias. El
poder establecer, comprender y por último controlar los aspectos
de la inflamación de las vías respiratorias, ha permitido
contar con una panorámica de la patogénesis de la enfermedad
y la efectividad de los distintos tratamientos. Se investigó el
papel integral de los corticosteroides inhalados en la modificación
del componente inflamatorio complejo, con un enfoque especial sobre el
alto grado de la eficacia asociada con este tratamiento con respecto a
los agentes terapéuticos, en la prevención o bloqueo de los
marcadores proinflamatorios específicos.
13
Chan MTS, Leung DYM, Stanley JS, Spahn JD. El asma difícil
de controlar: características clínicas del asma insensible
a los esteroides (Difficult-to-control asthma: clinical characteristics
of steroid-intensive asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(5):594-601.
Antecedentes: Aunque son muy utilizados, poco se conoce sobre los
patrones de respuesta que muestran los sujetos con asma severa a los glucocorticoides
(GC) por vía oral. Métodos: Se revisó restrospectivamente
información de 164 adolescentes consecutivos que fueron admitidos
en el Centro Nacional Hebreo de Investigaciones Médicas para tratar
un asma difícil de controlar. Entre la información recopilada
se incluyeron la historia clínica, las mediciones de la función
pulmonar por medio de una pletismografía, los resultados de la exposición
a la metacolina, los niveles de cortisol AM, la IgE sérica, los
conteos de eosinófilos totales (CET), la proteína catiónica
eosinofílica sérica (PCE), el receptor IL-2 soluble (sIL-2R)
y los datos de espirometría. Resultados: Requirieron una
rápida administración de GC durante la hospitalización
87 pacientes (53 %), por causa de un control deficiente del asma. Aquéllos
que requirieron esta administración de GC presentaban antecedentes
significativamente más prolongados de asma, un mayor grado de hipersensibilidad
bronquial y una función pulmonar más baja. Un total de 21
pacientes (24 %) no pudieron responder con una mejoría superior
a 15 % en su FEV1 prebroncodilatadora AM después de la
administración de GC y fueron considerados como insensibles a los
esteroides (IE). Aunque aquéllos con asma IE presentaron una duración
similar de la enfermedad, necesitaron de un tratamiento con GC por vía
oral a una edad más temprana, requirieron de una mayor dosis de
mantenimiento con GC por vía oral al ser ingresados y tuvieron una
mayor probabilidad de ser afronorteamericanos, en comparación con
aquellos sujetos con asma sensible a los esteroides. Además, se
observaron 2 patrones espirométricos diferentes entre los sujetos
asmáticos IE: patrón "caótico" y "no caótico".
Los pacientes con el patrón caótico se caracterizaron por
un grado significativo de variabilidad (superior a 30 %) en la función
pulmonar diaria, mientras que aquéllos con un patrón no caótico
y asma IE se caracterizaron por una variabilidad inferior a 15 % en la
función pulmonar diaria. Los que tenían una afección
IE y un patrón no caótico habían sido diagnosticados
con asma y tratados con GC por vía oral a una mayor edad. Conclusiones:
Este estudio retrospectivo indica que el asma IE es bastante frecuente
(25 %) entre los adolescentes con asma severa que fueron evaluados en un
centro de remisión nacional. Además, han sido identificados
2 pa-trones diferentes de asma IE que pudieran constituir 2 procesos fisiopatológicos
diferentes. Por último, la sobrerrepresentación de afronorteamericanos
en el grupo de asma IE respalda la necesidad de estudios epidemiológicos
adicionales, donde se investigue la prevalencia del asma IE y el impacto
que podría tener el tratamiento precoz del asma en esta forma severa
de la enfermedad.
14
Charous BL, Halpem EF, Steven GC. La hidroxicloroquina mejora el flujo
de aire y reduce los niveles de la IgE circulante en sujetos con asma sintomática
moderada (Hydroxichloroquine improves airflow and lowers circulating
IgE levels in subjects with moderate symptomatic asthma). J Allergy
Clin Inmunol 1998;102(2):198-203.
Antecedentes: Aunque el tratamiento antiinflamatorio es aceptado
como la piedra angular del tratamiento contra el asma, los agentes inmunosupresores
sistémicos disponibles no son ampliamente utilizados por causa de
justificadas preocupaciones sobre su potencial toxicidad. La hidroxicloroquina
es un medicamento inmunomodulador seguro y de buena tolerancia, tiene una
eficacia comprobada en las enfermedades reumáticas y acciones conocidas
que sugieren una posible utilidad en el tratamiento del asma. Objetivo:
Se pretendió evaluar la efectividad de la hidroxicloroquina (HCQ)
en sujetos con asma sintomática moderada. Métodos:
Se estudiaron sujetos asmáticos sintomáticos que recibían
dosis estables de al menos 6 aplicaciones de un corticosteroide inhalado
por día con una necesidad diaria de agonistas b2-adrenérgicos.
Después del período inicial del estudio estos sujetos fueron
escogidos al azar para recibir HQC (n = 8) o placebo (n = 9) durante 30
semanas. Entre las mediciones objetivas se incluyeron los cambios a partir
del FEV1 medio inicial, los flujos picos en la mañana
y la noche, el uso de b2-agonistas,
el nivel de la IgE y la necesidad de corticosteroides de rescate. También
se obtuvieron registros de síntomas subjetivos a partir de diarios
de los pacientes. Resultados: En el grupo de tratamiento, la FEV1
media en las últimas 2 visitas durante el tratamiento se incrementó
en 10,8 % (P < 0,05), los flujos picos en la mañana se elevaron
en 16,2 % (P < 0,03), los flujos picos en la noche aumentaron a 14,2
% (P < 0,04) y el uso de b2-agonistas
se redujo en 18,6 % (P < 0,03). El nivel medio de la IgE se redujo en
48 % de 240 a 125 UI/mL (P < 0,05). En el grupo de placebo no se observaron
cambios significativos en estos parámetros. La comparación
de los cambios en estas mediciones objetivas entre los grupos de tratamiento
y el placebo no brindó resultados de significación estadística
en la pequeña población estudiada. Se requirieron intervenciones
de rescate con corticosteroides en 4 pacientes que recibieron placebo y
en 2 que recibieron HCQ. La HCQ fue bien tolerada sin efectos secundarios
notables. Conclusiones: Aunque el tamaño de la población
de estudio no permitió llegar a conclusiones definitivas, estos
hallazgos constituyen una extensión de las observaciones previas.
La mejoría en el grupo que recibió HCQ se correspondió
con su inicio lento de acción. Está justificado el inicio
de estudios adicionales para confirmar los efectos antiasmáticos
y antialérgicos de la HCQ y para investigar su potencial como un
agente modulador de la enfermedad.
15
Cimas JE, González Vázquez de Prada I, Castillo Arévalo
F. del. Validación de listas de comprobación de la técnica
de inhalación para cartucho presurizado y Turbuhaler (Validation
of checklists for assessing inhalation technique with pressurized inhalers
and Turbuhaler). Arch Bronconeumol 1998;35(1):15-9.
Objetivo: Verificar la validez y fiabilidad intraobservador e interobservador
de 2 listas de comprobación de la técnica de inhalación,
para inhalador de cartucho presurizado y Turbuhaler. Métodos:
Estudio descriptivo transversal realizado en un centro de salud urbano
en Gijón. Se estudiaron 34 pacientes que usaban inhalador de cartucho
presurizado y 35 que usaban Turbuhaler, seleccionados aleatoriamente
entre los enfermos de asma del centro de salud, mayores de 14 años
y menores de 65 años. Se compararon los resultados obtenidos en
cada lista por 2 observadores con los obtenidos por monitores electrónicos
(prueba patrón); cada paciente realizó 3 maniobras de inhalación.
Resultados: Según la prueba patrón, ejecutaban correctamente
la técnica de inhalador de cartucho presurizado entre 35,2 y 47
% de los pacientes, mientras que para el Turbuhaler esa cifra fue
de 74,2 %. La sensibilidad de la lista de inhalador de cartucho presurizado
oscilaba entre 62,5 y 91,6 % y la especificidad entre 88,8 y 94,4 %. Para
la lista de Turbuhaler, la sensibilidad iba de 50 a 76,9 %, y la
especificidad de 66,6 a 88,8 %. La concordancia intraobservador, mediante
el índice kappa, fue de 0,62 a 0,74 para el inhalador de
cartucho presurizado y de 0,77 a 0,81 para Turbuhaler. La concordancia
interobservador, al usar también el índice kappa,
fue de 0,68 a 0,81 para inhalador de cartucho presurizado y de 0,53 a 0,60
para Turbuhaler. Conclusiones: Las 2 listas de comprobación
propuestas son un instrumento válido y de buena fiabilidad intraobservador
e interobservador; esto permite detectar fácilmente a aquellos pacientes
que realizan de forma incorrecta la técnica de inhalación.
16
Emther M, Finne M, Stalenhein G. Seguimiento durante 3 años
a pacientes asmáticos que participaron en un programa de rehabilitación
de 10 semanas con énfasis en el entrenamiento físico (A
3-year follow-up of asthmatic patients participating in a 10 week rehabilitation
program with emphasis on physical training). Phy Med Rehabil 1998;79(5):539-44.
Objetivo: Determinar si los pacientes asmáticos que habían
participado en un programa de rehabilitación de 10 semanas con énfasis
en el entrenamiento físico: a) continuaron con éste, b) mantuvieron
su mejorado estado cardiovascular y su mejor función pulmonar, y
c) si mantuvieron un buen control del asma en los 3 años siguientes.
Diseño: Estudio descriptivo de seguimiento por 3 años.
Pacientes y lugar: Se realizó un seguimiento a una muestra
conveniente de 58 pacientes que previamente participó en un programa
de rehabilitación de 10 semanas por consulta externa. El seguimiento
se realizó a los 6 meses y a los 1, 1,5, 2 y 3 años después
del comienzo del programa en un consultorio de atención a afecciones
pulmonares en un hospital universitario. Mediciones de los resultados
finales principales: Cada paciente llevó un diario de entrenamiento
donde registró la frecuencia, la intensidad y el modo del entrenamiento.
La condición física fue evaluada por medio de una prueba
ergométrica de 6 min y por medio de una prueba de caminata de 12
min, la función respiratoria fue evaluada por medio de una prueba
espirométrica estática y dinámica y la hiperreactividad
bronquial fue evaluada con una prueba de provocación con metacolina.
Los síntomas del asma y el control de esta afección fueron
medidos por medio de un cuestionario específico del estudio. Resultados:
De los 58 pacientes, 39 sujetos (68 %) realizaron ejercicios físicos
regularmente durante los 3 años. Los valores del estado cardiovascular
y de la función pulmonar permanecieron casi inalterables en el total
de pacientes sin excepción. Se observó una significativa
reducción en el número de visitas a cuerpos de guardia en
el año posterior al programa de rehabilitación de 10 semanas,
en comparación con el año anterior. Este indicador se mantuvo
estable en los 2 años siguientes. También se observó
una reducción en los síntomas de asma en todos los pacientes,
sin embargo la reducción fue significativa sólo en un subgrupo
de 26 pacientes quienes se ejercitaron una o dos veces por semana. Conclusiones:
Los sujetos asmáticos se pueden ejercitar con una intensidad moderada
y a largo plazo, sin que presenten efectos nocivos. Además, la alta
tasa de cumplimiento con el programa de ejercicios pudiera indicar que
los pacientes asmáticos inactivos -quienes aprenden igual cómo
ejercitarse- optan por continuar físicamente activos.
17
Gibson PG. Uso del esputo inducido para examinar la inflamación
de las vías aéreas en casos de asma infantil (Use of induced
sputum to examine airway inflammation in childhood asthma). J Allergy
Clin Inmunol 1998;102(5):S100-1.
La inflamación de las vías aéreas es importante en
la patogénesis del asma, durante la cual dicha inflamación
pudiera conducir a agravamientos de los síntomas y a incrementos
en la severidad de la crisis, así como contribuye a futuras declinaciones
en el estado del asma. El uso de esputo inducido se ha convertido en una
importante y valiosa técnica para estudiar la inflamación
de las vías aéreas. Esta técnica tiene ventajas particulares
en el estudio del asma infantil porque no es invasiva y permite la colección
de muestras en repetidas ocasiones en niños mayores de 7 años
de edad. Los resultados de los conteos de células son confiables
cuando el esputo es procesado de una forma estandarizada en cuanto a la
selección a partir de la saliva, la dispersión de las células
y la citología cuantitativa. Los niños con asma presentan
un aumento en el número de eosinófilos y mastocitos, que
puede persistir incluso con altas dosis de corticosteroides inhalados.
Durante un agravamiento del asma se produce una respuesta inflamatoria
intensa y heterogénea con una acumulación y activación
de eosinófilos y neutrófilos. Es importante determinar la
importancia de la inflamación de las vías aéreas en
los niños con asma.
18
Helenius IJ, Tikkanen HO, Sarna S, Haahtela T. El asma y el aumento
en la sensibilidad bronquial en atletas de élite: la atopia y la
competición como factores de riesgo (Asthma and increased bronchial
responsiveness in elite athletes: atopy and sport event as risk factors).
J Allergy Clin Inmunol 1998;101(5):646-52.
Antecedentes: Se ha hallado una alta prevalencia de hipersensibilidad
bronquial y asma en esquiadores a campo traviesa. Existen pocas evidencias
de que el asma y la sensibilidad bronquial sean frecuentes en atletas de
deportes de verano. Objetivos: Investigar la ocurrencia y los factores
de riesgo de la sensibilidad bronquial aumentada y el asma en atletas de
élite con competencias de verano y comparar sus resultados con los
de sujetos controles. Métodos: Se realizó un estudio
a 49 atletas de velocidad y potencia (media de la edad 21,1 años,
rango de 16 a 31), a 71 corredores de larga distancia (media de la edad
26,6 años, rango de 16 a 39), a 42 nadadores (media de la edad 18,6
años, rango de 14 a 25) y a 45 sujetos controles (media de la edad
26,7 años, rango de 21 a 37). Los sujetos respondieron cuestionarios
y fueron sometidos a un examen espirométrico en reposo, a una prueba
cutánea de punción y a una prueba de exposición a
la histamina. Resultados: Se observó asma corriente (síntomas
asmáticos corrientes y un aumento de la sensibilidad bronquial)
en 14 % (22 de 162) de los atletas y en 2 % (1 de 45) de los sujetos controles
(P = 0,041). Se observó la presencia de asma total (síntomas
asmáticos en desarrollo y aumento de la sensibilidad bronquial o
asma diagnosticada por el médico) en 23 % (37 de 162) de los atletas
y en 4 % (2 de 45) de los sujetos controles (P = 0,0048). Se halló
una atopia de acuerdo con los resultados de la prueba de punción
cutánea en 48 % (77 de 162) de los atletas y 36 % (16 de 45) de
los sujetos controles (no significativo). La alergia clínica al
polen (reacción positiva al polen en la prueba cutánea y
síntomas de rinoconjuntivitis) fue significativamente (P = 0,037)
más frecuente en los atletas que en los controles. Los atletas atópicos
mostraron una sensibilidad bronquial aumentada, asma corriente y asma total
significativamente más frecuentes que los atletas no atópicos
(P = 0,011, P = 0,0049 y P < 0,0001, respectivamente) y los productos
cruzados de la sensibilidad bronquial aumentada y el asma se incrementaron
con el número de reacciones positivas en la prueba cutánea.
Después de realizar un ajuste para los factores que introducen confusión,
el producto cruzado para la aparición de asma corriente fue de 5,49
(IC 95 % de 0,56 a 53,7) en los atletas de velocidad y potencia, de 2,88
(de 0,30 a 27,7) en los corredores de larga distancia y de 10,8 (de 1,10
a 106,0) en los nadadores en comparación con los sujetos controles.
Los productos cruzados ajustados para la ocurrencia del asma total fueron
de 3,56 (de 0,62 a 20,5) en los atletas de velocidad y de potencia, de
6,01 (de 1,19 a 30,2) en los corredores de largas distancias y de 5,89
(de 1,00 a 34,5) en los nadadores. Conclusiones: El asma es más
frecuente en los atletas con una gran carga de entrenamiento que en los
sujetos controles. El asma es especialmente frecuente en los nadadores
de élite, sin embargo el riesgo de asma también se incrementa
en los corredores de largas distancias. La sensibilidad bronquial incrementada
y el asma están fuertemente asociadas con la constitución
atópica y su severidad en los atletas de élite.
19
Inman MD, Hamilton AL, Kerstjens HAM, Watson RM, O'Byrne PM. Utilidad
de las mediciones de la sensibilidad de las vías aéreas a
la metacolina en la evaluación de los medicamentos contra el asma
(The utility of methacholine airway responsiveness measurements in evaluating
anti-asthma drugs). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(3):342-8.
Antecedentes: Con frecuencia se utilizan las mediciones de la sensibilidad
de las vías aéreas para evaluar los medicamentos contra el
asma. Objetivo: En este estudio se investigó la utilidad
de las mediciones de la sensibilidad de las vías aéreas para
evaluar los medicamentos contra el asma, tanto en términos del efecto
broncoprotector como de la capacidad para atenuar la hipersensibilidad
de las vías aéreas a la metacolina inducida por un alergeno.
Métodos: La sensibilidad de las vías aéreas
a la metacolina fue medida como la CP20 en 2 oca-siones (separadas
por 35±17 días, media ±DE) en 40 sujetos con asma
estable y leve. A sujetos adicionales se les realizaron mediciones de la
CP20 antes y después de la administración de,
o salbutamol inhalado (200 mg)
(n = 20) o de la exposición a un alergeno inhalado (n = 31). Resultados:
La reproducibilidad de la CP20 de la metacolina con este método
fue alta (coeficiente de correlación intraclase = 0,94). El cambio
promedio en la CP20 después de la administración
del salbutamol fue de 4,11 al duplicar las concentraciones (DE = 1,08).
Sobre la base de estos resultados, se requeriría un tamaño
de muestra de 12 sujetos para demostrar una diferencia de concentración
de una duplicación en el efecto protector de los 2 medicamentos,
con una potencia de 90 %. El cambio promedio en la CP20 después
de la exposición al alergeno fue de 1,29 concentraciones duplicativas.
Sobre la base de estos resultados y de una DE estimada de 0,96, se necesitaría
de una muestra de 24 sujetos para demostrar que un medicamento es efectivo
en la atenuación de 50 % de la hipersensibilidad de las vías
aéreas inducida por el alergeno con una potencia de 90 %. Conclusines:
Estos resultados confirman la alta reproducibilidad de las mediciones de
la CP20 de la metacolina en sujetos con asma estable y leve,
y demuestran su utilidad en la evaluación de los efectos de los
medicamentos contra el asma.
20
Jérez FR, Plaza V, Tárraga J, Casan P, Rodríguez
J. Función tiroidea y asma de difícil control (Thyroid
function and difficult to manage asthma). Arch Bronconeumol 1998;34(9):429-32.
El hipertiroidismo puede ocasionar un deterioro del paciente asmático,
por lo que se ha recomendado investigar la función tiroidea en los
asmáticos que presentan una evolución clínica desfavorable.
El objetivo de este estudio ha sido establecer si es útil determinar
sistemáticamente la función en todos los pacientes con asma
de difícil control (ADC). En expectativa, se incluyeron en el estudio
48 asmáticos que presentaban un deterioro de su enfermedad por causa
desconocida. A todos ellos se les practicó: a) determinación
de tirotropina (TSH) y, si ésta resultó alterada, de tiroxina
libre (FT4), y b) anamnesis dirigida a destacar la existencia
de enfermedad tiroidea activa. En 9 pacientes (19 %) había sospecha
de enfermedad tiroidea. Se constató una alteración en las
concentraciones de TSH sólo en 5 pacientes (10 %) que pertenecían
a este grupo, en 4 estaba disminuida y en 1 elevada. Finalmente, en sólo
3 pacientes (6 %) se confirmó un hipertiroidismo tras detectarse
una FT4 elevada. Aunque la frecuencia de hipertiroidismo en
la muestra estudiada era superior a la descrita en la población
general, el escrutinio bioquímico sistemático de disfunción
tiroidea en todos los enfermos con ADC clínico parece justificado,
pues sólo se demostró su presencia en algunos casos en los
que existía sospecha de enfermedad tiroidea.
21
Joseph CLM, Havstad SL, Ownby DR, Johnson CC, Tilley BC. Persistencia
de diferencias raciales en el uso de las unidades de urgencia a pesar de
las consultas con alergistas y a los medicamentos antiinflamatorios indicados
por el médico (Racial differences in emergency department use
persist despite allergist visits and prescriptions filled for antiinflammatory
medications). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(4 pt1):484-90.
Antecedentes: Los niños afronorteamericanos utilizarán
con más frecuencia las unidades de urgencia (UU) para el tratamiento
del asma que sus contrapartes caucásicos. Objetivo: Se pretendió
comparar la utilización de la UU para el tratamiento del asma por
los grupos raciales después de introducir ajustes para los medicamentos
antiinflamatorios recetados, el tipo de consulta índice (especialista
versus no especialista) y para las variables demográficas.
Métodos: Se identificó la consulta índice para
la atención del asma para una cohorte de beneficiarios de atención
controlada con edades entre 4 y 11 años. Durante un período
de observación de 12 meses se evaluó la información
sobre las visitas al médico por causa del asma y sobre los medicamentos
recetados. Resultados: La raza negra se asoció con una o
más visitas a la UU durante el período de observación
(riesgo relativo [RR] = 1,8, IC 95% = de 1,3 a 2,5, p < 0,01). Después
de introducir ajustes para el tipo de consulta índice, para los
medicamentos recetados y para las variables demográficas, el grupo
afronorteamericano continuó mostrando una asociación con
una utilización de las UU posconsulta índice (RR ajustado
= 1,6 IC 95 % = 1,0 a 2,4; p = 0,05). Entre los hallazgos adicionales se
incluyó una relación inversa entre la pertenencia al grupo
afronorteamericano y los medicamentos antiinfla-matorios entre los niños
con consultas índices no especializadas (RR = 0,5, IC 95 % = 0,3
a 0,9, p = 0,02) y una relación positiva entre la raza negra y las
hospitalizaciones después de una visita a una UU para recibir atención
por el asma (RR = 10,2, IC 95 % = 1,4 a 74,8, p < 0,01). Conclusiones:
Los niños afronorteamericanos tuvieron una mayor probabilidad de
recibir tratamiento contra el asma en una UU incluso después de
introducir ajustes para el tipo de consulta índice, para los medicamentos
antiinflamatorios recetados y para las variables demográficas seleccionadas.
Las diferencias raciales en la utilización de las UU para el tratamiento
del asma pudieran ser causadas por una prevalencia más alta de afecciones
no controladas o deficientemente tratadas entre niños afronorteamericanos
que no reciben atención especializada.
22
Kelly HW. Establecimiento de un índice terapéutico para
los corticosteroides inhalados: parte 1: comparación farmacocinética/farmacodinámica
de los corticosteroides inhalados (Establishing a therapeutic index
for inhaled corticosteroids: part 1: pharmacokinetic/pharmacodynamic comparison
of the inhaled corticosteroids). J Allergy Clin Inmunol 1998;102(4
pt2):S36-S51.
Los corticosteroides inhalados, contienen diferencias fisicoquímicas
que alteran las características de fijación del receptor
del glucocorticoide y las variables farmacocinéticas de estos fármacos.
Las diferencias en la afinidad de fijación del receptor, se convierten
en diferencias en la potencia, para diferentes fármacos. Las diferencias
en la farmacocinética, determinan el efecto tópico para la
proporción del efecto generalizado o el "objetivo pulmonar" del
fármaco. Las propiedades farmacocinéticas beneficiosas que
pueden mejorar el objetivo pulmonar, incluyen una biodisponibilidad oral
baja, un rápido despeje generalizado y una lenta absorción
a partir del pulmón. Los mecanismos de suministro pueden producir
diferencias clínicas significativas en la actividad tópica,
mediante una alteración de la dosis depositada en el pulmón
y, en el caso de los fármacos absorbidos por vía oral, la
cantidad depositada en la orofaringe y deglutida. Ensayos clínicos
han confirmado que las diferencias en la potencia o el suministro del fármaco
de 2 veces o más, pueden detectarse en pacientes con asma. Sin embargo,
por el origen en razón plano de la curva dosis-respuesta para el
flujo espiratorio máximo por la mañana y el volumen espiratorio
forzado en el segundo, los ensayos deben ser adecuadamente potenciados
y bien controlados. El uso de medidas de provocación bronquial son
problemáticas por el prolongado lapso de tiempo para la respuesta.
Esos defectos en el diseño del estudio, pueden originar una interpretación
errónea de los resultados. Los estudios clínicos realizados
han indicado las siguientes diferencias relativas en la potencia: propionato
de fluticasona > budesonide = dipropionato de beclometasona > acetonide
triamcinolona = flunisolide. La evidencia actual señala que las
diferencias en la potencia, pueden superarse con la aplicación de
dosis mayores de un fármaco menos potente. Sin embargo, por las
diferencias en la potencia, no deben realizarse estudios generalizados
en lugar de estudios adecuados de actividad tópica, para definir
el objetivo pulmonar de los fármacos.
23
Kohno Y, Minoguchi K, Oda N, Yokoe T, Yamashita N, Sakane T. et
al. Efecto de un inmunotratamiento de precipitación sobre la
inflamación de las vías aéreas y sobre su hipersensibilidad
después de la broncoprovocación con un alergeno en el asma
(Effect of rush immunotherapy on airway inflammation and airway hyperrresponsiveness
after bronchoprovocation with allergen in asthma). J Allergy Clin Inmunol
1998;102(6 pt1):927-34.
Antecedentes: Se ha comprobado que el inmunotratamiento de precipitación
(ITP) es efectivo en el asma alérgica. Objetivo: Se investigaron
los mecanismos del ITP sobre la base de la producción de citoquinas
por las líneas de linfocitos T, y de la inflamación y sensibilidad
de las vías aéreas. Métodos: Los sujetos fueron
8 pacientes con asma alérgica provocada por el ácaro del
polvo doméstico, que fueron tratados con un ITP con extracto de
ácaro del polvo durante 6 meses y 6 pacientes controles no tratados
con el ITP. Se evaluó antes y después del tratamiento la
producción de IL-5 por las líneas de linfocitos T específicos
del Dermatophagoides farinae, los porcentajes de eosinófilos
y la proteína catiónica de los eosinófilos (PCE) en
el esputo inducido, así como la sensibilidad de las vías
aéreas al alérgeno y la histamina. También fueron
estudiados los cambios en los porcentajes de eosinófilos y la PCE
en el esputo inducido y la sensibilidad a la histamina 24 h después
de la inhalación del alergeno. Resultados: Después
de 6 meses de ITP, se redujeron los porcentajes de eosinófilos totales
(43,0 % ± 6,90 % a 16,8 % ± 2,48 %, p < 0,01), los porcentajes
de eosinófilos EG2+ (32,6 % ± 6,39 % a 19,7 %
± 4,68 %, p < 0,01) y se redujo la PCE (362,7 ± 125,7
± 125,3 ng/mL a 26,2 ± 5,15 ng/mL, p < 0,05) en el esputo
inducido y disminuyó la proporción de LI-5 por las líneas
de linfocitos T (617 ± 93,2 pg/mL a 200,0 ± 34,1 pg/mL, p
< 0,01). El ITP redujo la broncoconstricción tanto de fase temprana
como tardía (fase temprana: 33,2 % ± 3,46 % a 25,4 % ±
1,42 %, p < 0,03, fase tardía: 16,2 % ± 3,52 % a 6,2 %
± 1,96 %, p < 0,03) y suprimió los incrementos en los
porcentajes de eosinófilos totales (61,8 % ± 4,89 % a 42,0
% ± 4,67 %, p < 0,001) así como redujo la PCE (685,6 ±
217,0 ng/mL a 85,4 ± 23,4 ng/mL, p < 0,05) en el esputo inducido
después de la inhalación del alergeno. El ITP también
redujo la sensibilidad de las vías aéreas al ácaro
del polvo (1:303,7 ± 123,7 wt/vol a 1:65,0 ± 13,2 wt/vol,
p < 0,03) y a la histamina antes de la inhalación del alergeno
(397,1 ± 206,9 mg/mL,
p < 0,03) y después de la inhalación del alergeno (139,2
± 36,5 mg/mL a 629,1
± 196,3 mg/mL, p <
0,03). Conclusiones: El ITP reduce la inflamación de las
vías aéreas y su hipersensibilidad antes y después
de la provocación bronquial con un alergeno, posiblemente por medio
de la inhibición de las vías dependientes de los linfocitos
T específicos del alergeno y dependientes de los mastocitos.
24
Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. Estudio de seguimiento
de 15 años de la función ventilatoria en adultos con asma
(A 15 year follow-up study of ven-tilatory function in adults with asthma).
N Engl J Med 1998;339:1194-200.
Antecedentes: Aunque se está incrementando la prevalencia
del asma y la morbilidad relacionada con esta enfermedad, poco se conoce
acerca de la historia de la función pulmonar en los adultos con
asma. Métodos: Se utilizó información proveniente
de un estudio epidemiológico longitudinal de la población
general en una ciudad danesa, para analizar los cambios en el transcurso
del tiempo en el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)
en adultos con asma informada por ellos mismos y en adultos sin asma. El
estudio fue realizado entre 1976 y 1994, en cada paciente se obtuvieron
las mediciones de la función pulmonar en un período de 15
años. El conjunto final de datos consistió en mediciones
de 17 506 sujetos (8 136 hombres y 9 370 mujeres), de los cuales 1 095
tenían asma. Resultados: Entre los sujetos que participaron
en las 3 evaluaciones sin excepción, la declinación no ajustada
en el FEV1 en los sujetos con asma fue de 38 mL por año,
en comparación con 22 mL por año en aquellos sujetos sin
asma. La reducción en el FEV1 normalizada para la estatura
(FEV1 dividido entre el cuadrado de la estatura en metros) fue
mayor entre los sujetos con asma que entre los sujetos sin la enfermedad
(p < 0,001). Tanto entre los hombres como entre las mujeres y entre
los fumadores y los no fumadores, los sujetos con asma presentaron mayores
reducciones en el FEV1 con el transcurso del tiempo, en comparación
con aquellos sujetos sin asma (p < 0,001). A la edad de 60 años,
un hombre no fumador de 175 cm de estatura sin asma presentaba un FEV1
promedio de 3,05 L, en comparación con 1,99 L para un hombre de
edad y estatura similares que fumaba y tenía asma. Conclusiones:
En una muestra de población general, las personas que se identificaron
ellas mismas como asmáticas presentaron reducciones significativamente
mayores en el FEV1 con el tiempo que las personas no asmáticas.
25
Lara-Márquez ML, Deykin A, Krinzman S, Listman J, Israel E,
He H, et al. Análisis de la activación de los linfocitos
T después de la exposición a un alergeno bronquial en pacientes
con asma atópica (Analysis of T-cell activation after bronchial
allergen challenge in patients with atopic asthma). J Allergy Clin
Inmunol 1998;101(5):699-798.
Antecedentes: Las células auxiliares T son un grupo heterogéneo
de células que tienen diferencias fenotípicas y funcionales.
Se han hallado células T auxiliares activadas en la sangre periférica
después de la exposición a un alergeno en sujetos con asma
atópica, sin embargo aún quedan por identificar los fenotipos
de la subpoblación de células auxiliares T específicos.
Objetivos: Para caracterizar los indicadores de la activación
de los linfocitos T, que pudieran ser regulados por los alergenos, se analizaron
los linfocitos de la sangre periférica obtenidos antes y después
de la exposición al alergeno en sujetos con asma atópica.
Métodos: Se analizó la distribución de los
indicadores de la activación de la superficie celular, el receptor
de la interleucina 2(IL-2R) y los antígenos del complejo de histocompatibilidad
principal tipo II (CHP II) entre las subpoblaciones de linfocitos auxiliares
T, clasificadas como fenotipos ingenuos (CD45RA) o de memoria (CD45RO).
De los sujetos adultos con asma atópica, 9 inhalaron un alergeno
broncoprovocador y fueron expuestos a una hiperventilación con aire
frío isocápnico (HIS) y a continuación se les realizó
una espirometría. Fueron aisladas las células mononucleares
de sangre periférica (CMSP) en un momento inicial y 2 y 24 h después
de la exposición. Se utilizó una citometría de flujo
de 4 colores para analizar la expresión y distribución in
vivo de los indicadores de activación IL-2R y del CHP II, en
los subgrupos de linfocitos T ingenuos y de memoria después de la
exposición al alergeno. Resultados: A las 2 y 24 h después
de la exposición al alergeno, se observó un incremento significativo
en los linfocitos auxiliares T CD45RO+IL-2R+ en comparación con
los valores iniciales (media ± DE, valor inicial, 12,5 % ±
1 % comparado 2 h después, 18,1 % ± 1 % y 24 h después
de la exposición, 17,8 % ± 2 %, p < 0,025). La expresión
del CPH II no se incrementó significativamente después de
la exposición en los linfocitos auxiliares T ingenuos y de memoria,
y la coexpresión de IL-2R y del CPH II solamente fue observada en
una pequeña proporción de linfocitos auxiliares T CD45RO+
(2,7 % ± 1 %). No se observaron cambios de la expresión de
la IL-2R o del CPH II en los subgrupos de linfocitos auxiliares T después
de la exposición a la HIS en los mismos pacientes. También
se halló que de 31 a 46 % de los linfocitos auxiliares T coexpresan
simultáneamente los CD45RA y los CD45RO y la sobrerregulación
de la expresión de la IL-2-R y del CHP II solamente se produce en
aquellos linfocitos auxiliares T que expresan el CD45RO. Conclusiones:
Se ha observado que los linfocitos auxiliares T expresan tanto las isoformas
CD45RA como las CD45RO, lo cual es indicativo de la existencia de un fenotipo
transicional entre los linfocitos auxiliares T ingenuos y de memoria en
la sangre periférica. En los sujetos con asma atópica, el
análisis in vivo ha caracterizado 2 poblaciones de linfocitos
auxiliares T de memoria activados sobre la base de la expresión
de las moléculas de superficie de la IL-2R o del CHP II después
de la exposición al alergeno.
26
Laube BL, Edwards AM, Dalby RN, Creticos PS, Norman PS. Eficacia de
la inhalación lenta de cromolina sodio en comparación con
una más rápida en la protección contra la exposición
a alergenos en pacientes con asma (The efficacy of slow versus faster
inhalation of cromolyn sodium in protecting against allergen challenge
in patients with asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(4 pt 1):475-83.
Antecedentes: Casi una tercera parte de los pacientes con asma inducida
por un alergeno que es tratada con cromolina sodio (CS) aerolizada no alcanza
un efecto terapéutico pleno. Esta falta de efectividad pudiera estar
ocasionada por una distribución no homogénea del medicamento
en los pulmones como resultado de altas tasas de flujo inspiratorio. Objetivo:
Se pretendió determinar la eficacia de la inhalación lenta
de CS en comparación con una inhalación más rápida
en la protección contra la exposición a alergenos en pacientes
con asma. Métodos: Recibieron 8 pacientes con asma, 2 exposiciones
a un alergeno 30 min después del pretratamiento con CS, que fue
inhalado a partir de una cámara de contención de gran tamaño
a ~ 30 L/min o a ~ 70 L/min. Fueron comparadas las reducciones porcentuales
en la FEV1 a una dosis común del alergeno en los 2 d
de exposición. También se compararon los valores de sesgo
(un indicador de la homogeneidad en la distribución del aerosol)
obtenidos, a partir de imágenes de los pulmones tomadas con una
cámara después de la inhalación lenta y más
rápida de CS radiomarcado. Resultados: La reducción
en la FEV1 inducida por el alergeno fue de 5,4 % ± 4,2
% después de una inspiración lenta de CS, la cual fue significativamente
menor que la reducción en la FEV1 inducida por el alergeno
después de la inhalación más rápida del CS
con 12,6 % ± 11 (p < 0,05). Los valores de sesgo medios también
se redujeron significativamente después de una inspiración
lenta de CS y se correlacionaron de forma significativa las diferencias
en las reducciones de la FEV1 causadas por el alergeno con los
valores de sesgo para las 2 maniobras de respiración. Conclusiones:
Estos datos indican que la protección contra el asma inducida por
un alergeno puede ser optimizada por medio de la inspiración lenta
de CS a partir de una cámara de contención grande en comparación
con una inhalación más rápida del medicamento. Estos
resultados parecen estar relacionados con un aumento en la homogeneidad
de distribución de la CS en los pulmones.
27
Leford D, Aptor A, Brenner AM, Rubin K, Prestwood K, Frieri M. et
al. La osteoporosis en el paciente asmático tratado con corticosteroides
(Osteoporosis in the corticosteroid-treated patient with asthma).
J Allergy Clin Inmunol 1998;102(3):353-62.
La osteoporosis afecta a 40 % de las mujeres blancas mayores de 45 años
de edad y a 15 % de los hombres blancos mayores de 50 años de edad,
lo que trae como resultado que se produzcan 1 500 000 de fracturas por
año en EE.UU. El tratamiento con corticosteroides sistémicos
incrementa la probabilidad de osteoporosis, incluso con una dosificación
en días alternos y con dosis lo suficientemente bajas como para
no afectar el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal. El tratamiento
con corticosteroides inhalados pudiera afectar la densidad ósea
si se aplica un tratamiento de altas dosis a individuos determinados. La
posibilidad de incrementar la osteoporosis con el uso de corticosteroides
inhalados contra el asma resulta preocupante por la disponibilidad de agentes
corticosteroides inhalados más potentes y por las recomendaciones
de que el tratamiento con estos agentes debe iniciarse más precozmente
en los casos de asma. En este artículo se ofrecen sugerencias, sobre
la base de la literatura médica y del consenso de los autores cuando
no se dispone de información específica, para la evaluación
y el tratamiento de la osteoporosis en sujetos con asma. Las categorías
de riesgo sugeridas son "bajo riesgo" (dosis de corticosteroides inhalados
de > 800 mg de beclometasona
dipropionato [BDP]/día en adultos o £
400 mg de BDP o un equivalente
en niños), "riesgo moderado" (BDP inhalado > 800 mg/día
en adultos o > 400 mg/día
en niños) y "alto riesgo" (tratamiento con corticosteroides sistémicos
4 veces al año o tratamiento diario o en días alternos con
corticosteroides sistémicos). Es probable que la dosis de corticosteroides
nasales deba ser sumada a los corticosteroides inhalados por vía
oral para calcular la carga total de corticosteroides inhalados. Se ofrecen
probables estrategias de tratamiento sobre la base de los factores de riesgo
y de la densidad ósea en caso de estar indicado para ayudar a los
médicos en el tratamiento de los pacientes con asma.
28
Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L. et
al. Uso de montelukast, el cual es un antagonista del receptor de los
leucotrienos, en el tratamiento del asma leve y la broncoconstricción
inducida por los ejercicios físicos (Montelukast, a leukotriene
receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise induced
bronchoconstriction). N Engl J Med 1998;339:147-52.
Los pacientes con asma leve frecuentemente sólo sufren una broncoconstricción
inducida por los ejercicios físicos, lo cual es un síntoma
de inadecuado control del asma. Se evaluó la capacidad del montelukast,
que es un antagonista del receptor de los leucotrienos, para proteger a
dichos pacientes contra la broncoconstricción inducida por los ejercicios.
Métodos: Se asignaron 110 pacientes aleatoriamente (edad,
de 15 a 45 años) con asma leve y una reducción en el volumen
espiratorio forzado en un segundo (FEV1) de al menos 20 %, después
de realizar ejercicios en 2 ocasiones durante un período de placebo
intercalado, para recibir 10 mg de montelukast (54 pacientes) o placebo
(56 pacientes) una vez al día en el momento de ir a la cama durante
12 semanas en un estudio a doble ciegas. Se realizó un seguimiento
del tratamiento por un período de lavado de arrastre a ciegas de
2 semanas durante el cual todos los pacientes recibieron placebo. Se efectuaron
exposiciones a ejercicios físicos en la etapa inicial, de 20 a 24
h después de la administración de la dosis en las semanas
4, 8 y 12 y al finalizar el período de lavado de arrastre. El resultado
final principal fue el área debajo de la curva para el FEV1
(expresada como el cambio en el porcentaje a partir de los valores iniciales)
en los primeros 60 min después de realizar los ejercicios. Esta
medición resumió el grado y la duración de la broncoconstricción
después de los ejercicios físicos. Resultados: A las
12 semanas el tratamiento con montelukast brindó una protección
significativamente mayor contra la broncoconstricción inducida por
los ejercicios que la brindada por el tratamiento con placebo (expresada
como el porcentaje de la inhibición en los puntos finales), como
se evidenció por la mejoría en el área debajo de la
curva del FEV1 (grado de la inhibición, 47,4 %, p = 0,002).
El tratamiento con montelukast también se asoció con una
significativa mejoría en la reducción máxima en el
FEV1 después de los ejercicios (P = 0,003) y en el tiempo
que tomaba la reducción máxima en el FEV1 para
el retorno de la función pulmonar a un espectro de 5 % de los valores
pre-ejercicio (p = 0,04). Las diferencias entre los grupos en las diversas
mediciones de la función pulmonar fueron similares en las semanas
4, 8 y 12; no hubo evidencias de empeoramiento de rebote de la función
pulmonar en el grupo que recibió montelukast después
del período de lavado de arrastre. Después de 12 semanas
de tratamiento los pacientes en el grupo de montelukast tenían mayor
probabilidad de clasificar como mejor su control del asma y tenían
menor probabilidad de requerir de un tratamiento del rescate con un b-agonista
durante o después de los ejercicios físicos. Las tasas de
efectos adversos fueron similares en los 2 grupos. Conclusiones:
En comparación con el placebo, el tratamiento una vez al día
con montelukast brindó una protección importante contra el
asma inducida por ejercicios físicos durante un período de
12 semanas. No se observó tolerancia al medicamento ni empeoramiento
de rebote en la función pulmonar después de la interrupción
del tratamiento.
29
Martínez FD, Stern DA, Wright AL, Taussing LM, Halonen M. Respuestas
inmunológicas diferenciales a las afecciones agudas de la parte
inferior del aparato respiratorio en etapas tempranas de la vida y la aparición
de respiración jadeante y asma persistentes (Differential immune
responses to acute lower respiratory illness in early life and subsequent
development of persistent wheezing and asthma). J Allergy Clin Inmunol
1998;102(6 pt1):915-20.
Antecedentes: Evidencias epidemiológicas recientes indican
que en etapas tempranas de la vida coexisten 2 síndromes de respiración
jadeante: la respiración jadeante temporal, limitada a la infancia
temprana, y la respiración jadeante persistente que se inicia en
la infancia temprana y persiste más allá de esa edad. Objetivo:
Aún queda por determinar si la naturaleza de la respuesta inmunológica
que se produce durante las afecciones respiratorias inferiores agudas (ARI)
en la infancia difiere en estos 2 grupos de individuos con respiración
jadeante. Métodos: Se compararon los niveles de IgE sérica
totales y los conteos de eosinófilos de sangre periférica
obtenidos durante la fase aguda de la primera ARI con los que fueron obtenidos
durante la fase de convalescencia, o con los niveles presentes en muestras
de niños no enfermos y con respiración jadeante persistente
(n = 49), o respiración jadeante temprana y temporal (n = 88), así
como de niños que sólo tuvieron ARI sin signos de respiración
jadeante durante los 3 primeros años de vida (n = 43). Resultados:
Los niveles de IgE sérica totales fueron significativamente más
altos (p = 0,008) durante la fase aguda en comparación con la fase
de convalescencia de la ARI en los niños con respiración
jadeante persistente, respuesta que no fue observada en los niños
con respiración jadeante temprana temporal (p = 0,7). Los conteos
de eosinófilos de sangre periférica se redujeron significativamente
durante la fase aguda de la ARI (p = 0,009) en los individuos con respiración
jadeante temprana temporal, respuesta que no fue observada entre los individuos
con respiración jadeante persistente (p = 0,7). Las respuestas agudas
en los niños que presentaron ARI sin respiración jadeante
sólo fueron similares a las que fueron observadas en los niños
con respiración jadeante temprana temporal. Conclusiones:
Las alteraciones en la respuesta inmunológica aguda contra una infección
viral pudieran ser detectadas en el momento del primer episodio de respiración
jadeante en sujetos que en etapas posteriores de la vida presentarán
síntomas de respiración jadeante persistente.
30
McCowan C, Neville RG, Thomas GE, Crombie IK, Clark RA, Ricketts IW,
et al. Efecto del asma y de su tratamiento sobre el crecimiento:
seguimiento de 4 años a una cohorte de niños atendidos en
consultorios generales de Tayside, Escocia (Effect of asthma and its
treatment on growth: four year follow up of cohort of children from general
practices in Tayside, Scotland). Br Med J 1998;316(7132):668-72.
Objetivo: Investigar si el asma o su tratamiento afecta el crecimiento
de los niños después de valorar las diferencias socioeconómicas.
Diseño: Seguimiento por 4 años a una cohorte de niños
entre 1 y 15 años de edad. Lugar: Doce consultas generales
en la región de Tayside en Escocia. Sujetos: 3 347 niños
con asma o características de asma atendidos en consultorios generales.
Mediciones de los resultados finales principales: Registros de la
desviación estándar para la estatura y el peso. Resultados:
Los niños que vivían en áreas de pobreza social (evaluada
por el código postal) tenían una menor estatura y peso corporal
que sus contemporáneos (puntuación de la desviación
estándar media - 0,26 [DE 1,02] y - 0,18 [1,15] respectivamente,
p < 0, 001 para ambos valores). Los niños que recibieron ³
400 mg diarios de esteroides
inhalados y que eran atendidos tanto en consultas generales como hospitalarias
para tratar el asma, tenían una menor estatura y peso que el promedio,
independiente del efecto de la pobreza (puntuación de la desviación
estándar media - 0,62 [1,01], p = 0,002 para la estatura y - 0,58
[0,94], p = 0,005, para el peso). Los niños que recibían
altas dosis de corticosteroides inhalados también mostraron más
bajas tasas de crecimiento (cambio medio en la puntuación de la
desviación estándar - 0,19 [0,51], p = 0,003). Sin embargo,
ningún otro niño con asma mostró trastornos del crecimiento.
Conclusiones: La mayoría de los niños con asma tenían
una estatura y peso normales y presentaban tasas de crecimiento normales.
Sin embargo, los niños que recibían altas dosis de esteroides
inhalados y que requerían de servicios tanto de los consultorios
generales como hospitalarios presentaban una significativa reducción
en su estatura. Este efecto fue independiente del efecto del grupo socioeconómico
sobre la estatura y además fue menor en comparación con este
último.
31
Milewski M, Mastalerz L, Nizankowaska E, Szczeklik A. Prueba de provocación
nasal con lisina-aspirina para el diagnóstico del asma sensible
a la aspirina (Nasal provocation test with lysine aspirin for diagnosis
of aspirin sensitive asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(5):581-6.
Las pruebas de provocación nasal (PPN) con lisina-aspirina (L-ASA)recientemente
se han introducido para la evaluación del asma inducida por la aspirina
(AIA). Estas pruebas se diferencian en la dosis y los medios para la instilación
de la aspirina, en la duración del período de observación
y en los criterios de positividad. Hasta el momento estas pruebas no se
han convertido en parte habitual del diagnóstico clínico.
Cincuenta y un pacientes con AIA, confirmada por medio de una prueba de
exposición oral, fueron seleccionados para recibir PPN de diagnóstico
con L-ASA. En 10 de estos pacientes (19,6 %) no se pudo realizar la PPN
por la obstrucción total de al menos una fosa nasal o por notables
fluctuaciones en los flujos nasales, esto hizo que quedaran 41 pacientes
con AIA para el estudio. Los grupos de control consistieron en 13 pacientes
asmáticos tolerantes a la aspirina y 10 sujetos saludables. La L-ASA
en una dosis total de 16 mg de ácido acetilsalicílico, aplicada
bilateralmente en la concha nasal inferior, provocó una significativa
caída en el flujo nasal inspiratorio en al menos una fosa (> 40
%). Esto fue medido por medio de una rinomanometría anterior, y
provocó síntomas clínicos de secreción acuosa
y bloqueo nasal en 35 de 41 pacientes con AIA, en uno de los 10 sujetos
saludables y en ninguno de los 13 pacientes asmáticos tolerantes
a la aspirina. No se halló relación alguna entre los valores
iniciales del flujo nasal y la intensidad de la respuesta a la L-ASA. No
se observaron reacciones sistémicas, incluidos los broncoespasmos,
incluso en aquellos pacientes cuya FEV1 inicial fue inferior
a 70 % del valor pronosticado. Esta prueba es altamente específica
(95,7 %) y sensible (86,7 %), sin embargo los resultados negativos no excluyen
una posible intolerancia a la aspirina (valor predictivo de un resultado
negativo: 78,6 %). En resumen, la PPN descrita es una prueba simple, segura
y rápida para el diagnóstico del AIA. Puede ser utilizada
en pacientes con asma inestable y pudiera ser un método de elección
para confirmar la hipersensibilidad a la aspirina que se manifiesta solamente
por síntomas de la parte superior del sistema respiratorio. Los
pacientes en quienes se sospeche una intolerancia a la aspirina y que tengan
resultados negativos en la PPN deben recibir pruebas de exposición
bronquial u oral con aspirina.
32
Miller RL, Eppinger TM, McConnell D, Cunningham-Runndles C, Rothman
P. Análisis de la emisión de señales de las citoquinas
en pacientes con asma extrínseca y con hiperinmunoglobulina E (Analysis
of cytoquine signaling in patients with extrinsic asthma and hyperimmunoglobulin
E). J Allergy Clin Inmunol 1998;102(3):503-11.
Antecedentes: Datos recientes sugieren que la regulación
del cambio de clase para dar lugar a la IgE por las citoquinas es mediada
por los factores de la transcripción de la proteína Stat1.
La inducción de la IgE por la Il-4 y la IL-13 se produce por medio
de la activación de la proteína Stat6 transductora
de señales, mientras que la inhibición del cambio de clase
para dar lugar a la IgE por parte del interferon-g;
(IFN-g;) se produce por medio
de la activación de la Stat1. Objetivo: Establecemos la hipótesis
de que en el asma extrínseca o en los casos de una IgE notablemente
elevada (es decir, hiperinmunoglobulina E [HIE]) el aumento de los niveles
de la IgE pudiera estar asociado con alteraciones en los niveles de las
citoquinas o por la activación de la Stat6. Métodos:
Fueron analizados los sueros y las PBMC5 provenientes de 8 pacientes
con asma extrínseca (IgE media, 285 ± 100 UI/mL), 3 pacientes
con HIE (IgE media, 7 050 ± 1 122 UI/mL) y 14 sujetos controles
no atópicos (IgE media, 112 ± 28 UI/mL). Resultados:
El nivel medio de la IL-4 detectado por un ensayo ELISA fue mucho más
alto en pacientes con HIE que en sujetos controles (88,6 ± 11,5
pg/mL vs. 11,5 ± 7,1 pg/mL, p = 0,005) y el aumento en los
niveles de la IL-4 en los pacientes tanto con asma como con HIE se correlacionó
con el aumento en los niveles de la IgE. En contraste, los niveles de la
IL-13 no fueron elevados. Los niveles de la proteína Stat6 presentes
en las PBMC no se diferenciaron en los pacientes y sujetos controles. El
análisis de la actividad de fijación al DNA Stat6 no reveló
una activación de la emisión de señales por la Il-4
en pacientes con HIE o con asma aguda. Es interesante la observación
de linfocitos B que ya se han transformado en IgE en las PBMC de varios
pacientes con asma o HIE. Conclusiones: Estos resultados indican
que a) la producción de IgE en los casos de asma y de HIE normalmente
se asocia con niveles elevados de IL-4, pero no de IL-13, en la sangre
periférica, b) el aumento en los niveles séricos de la IL_4
en los casos de asma y de HIE no es suficiente para inducir la activación
de la Stat6 en las PBMCs y c) se pudieran detectar evidencias de recombinación
de cambio para dar lugar a e
en casos aislados de IgE elevada. Esto implica que los altos niveles de
la IgE en estos pacientes es el resultado de los linfocitos B que ya han
experimentado un cambio de clase, del cambio de clase de Ig que es localizada
en los tejidos objetivo o por la combinación de ambos factores.
33
Nelson HS, Bensch G, Pleskow WW, DiSantostefano R, DeGraw S, Reasner
DS. et al. Broncodilatación mejorada con el levalbuterol
en comparación con el albuterol racémico en pacientes con
asma (Improved bronchodilation with levalbuterol compared with racemic
albuterol in patients with asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;102(6
pt1):943-52.
El albuterol racémico es una mezcla equitativa de (R)-albuterol
(levalbuterol), que es responsable del efecto broncodilatador mientras
que el (S)-albuterol no brinda beneficio alguno y pudiera ser nocivo para
la salud. Se compararon 2 dosis de un enantiómero único,
el levalbuterol (0,63 mg y 1,25 mg) y cantidades equivalentes de levalbuterol
administradas como albuterol racémico con placebo en pacientes con
asma de moderada a severa. Métodos: Éste fue un ensayo
de grupos paralelos, a doble ciegas y aleatorio. Fueron tratados 362 pacientes
de 12 años de edad o más con el medicamento estudiado, administrado
por medio de nebulización 3 veces al día durante 28 d. El
punto final primario fue un cambio máximo en la FEV1
después de 4 semanas. Resultados: El cambio en la respuesta
máxima del FEV1 a la primera dosis en el grupo de levalbuterol
combinado fue mucho mayor en comparación con el grupo de albuterol
racémico combinado (0,92 y 0,82 L, respectivamente, p = 0,003),
con resultados similares pero no significativos después de 4 semanas
(0,84 y 0,74 L, respectivamente). La mejoría en el FEV1
fue similar para el levalbuterol a 0,63 mg y para el albuterol racémico
a 2,5 mg y fue mayor para el levalbuterol a 1,25 mg. El albuterol a 1,25
mg mostró el efecto broncodilatador más débil, en
especial después de una dosificación crónica. El mayor
incremento en el FEV1 se observó con el levalbuterol
a 1,25 mg, en partícular en sujetos con asma severa. Todos los tratamientos
activos fueron bien tolerados y los efectos secundarios ß-adrenérgicos
después de la administración de levalbuterol a 0,63 mg fueron
reducidos en comparación con el levalbuterol a 1,25 mg, o con el
albuterol racémico a 2,5 mg. En la semana 4, el valor predosis del
FEV1 fue más alto en los pacientes que recibieron levalbuterol
o placebo en comparación con aquéllos que recibieron albuterol
racémico. La diferencia fue más evidente y estadísticamente
significativa en pacientes que no estaban recibiendo corticosteroides inhalados.
El levalbuterol al parecer provee un mejor índice terapéutico
que la dosis estándar de albuterol racémico. Estos resultados
apoyan el concepto de que el (S)-albuterol pudiera tener efectos perjudiciales
para la función pulmonar.
34
Nelson JA, Strauss L, Skowronski M, Ciufo R, Novak R, McFadeen ER.
Efecto del tratamiento con salmeterol a largo plazo sobre el asma inducida
por ejercicios físicos (Effect of long term salmeterol treatment
on exercise induced asthma). N Engl J Med 1998;339(3):141-6.
Antecedentes: Con la administración a largo plazo de salmeterol
pudiera verse reducido el grado de protección que ofrece el medicamento
contra precipitadores experimentales del asma como son la metacolina y
la adenosina. Se desconoce si este efecto se extiende a un estímulo
clinicamente importante como es el caso de los ejercicios físicos.
Métodos: Se realizó un ensayo cruzado, a doble ciegas
y aleatorio con 20 pacientes con asma inducida por los ejercicios. Cada
paciente recibió salmeterol inhalado o placebo 2 veces al día
durante un mes, con un período de lavado de arrastre de una semana
entre los tratamientos. Los pacientes recibieron una prueba ergométrica
mientras respiraban aire frío 30 min después de la dosis
de la mañana y 9 h después en los días de estudio
1, 14 y 29. El resultado final pri-mario fue el grado de la reducción
en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), 10 min después
de haber realizado el esfuerzo físico. Resultados: Con el
placebo se produjo un significativo estrechamiento de las vías aéreas
en todo momento (reducción media [± DE] a partir del valor
inicial del FEV1 19 ± 2 % en la mañana y 18 ±
2 % en la noche). La dosis matutina de salmeterol atenuó el grado
de la broncoconstricción en todos los momentos (reducción
en el FEV1 en el día 1, 5 ± 2 %, en el día
14, 10 ± 3 % y en el día 29, 9 ± 3 %, p = 0,10). Sin
embargo, su capacidad para actuar durante todo el día se redujo
con la administración a largo plazo (reducción en el FEV1
de la mañana a la noche en el día 1, 6 ± 2 %, en el
día 14, 15 ± 3 % y en el día 29, 14 ± 3 %,
P = 0,003). Conclusiones: Con la administración a largo plazo
de salmeterol se mantiene la protección contra el asma inducida
por los ejercicios físicos, sin embargo se va reduciendo el tiempo
en que el medicamento mantiene su actividad.
35
O'Byrne PM, Pedersen S. Medición de la eficacia y la seguridad
de diferentes preparados de corticosteroides inhalados (Measuring efficacy
and safety of different inhaled corticosteroid preparations). J Allergy
Clin Inmunol 1998;102(6 pt1):879-86.
Los corticosteroides inhalados son el soporte fundamental en el tratamiento
del asma persistente por su probada eficacia, la cual es superior a la
de cualquier otro tipo de tratamiento contra el asma. Sin embargo, las
preocupaciones sobre los efectos sistémicos no deseados por causa
de su utilización a largo plazo han limitado su uso. Se han hecho
esfuerzos para desarrollar corticosteroides inhalados con una menor actividad
sistémica para un determinado efecto clínico, y de esta forma
mejorar su índice terapéutico. Se han utilizado muchos diseños
de estudio así como variables de resultados diferentes con el objetivo
de comparar los distintos corticosteroides inhalados. Las diferencias en
las propiedades farmacológicas son medidas y cuantificadas de forma
más fácil y exacta por medio de la medición de los
efectos sistémicos. Sin embargo, estas diferencias siempre deben
estar relacionadas con las diferencias en los efectos clínicos.
Es difícil llegar a conclusiones sólidas respecto al índice
terapéutico de diferentes corticosteroides inhalados porque que
no se han hecho comparaciones controladas con placebo y de dosis-respuesta
de los efectos clínicos. A pesar de esta advertencia, los estudios
disponibles indican que microgramo por microgramo, cuando es administrado
por medio de un inhalador de dosis metrada presurizada (IDMp), la fluticasona
propionato (FP) es más efectiva que la beclometasona dipropionato
(BDP), que la triamcinolona acetonida (TAA) o que la budesonida, sin embargo,
la eficacia de la budesonida administrada por medio de un Turbuhaler
tiene una potencia equivalente a la de la FP administrada por medio de
un IDMp o por medio de un Diskhaler, y tiene una mayor efectividad
que la BDP. Cuando se compara la seguridad, la budesonida o la TAA administradas
por medio de un IDMp tienen una menor actividad sistémica que la
FP administrada con un IDMp, mientras que la BDP y la FP administrada con
un IDMp parecen ser equivalentes. Además, la budesonida administrada
con un Turbuhaler tiene una menor actividad sistémica que
la FP administrada con un Diskhaler.
36
Perzanowski M, Sporik R, Squillace SP, Gelber LE, Call R, Carter M.
et al. Asociación entre la sensibilización a los alergenos
del moho Alternaria y el asma en niños en edad escolar (Association
of sensitization to Alternaria allergens with asthma among school age children).
J Allergy Clin Inmunol 1998;101(5):626-32.
Los mohos del género Alternaria, que normalmente se hallan
en la vegetación exterior, producen algunos de los más comunes
alergenos fungosos que generan respuestas en las pruebas cutáneas.
Objetivos: Evaluar un ensayo sérico para la detección
de los anticuerpos IgE contra los alergenos de la Alternaria, y
determinar la prevalencia de la sensibilización a los alergenos
de estos mohos entre niños y adultos que participaron en estudios
epidemiológicos del asma. Se comparó la significación
estadística de la sensibilización a los alergenos de Alternaria
como un factor de riesgo de asma, con la significación de la
sensibilización a los alergenos interiores o al polen. Métodos:
Utilizando el sistema de Polímero Portador Hidrofóbico (PPH)
encapsulado de la firma Pharmacia se evaluó la significación
de los alergenos de la Alternaria por medio de la utilización
de sueros provenientes de varios estudios epidemiológicos del asma.
Resultados: Las comparaciones de los resultados de los ensayos séricos
y de las pruebas cutáneas indican que este ensayo in vitro
brinda resultados similares a los obtenidos con pruebas RAST tradicionales
y que es una prueba tan sensible como la prueba cutánea de punción.
En cada uno de los grupos estudiados, la sensibilización a los alergenos
de la Alternaria fue más frecuente entre los asmáticos
que entre los sujetos controles y en 2 estudios esta relación fue
altamente significativa. Los alergenos de la Alternaria estuvieron
asociados significativamente con el asma en escuelas secundarias en Charlottesville,
Virginia y en Los Álamos, Nuevo México pero no en el condado
de Albemarle, Virginia. Mediante un análisis de regresión
logística de los resultados en las 3 escuelas se identificó
una asociación entre la sensibilización a los alergenos de
la Alternaria y el asma, que fue independiente de, pero no tan fuerte
como, la observada entre la sensibilización a los alergenos interiores
y el asma (p < 0,001). Conclusiones: El sistema de PPH de la
firma Pharmacia es un instrumento valioso para la medición de la
IgE específica de los alergenos de la Alternaria. Aunque
no es tan importante como la sensibilización a los alergenos interiores
locales dominantes, la sensibilización a los alergenos de la Alternaria
parece ser un factor de riesgo independiente significativo para la ocurrencia
de asma en los niños de algunas localidades de los EE.UU.
37
Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A. Efecto del ipratropio nebulizado
sobre las tasas de hospitalización de niños con asma (Effect
of nebulized ipratropium on the nospitalization rates of children with
asthma). N Engl J Med 1998;339:1030-5.
Antecedentes: Los medicamentos anticolinérgicos como el ipratropio
mejoran la función pulmonar de los pacientes con empeoramientos
agudos de asma, sin embargo, no se conocen a ciencia cierta sus efectos
sobre los índices de hospitalización. Métodos:
Se realizó un estudio controlado con placebo, a doble ciegas, aleatorio,
de 434 niños (entre 2 y 18 años de edad) que habían
sufrido empeoramientos agudos de asma moderada o severa tratada en un cuerpo
de guardia. Todos los niños recibieron una solución nebulizada
de albuterol (2,5 ó 5 mg por dosis, en dependencia del peso corporal)
cada 20 min y en 3 dosis y después según se necesitara. Se
administró oralmente un corticosteroide (2 mg de prednisona o prednisolona
por kilogramo de peso corporal) con la segunda dosis de albuterol. Los
niños en el grupo de tratamiento recibieron 500 mg
(2,5 mL) de bromuro de ipratropio con la segunda y tercera dosis de albuterol,
los niños en el grupo de control recibieron 2,5 mL de suero fisiológico
normal en estas ocasiones. Resultados: En general, la tasa de hospitalización
fue inferior en el grupo que recibió ipratropio (59 de 215 niños
[27,4 %] en comparación con el grupo de control (80 de 219 [36,5
%], p = 0,05). Para los pacientes con asma moderada (indicada por una tasa
de flujo espiratorio pico de entre 50 y 70 % del valor pronosticado por
una puntuación de asma de 8 a 11 en una escala de 15 puntos), las
tasas de hospitalización fueron similares en los 2 grupos (ipratropio:
8 de 79 niños (10,1 %), control: 9 de 84 (10,7 %). Para los pacientes
con asma severa (definida como una tasa de flujo espiratorio pico de <
50 % del valor pronosticado o una puntuación de asma de 12 a 15),
la adición de ipratropio redujo significativamente la necesidad
de hospitalización (51 de 136 niños [37,5 %] en comparación
con 71 de 135 [52,6 %] en el grupo control p = 0,02). Conclusiones:
Entre los niños con un empeoramiento severo del asma, la adición
de bromuro de ipratropio al tratamiento con albuterol y un corticosteroide
redujo significativamente la tasa de hospitalización.
38
Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, Mostgaard G, Hydebrandt N. Estudio
poblacional de los factores de riesgo para el subdiagnóstico del
asma en la adolescencia: un estudio de niños en edad escolar en
el municipio de Odense (Population bases study of risk factors for underdiagnosis
of asthma in adolescence: Odense schoolchild study). Br Med J 1998;316(7132):651-5.
Objetivo: Describir los factores relacionados con el subdiagnóstico
del asma en la adolescencia. Diseño: Análisis de subgrupos
en un estudio de cohortes poblacionales. Sujetos: Fueron seleccionados
495 niños en edad escolar de 12 a 15 años de edad de una
cohorte de 1 369 niños que fueron investigados 3 años antes.
La selección fue aleatoria (n = 292) y por los antecedentes que
indicaran alergia o síntomas semejantes al asma en el sujeto o en
la famila (n = 203). Mediciones de los resultados principales: Asma
no diagnosticada definida como la coexistencia de síntomas semejantes
al asma y uno o más trastornos obstructivos de las vías aéreas
(bajo cociente del volumen espiratorio forzado en 1 s para llegar a la
capacidad vital forzada, hipersensibilidad a la metacolina o a los ejercicios,
o una hipervariabilidad en el flujo pico) en ausencia de asma diagnosticada
por el médico, factores de riesgo (productos cruzados) para el subdiagnóstico.
Resultados: El asma no diagnosticada llegó a constituir una
tercera parte de todos los casos de asma identificados. El subdiagnóstico
se asoció de forma independiente con una escasa actividad física,
con una alta masa corporal, con graves problemas familiares, con el consumo
pasivo de tabaco y con la ausencia de rinitis. Las niñas estuvieron
sobrerrepresentadas entre los pacientes con asma no diagnosticada (69 %)
y estuvieron subrepresentadas entre los pacientes diagnosticados (33 %).
Entre los factores de riesgo identificados, la escasa actividad física
y los problemas en la familia estuvieron independientemente asociados con
el sexo femenino. El principal síntoma entre los niños no
diagnosticados fue la tos (58 %), mientras que el jadeo (35 %) o los problemas
para respirar (50 %) fueron reportados con menor frecuencia en comparación
con los niños que fueron diagnosticados con asma. Menos de la tercera
parte de los niños no diagnosticados habían informado de
sus síntomas a un médico. Conclusiones: El asma, definida
por la combinación de los síntomas y los criterios de pruebas
médicas, fue seriamente subdiagnosticada entre los adolescentes.
El subdiagnóstico fue más prevalenciente entre las niñas
y estuvo asociado con una baja tendencia a informar los síntomas
y con varios factores independientes que pudieran ayudar a la identificación
de pacientes asmáticos antes no diagnosticados.
39
Swystun VA, Bhagat R, Kalra S, Jennings B, Cockcroft DW. Comparación
del efecto de 3 dosis diferentes de budesonida y placebo sobre la respuesta
asmática precoz a un alergeno inhalado (Comparison of 3 different
doses of budesonide and placebo on the early asthmatic response to inhaled
allergen). J Allergy Clin Inmunol 1998;102(3):363-7.
Antecedente: Sería valioso contar con un método de
laboratorio simple para evaluar la potencia relativa de los corticosteroides
inhalados en el tratamiento del asma. Los estudios de dosis única
con la respuesta asmática tardía inducida por un alergeno,
no han podido demostrar una relación dosis-respuesta valiosa. El
tratamiento durante varios días con corticosteroides inhalados también
inhibiría la respuesta asmática precoz inducida por un alergeno.
Métodos: Fueron estudiados 12 sujetos asmáticos atópicos
durante una temporada cuando no se necesitaron medicamentos excepto bromuro
de ipratropio según la dosis requerida. Estos sujetos fueron positivos
en pruebas de inhalación de metacolina y de alergenos, y presentaron
una FEV1 mayor que 70 % del valor pronosticado. En un estudio
cruzado, aleatorio y a doble ciegas se compararon dosis de 100, 200 y 400
mg de budesonida y placebo administradas
por medio de un Turbuhaler 2 veces al día durante 7 d con
períodos de intermitencia de 6 d. La CP20 de la metacolina
fue medida antes y después de 6 d de tratamiento y la CP15
del alergeno fue medida después de 7 d de tratamiento. Resultados:
La CP15 del alergeno (n = 11) fue significativamente mayor (p
= 0,0001) para todas las dosis de budesonida en comparación con
el placebo, sin embargo no se observó una diferencia significativa
entre las 3 dosis de budesonida y no se comprobó una respuesta a
la dosis. La CP20 de la metacolina fue significativamente mayor
después de todos los tratamientos con budesonida en comparación
con el placebo (p = 0,024), sin embargo no hubo diferencia entre las 3
dosis. Se observó un incremento progresivo en la CP15
del alergeno cronológi-camente (efecto secuencial), que no pudo
ser explicado por el mejoramiento en la FEV1 , o de la CP20
de metacolina antes y después del tratamiento. El ajuste estadístico
para el efecto secuencial no modificó los valores estadísticos
de la CP15 del alergeno. Conclusión: El desarrollo
de un tratamiento de 7 d con budesonida administrada por medio de un Turbuhaler
en dosis de 200, 400 u 800 mg/día
produjo una significativa inhibición de la respuesta asmática
precoz inducida por el alergeno en comparación con el placebo. Sin
embargo, no se observaron diferencias entre las 3 dosis. Por esta razón,
este método y estas dosis no son útiles para evaluar la potencia
relativa.
40
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica;
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Recomendaciones
para la atención del paciente con asma. Arch Bronconeumol 1998;34(7):394-99.
La razón de ser de cualquier médico es cuidar y curar al
enfermo, y su objetivo es hacerlo de la forma más eficaz, sensible
y barata posible. La razón y el objetivo mencionados son el impulso
que ha movido a los 2 grupos de especialistas, el médico de familia
y el neumólogo, a unir sus esfuerzos para hacer un uso óptimo
de los recursos a su alcance y, allí donde sea posible, potenciarse
mutuamente. El presente documento se redactó por los representantes
del Área de Asma de la Sociedad de Neumología y la de Medicina
Familiar y Comunitaria, junto con miembros de ambas sociedades en especial
interesados en el estudio y tratamiento del asma. El enfermo con asma padece
un desarrollo variable que le hace acudir a veces a su médico de
familia y le obliga en otras ocasiones a consultar al neumólogo.
Las presentes recomendaciones deberían tomarse como guías
básicas y prácticas para el tratamiento más eficaz
y la colaboración más fructífera entre los citados
profesionales. El tiempo dirá si el intento fue acertado.
41
Sorkness CA. Establecimiento de un índice terapéutico
para los corticosteroides inhalados: parte II (Establishing a therapeutic
index for the inhaled corticosteroids: part II). J Allergy Clin Inmunol
1998;102(4 pt2):S52.
La actividad e inocuidad generalizadas de los corticosteroides inhalados,
es mejor definida en ensayos a largo plazo controlados de manera aleatoria
con dosis clínicamente importantes en los sujetos. Estos estudios
requieren de un número considerable de sujetos y son difíciles
de realizar. Deben controlarse las posibles confusiones para los análisis
de la inocuidad. La aparición y magnitud de una supresión
suprarrenal, ha sido el efecto generalizado más evaluado de los
corticosteroides inhalados. La importancia de estos hallazgos en relación
con las consecuencias clínicas relevantes, debe evaluarse. En las
dosis de bajas a medias de corticosteroides inhalados, el eje suprarrenal-hipofisiario
hipotalámico es mínimo y sólo es suprimido en forma
parcial. Los cambios con importancia estadística ocurren en altas
dosis de corticosteroides inhalados, la magnitud de este efecto es menor
que con la prednisona > 10 mg/d. Se han recomendado normas para el diseño
de estudios del crecimiento en niños con asma y en fecha reciente
se han aplicado. Cuatro ensayos clínicos, controlados y aleatorios
han reportado reducciones en los índices de crecimiento ³ 1
cm/año con la beclametasona < 400 g/d. En comparación,
2 ensayos clínicos controlados y aleatorios con fluticasone, 50
a 100 mg 2 veces al día,
no pudieron detectar diferencias en la velocidad de la estatura en los
niños antes de la pubertad, tratados con cromolina sodio o placebo.
Los ensayos con dosis de bajas a medias de beclometasona, fluticasona y
budesonida, muestran poco o ningún efecto sobre la densidad mineral
del hueso y el metabolismo de éste. Los ensayos controlados aleatorios
limitados y con una base demográfica, indican que dosis de bajas
a medias de corticosteroides inhalados, no producen catarata o glaucoma.
Los pacientes que necesitan altas dosis de corticosteroides inhalados,
deben ser monitoreados en el caso de los efectos adversos, con los cambios
apropiados en la forma de vida y las estrategias farmacológicas
aplicadas.
42
Szefler SJ, Nelson HS, Colo D. Agentes alternativos para el tratamiento
antiinflamatorio del asma (Alternative agents for anti-inflammatory
treatment of asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;102(4 pt2):S23.
Las normas recientes para el tratamiento del asma, han enfatizado el papel
de la inflamación en el asma persistente. Los medicamentos con propiedades
antiinflamatorias son recomendados como los fármacos primarios de
control a largo plazo. Entre las opciones disponibles de dichos fármacos
los corticosteroides inhalados son los preferidos. Una revisión
de la literatura de los estudios existentes, respalda esta recomendación
de que los corticosteroides inhalados son los agentes preferidos para un
control a largo plazo. Otros medicamentos de este tipo, en específico
el nedocromil, la teofilina y el leucotrieno y sus modificadores, pero
no la cromolina, pueden suplementar el efecto beneficioso de los corticosteroides
inhalados sobre la función pulmonar y el control sintomático.
Los agonistas b2
de acción prolongada, también pueden proporcionar un beneficio
clínico adicional a los corticosteroides inhalados sobre el control
sintomático y la función pulmonar, pero no tienen efecto
antiinflamatorio adicional. Los estudios de larga duración ampliados
de cada medicamento con control a largo plazo, con acciones antiinflamatorias,
son necesarios para valorar su efecto específico sobre el remodelamiento
de las vías respiratorias y sobre la evolución clínica
del asma.
43
Tee RD, Cullinan P, Welch J, Burge PS, Newman-Taylor AJ. IgE específica
de los isocianatos: un instrumento de diagnóstico útil en
el asma ocupacional (Specific IgE to isocyanates: a useful diagnostic
role in occupational asthma). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(5):709-15.
Antecedentes: Los isocianatos son la causa más frecuente
de asma ocupacional en los países industrializados. Objetivo:
Se investigó la utilidad de la medición de la IgE específica
en el diagnóstico del asma inducida por los isocianatos. Métodos:
De 101 pacientes remitidos para ser investigados, 58 fueron diagnosticados
con asma ocupacional inducida por isocianato por medio de la historia clínica,
por registros de flujo pico seriados y mediante pruebas de provocación
bronquial. En todos los pacientes se usó una prueba RAST Phadebas
para medir los anticuerpos IgE específicos contra el tolueno diisocianato:
albúmina sérica humana (ASH), contra el difenilmetano diisocianato:
HSH, y contra el hexametileno diisocianato: ASH. Resultados: Doce
pacientes presentaron un cociente en la RAST de 2 ó más,
contra al menos un isocianto. De los 46 pacientes con una respuesta positiva
en la prueba de provocación, 13 (28 %) presentaron un cociente RAST
de 2 o más y 9 (20 %) presentaron un cociente RAST de 3 o más.
La elevación del punto de corte de 2 o más a 3 o más
redujo la sensibilidad pero incrementó la especificidad de la prueba
hasta 100 %. La medición RAST tuvo mayor probabilidad de ser positiva
en el término de 30 d después de la exposición. Las
mediciones seriadas indicaron que la vida media de los anticuerpos IgE
era de aproximadamente 6 meses. En 8 sujetos se hallaron evidencias de
reactividad cruzada entre las respuestas RAST a los isocianatos. Conclusiones:
La IgE específica contra los isocianatos es un índice más
específico que sensible del asma ocupacional. Con una puntuación
RAST de 3 ó más la prueba es totalmente específica
y por lo tanto es un medio de diagnóstico de asma inducida por los
isocianatos. La sensibilidad de la medición de la IgE es más
alta cuando la sangre es extraída menos de 30 d después de
la última exposición, lo cual se corresponde con la vida
media observada.
44
Toogood JH. Efectos secundarios de los corticosteroides inhalados
(Side efects of inhaled corticosteroids). J Allergy Clin Inmunol
1998;102(5):705-13.
El tratamiento con corticosteroides inhalados (CI) tiene un menor riesgo
de morbilidad y mortalidad relacionada con la enfermedad o con el uso de
medicamentos en comparación con otros medicamentos astiasmáticos
como la prednisona, la teofilina o los broncodilatadores ß2-agonistas.
Los efectos secundarios graves no son frecuentes, sin embargo el riesgo
se incrementa con la dosis diaria. El grado de riesgo es minimizado de
forma más efectiva si se asegura que cada paciente use la dosis
diaria pequeña que sea suficiente para mantener el control óptimo
de su enfermedad. Cualquier paciente que presente síntomas oculares
mientras recibe un tratamiento con CI debe ser evaluado rápidamente
por un oftalmólogo. La velocidad del crecimiento con frecuencia
se reduce durante el tratamiento con CI y por ello debe ser monitoreada
habitualmente. El metabolismo óseo pudiera ser afectado por dosis
bajas o medias de CI, sin embargo no hay evidencias de que tales dosis
causen osteoporosis o fracturas. El tratamiento con dosis altas pudiera
reducir la densidad ósea e incrementar el riesgo de fracturas, en
especial si están presentes otros factores de riesgo de osteoporosis.
Es necesario realizar investigaciones para definir mejor el impacto del
tratamiento con CI sobre la estatura y la densidad ósea máxima
alcanzada por los niños al llegar a la madurez. Además, es
necesario elaborar directivas prácticas específicas aplicables
en la prevención de la pérdida ósea durante el tratamiento
con CI.
45
Volovitz B, Soferman R, Blau H, Nussinovitch M, Varsano I. Inducción
rápida de la respuesta clínica con un programa a corto plazo
con comienzo de altas dosis de una suspensión nebulizada de budesonida
en niños de corta edad con episodios recurrentes de respiración
jadeante (Rapid induction of clinical response with a short term high
dose starting schedule of budosenide nebulizing suspension in young children
with recurrent wheezing episodes). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(4
pt1):464-9.
Antecedentes: Hoy día no se dispone de información
sobre el programa correcto para el inicio del tratamiento con una suspensión
nebulizada de budesonida, en niños con episodios recurrentes de
respiración jadeante. Se comprobó la eficacia y la seguridad
del comienzo con una alta dosis seguida por una reducción gradual
hasta llegar a una dosis baja continua. Métodos: En un diseño
a doble ciegas, 42 niños en edades de 6 meses a 3 años fueron
distribuidos aleatoriamente para recibir o una alta dosis de inicio de
1 mg de budesonida 2 veces al día seguida por una reducción
gradual de 25 % cada 2 d durante una semana (grupo A), o una baja dosis
de 0,25 mg 2 veces al día durante 1 semana (grupo B). La eficacia
fue evaluada con los registros diarios de los síntomas, y el efecto
sistémico de los corticosteroides fue evaluado por medio de la prueba
de la hormona adrenocorticotrópica. Resultados: Los 2 grupos
fueron comparables en todos los parámetros evaluados. Durante la
primera semana de tratamiento se observó una reducción significativa
en los síntomas de asma sólo en el grupo A: una reducción
de 59 % en la respiración jadeante (p = 0,0001), 39 % en la tos
diurna (p = 0,036) y 39 % en la tos nocturna (p = 0,04). El tiempo medio
para alcanzar la respuesta clínica fue de 3,0 d en el grupo A y
de 5,7 d en el grupo B (p = 0,02). Esta mejoría temprana se mantuvo
durante el resto del período de seguimiento. El programa de comienzo
con altas dosis no estuvo asociado con ningún cambio en el nivel
de cortisol sérico. Conclusiones: La administración
de una suspensión nebulizada de budesonida en un programa de inicio
de altas dosis seguida de una reducción gradual rápida (1
semana) produjo una mejoría temprana significativa de los síntomas
de asma y no produjo cambios en los niveles de cortisol sérico.
46
Wang WQ, Man MS, Tak KW, Lam KSL. Tratamiento anti-reabsorbedor en
pacientes asmáticos que reciben esteroides inhalados en altas dosis:
estudio perspectivo de 18 meses (Antiresorptive therapy in asthmatic
patients receiveing high dose inhaled steroids: a prospective study for
18 months). J Allergy Clin Inmunol 1998;101(4 pt1):445-50.
Antecedentes: El tratamiento con esteroides inhalados es un modo
terapéutico efectivo de buena tolerancia para combatir el asma.
Aunque los efectos secundarios sistémicos de los esteroides inhalados
son mucho menos frecuentes que los producidos con los esteroides sistémicos,
estos medicamentos pudieran ser absorbidos a través de las superficies
de las mucosas. Se ha informado que los esteorides inhalados provocan trastornos
en el metabolismo óseo y estos medicamentos están asociados
con una reducción en la densidad mineral ósea. Objetivo:
Se realizó este estudio para investigar la densidad ósea
en sujetos que reciben esteroides inhalados en altas dosis y a largo plazo
y los efectos de la suplementación con calcio por vía oral
con o sin etidronato. Métodos: Se evaluaron 38 sujetos chinos
(24 hom-bres y 14 mujeres premenopáusicas, 28 pacientes y 10 sujetos
controles saludables) en este estudio perspectivo. Los pacientes fueron
escogidos al azar para constituir 3 grupos: los que no recibían
suplemento, los que recibían un suplemento de calcio de 1 000 mg/d
y aquéllos que recibían 400 mg/d de etidronato de sodio cíclico
con 1 000 mg/d de calcio, respectivamente. Los pacientes y sujetos fueron
pareados por la edad, el sexo y por la dosis de los esteroides inhalados.
Se midió la densidad ósea en la región de la cadera
y lumbar de la columna vertebral por medio de una absorciometría
de rayos X de energía dual con un densitómetro, al comienzo
del estudio y a los 6, 12 y 18 meses para los grupos de sujetos asmáticos;
al comienzo y a los 12 y 18 meses para el grupo de control. Junto con las
valoraciones de la densidad ósea se midieron los niveles séricos
de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, osteocalcina, hormona paratiroide
y de la 25-hidroxivitamina D, así como los niveles urinarios de
la hidroxiprolina/creatina. Resultados: Habían 10 sujetos
controles, 10 sujetos asmáticos que no recibían suplemento,
8 sujetos asmáticos que recibían un suplemento de calcio
y 10 sujetos asmáticos que recibían calcio y etidronato.
Las dosificaciones medias (± SEM) de la beclometasona o la budesonida
para los 3 grupos de sujetos asmáticos fueron de 2 ± 0,3;
2,0 ± 0,2; 2,0 ± 0,2 mg/d, respectivamente. La ingestión
media de calcio dietético en los sujetos del estudio fue de 766
± 39 mg/d. Al inicio del estudio, la densidad mineral ósea
de la columna vertebral en el grupo que no recibió suplemento fue
mucho más baja que la hallada en el grupo de control (p < 0,05).
A los 18 meses los pacientes que no recibian suplemento tuvieron una pérdida
ósea significativamente más alta en la región lumbar
de la columna vertebral que los pacientes que recibían etidronato
más lactato-gluconato de calcio (CaLG) o CaLG sólo (p <
0,05). El incremento en la densidad mineral ósea en comparación
con los valores iniciales observado en los pacientes que recibían
CaLG con o sin etidronato (p < 0,05) es probable que no fuera el resultado
del aumento en la formación ósea, porque los niveles de la
osteocalcina sérica mostraron una significativa reducción
en los 3 grupos de pacientes (P < 0,05). Se observó un aumento
en el calcio sérico medio (P < 0,05) en los pacientes que recibían
CaLG, con o sin etidronato. Conclusiones: Los resultados indicaron
que la administración a largo plazo de altas dosis de esteroides
inhalados (> 1,5 mg/d) inducía la pérdida ósea, la
cual es prevenible con suplementación de calcio con o sin etidronato
cíclico. Se deben realizar estudios a largo plazo donde participen
más pacientes para confirmar estos hallazgos preliminares.
47
Wilson AW, Brewster HJA, Lipworth BJ. Comparación dosis-respuesta
de la bioactividad sistémica de la triamcinolona acetonida y la
budesonida inhaladas en adultos asmáticos (Dose-response comparison
of systemic bioactivity with inhaled budesonide and triamcinolone acetonide
in asthmatic adults). J Allergy Clin Inmunol 1998;102(5):751-6.
Antecedentes: Hace poco se ha otorgado la licencia para el tratamiento
del asma con budesonida (BUD) en los EE.UU., mientras que la triamcinolona
acetonida (TAA) ha sido utilizada durante muchos años. Objetivo:
Se pretendió evaluar el efecto dosis-respuesta de la BUD inhalada
y de la TAA en términos de los indicadores suprarrenales, óseos
y sanguíneos. Métodos: Fueron estudiados 12 sujetos
asmáticos (media de la edad, 32 años, FEV1 media,
91 % del valor pronosticado) con un diseño aleatorio que comparó
3 d de tratamiento con placebo y con dosis bajas (200 mg
2 veces al día), medias (400 mg
2 veces al día) y altas (800 mg
2 veces al día) de BUD (Pulmicort Turbuhaler, 100 mg)
y de TAA (actuador/espaciador integrado Azmacort, 100 mg)
con un período de 7 d en el punto de cruce cuando los pacientes
recibieron su tratamiento habitual con corticosteroides inhalados. Las
mediciones fueron realizadas a las 8 a.m para determinar el cortisol sérico,
la osteocalcina y los eosinófilos sanguíneos. También
se realizaron mediciones de la excreción urinaria de cortisol/creatinina
de la noche a la mañana. Resultados: Para todas las mediciones
no se observó una diferencia significativa entre los 2 tratamientos
a cualquier nivel de la dosis. Los cocientes entre la BUD y la TAA (IC
95 %) en los niveles de dosis más alta fueron los siguientes: cortisol
sérico a las 8 a.m., 1,08 veces (0,63 a 1,85); cortisol urinario,
1,09 veces (0,63 a 1,86); eosinófilos, 0,098 veces (0,69 a 1,38)
y la osteocalcina 1,05 veces (0,78 a 1,41). No hubo evidencias de un efecto
dosis-respuesta general significativo para cualquier parámetro de
la actividad del eje hipotálamo-pituitaria-adrenocortical, y ninguno
de los 2 me-dicamentos fue significativamente diferente al placebo a cualquier
dosis. Para los 3 niveles de dosis de ambos medicamentos, 2 de 36 mediciones
para la BUD y 2 de 36 mediciones para la TAA mostraron valores totales
irregulares bajos del cortisol sérico a las 8 a.m. (es decir, <
5,4 mg/dL [< 150 nmol/L]).
Tampoco se observó un efecto dosis-respuesta general significativo
para los eosinófilos o la osteocalcina, aunque ambos medicamentos
fueron significativamente diferentes (p < 0,05) al placebo en la dosis
más alta: eosinófilos (x 109/L), placebo: 0,36,
TAA: 0,24 y la BUD: 0,23; y la osteocalcina (nmol/L), placebo: 1,04, TAA:
0,73 y BUD: 0,77. Conclusiones: No se observaron diferencias significativas
en los perfiles de la bioactividad sistémica, en términos
de los indicadores suprarrenales y sanguíneos óseos y entre
la BUD administrada por medio de un Turbuhaler y la TAA administrada
por medio de un actuador/espaciador integrado en un espectro de dosis de
400 mg a 1 600 mg/d.
Ambos medicamentos mostraron un grado significativo de bioactividad sistémica
detectable, pero sólo a la dosis más alta de 1 600 mg/d
para los efectos sobre el conteo de eosinófilos y sobre la osteocalcina.
48
Yoshida S, Sakamoto H, Yamawaki Y, Shoji T, Akahori K, Onuma K. et
al. Efecto del aciclovir sobre la broncoconstricción y la excreción
urinaria de leucotrienos E4 en el asma inducida por la aspirina
(Effect of acyclovir on bronchoconstriction and urinary leukotriene
E4 excretion in aspirin induced asthma). J Allergy Clin
Inmunol 1998;102(pt 1):909-14.
Antecedentes: Se ha informado que el aciclovir (9-[2-hidroxietoximetil]
guanina), -un inhibidor de la polimerasa del DNA del virus del herpe- muestra
una actividad farmacológica diferente a la actividad antiviral,
incluidos los efectos antiasmáticos. Objetivo: Investigar
el efecto protector del aciclovir en el caso de sensibilidad de las vías
aéreas a la prueba de provocación con sulpirina y para investigar
si esta actividad protectora está asociada con una reducción
en la excreción urinaria de leucotrienos E4 (u-LTE4)
inducida por la aspirina, la cual es un indicador de la sobreproducción
de cisteinil leucotrienos (LT) que interviene en la patogénesis
del asma inducida por la aspirina. Métodos: Se evaluaron
los efectos del pretratamiento con aciclovir sobre la broncoconstricción
inducida por la inhalación de sulpirina en 16 pacientes adultos
con asma leve o moderada inducida por la aspirina. Fueron asignados a este
estudio aquellos individuos con una alta condición clínica
estable y que eran hipersensibles a la prueba de provocación con
sulpirina. Se utilizó un diseño cruzado, aleatorio y a doble
ciegas. Los M-LTE4 fueron medidos por medio de un inmunoensayo
enzimático de cromatrografía líquida de alto rendimiento
(CLAR) de fase inversa. Resultados: El aciclovir protege contra
los ataques de asma inducidos por la aspirina por medio de mecanismos no
relacionados con sus propiedades broncodilatadoras, sino que están
relacionados con el mejoramiento de la hipersensibilidad bronquial a la
sulpirina; la protección fue casi completa en todos los pacientes
(p < 0,0001). Por el contrario, después de la administración
del aciclovir, el nivel máximo de los u-LTE4 en los pacientes
fue significativamente más bajo en comparación con el nivel
de los u-LTE4 en los sujetos controles (p < 0,01). Conclusiones:
Los resultados indican que el aciclovir no es sólo un agente antiviral
sino que es también un inhibidor de la broncoconstricción
inducida por los analgésicos, probablemente al inhibir la liberación
de cisteinil LT.