EL PNF COMO TÉCNICA PARA
THE NT (NEUROPHYSIOLOGICAL TEST) AS A
TECHNIQUE FOR THE SUBJECTIVE EVALUATION IN NEUROTOXICOLOGY. A STUDY ON ITS
VALIDITY RELATED TO THE NEUROLOGICAL, NEUROPHYSIOLOGICAL AND COGNITIVE
ALTERATIONS
DrC Pedro Juan Almirall Hernández 1
DrC Nino Pedro del Castillo
Martín 2
DrC Jorge Heliodoro Mayor Ríos 3
1 Licenciado en Psicología. Doctor en
Ciencias Médicas. Investigador Titular. Vicedirección de Investigaciones y Docencia. INSAT
2 Licenciado en Psicología. Doctor en
Ciencias de
3 Licenciado en Psicología. Doctor en
Ciencias Psicológicas. Investigador Titular. Departamento de Fisiología.
INSAT
Correspondencia:
DrC Pedro Juan Almirall Hernández
Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores
Calzada de Bejucal km 7½, Apartado 9064, CP 10900, Arroyo Naranjo, Ciudad de
E-mail: monape@infomed.sld.cu
RESUMEN
Los cuestionarios para el diagnóstico de las
alteraciones de salud en trabajadores expuestos a sustancias neurotóxicas son una práctica común entre los
investigadores de este tema. Sin embargo, pocas veces se tiene en cuenta la
aplicabilidad y validez de dichos instrumentos para su uso en la práctica. En
el presente estudio se asociaron los resultados de la evaluación del
cuestionario PNF con los exámenes neurológicos, neurofisiológicos y
cognitivos efectuados a 714 trabajadores de una industria petroquímica
expuestos habitualmente a solventes y que fueron examinados por el mismo equipo
de investigadores. Los resultados mostraron la validez concordante de este
instrumento con relación a las evaluaciones clínico neurológicas,
neurofisiológicas y cognitivas.
Palabras
clave: Pruebas neurotoxicológicas,
diagnóstico, evaluación neurológica
ABSTRACT
The test for the diagnosis
of the alterations of health in exposed workers to neurotoxicological substances and their practices common among the investigators of this topic.
However few times one keeps in mind the applicability and validity of this
instrument for their use in the practice. In this study it was associated the
results of the evaluation of the test NT with the neurological, neurophysiological and cognitive test habitually made 714
workers of an exposed petrochemical industry to solvents and that they were
examined by the same team of investigators. The results showed the concordant
validity of this instrument with relationship to the neurological, neurophysiological and cognitive clinical evaluations.
Key
words: Neurotoxicological test, diagnosis,
neurological evaluation
INTRODUCCIÓN
Desde fines de la
década del 70, en el Instituto de Medicina del Trabajo de
En los comienzos de los 80 se
introducen en los estudios clínicos neuroconductuales de tipo cronométrico y tareas experimentales inspiradas en los modelos de la
psicología cognitiva. La incorporación de este enfoque, que permite la
exploración de operaciones cognitivas básicas y relativamente aisladas y que
añade, a las medidas de ejecución, las de velocidad de procesamiento, hizo
posible una descripción más detallada y específica de los efectos tempranos
de los agentes neurotóxicos sobre las funciones del
sistema nervioso central. Déficits en la “memoria
icónica o sensorial” 4, en la velocidad de la “memoria de
operativa” y en la capacidad de “aprendizaje motor-perceptual”,
que constituyen alteraciones mucho más sutiles que las habitualmente
descritas en términos de “disminución de memoria” o “lentificación psicomotora”, pudieron ser identificados.
El obvio reconocimiento de que las alteraciones subclínicas
de la dinámica cognitiva, por sí solas, ofrecen un criterio impreciso e
insuficiente para definir explícitamente trastornos neurológicos del SNC,
especialmente cuando la condición patológica puede no ser claramente conocida
previamente o cuestionada en su existencia misma; por lo tanto, surgió la
necesidad de sugerir la conveniencia de incorporar a los procedimientos
diagnósticos las medidas de los correlatos fisiológicos de esas funciones en
calidad de indicadores concurrentes, como el caso del electroencefalograma y
la evaluación neurológica con los
llamados índices neurométricos 5.
No obstante, los adelantos en la evaluación de las
alteraciones funcionales que representan los citados medios diagnósticos y
muchas otras mediciones bioelécticas la evaluación
de los estados subjetivos, continúan formando parte de cualquier batería de
evaluación neurotoxicológica. Numerosas propuestas
de instrumentos de esta naturaleza ocuparon y ocupan la investigación de diferentes expertos e
instituciones. Anger y Cassitto 5 presentaron una detallada lista de baterías en uso y de los
instrumentos que las conforman.
Varias razones aconsejan el uso de
estos instrumentos en el campo de
·
La propia
importancia de las manifestaciones subjetivas, expresadas en síntomas y
alteraciones de salud, como indicador temprano de daño por la exposición
sostenida a sustancias neurotóxicas en el ambiente
laboral.
·
La posibilidad
que ofrece para el pesquisaje masivo.
·
Su aplicabilidad,
pues generalmente sólo se necesita el poder leer y escribir para la aplicación del instrumento.
·
Muy
relacionado con el anterior, el bajo costo.
El Cuestionario Psicológico -
Neurológico (PNF) fue elaborado en el Instituto Central de Medicina del
Trabajo de Berlín en 1975 por Schneider y
colaboradores, específicamente para registrar los efectos neurotóxicos de sustancias nocivas que se manifiestan a través de síntomas y estados displacenteros. Incluye las siguientes esferas de
investigación: inestabilidad psiconeurovegetativa (PN), síntomas neurológicos (N), astenia (A), irritabilidad (I), y déficit de
concentración y memoria (K). Posee 38 ítems cuyas respuestas fluctúan desde
“nunca” (1), “rara veces” (2), hasta “muy a menudo” (3).
Escala
|
Ítems
|
|
|
Síntomas neurológicos
(N)
|
1,
8,11,18,21,28,31,38
|
Inestabilidad psiconeurovegetativa (PN)
|
2, 4
,6,12,14,16,22,24,26,30,32,34,36
|
Astenia (A)
|
3,
9,13,19,23,29,33
|
Irritabilidad (E)
|
5,15,25,35
|
Déficit de concentración
y memoria
|
7,10,17,20,27,37
|
|
|
La respuesta “nunca”
recibe la puntuación de 0, “raras veces” 1, y “muy a menudo” 2. Para la calificación se procede mediante la suma de
los puntos obtenidos en los ítems de cada escala tomada por separado.
El PNF ha sido utilizado
frecuentemente en nuestra institución como indicador de la autoevaluación del estado de salud y presencia de alteraciones asociadas a la
exposición habitual a sustancias neurotóxicas.
La presente
investigación pretende evaluar la validez general del PNF para el pesquisaje de las alteraciones de salud reflejadas por
una evaluación neurofisiológica, de las capacidades cognitivas y
neurológicas, las cuales serán tomadas en nuestro modelo para el estudio de
la validez contrastante del PNF, como criterios externos.
Fueron evaluados 714 trabajadores de un
proceso industrial con una edad promedio de 46.3 años, todos hombres y que
desarrollaban diferentes puestos de trabajo de la industria petroquímica. A cada uno se le aplicó el cuestionario
PNF de forma anónima y en grupos de 8 sujetos. La aplicación de la prueba se
realizó bajo la vigilancia de un psicólogo entrenado en las particularidades
de la prueba bajo condiciones óptimas en las condiciones ambientales reinantes.
En concordancia
con los objetivos de la prueba, se realizaron los siguientes exámenes por un
grupo de investigadores entrenados, especialistas en neurología y
neurofisiología, y la evaluación cognitiva.
Las condiciones ambientales
en que se realizaron las evaluaciones fueron las óptimas en cuanto a ruido,
temperatura, espacio e iluminación. Para la evaluación de los distintos tipos
de exámenes, se utilizaron la siguiente tecnología e instrumentos:
Área evaluada
|
Tecnología / instrumento
|
|
|
Neurología
|
Carta de Snell
Instrumental
clásico para la evaluación neurológica
|
Neurofisiología
|
Neurónica 3
|
Neurocognitiva
|
Batería computarizada para el diagnóstico
automatizado DIANA
|
|
|
Prueba/examen
|
Calificaciones
|
|
|
|
|
PNF
|
0
1
2
3
|
Normal
Ligero
Moderado
Severo
|
Neurológico
|
0
1
|
Normal
Patológico
|
Neurofisiológico
|
0
1
|
Normal
patológico
|
Cognitivo
|
0
1
2
3
|
Normal
Ligero
Moderado
Severo
|
|
|
|
Los exámenes
realizados a cada trabajador evaluado se muestran en la tabla 1.
Tabla 1
Exámenes específicos realizados a cada trabajador
evaluado
Area
|
Evaluación
|
|
|
|
|
Examen neurológico
|
Vigilia, orientación, lenguaje, funciones adaptativas y capacidad intelectual general (Mini
Mental State Examination)
|
15 min
|
Evaluación cognitiva
|
·
Atención
(selección, mantenimiento y distribución):
·
Tarea de
ejecución continua (CPT)
·
Comparación
de dígitos y símbolos
·
Percepción (codificación
y categorización visual)
·
Identificación
de patrones visuales
·
Interferencia perceptual (Stroop Test)
·
Memoria
(amplitud, memoria de evocación y reconocimiento):
·
Amplitud de
memoria (Digit Span)
·
Aprendizaje
de palabras
·
Coordinación visomotriz:
·
Tiempo de
reacción discriminativo
·
Seguimiento visomanual
|
45 min
|
Examen neurológico
|
·
Funciones
sensoriales (sistemas sensoriales, sensibilidad general y reflejos)
·
Funciones
motoras, fuerza, coordinación, postura, equilibrio y marcha
·
Nervios
craneales
|
15 min
|
Conducción nerviosa
periférica
|
·
Conducción
de los nervios sensitivos de ambos miembros en las extremidades superiores e inferiores
(mediano y sural)
·
Conducción
de los nervios motores de ambos miembros en las extremidades superiores e
inferiores (mediano y peroneo)
|
35 min
|
Función vegetativa,
relación y estado emocional
|
·
PNF
|
|
Examen neurológico
|
·
Sueño,
estado emocional y personalidad.
|
15 min
|
|
|
|
El examen neurológico
se realizó por áreas con propósitos solamente descriptivos y consiste en:
·
Una exploración física.
·
Una evaluación semicuantitativa o instrumental de algunas funciones
(visión de colores, agudeza visual, audición).
·
La administración de escalas de
rendimiento intelectual global.
Los indicadores y el
procedimiento de registro están estandarizados y los resultados fueron
codificados en un modelo de reporte que describe los signos, la topografía y las
conclusiones. De hecho, constituye un examen único; su evaluación final
responde a los dictámenes de normal (0) o patológico (1).
La ejecución de los exámenes
fue aleatorizada para impedir el efecto de orden como un elemento que pudiera afectar
el rendimiento de un área o prueba.
El análisis de la
información obtenida se procesó a través del paquete estadístico
"STATISTICA" 4.0 de
Los resultados
por áreas y final de la evaluación del PNF se muestran en la tabla 2.
Area evaluada
|
n = 714
|
%
|
|
|
|
Normales
|
423
|
59,6
|
Moderados
|
68
|
9,2
|
Severos
|
223
|
31,2
|
|
|
|
Como puede observarse en la tabla de
referencia, más del 40 % de los evaluados presentan calificaciones entre moderados y severos, lo que nos habla de
posibles afectaciones en la esfera psicológica y neurovegatativa. Frecuencia similar encontró el autor al
evaluar 90 trabajadores expuestos a plomo, solventes orgánicos y plaguicidas
con el PNF 6.
Con relación al
aporte de cada escala en particular, las tablas
Tabla 3
Distribución de las
calificaciones en la escala de alteraciones neurovegetativas (PN)
Clasificación
|
Frecuencia
|
%
|
|
|
|
Normales
|
423
|
59,6
|
Moderados
|
68
|
9,2
|
Severos
|
223
|
31,2
|
Total
|
714
|
100,0
|
|
|
|
Tabla 4
Distribución de las calificaciones en la escala de alteraciones neurológicas (N)
Clasificación
|
Frecuencia
|
%
|
|
|
|
Normales
|
531
|
74,2
|
Moderados
|
119
|
16,6
|
Severos
|
64
|
9,2
|
Total
|
714
|
100,0
|
|
|
|
Clasificación
|
Frecuencia
|
%
|
|
|
|
Normal
|
562
|
78,6
|
Moderado
|
114
|
15,3
|
Severo
|
38
|
5,3
|
Total
|
714
|
100,0
|
|
|
|
Tabla 6
Distribución de las
calificaciones en la escala de irritabilidad (E)
Clasificación
|
Frecuencia
|
%
|
|
|
|
Normal
|
576
|
80,7
|
Moderado
|
78
|
10,9
|
Severo
|
60
|
8,4
|
Total
|
714
|
100,0
|
|
|
|
Tabla 7
Distribución de las
calificaciones en la escala de concentración y memoria (K)
Clasificación
|
Frecuencia
|
%
|
|
|
|
Normal
|
364
|
51,7
|
Moderado
|
216
|
30,2
|
Severo
|
134
|
18,1
|
Total
|
714
|
100,0
|
|
|
|
En la
tabla 8 se presentan las asociaciones entre los resultados del PNF y la
evaluación realizada por las pruebas neurológicas, neurofisiológicas y de las
alteraciones cognitivas. Podemos notar que en todos los caso dicha asociación
fue alta y positiva, lo que habla de una posible asociación entre los
resultados del cuestionario y PNF y estas alteraciones detectadas por el
examen realizado.
Tabla 8
Asociación entre los resultados del PNF y los
exámenes neurológico y neurofisológico y la
evaluación cognitiva
PNF
|
Examen
|
Chi Cuadrado
|
Probabilidad
|
Coeficiente C
|
|
|
|
|
|
|
Neurológico
|
197,24
|
0,0001 gl 3
|
0,75
|
|
Neurofisiológico
|
148,93
|
0,01 gl 3
|
0,71
|
|
Cognitivo
|
126,28
|
0 gl 9
|
0,83
|
|
|
|
|
|
CONCLUSIONES
Las calificaciones del instrumento
PNF están asociadas a las alteraciones de salud en las esferas neurológica, neurofisiológica
y la capacidad reactivo funcional, evaluadas con los
procedimientos e instrumentos utilizados en nuestra experiencia.
Este
resultado tiene una gran significación práctica, pues la neurotoxicología requiere frecuentemente estudiar grandes grupos de trabajadores con el
consecuente costo en el proceso de
investigación y la ventaja que
representaría el uso de instrumentos para el pesquisaje masivo que señalaría los posibles sujetos a evaluar con otros métodos
clínicos que requieren más tiempo de aplicación y otros recursos más
costosos.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
1.
Almirall PJ. Neurotoxicología.
Teoría y práctica. Caracas: Universidad Central de Venezuela. Editorial Universitaria; 2000.
2.
Almirall P. El test de Bender modificado
en el estudio de la intoxicación crónica por monóxido de carbono en choferes de ómnibus urbanos. Boletín Cubano de Psicología
de
3.
Delgado O. Evaluación de
funciones psicomotoras en trabajadores expuestos a plaguicidas. Tesis de
especialidad en Medicina del Trabajo.
4.
Mayor J, Almirall P. EEGq and automated expert system in assessing neurotoxic effect in workers chronically exposed to
organic solvents and pesticides. Paper presented at 4th International Symposium of the International Society for Brain
Electromagnetic Topography; 1993 July
20-23;
5.
Anger KW, Cassitto GM.
Individual-administered human behavioral test batteries to identify neurotoxic chemicals. Environmental Research 1993;61(1):93-107.
6.
Almirall P. Psychotoxicology: advances in
neurobehavioral toxicology. En: Barry L. Johnson, ed. Advances in
neurobehavioral toxicology. Applications in environmental and occupational
health. Chapter 9: 79-85.