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Rev Cubana Salud Trabajo 2002; 3(1-2)

EL PNF COMO TÉCNICA PARA LA EVALUACIÓN SUBJETIVA EN NEUROTOXICOLOGÍA. UN ESTUDIO SOBRE SU VALIDEZ EN RELACIÓN CON LAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS, NEUROFISIOLÓGICAS Y COGNITIVAS

 

THE NT (NEUROPHYSIOLOGICAL TEST) AS A TECHNIQUE FOR THE SUBJECTIVE EVALUATION IN NEUROTOXICOLOGY. A STUDY ON ITS VALIDITY RELATED TO THE NEUROLOGICAL, NEUROPHYSIOLOGICAL AND COGNITIVE ALTERATIONS

 

DrC Pedro Juan Almirall Hernández 1

DrC Nino Pedro del Castillo Martín 2

DrC Jorge Heliodoro Mayor Ríos 3

 

1 Licenciado en Psicología. Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Vicedirección de Investigaciones y Docencia. INSAT

2 Licenciado en Psicología. Doctor en Ciencias de la Salud. Investigador Titular. Vicedirección de Investigaciones y Docencia. INSAT

3 Licenciado en Psicología. Doctor en Ciencias Psicológicas. Investigador Titular. Departamento de Fisiología. INSAT

 

Correspondencia:

 

DrC Pedro Juan Almirall Hernández

Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores

Calzada de Bejucal km 7½, Apartado 9064, CP 10900, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana , Cuba

E-mail: monape@infomed.sld.cu

 

RESUMEN

 

Los cuestionarios para el diagnóstico de las alteraciones de salud en trabajadores expuestos a sustancias neurotóxicas son una práctica común entre los investigadores de este tema. Sin embargo, pocas veces se tiene en cuenta la aplicabilidad y validez de dichos instrumentos para su uso en la práctica. En el presente estudio se asociaron los resultados de la evaluación del cuestionario PNF con los exámenes neurológicos, neurofisiológicos y cognitivos efectuados a 714 trabajadores de una industria petroquímica expuestos habitualmente a solventes y que fueron examinados por el mismo equipo de investigadores. Los resultados mostraron la validez concordante de este instrumento con relación a las evaluaciones clínico neurológicas, neurofisiológicas y cognitivas.

 

Palabras clave: Pruebas neurotoxicológicas, diagnóstico, evaluación neurológica

 

 ABSTRACT

 

The test for the diagnosis of the alterations of health in exposed workers to neurotoxicological  substances  and their practices common among the investigators of this topic. However few times one keeps in mind the applicability and validity of this instrument for their use in the practice. In this study it was associated the results of the evaluation of the test NT with the neurological, neurophysiological and cognitive test habitually made 714 workers of an exposed petrochemical industry to solvents and that they were examined by the same team of investigators. The results showed the concordant validity of this instrument with relationship to the neurological, neurophysiological and cognitive clinical evaluations.

 

Key words: Neurotoxicological test, diagnosis, neurological evaluation

 

INTRODUCCIÓN

 

Desde fines de la década del 70, en el Instituto de Medicina del Trabajo de La Habana se realizaron pesquisajes y estudios clínicos a trabajadores potencialmente expuestos a diversos agentes químicos comprobadamente neurotóxicos (monóxido de carbono, mercurio, plaguicidas, solventes, etc.), utilizando escalas de autorreporte estandarizadas para la población cubana, como el cuestionario de Hänninen y Lindstrom 1, en combinación con la administración de pruebas neuropsicológicas de lápiz y papel del Test Gestáltico Visomotor de Bender 2,3.

En los comienzos de los 80 se introducen en los estudios clínicos neuroconductuales de tipo cronométrico y tareas experimentales inspiradas en los modelos de la psicología cognitiva. La incorporación de este enfoque, que permite la exploración de operaciones cognitivas básicas y relativamente aisladas y que añade, a las medidas de ejecución, las de velocidad de procesamiento, hizo posible una descripción más detallada y específica de los efectos tempranos de los agentes neurotóxicos sobre las funciones del sistema nervioso central. Déficits en la “memoria icónica o sensorial” 4, en la velocidad de la “memoria de operativa” y en la capacidad de “aprendizaje motor-perceptual”, que constituyen alteraciones mucho más sutiles que las habitualmente descritas en términos de “disminución de memoria” o “lentificación psicomotora”, pudieron ser identificados.

El obvio reconocimiento de que las alteraciones subclínicas de la dinámica cognitiva, por sí solas, ofrecen un criterio impreciso e insuficiente para definir explícitamente trastornos neurológicos del SNC, especialmente cuando la condición patológica puede no ser claramente conocida previamente o cuestionada en su existencia misma; por lo tanto, surgió la necesidad de sugerir la conveniencia de incorporar a los procedimientos diagnósticos las medidas de los correlatos fisiológicos de esas funciones en calidad de indicadores concurrentes, como el caso del electroencefalograma y la  evaluación neurológica con los llamados índices neurométricos 5.

No obstante, los adelantos en la evaluación de las alteraciones funcionales que representan los citados medios diagnósticos y muchas otras mediciones bioelécticas la evaluación de los estados subjetivos, continúan formando parte de cualquier batería de evaluación neurotoxicológica. Numerosas propuestas de instrumentos de esta naturaleza ocuparon y ocupan  la investigación de diferentes expertos e instituciones. Anger y Cassitto 5 presentaron una detallada lista de baterías en uso y de los instrumentos que las conforman.

Varias razones aconsejan el uso de estos instrumentos en el campo de la Neurotoxicología , entre las más importantes podemos citar 1:

 

·     La propia importancia de las manifestaciones subjetivas, expresadas en síntomas y alteraciones de salud, como indicador temprano de daño por la exposición sostenida a sustancias neurotóxicas en el ambiente laboral.

·     La posibilidad que ofrece para el pesquisaje masivo.

·     Su aplicabilidad, pues generalmente sólo se necesita el poder leer y escribir para  la aplicación del instrumento.

·     Muy relacionado con el anterior, el bajo costo.

 

El Cuestionario Psicológico - Neurológico (PNF) fue elaborado en el Instituto Central de Medicina del Trabajo de Berlín en 1975 por Schneider y colaboradores, específicamente para registrar los efectos neurotóxicos de sustancias nocivas que se manifiestan a través de síntomas y estados displacenteros. Incluye las siguientes esferas de investigación: inestabilidad psiconeurovegetativa (PN), síntomas neurológicos (N), astenia (A), irritabilidad (I), y déficit de concentración y memoria (K). Posee 38 ítems cuyas respuestas fluctúan desde “nunca” (1), “rara veces” (2), hasta “muy a menudo” (3).

 

Escala

Ítems

 

 

Síntomas neurológicos (N)

1, 8,11,18,21,28,31,38

Inestabilidad psiconeurovegetativa (PN)

2, 4 ,6,12,14,16,22,24,26,30,32,34,36

Astenia (A)

3, 9,13,19,23,29,33

Irritabilidad (E)

5,15,25,35

Déficit de concentración y memoria

7,10,17,20,27,37

 

 

 

La respuesta “nunca” recibe la puntuación de 0, “raras veces” 1, y  “muy a menudo” 2. Para la calificación se procede mediante la suma de los puntos obtenidos en los ítems de cada escala tomada por separado.

El PNF ha sido utilizado frecuentemente en nuestra institución como indicador de la autoevaluación del estado de salud y  presencia de alteraciones asociadas a la exposición habitual a sustancias neurotóxicas.

La presente investigación pretende evaluar la validez general del PNF para el pesquisaje de las alteraciones de salud reflejadas por una evaluación neurofisiológica, de las capacidades cognitivas y neurológicas, las cuales serán tomadas en nuestro modelo para el estudio de la validez contrastante del PNF, como criterios externos.

 

MATERIAL Y MÉTODO

 

Fueron evaluados 714 trabajadores de un proceso industrial con una edad promedio de 46.3 años, todos hombres y que desarrollaban diferentes puestos de trabajo de la industria petroquímica. A cada uno se le aplicó el cuestionario PNF de forma anónima y en grupos de 8 sujetos. La aplicación de la prueba se realizó bajo la vigilancia de un psicólogo entrenado en las particularidades de la prueba bajo condiciones óptimas en las condiciones ambientales reinantes.

En concordancia con los objetivos de la prueba, se realizaron los siguientes exámenes por un grupo de investigadores entrenados, especialistas en neurología y neurofisiología, y la evaluación cognitiva.

Las condiciones ambientales en que se realizaron las evaluaciones fueron las óptimas en cuanto a ruido, temperatura, espacio e iluminación. Para la evaluación de los distintos tipos de exámenes, se utilizaron la siguiente tecnología e instrumentos:

 

Área evaluada

Tecnología / instrumento

 

 

Neurología

Carta  de Snell

Instrumental clásico para la evaluación neurológica

Neurofisiología

Neurónica 3

Neurocognitiva

Batería  computarizada para el diagnóstico automatizado DIANA

 

 

 

Prueba/examen

Calificaciones

 

 

 

PNF

0

1

2

3

Normal

Ligero

Moderado

Severo

Neurológico

0

1

Normal

Patológico

Neurofisiológico

0

1

Normal

patológico

Cognitivo

0

1

2

3

Normal

Ligero

Moderado

Severo

 

 

 

 

Los exámenes realizados a cada trabajador evaluado se muestran en la tabla 1.

 

Tabla 1

Exámenes específicos realizados a cada trabajador evaluado

 

Area

Evaluación

 

 

 

 

Examen neurológico

Vigilia, orientación, lenguaje, funciones adaptativas y capacidad intelectual general (Mini Mental State Examination)

15 min

Evaluación cognitiva

·     Atención (selección, mantenimiento y distribución):

·     Tarea de ejecución continua (CPT)

·     Comparación de dígitos y símbolos

·     Percepción (codificación y categorización visual)

·     Identificación de patrones visuales

·     Interferencia perceptual (Stroop Test)

·     Memoria (amplitud, memoria de evocación y reconocimiento):

·     Amplitud de memoria (Digit Span)

·     Aprendizaje de palabras

·     Coordinación visomotriz:

·     Tiempo de reacción discriminativo

·     Seguimiento visomanual

45 min

Examen neurológico

·     Funciones sensoriales (sistemas sensoriales, sensibilidad general y reflejos)

·     Funciones motoras, fuerza, coordinación, postura, equilibrio y marcha            

·     Nervios craneales

15 min

Conducción nerviosa periférica

·     Conducción de los nervios sensitivos de ambos miembros en  las extremidades superiores e inferiores (mediano y sural)

·     Conducción de los nervios motores de ambos miembros en las extremidades superiores e inferiores (mediano y peroneo)

35 min

Función vegetativa, relación y estado emocional

·     PNF

 

Examen neurológico

·     Sueño, estado emocional y personalidad.

15 min

 

 

 

 

El examen neurológico se realizó por áreas con propósitos solamente descriptivos y consiste en:

 

·     Una exploración física.

·     Una evaluación semicuantitativa o instrumental de algunas funciones (visión de colores, agudeza visual, audición).

·     La administración de escalas de rendimiento intelectual global.

 

Los indicadores y el procedimiento de registro están estandarizados y los resultados fueron codificados en un modelo de reporte que describe los signos, la topografía y las conclusiones. De hecho, constituye un examen único; su evaluación final responde a los dictámenes de normal (0) o patológico (1).

La ejecución de los exámenes fue aleatorizada  para impedir el efecto de orden como un elemento que pudiera afectar el rendimiento de un área o prueba.

El análisis de la información obtenida se procesó a través del paquete estadístico "STATISTICA" 4.0 de la StatSoft , en particular sus subprogramas, para el análisis de asociación.

 

RESULTADOS

 

Los resultados por áreas y final de la evaluación del PNF se muestran en la tabla 2.

 

Tabla 2

Calificación general del PNF

 

Area evaluada

n = 714

%

 

 

 

Normales

423

59,6

Moderados

  68

  9,2

Severos

223

31,2

 

 

 

 

Como puede observarse en la tabla de referencia, más del 40 % de los evaluados presentan calificaciones entre  moderados y severos, lo que nos habla de posibles afectaciones en la esfera psicológica y neurovegatativa. Frecuencia similar encontró el autor al evaluar 90 trabajadores expuestos a plomo, solventes orgánicos y plaguicidas con el PNF 6.

Con relación al aporte de cada escala en particular, las tablas 3 a la 7 nos muestran, como dato importante, que el 18 % de los trabajadores presentan alteraciones severas de la concentración, y la memoria muestra el comportamiento de las escalas que componen la prueba.

 

Tabla 3

Distribución de las calificaciones en la escala de alteraciones neurovegetativas (PN)

 

Clasificación

Frecuencia

%

 

 

 

Normales

423

  59,6

Moderados

  68

    9,2

Severos

223

  31,2

Total

714

100,0

 

 

 

 

Tabla 4

Distribución de las calificaciones en la escala  de alteraciones neurológicas (N)

 

Clasificación

Frecuencia

%

 

 

 

Normales

531

 74,2

Moderados

119

 16,6

Severos

  64

   9,2

Total

714

100,0

 

 

 

 

Tabla 5

Distribución de las calificaciones en la escala de astenia (A)

 

Clasificación

Frecuencia

%

 

 

 

Normal

562

 78,6

Moderado

114

 15,3

Severo

  38

   5,3

Total

714

100,0

 

 

 

 

Tabla 6

Distribución de las calificaciones en la escala de irritabilidad (E)

 

Clasificación

Frecuencia

%

 

 

 

Normal

576

 80,7

Moderado

  78

 10,9

Severo

  60

   8,4

Total

714

100,0

 

 

 

 

Tabla 7

Distribución de las calificaciones en la escala de concentración y memoria (K)

 

Clasificación

Frecuencia

%

 

 

 

Normal

364

 51,7

Moderado

216

 30,2

Severo

134

 18,1

Total

714

100,0

 

 

 

 

En la tabla 8 se presentan las asociaciones entre los resultados del PNF y la evaluación realizada por las pruebas neurológicas, neurofisiológicas y de las alteraciones cognitivas. Podemos notar que en todos los caso dicha asociación fue alta y positiva, lo que habla de una posible asociación entre los resultados del cuestionario y PNF y estas alteraciones detectadas por el examen realizado.

 

Tabla 8

Asociación entre los resultados del PNF y los exámenes neurológico y neurofisológico y la evaluación  cognitiva

                                  

PNF

Examen

Chi Cuadrado

Probabilidad

Coeficiente  C

 

 

 

 

 

 

Neurológico

197,24

        0,0001 gl  3

0,75

 

Neurofisiológico

148,93

    0,01 gl 3

0,71

 

Cognitivo

126,28

0 gl 9

0,83

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES

 

Las calificaciones del instrumento PNF están asociadas a las alteraciones de salud en las esferas neurológica, neurofisiológica y la capacidad reactivo funcional, evaluadas con los procedimientos e instrumentos utilizados en nuestra experiencia.

Este resultado tiene una gran significación práctica, pues la neurotoxicología requiere frecuentemente estudiar grandes grupos de trabajadores con el consecuente  costo en el proceso de investigación  y la ventaja que representaría el uso de instrumentos para el pesquisaje masivo que señalaría los posibles sujetos a evaluar con otros métodos clínicos que requieren más tiempo de aplicación y otros recursos más costosos.

 

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

 

1.    Almirall PJ. Neurotoxicología. Teoría y práctica. Caracas: Universidad Central de Venezuela.  Editorial Universitaria; 2000.

2.    Almirall P. El test de Bender modificado en el estudio de la intoxicación crónica por monóxido de carbono en choferes de ómnibus urbanos. Boletín Cubano de Psicología de la Salud N º 2,3,4; 1980.

3.    Delgado O. Evaluación de funciones psicomotoras en trabajadores expuestos a plaguicidas. Tesis de especialidad en Medicina del Trabajo. La Habana : Instituto de Medicina del Trabajo; 1981.

4.    Mayor J, Almirall P. EEGq and automated expert system in assessing neurotoxic effect in workers chronically exposed to organic solvents and pesticides. Paper presented at 4th International Symposium of the International Society for Brain Electromagnetic Topography; 1993  July 20-23; Havana

5.    Anger KW, Cassitto GM. Individual-administered human behavioral test batteries to identify neurotoxic chemicals. Environmental Research 1993;61(1):93-107.

6.    Almirall P. Psychotoxicology: advances in neurobehavioral toxicology. En: Barry L. Johnson, ed. Advances in neurobehavioral toxicology. Applications in environmental and occupational health. Chapter 9: 79-85. Michigan : Lewis Publishers; 1990.

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