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Revista Cubana de Salud y Trabajo 2010;11(2):20-6

Historia de la exposición ocupacional a sustancias químicas en trabajadores con cáncer de laringe
History of the occupational exposure to chemical substances in workers with laryngeal cancer

Heliodora Díaz Padrón 1
Mario Cándido Jova Rodríguez 2
Gladys Rabelo Padua 3
Tomasa María Linares Fernández 4
Waldo Jacobo Díaz Piñera 3

1 Ingeniera química, Máster en Salud de los Trabajadores, Investigadora Auxiliar, Profesora Instructor. Departamento de Riesgos Químicos, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana , Cuba
2 Médico especialista de I grado en Gineco Obstetricia, Profesor Asistente. Vicedirección Clínico Quirúrgica, Hospital Docente Ángel Arturo Aballí', La Habana , Cuba
3 Médicos especialistas de II grado en Medicina del Trabajo, Másteres en Salud de los Trabajadores, Investigadores Auxiliares, Profesores Auxiliares. Vicedirección de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana , Cuba
4 Médico especialista de II grado en Medicina del Trabajo, Máster en Salud de los Trabajadores, Investigadora Auxiliar, Profesora Auxiliar. Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana , Cuba

Correspondencia:

Ing. Heliodora Díaz Padrón
Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores
Calzada de Bejucal km 7 ½, Apartado 9064, CP10900, Arroyo Naranjo, La Habana , Cuba
E-mail: heliodora.diaz@infomed.sld.cu


RESUMEN

Se realiza un estudio epidemiológico de tipo caso y control en 400 pacientes, de los cuales 200 fueron sujetos confirmados histológicamente de cáncer de laringe ingresados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología en La Habana, y 200 procedentes de otros hospitales aledaños como controles. A ambos grupos se les aplicó una encuesta que recoge toda su historia laboral con énfasis en la exposición ocupacional, la que fue codificada por un grupo de expertos teniendo en cuenta aquellos carcinógenos presentes de acuerdo a un código orientado por la Unidades Epidemiológicas de Cáncer Ambiental y Estudios de Campos e Intervención de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC). Según los resultados obtenidos, todos los pacientes, casos y controles, presentaron 1 526 tareas en su historia laboral, lo que representó más de 3 tareas como promedio por cada uno de ellos. Se destacaron las labores en la agricultura, en la defensa y en la industria azucarera. Las exposiciones predominantes fueron los polvos abrasivos, emisiones de motores, nieblas de aceite mineral, gasolina/petróleo/diesel/keroseno y pesticidas. De forma general, la valoración del riesgo a las sustancias químicas fue considerada de intensidad baja, de 1-5% del tiempo real a la exposición, y todas tuvieron la certera probabilidad de la presencia del agente agresor.

Palabras clave : cáncer de laringe, exposición ocupacional, ocupaciones

ABSTRACT

A case-control study was realized to 400 patients, 200 of them histologically confirmed as incident cases of larynx cancer by the National Institute for Oncology and Radiobiology of Havana, and the others 200 as controls, coming from another hospitals. A survey was applied to both groups, collecting every theirs worker histories with emphasis on occupational exposure, that were codified by an expert group taking into account the carcinogens present according to the guided code of the Epidemiological Units of Environmental Cancer and the Fields Studies and Intervention of International Agency for Research on Cancer (IARC). According to the results obtained, all the patients, cases and controls, presented 1 526 tasks in their labour histories, that represented an average greater than 3 tasks for each one of them. They main activities were in the agriculture, the defence and the sugar cane industry. The most predominant exposures were to the abrasive dusts, motor emissions, mists of mineral oils, gasoline/petroleum/diesel/kerosene and pesticides. In general, the valuation of the chemical risk was considered of low intensity, 1-5% of the real time to the exposure and all had the certain probability of the agent's aggressor presence.

Key words : laryngeal cancer, occupational exposure, occupations


INTRODUCCIÓN

La etiología de la mayor parte de los cánceres humanos, que han llegado a constituir la segunda causa más frecuente de muerte en los países occidentales, es aún desconocida 1,2. Los recientes avances de las ciencias médicas han arrojado un poco de luz en cuanto a un gran número de agentes ambientales productores de cáncer, fundamentalmente profesional, producidos por carcinógenos químicos, físicos o parasitarios específicos, con los que se contacta durante el trabajo. Estos cánceres no se desarrollan sin la aparición de estos carcinógenos, y aparece, en consecuencia, un patrón epidemiológico distinto, ausente en el caso de los cánceres traumáticos desarrollados después de cualquier agresión inespecífica 3-7.
Se ha demostrado que muchos productos químicos con una importancia económica considerable, son carcinógenos para los animales de experimentación; sin embargo, no se ha comprobado que lo sean para el hombre 8,9.
Los cánceres de origen profesional tienen ciertas características especiales en cuanto a su localización, diseminación, cifras de morbilidad y mortalidad, tiempo de exposición y período de latencia, edad, sexo, constitución y características genéticas, así como la estructura histopatológica de la neoplasia 2,10-15.
El cáncer de laringe aporta mundialmente el 3,1% de nuevos casos en hombres, con un estimado de 121 000 por año; las mujeres aportan 21 000, para un 0,6% de todos los cánceres. Es una enfermedad que se manifiesta en los trabajadores más viejos; la edad media se encuentra entre 60 y 70 años y se asocia principalmente al hábito de fumar, aunque se plantea que algunos factores de riesgo pueden desarrollar esta enfermedad, como por ejemplo, se encontró en un estudio retrospectivo que la exposición a asbesto es un factor de riesgo más importante que el consumo de alcohol y el tabaquismo. Algunos estudios epidemiológicos han asociados el cáncer de laringe con la fabricación de ácidos fuertes, etanol e isopropanol, así como de gas mostaza y de níquel. Entre los grupos ocupacionales se ha encontrado un incremento en los agricultores, trabajadores textiles, cortadores de carne, preparadores de alimento y mecánicos. En un estudio reciente en el Uruguay, el riesgo fue incrementado entre los carniceros, vinateros, panaderos y ensambladores de carros 2-4,7,16-20.
Podemos señalar que existen pocos estudios en nuestro país y a escala mundial sobre los aspectos ocupacionales y la enfermedad, por lo que nos proponemos profundizar en la historia laboral del enfermo de cáncer de laringe para poder caracterizar los principales factores de riesgo y las características laborales asociadas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se efectuó un estudio epidemiológico de tipo caso-control, donde los pacientes seleccionados para la investigación fueron aquellos que tenían cáncer de laringe histológicamente confirmado con las características topográficas y de acuerdo con la Clasificación Internacional para las Enfermedades en Oncología, procedentes del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, ya fuesen de consulta externa como de sala. Los sujetos controles fueron pacientes con las mismas características, procedentes de hospitales cercanos pertenecientes a todo el país, con la peculiaridad de no haber tenido una historia o sospecha de cáncer de laringe. De todos se obtuvo el consentimiento previo para formar parte de la investigación.
A todos los casos y controles se les realizó una entrevista detallada sobre la historia ocupacional, recogiendo las diferentes ocupaciones en su vida laboral. La entrevista se realizó mediante un cuestionario general estandarizado por las Unidades Epidemiológicas de Cáncer Ambiental de la IARC de Francia, donde se listaban las diferentes tareas de forma cronológica, y además uno específico especializado, sugerido por las mismas unidades, en dependencia de la labor realizada. Cada entrevista fue evaluada por un grupo de expertos en salud ocupacional que con la información obtenida, realizaron los resúmenes correspondientes y procedieron a su codificación de acuerdo a lo orientado por la IARC , utilizando la clasificación estadística de actividades económicas de la Comunidad Europea , la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones y el listado de sustancias químicas carcinógenos para la laringe 21,22.
La codificación de las encuestas fue llevada a cabo a ciegas, sin conocimientos del estatus de salud del paciente encuestado. Para cada sustancia química presentada en cada labor, se adecuaron 3 dimensiones de información, basadas en una escala de 3 puntos; el grado de confianza de que la exposición haya ocurrido (posible, probable, cierta); la frecuencia de la exposición (1-5%, 5-30%, mayor del 30% del tiempo expuesto); y la concentración relativa del agente al cual el trabajador fue expuesto (intensidad baja cuando el valor del contaminante fuera menor que el límite admisible; media entre el valor límite y 2 veces por encima de ese valor; y alta mayor que dos veces el límite admisible). Para estos criterios se tuvo en cuenta la fuente generadora del contaminante, el estado físico y químico de la sustancia nociva en el trabajo, fecha de cada exposición, tipo de proceso, temperatura de trabajo, tamaño del área, evacuación de las sustancias, usos de equipos de protección y distancia de la fuente generadora, entre otros, de acuerdo a la matriz propuesta para este tipo de estudios 23.
Se utilizó una base de datos creada en Microsoft Access y fue procesada para su análisis en el programa Epinfo 6.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En nuestra investigación se incluyeron 400 pacientes, 200 casos y 200 controles, existiendo un predominio en el sexo masculino. En ambos grupos predominó el intervalo de edad de 60-69 años. A partir de 45 años y más, se observa la mayor población, representando el 94%, lo que corresponde con lo planteado de que la enfermedad tiene un largo período de latencia y ésta se manifiesta en las edades tardías de la vida. El predominio del género y la edad avanzada coinciden con lo encontrado en estudios anteriores 24,25.
Fueron recogidas 1 526 tareas en la historia laboral de los pacientes estudiados, lo que significó un promedio de más de 3 empleos ocupados por paciente. Las entidades económicas sobresalientes (véase la tabla 1) estuvieron dadas en la agricultura, que manifestó el % más elevado en todas sus derivaciones, representando el 25,5 y 16,5% de casos y controles, respectivamente, siguiendo la actividad en la defensa, la industria azucarera y la construcción.

Tabla 1
Actividades económicas más frecuentes

Actividades económicas

Casos

Controles

N

%

N

%

Agricultura

51

25,5

33

16,5

Industria azucarera

26

13,0

10

5,0

Construcción

25

12,5

16

8,0

Venta de alimentos y bebidas

11

5,5

3

1,5

Transporte por carretera

16

8,0

3

1,5

Defensa

49

24,5

24

12,0

Las ocupaciones más frecuentes se reflejan en la tabla 2, destacándose entre ellas las correspondientes a las labores dedicadas en el ejército para ambos grupos, los explotadores de cultivos extensivos y los obreros agrícolas dedicados a la siembra y corte de la caña en los casos y en los controles; el segundo lugar lo ocupa los albañiles, reportándose en ambos grupos el mismo porcentaje.

Tabla 2
Ocupaciones más desarrolladas

Ocupaciones

Casos

Controles

N

%

N

%

Dedicadas a labores en el ejército

32

16,0

19

9,5

Vendedores de comercio minorista

22

11,0

4

2,0

Mujeres o mozos de limpieza

10

5,0

1

0,5

Vigilantes

10

5,0

3

1,5

Explotadores de cultivos extensivos

21

10,5

12

6,0

Obreros agrícolas de la caña de azúcar

26

13,0

9

4,5

Albañiles

14

7,0

14

7,0

Estibadores

13

6,5

4

2,0

Conductores de autobús

11

5,5

3

1,5

Conductores de camión

15

7,5

6

3,0

Peones

18

9,0

1

0,5

En cuanto a las exposiciones a sustancias químicas, se presentaron en las 1 526 tareas codificadas, de acuerdo a la lista de sustancias carcinógenas propuesta por la IARC para la investigación, 4 199, de las cuales las más señaladas se expresan en la tabla 3, predominando en los casos las exposiciones a nieblas de aceite mineral, diesel, keroseno y emisiones de motor, difiriendo en los controles en el 2º lugar las de polvos abrasivos, y manteniendo en primero y tercero las exposiciones a las mismas sustancias que en los casos, coincidiendo estas exposiciones con trabajos anteriores realizados con esta etiología, con ocupaciones de la construcción, agrícolas, mecánicos y choferes, entre otras, pertenecientes a diferentes organismos económicos. No obstante, al presentar los pacientes tantas actividades en su vida laboral, se dificulta la reproducción de la exposición, lo que constituye una limitante en este tipo de trabajo 8,12,24,26,27.

Tabla 3
Frecuencia de las exposiciones

Exposición a:

Casos

Controles

N

%

N

%

Polvos abrasivos

67

33,5

48

24,0

Arena

44

22,0

28

14,0

Cemento

42

21,0

24

12,0

Polvo de ladrillo

32

16,0

21

10,5

Hollín

39

19,5

14

7,0

Polvo de madera

38

19,0

23

11,5

Polvo de pigmentos inorgánicos

35

17,5

16

8,0

Emisiones de motores

77

38,5

42

21,0

Nieblas de aceite mineral

102

51,0

58

29,0

Gasolina/petróleo

66

33,0

39

19,5

Diesel/keroseno

95

47,5

16

8,0

Animales vivos

46

23,0

25

12,5

Pesticidas

54

27,0

35

17,5

De forma general, la mayoría de estos pacientes (casos y controles) han estado trabajando por más de 16 años y han laborado un período mayor de 30 años como promedio. Se presentaron en el estudio 132 jubilados en el momento de la aplicación de la encuesta, correspondiendo 80 de ellos a los casos y 52 a los controles, para un 40,0 y 26,0%, respectivamente.
De acuerdo a la valoración de la exposición presentada en las tablas 4 a la 9, podemos decir que, de forma general, los polvos abrasivos, las emisiones de motores, las nieblas de aceite mineral, la gasolina/petróleo, el diesel/keroseno y los pesticidas fueron los de mayor predominio, y todos ellos presentaron mayoría en la evaluación de intensidad baja. Así mismo, el tiempo de exposición se mantuvo en el rango de 1-5 %, a excepción de la exposición a emisiones de motores, que fue del 5-30% del tiempo Hubo una alta probabilidad de que esta exposición fuera cierta, menos en el caso de los pesticidas. En casi todas las exposiciones los casos de cáncer de laringe presentaron porcentajes más elevados en los tres niveles de intensidad, porcentaje de exposición y probabilidad certera que los controles. Este tipo de estimación ha sido adoptado en múltiples estudios, y han podido señalar así el riesgo a estos contaminantes 12,24,27.

Tabla 4
Valoración de la exposición a polvos abrasivos

Valoración

Niveles

Casos

Controles

Total

%

N

%

N

%

Intensidad

Baja

42

27,3

41

26,6

83

53,8

Media

30

19,5

27

17,5

57

37,0

Alta

10

6,5

4

2,3

14

9,1

Total

82

53,2

72

46,7

154

100,0

% de exposición

1-5 %

40

26,0

41

26,6

81

52,6

5-30%

30

19,5

28

18,2

58

37,7

> 30%

11

7,1

4

2,6

15

9,7

Total

81

52,6

73

47,4

154

100,0

Probabilidad

Posible

-

-

3

1,9

3

1,9

Probable

34

22,1

26

16,9

60

39,0

Cierta

49

31,8

42

27,3

91

59,1

Total

83

53,9

71

46,1

154

100,0

Tabla 5
Valoración de la exposición a emisiones de motores

Valoración

Niveles

Casos

Controles

Total

%

N

%

N

%

Intensidad

Baja

165

34,2

184

38,2

349

72,4

Media

36

7,5

33

6,8

69

14,3

Alta

49

10,2

15

3,1

64

13,3

Total

250

51,9

232

48,1

482

100,0

% de exposición

1-5 %

161

33,4

34

7,1

195

40,5

5-30%

184

38,2

33

6,8

217

45,0

> 30%

53

11,0

17

3,5

70

14,5

Total

398

82,6

84

17,4

482

100,0

Probabilidad

Posible

57

11,8

13

2,7

70

14,5

Probable

101

20,9

21

4,3

122

25,3

Cierta

245

50,8

45

9,3

290

60,2

Total

403

83,6

79

16,4

482

100,0

Tabla 6
Valoración de la exposición a nieblas de aceite mineral

Valoración

Niveles

Casos

Controles

Total

N

%

N

%

Intensidad

Baja

385

66,5

90

15,5

475

82,1

Media

65

11,2

25

4,3

90

15,5

Alta

10

1,7

4

0,7

14

2,4

Total

460

79,4

119

20,5

579

100,0

% de exposición

1-5 %

369

63,7

85

14,6

454

78,4

5-30%

81

14,0

30

5,2

111

19,2

> 30%

10

1,7

4

0,7

14

2,4

Total

460

79,4

119

20,5

579

100,0

Probabilidad

Posible

50

8,6

21

3,6

71

12,3

Probable

172

29,7

39

6,7

211

36,4

Cierta

238

41,1

59

10,2

297

51,3

Total

460

79,4

119

20,5

579

100,0

Tabla 7
Valoración de la exposición a gasolina/petróleo

Valoración

Niveles

Casos

Controles

Total

%

N

%

N

%

Intensidad

Baja

60

41,4

44

30,3

104

71,8

Media

18

12,4

18

12,4

36

24,8

Alta

2

1,4

3

2,1

5

3,4

Total

80

55,2

65

44,8

145

100,0

% de exposición

1-5 %

60

41,4

38

26,2

98

67,6

5-30%

19

13,1

22

15,2

41

28,3

> 30%

2

1,3

4

2,8

6

4,1

Total

81

55,9

64

44,1

145

100,0

Probabilidad

Posible

2

1,4

5

3,4

7

4,8

Probable

23

15,9

15

10,3

38

26,2

Cierta

54

37,2

46

31,7

100

69,0

Total

79

54,5

66

45,5

145

100,0

Tabla 8
Valoración de la exposición a diesel/keroseno

Valoración

Niveles

Casos

Controles

Total

%

N

%

N

%

Intensidad

Baja

81

47,1

39

22,7

120

69,8

Media

32

18,6

14

8,1

46

26,7

Alta

4

2,3

2

1,7

6

3,5

Total

117

68,0

55

32,0

172

100,0

% de exposición

1-5 %

80

46,5

38

22,1

118

68,6

5-30%

33

19,2

14

8,1

47

27,3

> 30%

4

2,3

3

1,7

7

4,1

Total

117

68,0

55

32,0

172

100,0

Probabilidad

Posible

4

2,3

2

1,2

6

3,5

Probable

38

22,1

24

13,9

62

36,0

Cierta

75

43,6

29

16,9

104

60,5

Total

117

68,0

55

32,0

172

100,0

Tabla 9
Valoración de la exposición a pesticidas

Valoración

Niveles

Casos

Controles

Total

%

N

%

N

%

Intensidad

Baja

266

73,9

52

14,4

318

88,3

Media

32

8,9

3

0,8

35

9,7

Alta

7

1,9

-

-

7

1,9

Total

305

84,7

55

15,3

360

100,0

% de exposición

1-5 %

272

75,5

53

14,7

325

90,3

5-30%

26

7,2

2

0,5

28

7,8

> 30%

7

1,9

-

-

7

1,9

Total

305

84,7

55

15,3

360

100,0

Probabilidad

Posible

28

7,8

27

7,5

55

15,3

Probable

132

36,7

84

23,3

216

60,0

Cierta

52

14,4

37

10,3

89

24,7

Total

212

58,9

148

41,1

360

100,0

De acuerdo a los resultados anteriores, a pesar de que la evaluación del riesgo resultó con bajas intensidades e intervalos mínimos de exposición, el hecho de existir los casos con la enfermedad nos indica que debemos ser vigilantes ante las exposiciones de estas sustancias, pues no se puede precisar cuantitativamente cuál sería la mínima cantidad del contaminante a la cual el trabajador no estuviera sujeto al riesgo, lo que, unido al estilo de vida, podría incrementar la morbilidad por estas entidades y localización. Estudios posteriores diseñados por el grupo que atiende la línea de investigación relacionada con el cáncer y la ocupación, precisarán dentro de sus objetivos los algoritmos para la reproducción de la exposición, ya que ésta ha sido una limitante del estudio realizado.

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Recibido: 13 de noviembre de 2009 Aprobado: 18 de febrero de 2011

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