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Revista Cubana de Salud y Trabajo 2013;14(3):55-64

El tiempo de reacción en sujetos deprimidos
Time of reaction in depressed subjects

Roberto Faure Tapia 1
Marilín Pérez Lazo de la Vega 2
Roberto Faure García 3
Pedro Juan Almirall Hernández 4
Félix Jesús Amador Romero 5

1 Licenciado en Psicología. Departamento de Recursos Humanos, Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC), La Habana , Cuba
2 Máster en Psicología Clínica, Investigadora Agregado. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba
3 Doctor en Ciencias Veterinarias, Investigador Titular, Profesor Titular. Centro Nacional de Sanidad Agropecuaria (CENSA), La Habana, Cuba
4 Licenciado en Psicología, Doctor en Ciencias Médicas, Máster en Salud de los Trabajadores, Investigador y Profesor Titular. Vicedirección de Investigaciones y Docencia, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
5 Licenciado en Psicología, Doctor en Ciencias de la Salud, Máster en Psicología de la Salud y en Salud de los Trabajadores, Investigador Auxiliar, Profesor Instructor. Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba

Correspondencia:

Lic. Roberto Faure Tapia
Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC),
La Habana, Cuba
e-mail: rfauret@cencec.sld.cu


RESUMEN

Las tasas de prevalencia de la depresión constituyen un serio problema de salud mental y ocupacional aún no resuelto. En el país no se dispone de estudios que caractericen una relación del tiempo de reacción (TR) de los sujetos deprimidos ante estímulos de exigencia mental. El objetivo en el presente trabajo fue corroborar que el TR en pacientes cubanos deprimidos es más lento que en sujetos controles, y conocer su caracterización. Con ese fin fue desarrollado un estudio experimental controlado con 20 sujetos, 10 pacientes con depresión y 10 controles sin depresión. Estos pacientes fueron evaluados con el test de Zung y Conde y pareados por edad (32,8 ± 8,8 años) y sexo (80 % femenino), sometidos a tareas discriminantes con tres niveles creciente de complejidad, evaluando el tiempo de reacción en sus componentes central (TC) y motor (TMO). Se observó para el TC que los deprimidos incrementaron significativamente sus TR en cada una de las tareas con respecto a los controles, del 10 al 17 % (p<0,05), no sucediendo así para el TMO; traduciéndose esto a su vez, en una diferencia de los tiempo de reacción totales en ambos grupos, siendo en la tarea de mayor complejidad de 1,89 s para los deprimidos y 0,928 s para los controles (p<0,03). Los errores de omisión fueron bajos en ambos grupos y los errores de comisión mostraron tendencias a ser mayores en los pacientes. Se concluye que en nuestras condiciones los sujetos que padecen de depresión presentan un tiempo de reacción más lento que los sujetos control, específicamente en el TC. Además, este estudio nos permite valorar la utilidad que pueda tener la incorporación del tiempo de reacción como un elemento complementario para el diagnóstico de la depresión.

Palabras clave: depresión, tiempo de reacción (TR), fragmentación del tiempo de reacción, tiempo central (TC), tiempo motor (TMO)

ABSTRACT

The rates of prevalence of depression constitute a serious problem of mental and occupational health yet not resolute. At the country it is not stipulated that of studies characterize a relation of time of reaction (TR) of depressed subjects in front of stimuli of mental requirement. The objective in the present paper was to corroborate that the TR in Cubans depressed patients is more slowly than in control subjects and to know its characterization. An experimental study controlled with 20 subjects was developed, 10 patients with depression and 10 controls without depression. These patients were evaluated with Zung and Conde's test and couplets for age (32,8 ± 8,8 years) and sex (80 % feminine). Subdued to discriminating tasks with three growing levels of complexity, evaluating the time of reaction in his central components (TC) and motor (TMO). Observed him for the TC that his TR in each of tasks regarding the 10 controls, incremented the depressed for significantly to the17 % (p < 0,05). No succeeding thus for the TMO; Translating this in turn, in a difference of them total time of reaction in both groups, being in the task of bigger complexity of 1,89 s for the depressed, and 0,928 s for the controls (p < 0,03).The errors of omission were low in both groups, and commission's errors evidenced tendencies to be older in the patients. One comes to an end than in our conditions the subjects that they suffer of depression present a time of more slow reaction than the subjects control, specifically in the TC. Besides this study permits appraising our utility that he may have the incorporation of time of reaction like a complementary element for the diagnosis of depression.

Keywords: depression, time of reaction (TR), fragmentation of time of reaction, central time (TC), motor time (TMO)


INTRODUCCIÓN

El tema de la depresión presenta gran actualidad mundial y sus implicaciones tienen una significativa incidencia en los planos sanitarios, familiar y sociocultural. Se calcula que la depresión afecta a aproximadamente120 millones de personas en todo el mundo. ‘Muchas de ellas no recibirán nunca un diagnóstico adecuado ni un tratamiento efectivo' , ha declarado Gutiérrez 1, quien ha añadido que 'las tasas de prevalencia descritas a nivel poblacional oscilan entre el 10 y el 20 %, aunque si hablamos de las formas más graves de depresión, estas tasas caen al 5 %'.

Estudios de atención primaria reportan que el 25 % de las personas que demandan servicios de salud están deprimidas, y menos del 40 % ha recibido tratamiento antidepresivo. Evoluciona hacia la cronicidad en un 60 % de las personas y las recaídas ocurren entre el 50 y el 80 % de los enfermos. Es responsable del 52 % de la pérdida de la productividad y el ausentismo laboral, y de un 17 % de la discapacidad y el suicidio 1.

La depresión cuesta actualmente 50 billones de dólares, solo superada por el cáncer y el SIDA (110 y 70 billones de dólares, respectivamente), y semejante a la diabetes y las enfermedades coronarias 2. Y se estima que en la tercera década del próximo siglo ‘la depresión llegará a ser la enfermedad líder en las regiones desarrolladas y la segunda más importante en el mundo' 3.

Es por ello que en el campo de las ciencias psicológicas, la depresión ocupa uno de los principales objetivos en las investigaciones psiquiátricas y psicológicas .

Varios son los trabajos que se interesan en involucrar a la depresión en diversas investigaciones en busca de proporcionar mayor información que ayude a conocer mejor esta insoslayable discapacidad. Estudios realizados demuestran que las personas deprimidas responden más lentamente que las personas sanas en ejercicios de procesamiento de información evaluados a través de técnicas cronométricas mediante el tiempo de reacción 4-7.

Siguiendo a Fríase y Piaget, el tiempo de reacción se puede definir como la demora más breve entre una respuesta simple que presenta los caracteres de una respuesta habitualmente voluntaria, y una estimulación inicial que, casi siempre, adquiere la forma de un estímulo, estando ambos determinados y fijados por el operador, y sin que existan entre ellos relaciones naturales alguna 8.

El tiempo de reacción se ha empleado y se emplea en disímiles investigaciones con la finalidad de recopilar valores en los que, a través de análisis estadísticos e interpretaciones, se pueda conocer un poco más sobre la complejidad de los procesos mentales y sus implicaciones, reflejando la duración, en tiempo real, del procesamiento de información por el sistema humano.

En este sentido nos vemos interesados en realizar un estudio en el que se pongan de manifiesto las influencias de esta discapacidad frente a tareas de esfuerzo mental, que se evaluarán a través del tiempo de reacción en una muestra poblacional cubana. Esta investigación se realiza en el Servicio de Psicología y Psiquiatría del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico (CIMEQ) de La Habana.

Para ello nuestros sujetos se sometieron al programa de estímulos sobre exigencias mentales que proporciona el programa Split, evaluándose tres tareas de tiempo de reacción discriminativo (TRD) de dificultad cognitiva creciente y con exactamente las mismas demandas de producción de respuesta 9,10 .

MATERIAL Y MÉTODO

El objetivo general del presente estudio es conocer las características particulares y el comportamiento del TR en pacientes cubanos deprimidos ante tareas de exigencia mental, y como objetivos específicos: a) caracterizar los comportamientos del TR central y TR motor en pacientes deprimidos; b) determinar la frecuencia de errores asociados a la medición del TR; y c) valorar la utilidad de estos resultados como un indicador objetivo para el diagnóstico de la depresión.

Tipo de estudio

Experimental controlado, transversal, analítico y prospectivo.

Muestra

Diez pacientes (8 femeninos y 2 masculinos) y diez controles (8 femeninos y 2 masculinos) que acceden a participar en el estudio, refrendados por el consentimiento informado a finales del año 2011 y primeros 4 meses del 2012, pareados por las variables demográficas planteadas en el estudio. Los pacientes fueron diagnosticados en las consultas de psicología y psiquiatría del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (Cimeq).

Técnicas e instrumentos

•  La Escala Autoaplicada de Depresión de Zung y Conde

Fue probablemente una de las primeras en validarse en nuestro país (Conde et al, 1970) y ha tenido una amplia difusión. Está formada por 20 frases relacionadas con la depresión, formuladas la mitad en términos positivos y la otra mitad en términos negativos. Tienen gran peso los síntomas somáticos y los cognitivos, con 8 ítems para cada grupo, completándose la escala con dos ítems referentes al estado de ánimo y otros dos a síntomas psicomotores. El paciente cuantifica no la intensidad, sino solamente la frecuencia de los síntomas, utilizando una escala de Likert de 4 puntos, desde 1 (raramente o nunca) hasta 4 (casi todo el tiempo o siempre).

•  El programa Split Reaction Time Test

Programa automatizado ad hoc (Split Reaction Time Test). El algoritmo, desarrollado en Borland Delphi, opera mediante la implementación de tres contadores que trabajan sincrónicamente a partir de la manipulación de las teclas por parte del sujeto. Con la aparición del estímulo, el primer contador comienza el registro del tiempo central (TC), que concluye con la liberación del botón de inicio. En sincronía con la liberación de este botón, un segundo contador comienza a registrar el tiempo de reacción motor (TMO), que culmina con la opresión del botón de respuesta.

El Split Reaction Time Test ofrece un procedimiento sencillo y directo para fragmentar el TR en los componentes básicos del procesamiento cognitivo: el tiempo central y el tiempo motor. De este modo, el programa brinda un estimado independiente de la contribución respectiva de cada uno de estos componentes a la velocidad de procesamiento de información, cuya utilidad es extensible al estudio de diversas condiciones patológicas del sistema nervioso y de su funcionamiento normal. El Split Reaction Time Test emplea tareas convencionales de TR (tiempo de reacción simple, tiempo de reacción discriminativo, tiempo de reacción preparatorio, entre otras) con una gran variedad de posibles demandas de procesamiento (memoria, atención, percepción, etc.), a las cuales el sujeto se enfrenta con facilidad, e inclusive a la manera de un pasatiempo. Puede ser utilizado tanto para el diagnóstico del grado de enlentecimiento de estas funciones, como para el entrenamiento y la rehabilitación.

El sistema permite utilizar en secuencia o en forma independiente hasta 5 tareas diferentes empleando entre uno y tres estímulos. El tipo de tarea, el grado de dificultad y la forma en que será administrada es seleccionado por el evaluador. Para el registro de las respuestas, se emplea un teclado convencional de computadora, con una sencilla adaptación 10 (figura 1 ).

Figura 1
Equipo empleado para la fragmentación del tiempo de reacción (TR)

Análisis de los datos

Para la recopilación de datos se empleó el programa Split anteriormente descrito. Los mismos fueron transferidos a Microsoft Excel. Se realizó una prueba para conocer la función de distribución que seguían los datos, encontrándose que no tenían una distribución normal, por lo que se realizó una transformación logarítmica. Los datos del diagnóstico de depresión, así como la media de las edades de cada grupo, se compararon con el test de Student, y para los valores en porciento se realizó una prueba de proporción. Las variables del TR fueron analizadas con un análisis de varianza (ANOVA), y a los datos que no fueron susceptibles de transformación, se les aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Para la asociación entre los niveles de tarea y el TR se realizó un análisis de regresión. Se asumió para todos los casos un nivel de significación de p<0,05. La información fue procesada con los programas SAS y StatGraphics Plus 5.1. Todos los datos bibliográficos fueron trabajados en una base de datos digital personalizada a través del programa EndNote 4 (Reuther, Thompson, Inc, 2011).

Procedimiento general

A ambos grupos se les realizó una evaluación diagnóstica contando con un examen psicológico individual, donde sostuvieron una entrevista clínica que exploró todas las áreas del sujeto, como son: la familiar, escolar, laboral, matrimonio-sexual, social y personal, procediendo posteriormente a la aplicación del test de Depresión de Zung y Conde, con el cual se determinaron los pacientes con depresión a partir de puntajes superiores o iguales a 34 puntos, y aquellos sujetos que fueron obteniendo puntajes inferiores a 34 puntos como sujetos controles.

Luego cada sujeto se sometió al Programa de Estímulos sobre exigencias mentales que proporciona el software SPLIT 10, el cual se inició con la ejecución de un entrenamiento que tiene como objetivo fundamental lograr una comprensión de la tarea y ejercitar al sujeto en el paradigma para la evaluación del tiempo de reacción que exige la configuración de dicho programa con un número de exposición de estímulos de 25 (10 infrecuentes y 15 frecuentes).

Se prosiguió con el desempeño en 3 niveles ascendentes de complejidad. Cada nivel presentó180 estímulos (60 infrecuentes y 120 frecuentes), registrándose las medias del TRC, TRMo y el TRT, así como los EOTRC, EOTRMo y los ECom. Es importante destacar que las tareas mentales fueron presentadas variando el orden del nivel de dificultad para evitar que el efecto del agotamiento tuviera una incidencia sobre los resultados del tiempo de reacción.

Condiciones para el experimento

Para la realización de los protocolos de carga mental, se exigirán los criterios para su aplicación en condiciones de laboratorio, que serán los siguientes:

•  Ejecución en el horario de la mañana.

•  Condiciones microclimáticas del laboratorio: temperatura, (27,2 ± 1,5) ºC; humedad relativa, (58,0 ± 6) %; ruido, <75 db(A).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Resultados de la escala dedepresión de Zung y Conde

Partiendo del principio de inclusión aplicado para conformar los grupos de estudios determinado por la escala autoaplicada de depresión de Zung y Conde 16,17, lo s resultados evidenciaron una alta diferencia (p<0,00001) en las puntuaciones alcanzadas, lo cual refleja la validez distintiva entre los individuos asumidos como experimentales y aquellos constituidos como muestra control (tabla 1). Se ha de destacar que en el presente trabajo no se hace discriminación entre los diferentes niveles de depresión, sino que, por el contrario, está basada en el punto de corte establecido por el test.

Tabla 1
Resultados de la aplicación de la escala autoaplicada de depresión Zung y Conde

Grupos

N

Media

DE

Diferencias

Deprimidos

10

48,3

5,98

p<0,00001

Controles

10

33,9

3,20

Características de la muestra

Se conoce que diferentes factores pueden influir en el TR, entre ellos la edad, la cual incrementa los valores 10,40-43, así como el sexo 44. Eso sugiere la necesidad de controlar los atributos que poseen los individuos que se incluyen en una investigación, ya que es necesario mantener la similitud de los grupos que se van a comparar. En tal sentido, los datos demográficos registrados en la tabla 2 muestran que no hubo diferencias significativas (p>0,05). Otras variables controladas que no tuvieron significación fueron el estado civil y el nivel de escolaridad.

Tabla 2
Características de la muestra

Grupos

N

Sexo (%)

Edad (años)

Color de la piel (%)

F

M

Media

DE

Blanca

Mestiza

Deprimidos

10

80

20

32,6

8,8

50

50

Controles

10

80

20

33,0

8,8

60

40

Media y variabilidad de los componentes del tiempo de reacción

Cuando se analiza el tiempo de reacción total en tareas de demandas crecientes de procesamiento, el enlentecimiento cognitivo (EC) aparece como un déficit básicamente central que obedece a una reducción general de la velocidad de procesamiento 42,45. Sin embargo, cuando se obtiene un registro independiente de los componentes centrales y sensoriomotores, controlando estrictamente la arquitectura funcional de las tareas, el EC aparece como un fenómeno menos simple y unitario: los componentes decisionales, en efecto, se enlentecen multiplicativamente como función de la complejidad de las demandas, una vez que se rebasa un cierto umbral de complejidad, pero, al mismo tiempo, los componentes del final de procesamiento (selección y organización de la respuesta) también exhiben una sensibilidad similar a este efecto. En cambio, la evaluación del componente motor, en condiciones donde el único mecanismo necesario es su activación, muestra un enlentecimiento constante o aditivo.

La tabla 3 presenta los valores medios de los componentes del TR, así como su variabilidad para cada una de las tareas realizadas. Estos resultados indican valores superiores en las medias del TRC en los sujetos deprimidos que en los sujetos controles, lo cual evidencia un enlentecimiento en detrimento de los primeros, que cabría esperar fuese producto de la discapacidad presente, afectando los procesos cognitivos implicados en esta etapa, como pudieran ser la codificación, análisis, comparación y selección de respuesta. Se observó también que a medida que la complejidad de la tarea aumentaba, aumentaba también el TR, mostrando diferencias significativas entre grupos, interpretados a su vez, como un incremento de los valores del TRC por tareas (figura 2).

Tabla 3
Valores medios y variabilidad de cada componente del tiempo de reacción por grupos según complejidad de tareas

Tareas 

Grupos

TRC

TRMo

TRT

Media

DE

Media

DE

Media

DE

TRD1

Deprimidos

566,793a

32,915

277,387a

84,911

844,181a

98,189

Controles

513,411b

46,554

236,786a

55,632

750,196b

55,501

TRD2

Deprimidos

641,845a

43,547

303,936a

93,063

945,781a

123,879

Controles

580,261b

65,138

240,394a

65,416

820,655b

89,837

TRD3

Deprimidos

769,400a

130,791

319,753a

107,685

1089,155a

169,655

Controles

655,212b

99,213

273,633a

56,110

928,845b

113,906

Figura 2
Comportamiento de los valores medios del tiempo de reacción central (TRC) en deprimidos y controles

Los valores medios del TRMo aumentaron en correspondencia con la dificultad de la tarea, pero sin que produjera diferencias significativas entre los grupos, por lo que se deduce que no existe una implicación o afectación directa en este componente del TR que provoque una modulación en la velocidad de respuesta de los pacientes deprimidos (figura 3).

Figura 3
Comportamiento de los valores medios del tiempo de reacción motor (TRMo) en deprimidos y controles

Para los valores medios del TRT cabría decir que las diferencias significativas que expresan los resultados entre los deprimidos y los sujetos controles fueron consecuencia del componente central (figura 4).

Figura 4
Comportamiento de los valores medios del tiempo de reacción total (TRT) en deprimidos y controles

El análisis de regresión lineal realizado a la asociación existente entre las tareas con dificultad creciente y el TR en cada grupo, aportó rectas ajustadas con índices de determinaciones significativos, excepto el TRMo (tabla 4).

Tabla 4
Análisis de regresión entre las tareas de dificultad creciente y el tiempo de reacción por grupo

Tarea

Grupos

Intercepto

Pendiente

R2

p

TC

Deprimidos

456,73900

101,30350

0,5254

0,0001

Controles

441,16033

70,90050

0,4071

0,0001

TRMo

Deprimidos

257,99267

21,18300

0,0350

0,3222

Controles

213,42400

18,42350

0,0659

0,1708

TRT

Deprimidos

714,73167

122,48700

0,3813

0,0003

Controles

654,58300

89,32450

0,4210

0,0001

Errores y variabilidad

Se conoce que un fenómeno habitual en los experimentos que emplean el tiempo de reacción como variable dependiente, es la existencia de cierto número de puntuaciones atípicas, es decir, puntuaciones que se alejan del resto de los datos, habitualmente producidas por factores externos a los procesos de interés, tales como distracciones de los participantes o fallos en el instrumental 46,47, por lo cual se ha hecho necesaria la utilización de técnicas que permitan disponer de una información no contaminada. En nuestro caso, no ha sido necesario aplicar puntos de corte a los datos colectados y solamente tuvimos que eliminar dos individuales, acudiendo al uso del criterio de dos desviaciones estándar. Los valores promedios de las desviaciones estándar oscilaron entre 85,88 y 263,13, existiendo diferencias significativas entre deprimidos y controles para el TRC y TRT en el TRD2, p< 0,045 y p<0,054, respectivamente.

Los errores medios de omisión por cada tarea y los errores de comisión constituyen valores bajos tanto en los errores de omisión central, como de omisión motor, sin que estos traduzcan diferencias significativas entre los grupos (figuras 5 y 6). En cuanto a los errores de comisión, tampoco se destacan diferencias significativas, pese a que existe un ligero aumento de errores por tareas, acentuándose en la tercera (figura 7). Esto puede obedecer al número de sujetos incluidos en el estudio y a la variabilidad existente, ya que un comportamiento similar para los errores de comisión se informa en el trabajo de Amador 9, quien utiliza un tamaño de muestra superior y detecta significación.

Figura 5
Valores medios de los errores de omisión del tiempo de reacción central (EOTRC) en deprimidos y controles

Figura 6
Valores medios de errores de omisión del tiempo de reacción motor (EOTRMo) en deprimidos y controles

Figura 7
Valores medios de los errores de comisión (ECom) en deprimidos y controles

Consideraciones

Los resultados expuestos brindan evidencias de que los pacientes cubanos deprimidos exhiben un enlentecimiento del TR ante los estímulos, cuyo incremento osciló entre un 12 y un 17 %. Otros autores han indicado cifras que van desde un 19 a un 68 % 4-6.

Estos resultados se han tratado de explicar a través de diversos enfoques teóricos. Uno de ellos sugiere que la latencia del TR en estos pacientes puede explicarse a partir de la descomposición del procesamiento de información en seis etapas: 3 etapas de la percepción (estímulo preprocesamiento, la función de análisis e identificación de estímulo), una respuesta central (fase de selección) y 2 etapas de motor (el motor de programación y ajuste de motor); proponiéndose que la etapa de selección de respuesta se ve alterada 4,6. En tal sentido, nuestros resultados convergen en que el componente central se ve más afectado. Y según se indica de la asociación existente entre tarea y tiempo consumido 9,25, el intercepto constituye un parámetro multideterminado, englobando no solo el retardo sensorial y motor y la velocidad de conducción, sino también las fases de aprehensión y codificación de los estímulos, así como la iniciación de las respuestas, registrándose en nuestro resultado un incremento de 3,5 a 9,1 % para el TC y el TRT. A su vez, la pendiente expresa la proporción de información procesada por unidad de tiempo, alcanzando en los deprimidos un aumento de 42,8 y 37 % para el TC y TRT, respectivamente.

Los registros de la actividad motora en el presente trabajo no avalan la existencia de un daño motor, y sí avalan cierto grado de constancia a lo largo de las tareas según se ha reconocido, lo cual coincide con lo planteado 9.

Otro enfoque trata de esclarecer la conexión existente entre la amplitud de onda P300 y la magnitud de la depresión 5,7. Los pacientes depresivos sufren un enlentecimiento de las facultades para procesar la información que reciben sus cerebros. El tiempo de reacción del paciente en la tarea de la discriminación visual es el que correlaciona de forma más significativa la gravedad de la depresión. Esto se explica porque existe una correlación negativa entre la amplitud de la onda eléctrica P300 y esta disfunción, de tal forma que a mayor amplitud P300, menor severidad y viceversa.

Con respecto a la variabilidad, se informa la existencia de una directa relación con los trastornos neurobiológicos, donde las limitaciones de control atencional parecen decisivas: lesiones cerebrales frontales locales, demencias, esquizofrenias y, muy especialmente, en el grupo de los trastornos de inatención-hiperactividad, y se ha identificado como el efecto común de los lapsos de atención 9,48-50. En este contexto, los resultados de la variabilidad obtenida en nuestro trabajo no soportan esta relación, ya que no se registró una diferencia sistemática en la variabilidad entre pacientes y controles para los componentes de TR en diversas tareas ejecutadas.

Por otra parte, no estaría mal suponer la posibilidad de construir un modelo unificado para explicar las disfunciones neurobiológicas. El intento de asociar la alteración de un factor común durante el envejecimiento y los pacientes infectados con VIH, constituye un esfuerzo en esa dirección 9,51. Tal intento debería incluir también otra afección como es la depresión, la cual debería asociarse con los estudios de reserva cognitivas.

A la luz de los resultados obtenidos en la presente investigación, nos permitimos arribar a las conclusiones siguientes:

Finalmente, recomendamos lo siguiente:

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Recibido: 30 de julio de 2012 Aprobado : 3 de junio de 2013

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