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EVALUACIÓN NEUROCONDUCTUAL Y ESTADO DE SALUD EN TRABAJADORES DE SALONES DE OPERACIONES

NEUROBEHAVIORAL EVALUATION AND HEALTH STATUS IN OPERATING THEATRE PERSONNEL

Pedro Juan Almirall Hernández 1
Ángel Rodríguez García 2
Jesús Salvador Hernández Romero 3
Tomasa María Esther Linares Fernández 4
Georgina Maritza López Pumar 5
Eduardo Lázaro Caballero Poutou 6
Harold Valero Cruz 7
Ibis de las Mercedes Fernández Díaz 8
Teresa Rodríguez Díaz 9
Belkis Lidia Fernández Lafargue 10

1 Licenciado en Psicología. Doctor en Ciencias Médicas, Master en Salud de los Trabajadores, Investigador Titular, Profesor Auxiliar. Vicedirección de Investigaciones y Docencia, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
Médico especialista de I grado en Neurología. Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
3 Licenciado en Economía. Investigador Agregado. Vicedirección de Investigaciones y Docencia, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
4 Médico especialista de II grado en Medicina del Trabajo, Master en Salud de los Trabajadores, Investigadora Auxiliar, Profesora Auxiliar. Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
5 Médico especialista de I grado en Higiene, Master en Salud de los Trabajadores, Investigadora Agregado, Profesora Asistente. Vicedirección de Investigaciones y Docencia, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
6  Médico especialista de II grado en Medicina del Trabajo, Master en Salud de los Trabajadores, Investigador Agregado, Profesor Auxiliar. Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
7 Médico especialista de I grado en Fisiología Normal y Patológica, Master en Salud de los Trabajadores, Investigador Agregado, Profesora Instructora. Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
8 Médico especialista de I grado en Medicina General Integral, Master en Salud de los Trabajadores, Investigadora Agregado, Profesora Asistente. Vicedirección de Atención Médica, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
9 Licenciada en Biología, Master en Salud de los Trabajadores, Investigadora Auxiliar, Profesora Instructora. Departamento de Riesgos Químicos, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba
10Licenciada en Información Científica y Bibliotecología. Vicedirección de Investigaciones y Docencia, Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores, La Habana, Cuba

Correspondencia:

DrC Pedro Juan Almirall Hernández
Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores
Calzada de Bejucal km 7½, Apartado 9064, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana 10900, Cuba
E-mail: monape@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: Los trabajadores que desempeñan sus funciones en quirófanos se exponen habitualmente a gases residuales de marcado carácter neurotóxico, como es el caso del halotano y otros compuestos similares. En la presente investigación se evalúan las esferas cognitivas y afectivas de la personalidad y el estado de salud general  de un grupo de trabajadores de salones de operaciones de dos hospitales de la ciudad de La Habana. Método: Se evaluaron 48 trabajadores (cirujanos, anestesistas y enfermeras de salón) con año o más de experiencia en la profesión, a los que se les exploraron las siguientes áreas: neuroconductual, neurológica, neurofisiológica, clínico epidemiológica, bioquímica e higiénica, comparándolos con un grupo de similares características de edad, sexo y experiencia laboral, pero no expuestos a sustancias neurotóxicas. La información se procesó mediante el paquete de programas Statistic 6, en sus subprogramas de estadística descriptiva y análisis multivariado.  La calificación general  de las afectaciones cognitivas se realizó mediante el programa PSICOTOX, que clasifica a los evaluados en esa esfera en: normales, dudosos, con alteraciones no atribuibles a la exposición a neurotóxicos y viceversa. Resultados: El grupo de expuesto lo hace a concentraciones de hasta 25 veces por encima de lo normado, y desarrolla una actividad con gran cantidad de exigencias laborales. Los resultados en las evaluaciones del estado de salud y neuroconductuales mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los trabajadores de los salones de operaciones y los del grupo control en relación a su salud cardiovascular, la capacidad de respuesta cognitiva (memoria, integridad perceptual y respuesta psicomotora), las autorreferencias de síntomas para la coriza, tos, trastornos del sueño, irritabilidad, cefalea y astenia. Nuevos estudios que permitan una generalización de los resultados son recomendados en un futuro inmediato.

Palabras clave: evaluación neuroconductual, salones de operaciones, halotano

ABSTRACT

Introduction: The workers that carry out their functions in operating rooms are habitually exposed to residual neurotoxic gases, that it is the case of halothane and other similar compounds. In the present investigation the cognitive and affective spheres of the personality and the general health state of a group of workers of operating rooms from two hospitals of Havana City are evaluated. Method: 48 workers (surgeons, anesthetists and nurses) with one year or more of experience in the profession were evaluated. There were explored the following areas: neuroconductual, neurological, neurophysiological, clinical and epidemiological, biochemical and hygienic, comparing them with a group of similar age characteristics, sex and labor, but not exposed to neurotoxic substances. The information was processed by means of the package of programs Statistic 6, in its descriptive statistic and multivariate analysis.  The general qualification of the cognitive affectations was carried out with the program PSICOTOX that classifies those evaluated in that sphere in: normal, doubtful, with non attributable alterations to the neurotoxic exposure and vice versa. Results: The group of exposed makes it to concentrations of up to 25 times above the admissible limit values, and it develops an activity with great quantity of labor demands. The results in the evaluations showed statistically significant differences between the workers of the operating rooms and those of the control group in relation to their cardiovascular health, the capacity of cognitive answer (memory, perceptual integrity and psychomotor answer), the auto references of symptoms for cough, dream dysfunctions, irritability, migraine and astenia. New studies that allow a generalization of the results are recommended in an immediate future.

Key words: neurobehavioral assessment, operating rooms, halothane

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones de salud que padecen los trabajadores que realizan sus funciones en los salones de operaciones,  es un tema poco estudiado en nuestro medio.  Hay pocas referencias de estudios en la literatura especializada y generalmente éstos fueron dirigidos a la evaluación del ambiente de trabajo y no hacia los efectos dañinos a la salud que pueden sufrir los que sistemáticamente desempeñan esta importante tarea, en particular sus manifestaciones tempranas 1-7.
La preocupación por el tema en el ámbito internacional se hace cada vez más evidente. A esto contribuyen, al menos, los siguientes argumentos:

En nuestro país existen poca información sobre el estado de salud y la exposición a que están sometidos los trabajadores de los salones de operaciones, por lo que, a nuestro juicio, se impone y justifica un estudio del tipo y naturaleza como el que se propone, debido a:

Nos propusimos un estudio interdisciplinario que nos permitiera conocer las alteraciones de salud y el estado funcional en un grupo de trabajadores de salones de operaciones de dos hospitales de la ciudad de La Habana, a partir de la evaluación neuroconductual, cardiológica, neumológica y neurológica, y el empleo de algunos indicadores bioquímicos.

MATERIAL Y MÉTODO

Para el cumplimiento de los objetivos propuestos, nos planteamos la necesidad de evaluar las siguientes esferas de influencia sobre los trabajadores que se desempeñan en los salones de operaciones:

Sujetos y técnicas:

Se conformaron dos grupos de trabajadores para la ejecución de la investigación. El primero, compuesto por 48  trabajadores de los salones de operación del los hospitales ‘Julio Trigo’ y ‘Lebredo’, con más de un año de experiencia y que se encontraran en activo en el momento de la evaluación,  y el segundo de 30 trabajadores  no expuestos a sustancias neurotóxicas, comparable por edad y sexo al primero y que tuvieran un nivel de escolaridad similar (profesionales y técnicos).
A todos los evaluados se les realizó el siguiente examen médico y psicológico por el mismo equipo de investigadores del INSAT:

La evaluación de la contaminación por gases anestésicos en los salones de operaciones de donde fueron seleccionados los trabajadores evaluados, fue realizada por un equipo de investigadores del  INSAT, que realizaron las mediciones para la determinación de las concentraciones de halotano en el aire en los salones de referencia. Dichas concentraciones se midieron lo más cercano posible a las condiciones de trabajo habituales de los salones de operaciones seleccionados para el estudio. Las condiciones de operación en los salones fueron las siguientes: máquina de anestesia Boyle 2000 con ventilador pulmonar Ohmeda  Fluidor MK–2 y respirador con válvulas inhalatoria y espiratoria; el anestésico se dosificó al 1,5 % v/v en oxígeno, con un flujo de 8 L/min, a razón de 16 respiraciones por minuto como frecuencia respiratoria, y con presión intrapulmonar  máxima de (20 ± 2) cm de H2O. Las condiciones descritas representan  una intensidad media de trabajo.
Como colectores del contaminante se  utilizaron frascos absorbedores de vidrio conectados en series de a 2, que contenía cada uno 5 cm3 de etanol absoluto. La técnica de muestreo utilizada fue la estacionaria puntual, mediante el empleo de bombas de aspiración tipo Dräger, calibradas y modificadas con agujas hipodérmicas Nº 27 para controlar el flujo de aire a través del sistema de muestreo con intensidad reducida. Se utilizó un método químico de ensayo espectofotométrico.
Se realizaron mediciones de halotano en el aire durante un intervalo de 5 horas, tomando muestra en los siguientes puntos:

 Durante todo el tiempo de la investigación no se realizaron cambios en los locales evaluados ni en la tecnología para las intervenciones quirúrgicas.
Después de todos los exámenes realizados por especialidad, cada sujeto evaluado fue sometido, a ciegas, al criterio del equipo de investigadores, que los clasificaron en las siguientes categorías diagnósticas:

La información fue procesada mediante el Statistic versión 6,  en su programa de estadísticas descriptivas.

RESULTADOS

Ambiente de trabajo

Después de 2 horas la actividad en los salones, se observó una estabilización del contaminante en el aire en el tiempo, a valores del orden de 440 mg/m3, más de 25 veces el límite permisible recomendado por el Instituto Nacional de de Seguridad y Salud en el trabajo de los EEUU en 1994, que es de 46 mg/m3.

Carácter y contenido del trabajo. Análisis del puesto. Programa APT

Como puede observarse en la figura, los perfiles del puesto de trabajo del cirujano, el anestesista y la enfermera de salón son muy similares en cuanto a sus exigencias generales. Estamos ante puestos con un contenido de trabajo muy extenso, con altas exigencias especiales, que nos permiten inferir la presencia de efectos negativos del trabajo al grado 3, es decir, con mucha frecuencia de intensidad (véase en la figura el resumen de la evaluación de los tres puestos).
 
Descripción de los grupos

En la tabla 1 presentamos las características de los grupos, comparados en función de las variables controladas para la conformación de los mismos.
 
Figura
Resultados de la aplicación del APT en cirujanos, enfermeras y anestesistas de salones de operaciones
 

Tabla 1
Características generales de los grupos evaluados

Características

Expuestos

No expuestos

Significación

Edad

39,15 años

37,1 años

NS

Sexo

38(f) 10 (m)

18 (f) 10(m)

NS

Experiencia laboral

8,6 años

6.78 años.

NS

Tabaquismo

13,9 % fumadores

11,26 % fumadores

NS

Alcohol

Moderada ingestión

Moderada ingestión

NS

Medicamentos

27 % consume medicamentos

8 % consume medicamentos

p ≤ 0,01

Estado de salud

Con relación al examen cardiológico, podemos señalar que encontramos diferencias significativas.  De los trabajadores evaluados, 9 resultaron positivos al examen cardiológico, de los cuales 8 pertenecían al grupo de los trabajadores expuestos al halotano (tabla 2).

Los exámenes realizados no mostraron diferencias significativas entre los grupos evaluados (tabla 3).

En esta esfera los resultados fueron los esperados. Los no expuestos al halotano presentaron una menor frecuencia de trastornos neurológicos diagnosticados mediante el examen realizado (tabla 4).

Tabla 2
Comparación entre los grupos control y de expuestos en los diagnósticos cardiológicos
 

Grupos

Normales

Patológicos

Totales

Expuestos

40

8

48

Control

29

1

30

Totales

69

9

78

Prueba exacta de Fischer: p: 0,0029

Tabla 3
Comparación entre los grupos control y de expuestos en los diagnósticos neumológicos

Grupos

Normales

Patológicos

Totales

Expuestos

41

  7

48

Control

22

  8

30

Totales

63

15

78

Pearson Chi-Cuadrado: 1,735397; df = 1; p = 0,18773

Tabla 4
Comparación entre los grupos control y de expuestos en los diagnósticos neurológicos

Grupos

Normales

Patológicos

Total

Expuestos

35

13

48

Control

21

  9

30

Totales

56

22

78

Pearson Chi-Cuadrado: 10,02687; df = 1; p = 0,00154

El resumen de esta evaluación se realiza mediante los resultados del procedimiento automatizado Psicotox  V.2  (Ver anexo donde se explican detalladamente los instrumentos que se aplican), las normas para su clasificación e interpretación y el algoritmo para el programa automatizado.

Tabla 5
Resultados de la comparación por grupos de la aplicación del programa PSICOTOX  (versión 2)

Grupo

Clasificación

Normal

Dudoso

No profesional

Profesional

Total

Expuestos

  4

20

  8

16

48

Control

14

  1

12

  3

30

Totales

18

21

20

19

78

Chi-Cuadrado: 51.90052; df = 3; p = 0,00024

 Los grupos fueron contrastados bajo el criterio de que cada sujeto fuera considerado como positivo si al menos alguno de los exámenes aplicados (hemoglobina, creatinina, eritrosedimentación, TGP, colesterol, glicemia),  resultara positivo. La tabla 6 nos muestra la distribución para ambos grupos.

Tabla 6
Resultados de la comparación por grupos de la evaluación bioquímica

Grupos

Positivos

Negativos

Totales

Expuestos

17

26

43

Control

14

14

28

Total

31

40

  71*

*  Sólo fueron evaluados 71 sujetos por dificultades técnicas y la falta de reactivos.

Chi-Cuadrado: 3,85;  gl = 1; p = 0,2789.

Con relación a la encuesta de salud aplicada, el análisis estadístico lo realizamos bajo la premisa de tomar en cuenta sólo aquellas afectaciones que sus frecuencias sobrepasaran un cuartil (25% de las posibilidades de respuesta), y entonces los comparábamos mediante una prueba de significación con el grupo de controles. Los resultados más relevantes se exponen en la tabla 8.

DISCUSIÓN

Los grupos evaluados son relativamente homogéneos, lo que evita uno de los sesgos más importantes declarados en la literatura, las adicciones, y en particular el tabaquismo y el alcohol 12.
Los grupos no difieren significativamente en la mayoría de las variables por las que fueron pareados, con la excepción del consumo de medicamento, que resultó más del triple en los expuestos que en los controles. Ambos grupos son considerados moderados consumidores de alcohol (según los resultados de la encuesta aplicada), lo que evitó la consideración de esta variable, frecuentemente referida en la literatura por su acción sinérgica con los disolventes en general 11.
En un articulo reciente publicado en un sitio Web por un colectivo de autores, se enfatiza la acción de los solventes en general y del halotano en particular, describiendo efectos cognitivos como el déficit de memoria, disminución de la reactividad psicomotora evaluada por el tiempo de reacción, y numerosos síntomas de alteraciones de salud como la depresión y la angustia en generalEnvironmental medicine Reports.
Basso et al 7 llamaron la atención de lo complejo de esta actividad y la gran responsabilidad que representaba el acto quirúrgico, en particular para los anestesistas, lo que trae una pregunta a dilucidar por próximas investigaciones: ¿las manifestaciones de estos profesionales se deben a la exposición al halotano o la fatiga que presentan por las demandas de la profesión? Existe un efecto sinérgico que acentúa los síntomas referidos y los déficit cognitivos encontrados en nuestro estudio; estos autores llegaron a esa conclusión cuando evaluaron 1 438 anestesistas mediante un cuestionario anónimo que preguntaba sobre la percepción del riego, las relaciones humanas y los efectos del trabajo; resultados similares reportaron Cory et al 13.  
La comparación entre los expuestos y el control marcan una diferencia significativa que habla de un mayor deterioro en los expuestos al halotano (tabla 7).
Como puede observarse, el 33 % de los evaluados en el grupo de los expuestos clasifica como tipo 4, que responde al patrón de efectos neuroconductuales típico de los trabajadores expuestos a sustancias neurotóxicas  Si tomamos en cuenta los dudosos o de tipo 2 más los de tipo 4, llegamos a la conclusión de que el 50 % de los miembros del grupo expuesto está presentando alteraciones en esta esfera.

Tabla 7
Comparación por grupos de los diagnósticos del estado de salud atendiendo a la clasificación propuesta
 


Grupos

Clasificación

Normales

Dudosos

No profesionales

Profesional

Total

Expuestos

 9

10

13

16

48

Control

18

  3

  6

  3

30

Total

27

13

19

19

78

 Pearson Chi-Cuadrado: 22,9; df  = 3; p = 0,00047

Tabla 8
Manifestaciones referidas al aplicar la encuesta sobre el estado y referencias de salud a los grupos evaluados

Referencia

Expuestos (%)

Control (%)

Chi- Cuadrado

gl

p

Astenia

26,5

6,90

8,15

1

  0,004

Tos

32,1

14,6

7,38

1

0,02

Coriza

25,0

10,3

4,67

1

0,04

Trastornos del sueño

37,5

20,0

5,35

1

0,02

Irritabilidad

32,5

10,0

7,08

1

  0,008

Cefalea

40,0

  9,0

9,47

1

  0,003

Edling y Lundberg 12 encontraron deterioro en las funciones cognitivas, en particular la memoria y el tiempo de reacción, así como numerosos síntomas de alteraciones neurovegetativas en trabajadores de los salones de operaciones.
En un estudio realizado en Colombia 14, se comprobó  una disminución de  las capacidades cognitivas en 730 trabajadores de la industria petroquímica expuestos habitualmente a disolventes, relacionando sus resultados fundamentalmente con el tiempo de exposición y con alteraciones neurológicas y neurofisiológica. Semejantes resultados obtuvo el autor de la presente investigación cuando evaluó la respuesta  subjetiva expresada en síntomas y manifestaciones de pérdida de la salud en la misma población 15.
Lucchini et al 5 refieren diferencias significativas sólo en el tiempo de reacción simple al finalizar una semana normal de trabajo, cuando compararon un grupo de trabajadores de salones de operaciones con otro de no expuestos a sustancias neurotóxicas. Las diferencias en otras medidas psicométricas no fueron significativas.
Lucchini et al 4, estudiando trabajadores de salones de operaciones a altas concentraciones de gases anestésicos (más de 500 ppm y 15 ppm de halotano), encontraron que pueden producir efectos neuroconductuales; sin embargo, llaman la atención sobre las exigencias de la tarea y el posible estrés que ésta podía ocasionar y contribuir a los déficit funcionales. Compararon estos resultados con los de un grupo de expuestos a 50-54 ppm, a su vez pareados por grupos con anestesia no gaseosa, y otro de no expuestos; en este segunda experiencia incluyeron el cortisol como indicador bioquímico de estrés. Los autores refieren que en la segunda experiencia se mantuvieron los resultados adversos de carácter neuroconductual al finalizar la semana de trabajo, y éstos fueron encontrando el mismo déficit que en los expuestos a altas concentraciones, y con diferencias significativos con relación a los que trabajaban con anestesia no gaseosa y los controles no expuestos. No se reportaron diferencias en el indicador de estrés. Concluyen estos autores que, independientemente de las exigencias de la tarea, la exposición a gases anestésicos produce deterioro neuroconductual.
Anger et al 16 refieren sensibilidad de los métodos neuroconductuales para la identificación de los déficit funcionales tempranos por la exposición a neurotóxicos.
Con relación a la evaluación bioquímica, los resultados no son concluyentes, ya que los indicadores no revelaron diferencias significativas, lo que nos hace pensar que, o bien no son específicos para esta exposición, o no tienen variación en esta etapa de efectos tempranos, una hipótesis que debemos comprobar en nuevas investigaciones.
Los resultados obtenidos no difieren de los reportados en al literatura en estudios de similar diseño. Parece existir consenso sobre la relación entre la exposición mantenida al halotano y un grupo importante de alteraciones a la salud, incluyendo las relacionadas con la disminución de la capacidad funcional de respuesta, expresada en funciones como la memoria, la reactividad psicomotora y la integridad perceptual 3,8-10,13.
Se constató una mayor frecuencia del consumo de medicamentos en el grupo de los expuestos, lo que puede estar relacionado con las tensiones laborales y una mayor frecuencia de alteraciones de salud. Este aspecto puede estar incidiendo en el desempeño de las funciones cognitivas evaluadas, ya que es reconocido que numerosos medicamentos tienen una acción directa sobre la capacidad de respuesta del sujeto.
El pequeño tamaño de la muestra evaluada y su focalización en sólo dos hospitales, no permite generalizar los resultados obtenidos en el mismo, pero nos brinda una valiosa información sobre la factibilidad del modelo de intervención y diagnóstico, así como las bases para futuros estudios sobre la temática. .
El déficit funcional es marcadamente mayor en los expuestos a halotano, lo que  nos hace pensar que su tarea se realiza frecuentemente bajo discordancia dinámica, lo que puede contribuir a errores en su tarea con el consecuente impacto negativo en la salud del paciente.
Los resultados de la aplicación del APT nos hace pensar en una profesión donde con frecuencia deben aparecer los llamados efectos negativos del trabajo: fatiga, estrés, monotonía y burnout, por lo que pudiéramos estar en presencia del efecto del sinergismo de varios riesgos laborales sobre el trabajador.
Se constataron alteraciones de salud muy similares a las descritas en estudios anteriores en esta población, dentro y fuera del país.
El perfil de morbilidad llama la atención sobre las alteraciones cardiovasculares y las manifestaciones de astenia, tos, coriza y cefalea; corresponden a la esfera del psiquismo las diferencias entre los trastornos del sueño y la irritabilidad.
Se requieren nuevos estudios con diseños más abarcadores para lograr resultados generalizables.

BIBLIOGRAFÍA

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Anexo 1
Evaluación neuroconductual

Entrevista clínico psicológica.
Prueba de retención visual (Benton AL) Forma C.
Cuestionario PNF. Schneider et 1984 (v. 3), Almirall et al 1987.
Tiempo de discriminación. Según la prueba establecida para el paquete de programas DIANA para la evaluación neuroconductual: