EVALUACIÓN Y CONTROL DE
EVALUATION AND CONTROL OF OCCUPATIONAL LEAD EXPOSURE IN
Enrique
José Ibarra Fernández de
Tomasa María Esther Linares Fernández 2
1 Licenciado en Química. Master en Salud de los Trabajadores. Investigador
Titular. Profesor Auxiliar. Departamento de Riesgos Químicos. Instituto
Nacional de Salud de los Trabajadores.
2 Médico especialista de II grado en Medicina del Trabajo. Master en Salud
de los Trabajadores. Investigadora Auxiliar. Profesora Auxiliar. Instituto
Nacional de Salud de los Trabajadores.
Correspondencia:
Lic. Enrique José Ibarra Fernández de
Instituto Nacional de Salud de los
Trabajadores
Calzada
de Bejucal km 7½, Apartado 9064, Arroyo Naranjo,
Ciudad de
E-mail: eibarra@infomed.sld.cu
RESUMEN
En esta revisión se expone un análisis
histórico de cómo ha evolucionado hasta el presente en Cuba la atención a los
trabajadores expuestos a plomo y sus compuestos por parte de la organización
nacional de salud y sus instituciones, y se sintetiza la situación actual,
destacándose los aciertos y las dificultades, insuficiencias y limitaciones
confrontadas. Por último, se ofrece un conjunto de recomendaciones válidas
para revitalizar y potenciar las acciones sanitarias de evaluación y control
de la exposición e intoxicación ocupacionales por plomo en el país.
Palabras clave: exposición a plomo, evaluación de riesgos, intoxicación plúmbica.
ABSTRACT
This article offers a historical analysis
about the evolution of the health attention to Cuban workers occupationally exposed
to lead and its compounds, emphasizing the present successes and
difficulties, insufficiencies and confronted limitations. Finally, it is offered a series of
recommendations in order to revitalize and make possible the sanitary actions
for assessment and control of occupational exposure and intoxication to lead
in the country.
Key words:
lead exposure, risk assessment, lead intoxication.
El
plomo metálico y sus compuestos, tanto inorgánicos como orgánicos,
constituyen hoy, probablemente, el factor químico de riesgo para la salud de
los trabajadores más conocido desde la antigüedad. A la vez, es el factor
-sólo compitiendo con el ruido- más tratado en la literatura especializada
desde tiempos inmemoriales. Esto se debe fundamentalmente no sólo a su
toxicidad intrínseca, sino también a su amplio espectro y variedad de
aplicaciones en la vida humana, sobre todo en los procesos industriales. Es
extenso, además, el conocimiento que se tiene sobre sus efectos tóxicos por
exposición ambiental –en especial la ocupacional-, tanto a corto como a
mediano y largo plazos. Todo ello se refleja en la actualidad en que la
inmensa mayoría de los sistemas y programas de vigilancia higiénico ambiental y de salud de los trabajadores en el mundo incluya al plomo como
uno de los factores principales de riesgo ocupacional a identificar, evaluar,
controlar y prevenir en los puestos de trabajo 1-3.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Cuba
no ha sido ajena nunca a reconocer al plomo como un factor de riesgo ambiental
-no solamente laboral- de importancia realmente relevante, por cuanto éste,
al igual que en cualquier otro lugar del mundo, agrupa a un conjunto de
sustancias químicas de gran versatilidad de uso en la vida cotidiana.
Particularizando en el ámbito laboral, ya desde mediados de los años sesenta
de siglo precedente, y a partir del momento mismo en que en el país se
crearon e instauraron las primeras bases sólidas de un verdadero sistema
nacional para la atención diferenciada a la salud de los trabajadores, el
plomo y sus compuestos se incluyeron como uno de los riesgos laborales que,
con prioridad, debían ser identificados y controlados en los centros de
trabajo de todo el territorio nacional.
El
primer programa que se instauró de oficio por el Departamento de Medicina del
Trabajo del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de
•
Coproporfirinas en orina, determinadas semicuantitativamente mediante una técnica fluorométrica visual; esta
prueba iba dirigida específicamente al pesquisaje masivo preliminar en trabajadores supuesta o conocidamente en riesgo, y al
seguimiento de aquéllos bajo control periódico y sistemático.
•
Plomo en sangre
total, utilizada sólo cuando la prueba anterior realizada al trabajador
expuesto mostrara valores altos (de 2 o más cruces en una escala de 4) y(o)
cuando se sospechara la presencia de una intoxicación plúmbica en el
trabajador.
•
Plomo en orina,
utilizada particularmente en trabajadores expuestos a plomo orgánico, y como
prueba complementaria en el diagnóstico de las intoxicaciones plúmbicas.
Las
técnicas a emplear para las determinaciones analíticas anteriormente
señaladas, venían descritas y documentadas en el manual de ‘Normas de laboratorio de Medicina del
Trabajo’, aprobado en
Por
otra parte, el procedimiento general para los exámenes médicos especializados
(preempleo, periódico y de reintegro al trabajo) a
los trabajadores expuestos ocupacionalmente a
plomo, se estableció en la ‘Guía para
los exámenes médicos preventivos a trabajadores expuestos a riesgos’,
emitida de oficio y no en un documento legal, por el Departamento Nacional de
Medicina del Trabajo del MINSAP en 1970 6.
Esta
vigilancia médica de los trabajadores expuestos a riesgos, y en particular a
plomo y sus compuestos, resultó, obviamente, un paso de avance en el país en
la prevención y control de enfermedades profesionales, trabajo que han
realizado desde entonces, fundamentalmente, los médicos y demás profesionales
y técnicos especializados de
Primero
con la creación y desarrollo gradual del Departamento Nacional de Medicina
del Trabajo en instalaciones del Instituto Nacional de Higiene y
Epidemiología (INHEM) a partir de 1967, y posteriormente, en 1977, con la
fundación del Instituto de Medicina del Trabajo (IMT) (hoy, y desde 1997,
Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, INSAT) como centro de referencia
nacional y promotor del desarrollo científico técnico de la especialidad en
el país, se potenció significativamente también la vigilancia de salud en los
trabajadores expuestos a riesgos laborales. Ya fueron más significativos en
cantidad y calidad los resultados de investigaciones y de otros estudios
científico técnicos que se iban alcanzando e introduciendo en la práctica
social, que fueron perfeccionando el trabajo de la vigilancia médica de
referencia. Refiriéndonos de nuevo al plomo y sus compuestos, algunos de esos
resultados específicos obtenidos se introdujeron como complementación en la
prevención y control de la exposición ocupacional a este grupo de
contaminantes del medio laboral 7-8. En 1974 se incorporó como
complemento al pesquizaje en la vigilancia médica
del saturnismo, además, la determinación de ácido d-aminolevulínico en
orina. Otros resultados, aunque no tuvieron salidas con fines eminentemente normalizativos, contribuyeron también al conocimiento
sobre la exposición a plomo en Cuba y sus efectos de salud en los
trabajadores expuestos 9-21.
En
cuanto a normas que permitieran regular y controlar la exposición ambiental
ocupacional al plomo y sus compuestos, desde 1967 y hasta 1980 fue aceptada
oficiosamente en el país la concentración máxima admisible (CMA) de 0,01 mg.m-3 de plomo inorgánico en el aire de la
zona de trabajo, establecida en las normas soviéticas de ese entonces
En
1988 en el IMT se realizó un estudio nacional para determinar el estado de la
atención, investigación y control del ambiente laboral y su repercusión en la
salud de los trabajadores expuestos a plomo 19, con el propósito
global de detectar y corregir las posibles deficiencias y perfeccionar el
sistema establecido sobre la base de las condiciones objetivas de desarrollo
científico técnico, material y social del país y de la organización de salud
en ese momento.
SITUACIÓN ACTUAL
Independientemente
de que en el estudio de 1989 se había observado que, por una parte, la
implementación del programa para la prevención de la exposición e intoxicación
por plomo en Cuba continuaba permitiendo controlar en gran medida el riesgo
entre los trabajadores expuestos, por otra su implantación no había sido lo
suficientemente uniforme como se esperaba en todo el país, el criterio de
evaluación del riesgo requería de determinado grado de actualización y el
número de intoxicaciones profesionales por año, aunque no alarmante aún,
había ascendido sensiblemente en el último período analizado (1980-1984). Las
recomendaciones emanadas del informe, sin embargo, no pudieron ser llevadas a
la práctica como hubiese sido necesario; varias fueron las causas que a
partir de ese momento, en un efecto de cascada, debilitaron más que
impidieron perfeccionar la vigilancia de salud de los trabajadores expuestos
a riesgos laborales en general, y en particular a plomo. Algunas de ellas,
las más importantes, las enumeramos a continuación:
1.
Las
condiciones socio económicas del país se vieron afectadas seria y
paulatinamente, a partir de 1989, con el derrumbe del campo socialista de
Europa del Este, en particular de la hasta entonces Unión Soviética, y con el
recrudecimiento paralelo y consecuente del bloqueo económico norteamericano a
Cuba. La economía nacional en general se afectó ostensiblemente, lo que
conllevó a que tuvieran que efectuarse cambios importantes en prácticamente
todos las actividades y sectores del país, entre ellos el de la salud
pública, fundamentalmente por la escasez creciente de recursos materiales y
financieros.
2.
Los cambios en
la economía, a su vez, se tradujeron adicionalmente en cambios sociales que,
en el campo de la atención a la salud de los trabajadores, se reflejaron
negativamente en una disminución significativa de profesionales y técnicos
dedicados a la actividad por diferentes causas, entre ellas la necesidad de
continuar garantizando el trabajo de otras esferas priorizadas de la salud
pública, sobre todo las de la atención primaria, deficitarias también de
personal calificado.
3.
Los recortes
presupuestarios en el sector se hicieron sentir abruptamente en la actividad
de la salud ocupacional, tanto en los servicios de todo tipo prestados a la
población laboral, como en la capacitación y superación del personal
necesario para la atención y en la propia investigación científica.
4.
La
especialidad médica de Medicina del Trabajo, que hasta ese entonces había
resultado un logro importante de la medicina cubana en la atención
diferenciada a la salud de los trabajadores expuestos a riesgos, desapareció
como tal al fundirse con otras de la higiene y con la de epidemiología. Hoy
por hoy, el subsistema nacional de atención a la salud de los trabajadores
cuenta con un número exiguo de médicos especialistas propiamente de salud
ocupacional, y cuya edad promedio sobrepasa seguramente ya los 50 años 25.
Por supuesto, con vistas a paliar esta situación, el INSAT, en consonancia
también con los planes prospectivos de
5.
La actividad normalizativo metodológica en muchas esferas, y
especialmente en la de salud y trabajo, se vio prácticamente paralizada al
desaparecer el Comité Estatal de Normalización en 1992. El Sistema de Normas
de Protección e Higiene del Trabajo, que tantas normas llegó a comprender
hasta esa fecha a favor de la actividad preventiva en la salud y seguridad de
los trabajadores, detuvo bruscamente su desarrollo. Además, con el decursar de los años trascurridos desde entonces, un
número importante de dichas normas, que continuaron vigentes, hoy obviamente
pueden considerarse como obsoletas o, al menos, estar necesitadas de cierto
grado de actualización. Es justo reconocer, no obstante, que se ha estado
trabajando intensamente en estos últimos años para revitalizar la actividad normalizativo metodológica referida con la creación del
Comité Técnico de Normalización en Salud y Seguridad en el Trabajo, pero a
todas luces su labor no llega a cubrir hoy aún todas las expectativas para
las que fue creado.
Estas
y otras razones menores, de una manera o de otra, debilitaron sensiblemente
la atención diferenciada de salud que se les venía prestando por parte de la
organización a los trabajadores cubanos expuestos a riesgos, y especialmente
a los expuestos a plomo y sus compuestos. En el momento actual, la situación
particular de la actividad puede describirse, de manera sintetizada, de la
forma siguiente:
1.
El número
total de trabajadores expuestos a plomo y sus derivados, según refirió
2.
El procedimiento
oficial y uniforme para el control específico de los trabajadores expuestos a
plomo, sus sales y compuestos se encuentra establecido en el Programa
Nacional de Salud de los Trabajadores 27. Este procedimiento, al
igual que otros que se describen en la mayor parte del documento, adolece de
deficiencias apreciables, insuficiencias e indefiniciones. Baste señalar,
entre otras, las siguientes:
a)
Práctica
ausencia de criterio higiénico ambiental para la identificación y
clasificación de los trabajadores en riesgo.
b)
Empleo de una
técnica biológica prácticamente en desuso en el mundo (por poco específica,
imprecisa y de confiabilidad dudosa), la de coproporfirinas en orina, para el pesquizaje masivo inicial y de
seguimiento rutinario de los trabajadores expuestos a plomo.
c)
Los criterios
establecidos de ‘normalidad’, ‘exposición’ e ‘intoxicación’ por plomo basados en las concentraciones
correspondientes de plomo en sangre total -de hasta 40, entre 40 y 60 y de
más de 60 mg/dL,
respectivamente-, no responden adecuadamente a lo conocido en la actualidad
(en el caso de los niveles ‘normales’ de plomo en sangre) ni a lo recomendado
internacionalmente hoy por las organizaciones e instituciones internacionales
relacionadas con la salud y seguridad en el trabajo 1-3,28.
Tabla. Trabajadores expuestos a
plomo en Cuba. Año 2005
Provincia
|
Nº de trabajadores
expuestos
|
|
|
Pinar del Río
|
587
|
La Habana
|
936
|
Ciudad de La Habana
|
2 293
|
Matanzas
|
777
|
Villa Clara
|
915
|
Cienfuegos
|
400
|
Sancti Spíritus
|
339
|
Ciego de Ávila
|
382
|
Camagüey
|
376
|
Las Tunas
|
170
|
Holguín
|
460
|
Granma
|
339
|
Santiago de Cuba
|
306
|
Guantánamo
|
789
|
Cuba
|
9 656
|
|
|
Fuente: Unidad Nacional de Salud
Ambiental del MINSAP
ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES
Es
cierto que, a pesar de las deficiencias detectadas, la atención a la salud de
los trabajadores expuestos a plomo en Cuba continúa siendo suficientemente
aceptable; muestra de ello es que todos los trabajadores tienen acceso a ella
hasta sus últimas posibles consecuencias, y que el índice anual de
intoxicaciones plúmbicas ocupacionales sigue siendo bajo 29. Por otra
parte, el INSAT principalmente viene realizando un conjunto de actividades
específicas para la normalización higiénico sanitaria en
salud y trabajo, que incluye todo lo relacionado con el plomo y sus
compuestos; se trabaja, por ejemplo, en la elaboración de la norma cubana ‘Seguridad y salud en el trabajo. Determinación y evaluación de la
exposición ocupacional a las sustancias nocivas. Requisitos generales’ 30;
este proyecto de norma, que se encuentra en la etapa final de aprobación,
actualiza los procedimientos a seguir en correspondencia con las
recomendaciones internacionales contemporáneas, y establece, para el caso del
plomo y sus compuestos, nuevos límites admisibles de exposición; también se
trabaja en la estimación de los niveles de referencia actuales de plomo en
sangre en la población en edad laboral sin exposición conocida al plomo 31,
y se comienza a laborar ya en la protocolización de los exámenes médicos
preventivos a trabajadores expuestos a riesgos laborales, amén de que desde
hace varios años funciona y se desarrolla, aún con ciertas limitaciones y
dificultades, el Sistema Nacional de Vigilancia de Salud de los Trabajadores
(en colaboración entre el INSAT y el MINSAP), que permite conocer y actuar en
cada momento sobre los problemas fundamentales que se identifiquen y
caractericen en la especialidad en el país.
No
obstante, y como se habrá podido apreciar en todo lo anteriormente expresado,
quedan todavía varias cosas por resolver y que, indefectiblemente, deberán
ser tomadas en consideración, aún cuando persistan en el país condiciones
desfavorables desde el punto de vista material y económico, para mejorar
significativamente la atención diferenciada a los trabajadores expuestos a
plomo en Cuba, tal y como lo exige nuestro Sistema Nacional de Salud y la
voluntad política del Estado y Gobierno cubanos. Algunas consideraciones
generales y específicas al respecto pueden ser las siguientes:
1.
Es necesario e
imprescindible, de inmediato, revisar detenidamente y actualizar
consecuentemente el Programa Nacional de Salud de los Trabajadores, a la luz
de de las nuevas condiciones y exigencias y tomando en cuenta no sólo la
metodología para la evaluación del riesgo de exposición a plomo y sus
compuestos, sino también las otras relacionadas con la valoración de la
exposición a otros riesgos ocupacionales tan importantes como, por ejemplo,
los plaguicidas, el ruido y las vibraciones, los polvos de acción fibrogénica, etc. En ese sentido, deberán definirse
adecuadamente en dicho programa los conceptos de ‘normalidad’, ‘exposición’ e ‘intoxicación’, así como la
utilización de técnicas más modernas y confiables, no necesariamente muy
sofisticadas ni costosas, para la valoración ambiental y biológica de la
exposición y de la posible intoxicación de los trabajadores.
2.
Es de urgencia
también materializar la protocolización de los exámenes médicos
especializados a los trabajadores expuestos a riesgos laborales, por cuanto
ésa sería la forma idónea de, por una parte, uniformar los procedimientos y
conductas a seguir con los trabajadores en riesgo de exposición e
intoxicación y, por otra, de actualizar dichos procederes,
en correspondencia con los criterios científicos contemporáneos y las
posibilidades reales actuales del país y de la organización de salud. En este
sentido, el colectivo de investigadores y demás especialistas del INSAT, en
colaboración estrecha con los de
3.
Estas
y quizás otras medidas seguramente deberán ser puestas en práctica, todas
ellas en el mismo afán común de continuar preservando satisfactoriamente la
calidad de vida de nuestros trabajadores expuestos al riesgo y, sobre todo,
su salud y bienestar.
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Recibido: 11 de octubre de 2005 Aprobado: 7 de diciembre de 2005