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Durante las últimas décadas, la medicina moderna ha incorporado a su arsenal terapéutico un gran número de medicamentos mucho más eficaces que los de cualquier época anterior, aunque ello se ha revertido en una mejor calidad asistencial, también ha introducido un mayor riesgo de yatrogenia debido a efectos adversos.2
Vivimos en un mundo polarizado donde el consumo de medicamentos se manifiesta de forma que el 25 % de la población mundial consume el 79 % de los medicamentos, los más utilizados son los de uso en afecciones cardiovasculares y los antiinfecciosos, seguidos de los de acción gastrointestinal y los que actúan sobre el SNC, entre otros.
El conocimiento incompleto sobre la frecuencia y gravedad de los efectos adversos de los medicamentos es una de las mayores debilidades de la terapéutica moderna, no solo en nuestro país sino internacionalmente.
Un metaanálisis reciente de estudios de fármacovigilancia en servicios hospitalarios de urgencias realizado en los Estados Unidos indica que los efectos indeseados de los medicamentos que dan lugar a ingreso en servicios de urgencia constituyen ? causa de muerte (106 000 defunciones en 1994), tras la cardiopatía isquémica, el cáncer y el accidente vascular cerebral,3 a esta cifra debe añadirse las patologías que causan morbimortalidad sin provocar ingreso hospitalario y sobre todo, la que pasa desapercibida desde el punto de vista del diagnóstico.4
Tan elevado número de muertes podría relacionarse con el hecho de que la venta de medicamentos bajo prescripción se ha duplicado en los últimos 8 años. En 1990 en los Estados Unidos se gastaron US$ 37,7 mil millones en medicamentos prescritos; en 1997 el gasto alcanzó 78,9 mil millones.5
El problema de los efectos adversos de los medicamentos no es nuevo. Desde el año 42 ane, la sabiduría popular afirmaba que "hay remedios peores que la enfermedad". Está claro que las RAM son tan antiguas como la historia y es lógico que así sea, si se tiene en cuenta que cualquier producto con actividad farmacológica potencial puede actuar como un remedio pero también como un veneno. En cualquier caso las primeras encuestas formales de la era contemporánea sobre problemas de seguridad de medicamentos datan de finales del siglo pasado, entre algunos ejemplos que ilustran esto tenemos:
A partir de éstos se han producido en el mundo otras tragedias en diferentes lugares del mundo (tabla 1).
| RAM | Medicamento |
| Dermatitis | Practolol |
| Tromboembolismo | Anticonceptivos orales |
| Infarto del miocardio | Anticonceptivos orales |
| Muerte súbita en asmáticos | Isoprenalina |
| Nefropatía | Fenacetina |
| Carcinoma vaginal | Dietilestilbestrol |
| Anemia aplásica | Cloranfenicol |
| Colitis seudomembranosa | Tetraciclina |
| Neuropatía mielo óptica | Clioquinol |
| Malformaciones genitales | |
| Adenocarcinoma vaginal | Dietilestilbesterol tópico |
| Discracia sanguínea | Fenilbutazona |
| Perforación de intestino delgado | Indometacina |
| Cáncer, procesos autoinmunes | Implantes de silicona |
| Hipoglucemia | Insulina humana |
La Unión Europea ha definido como reacción adversa producida por un medicamento a "una reacción nociva y no intencionado que se produce a dosis utilizadas normalmente en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades o para la modificación de una función fisiológica".2
En el mejor de los casos cuando un fármaco es comercializado se conocen sus características fisicoquímicas, perfil de actividad farmacológica y toxicológica, farmacocinética, entre otras. Sin embargo, difícilmente se puede conocer el perfil de reacciones adversas raras tras la fase III de la investigación farmacológica clínica.1 Se denomina fármacovigilancia al conjunto de actividades destinadas a identificar y valorar los efectos del uso, agudo y crónico, de los tratamientos farmacológicos en la población o en subgrupos de pacientes expuestos a tratamientos específicos. Sus principales actividades son registrar, analizar y almacenar todo lo concerniente a la monitorización de las reacciones adversas.2
Moderada: cuando perturba o altera la actividad cotidiana habitual del paciente, desaparece con el tratamiento.
Severa: cuando impide la actividad cotidiana habitual del paciente, requiere hospitalización o la prolonga.
Es por ello que siempre cualquier sistema de vigilancia farmacológica nacional debe combinar más de uno de los métodos descritos anteriormente.
El análisis de imputabilidad, que no es más que la relación de causalidad entre la administración de un fármaco y la aparición de una reacción adversa, tiene un papel primordial en cualquier tipo de investigación relacionada con este tema y se realiza mediante algoritmos o árbol de decisiones en el que de forma general se miden aspectos como la secuencia temporal entre el tratamiento farmacológico y la presunta reacción adversa, el conocimiento previo de esa reacción adversa a ese medicamento (RAM), el efecto de la retirada del medicamento y la reexposición (si la hubo) y la existencia de posibles causas alternativas que expliquen en todo o en parte la RAM.2,6,7
Por lo antes expuesto, siempre se necesita que la información enviada notifique la sospecha que cualquier RAM traiga los datos completos que permita analizar la posible relación causal; para ello se necesitan datos como los siguientes:
Medicamento: Medicamento sospechoso y resto de los medicamentos que consume, dosis y confirmar administración del medicamento.
Efecto adverso: Tiempo entre administración del medicamento y la RAM, descripción completa de la RAM, características de la RAM al suspender el medicamento y características de la nueva exposición.
Teniendo en cuenta la causalidad, la reacción puede ser clasificada como: definida, probable, posible, condicional, no relacionada.1
En el mercado cubano, gracias a una política nacional de medicamentos y a un trabajo de selección adecuada de los mismos se comercializan alrededor de 798 especialidades farmacéuticas, existiendo muy pocas combinaciones a dosis fijas. Por otra parte para perfeccionar este trabajo a partir del año 1996, se comenzó una labor encaminada a desarrollar la farmacoepide-miología en el país, con la creación en cada municipio de una farmacia municipal principal con un médico especialista, trabajando a tiempo completo en esta tarea junto al Licenciado en ciencias farmacéuticas, director de la farmacia, y al resto de los farmacéuticos del municipio.9
Recientemente se nombró en cada provincia un vicedirector de medicamentos el cual dirige toda la estrategia relacionada con los medicamentos y que cuenta con un grupo de farmacoepidemiología formado por médicos, farmacéuticos y otros profesionales, todo ello con vistas a continuar trabajando en lograr un uso cada vez más racional de los medicamentos, teniendo como uno de sus objetivos el desarrollo de la farmacovigilancia en el país, la cual ya ha experimentado algunos avances sustanciales, fundamentalmente en el número de notificaciones.9
La mayoría de los datos de que se dispone a nivel internacional y los pocos que en nuestro país se han podido obtener con el trabajo de los últimos años, sobre la incidencia global de las RAM y de sus consecuencias, deriva de estudios epidemioló-gicos realizados en pacientes hospitalizados. Por estos estudios se sabe que en el mundo entre un 3 % y 5 % de los ingresos se deben a RAM y entre un 10 % y 25 % de los pacientes tratados en hospitales con fármacos presentan alguna forma de yatrogenia; a pesar de estos esfuerzos la repercusión que el uso de los medicamentos tiene sobre la comunidad, todavía no ha sido bien evaluada.10
Como ya hemos expresado anteriormente, un porcentaje muy elevado de la prescripción médica en nuestro país, tiene lugar en el ámbito extra hospitalario,11 lo que permite apreciar con nitidez la trascendencia de la participación de los profesionales sanitarios de la atención primaria, en la evaluación de los efectos de los medicamentos tras su comercialización12 para lograr el desarrollo de esta actividad se hace necesario incentivar en este nivel de atención la colaboración constante entre los profesionales de salud que prestan su atención en la comunidad (médico, farmacéutico, enfermeras.10
Esta aproximación estaría referida tanto a la notificación espontánea hacia los centros regionales de farmacovigilancia (En Cuba, direcciones provinciales), como a otros tipos de estudios de fármacovigilancia; en nuestro caso podemos decir que en nuestro país ha aumentado notablemente el número de notificaciones espontáneas en los últimos 3 años, no siendo así en el caso de los estudios específicos de caso-control en farmacovigilancia u otro donde se aplique la búsquda intensiva, de los cuales se han realizado muy pocos.
Para que se tenga una idea de la incidencia en el ámbito mundial de las RAM, en encuestas realizadas a médicos franceses, el 77 % de los encuestados detectaron al menos una reacción adversa por semana; encuestas realizadas en España, Inglaterra y otros países han arrojado resultados similares. Los datos demuestran, sin embargo, que la participación real del médico es mucho menor de la esperada, así se ha estimado que solo se notifica de forma espontánea del 1 al 5 % de las reacciones leves (que además son las de mayor incidencia) y del 10 al 15 % de las graves;4,13-17 en nuestro país aunque no se han realizado estudios al respecto pensamos que las cifras pudieran ser más bajas.
En el Reino Unido cuyo sistema de notificación voluntaria "tarjeta amarilla" comenzó en 1963, se estimó que en el período 1971-80, menos del 20 % de los médicos habían participado con alguna notificación de sospecha de RAM; en su mayoría, y esto es conveniente subrayarlo, médicos de atención primaria.10
Es obvio resaltar que la eficiencia de un sistema de notificación voluntaria depende en gran medida del grado de colaboración del médico advierta el grado de responsabilidad que le corresponde en la evaluación del beneficio-riesgo de los medicamentos y por otro que los centros de fármacovigilancia sepan estimular, facilitar y reforzar esa colaboración.10,18,22
Pero la colaboración de los farmacéuticos comunitarios debe desarrollarse de forma tal que lejos de interferir o suplantar la labor del médico, se complemente con eficacia junto con la enfermera de la comunidad como un gran equipo de salud capaz de enfrentar cualquier reto tanto técnico como investigativo, dándole la solución que más ayude a nuestro sistema de salud.
La participación del farmacéutico comunitario en la identificación de casos en fármacovigilancia, ha sido y es motivo de grandes debates internacionales; ? puede el farmacéutico diagnosticar una reacción adversa? Es evidente que la capacidad para el diagnóstico de una RAM del farmacéutico no es igual a la del médico, pero es opinión casi generalizada en el mundo que está en condiciones de hacerlo dada la formación tanto básica como de postgrado que posee el mismo. Por otra parte, hemos hablado sobre el trabajo del equipo de salud como fuente de desarrollo de la APS, donde el farmacéutico puede alertar en caso de dudas al médico del área con el que deberá trabajar en una colaboración estrecha y casi constante.
Las oficinas de farmacia constituyen un lugar extraordinariamente interesante para realizar estudios de utilización de medicamentos en atención primaria, que pueden constituir un apoyo inestimable a los estudios específicos de fármacovi-gilancia; pensamos por tanto que el farmacéutico comunitario tiene una importante labor que desarrollar en este sentido, complementario la labor del médico y la enfermera de atención primaria y trabajando además, en la educación al paciente de los posibles efectos adversos, cómo evitarlos y qué hacer si aparecen.10-18
Es de vital importancia el llenado de este modelo para el posterior análisis de la causalidad que se realiza a cada una de las notificaciones recibidas.
Con el surgimiento de las farmacias principales municipales, las mismas se convierten en los centros rectores de esta actividad en cada municipio, contando para ello con todo el personal calificado.
Las notificaciones recibidas por esta vía han tenido una tendencia bastante inestable, aunque en los últimos 3 años se observa una mejoría como resultado de la intensificación del trabajo de información en la base (conferencias, seminarios, bibliografía) y la implantación en el país de la estrategia de la farmacoepidemiología que en nuestro criterio ha sido la fuerza motriz para el logro del despegue observado en las notificaciones en los últimos años (tabla 2).
| Año |
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| 1977 |
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| 1980 |
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| 1984 |
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| 1988 |
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| 1990 |
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| 1991 |
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| 1992 |
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| 1993 |
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| 1994 |
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| 1995 |
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| 1996 |
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| 1997 |
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| 1998* |
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Existe una tendencia muy positiva al aumento del número de notificaciones de la atención primaria de salud con cifras que van creciendo cada año debido fundamentalmente al impulso dado por los farmaco-epidemiólogos y los directores de las farmacias municipales principales, a través de la red de farmacias municipales en particular y la red de farmacoepidemiología en general.
Sin lugar a dudas los 3 últimos años constituyen un despegue de esta actividad en relación con el número de notificaciones, pero la misma debe seguirse desarrollando como parte integrante de la estrategia de la farmacoepidemiología.
Cuba es miembro del Centro Internacional de monitoreo de RAM, de Uppsala, Suecia, desde el año 1994 con el cual mantiene un constante intercambio de información que le permite estar actualizado con todo el mundo; por otra parte mantiene relaciones de intercambio de información con otros países que han venido trabajando en este tema desde hace algunos años como son los casos de Australia y España. Se tiene como perspectiva de trabajo seguir profundizando los lazos de intercambio con otros países, como son por ejemplo los países miembros del DURGLA (Drug Utilization Research Group Latinoamericano), del cual formamos parte y manteniendo magnificas relaciones de trabajo con los mismos.23
La fármacovigilancia en Cuba cumplió, en septiembre, 23 años. La misma ha estado afectada por altas y bajas, con problemas de una índole o de otra, pensamos que con el desarrollo en Cuba de la estrategia de la farmacoepidemiología y la farmacia municipal principal se abre un nuevo futuro para la misma y que como ha venido ocurriendo en los últimos años se vea un florecimiento en nuestro país de una actividad tan importante. No obstante, debe realizarse un esfuerzo por parte de todos los profesionales que tienen la responsabilidad de desarrollarla para seguir perfeccionando el sistema cubano de notificación espontánea, con el objetivo de aprovechar al máximo las notificaciones que están llegando, trabajar en la retroalimentación con los profesionales que notifiquen y comenzar a desarrollar otras técnicas de búsqueda de reacciones adversas muy poco utilizadas.
Esperamos que este sistema cubano llegue a su cuarto de siglo con más desarrollo, fortaleza y organización, lo que sin dudas redundaría en un beneficio para nuestro pueblo que constituye sin lugar a dudas el anhelo final de todos los trabajadores del sistema de salud cubano.