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MEDISAN 2006; 10(4)
República Bolivariana de Venezuela
Útero bicorne
Dr. Jorge Joaquín Álvarez Fontanet 1
Al final de la tercera semana
aparecen en el saco vitelino las células germinales, que migran por el
mesenterio del intestino posterior, ya en la quinta semana comienzan a llegar a
la cresta genital, en la que ejercen una acción inductora. Hay dos conductos
genitales en el hombre y en la mujer: el paramesonéfrico o conducto de Müller y
el mesonéfrico o conducto de Wolff. Este último es el conducto colector del
mesonefros y se extiende hasta el seno urogenital; involuciona en la mujer, en
la que el conducto paramesonéfrico, lateral al mesonéfrico, es el conducto
genital principal. Este se origina de una invaginación longitudinal del
epitelio celómico, ubicada anterolateralmente a la cresta urogenital al final
de la quinta semana del desarrollo. Está formado por el epitelio invaginado y
el mesénquima adyacente que lo rodea. Tiene tres partes: una superior,
vertical, lateral al conducto mesonéfrico y que comunica libremente con la
cavidad celómica en el extremo craneal; una segunda porción, media y
horizontal, que cruza el conducto mesonéfrico por delante, hacia la línea
media, y una tercera porción, inferior y vertical, que se fusiona en la línea
media con la homóloga contralateral. De las primeras, dos originan las trompas
uterinas; de la inferior, el canal uterino, del que se desarrollan: el cuerpo
uterino, cuello uterino y tercio superior de la vagina. Del conducto de Müller
se forman la mucosa y pared muscular de estos órganos. El resto de la vagina se
desarrolla de la placa vaginal, que nace de los bulbos seno-vaginales. Estas
son dos evaginaciones sólidas de la porción pélvica del seno urogenital. Los conductos mesonéfricos actúan
como elementos "guía" para la adecuada formación del útero. Cerca de
la octava semana de embarazo, dos tubos llamados conductos de Müller, se
fusionan y forman lo que luego será el tracto reproductor femenino. Si este
proceso no ocurre normalmente, resulta en una malformación. 1
Debido a un trastorno en la posición de los conductos de
Müller puede aparecer:
a) Ausencia
de útero
b)
Atresia uterina
c) Útero
infantil
d) Útero
atávico: Este término propuesto por Bonilla, engloba entre los úteros una
incurvación más o menos marcada del fondo con cavidad superior, hasta los
úteros dobles. Según el grado de atavismo los úteros se pueden clasificar en:
- Útero didelfo: Son en realidad dos
úteros con dos páginas. Es raro y
generalmente se encuentra en fetos que presentan malformaciones
incompatibles con la vida.
- Útero seudodidelfo: Son dos medios
úteros en dirección divergente, ya que los cuerpos sólo están unidos por los
cuellos. Pueden tener dos páginas una vagina tabicada longitudinalmente.
- Úteros septo o pseudosepto: Según
esté dividido, total o parcialmente por un tabique sagital. Cuando el tabique
es completo hay dos cuellos y puede haber una o dos vaginas.
- Útero bicorne: El fondo uterino es
incurvado, se acerca y a veces llega hasta el cuello, que suele ser único. Es
posible que los cuernos estén menos desarrollados en otro.
- Útero cordiforme o arcuatus: Es el menor
grado de atavismo que consiste en la depresión del fondo uterino, pero con
cavidad única.
Clínicamente
no se consultan a las pacientes por esterilidad, sino que lo hacen por los
abortos a repetición. Aunque algunos úteros malformados permiten a la gestación
llegar a término, generalmente no es así, y el problema espacial se evidencia
por los dolores cólicos y las metrorragias.
Se
han reportado 110 pacientes con 313 embarazos, 35% abortos, 23% nacimientos
prematuros y 57% de recién nacidos vivos.
Los
úteros septo y bicorne (figura 1), son sinónimos de tratamiento
quirúrgico, la operación clásica es la de Strassman, que consiste en la
incisión transversal frontal de fondo uterino en la recepción del tabique y en
la sutura de la abertura fúndica en sentido sagital. La operación de Strassman
ha sido mejorada por la técnica de Jones, consistente en la recepción completa
del tabique mediante una cuña de vértice inferior que abarca la cara anterior y
posterior del útero, aunque los
resultados funcionales son mejores:
- La ecografía
transvaginal: se utiliza para visualizar
la morfología uterina externa (permite diferenciar el útero septo del
útero bicorne.
- La histerosalpingografía
(HSG) o histeroscopia: método para la observación de la morfología uterina
interna
- La laparoscopia se usa en
aquellos casos en que mediante la ecografía no sea posible un diagnóstico de
certeza ya que da una idea más acertada de la anatomía uterina. 2,
3 Figura 1. En el útero doble o septo (izquierda), una pared de tejido (septum)
crea dos cavidades uterinas. En el útero bicorne unicervical (derecha), un lado
del útero se desarrolla normalmente y el otro se atrofia. Paciente que a los 9
años de edad presentó menarquia abundante durante 2 días, con sangramiento rojo
rutilante y sin dolor, hasta los 10 años sus menstruaciones fueron normales, con
2 ó 3 días de duración. Desde esta fecha hasta los 19 años todos los procesos
menstruales tuvieron esa característica, aunque con una duración de Los estudios arrojaron
como resultado un trastorno hormonal, dificultad que impide salir embarazada y
se comienza tratamiento. A los cuatro meses presenta tumefacción de las mamas,
dolor en bajo vientre de leve a moderado, pero persistente y sangramiento tipo
mancha, por lo cual es valorada por el ginecoobstetra quien indica
gonadotropina coriónica en sangre. Se le
diagnostica un embarazo y se le orienta reposo absoluto en un centro
especializado, allí permanece alrededor de 10 semanas, persisten los dolores que
más tarde disminuyen hasta casi
desaparecer y el sangramiento ligero se detiene, por lo que se decide dar alta con
reposo absoluto en casa, analgésicos, antiespasmódicos si dolor, hierro y
vitaminas. A las 27 semanas presenta rotura prematura de membranas, con
pérdidas de líquido amniótico y sangre, es examinada y se observa coronación
fetal, se lleva al salón y se realiza episiotomía para la extracción del
feto. Presentó hemorragia en la sala de parto, pero se logra después hacer hemostasia. El niño nació con un
síndrome de dificultad respiratoria, es llevado a terapia intensiva conectado a
ventiladores mecánicos y fallece a los 3 días.
Después de este
embarazo las menstruaciones fueron muy abundantes en cantidad, más prolongadas
en días y muy dolorosas. Se mantiene en
tratamiento y seguimiento, se le indican periódicamente exámenes de sangre,
ecografías, exámenes hormonales y se le realiza la primera histerosalpingografía
a los 20 años de edad, donde se confirma el diagnóstico de útero bicorne
lateralizado a la izquierda y cuello único. A los 21 años queda
embarazada, a las 12 semanas comienza con cólicos abdominales y expulsa el feto.
Posteriormente, a los 22 años, tiene otro aborto espontáneo con 8 semanas de gestación. A los 24
años malogra un embarazo gemelar de 16 semanas, pero esta vez de una nueva pareja, de edad avanzada, con
antecedentes de diabetes mellitus y de
artritis reumatoidea. A
los 28 años expulsa nuevamente el
feto con 8 semanas y se complica con una sepsis puerperal, por lo cual se
mantiene hospitalizada durante 21 días. A los 30
años queda de nuevo embarazada durante
las 15 semanas que duró el embarazo presentó sangramiento en forma de manchas
que más tarde aumentó, unido todo esto a un considerable estrés. Se le indicó una ecografía que arrojó como
resultado muerte fetal y se le induce el parto. Hace más o menos un
año el sangramiento se ha hecho continuo, tipo mancha en el período intermenstrual
y muy abundante en el menstrual, con gran cantidad de coágulos y metrorragia,
durante los primeros días es rojo rutilante y luego oscuro y espeso. Antecedentes patológicos personales: No tiene
antecedentes conocidos Antecedentes patológicos familiares: Madre y
padres hipertensos Historia psicosocial A los 13 años fue atendida
por el psicólogo al presentar rebeldía ante el estudio, según refiere lo hacía como
medio de respuesta al maltrato que
recibía de los padres. Recibió
psicoterapia personal y grupal con la familia, además de tratamiento hasta los 29 años, edad en la cual decidió
consultarse por primera vez con un psiquiatra debido a que comienza a
confrontar problemas con los hijos de la pareja que tenía en ese momento. En la actualidad asiste periódicamente a las consultas
de Psicología y Psiquiatría. Exámenes complementarios ·
Hemoglobina: 10.1g/L ·
Hto: 32 ·
Estudio de la coagulación: Normal ·
Biopsia endometrial: Endometrio de patrón
proliferativo tardío, no hay atipias · Ecografía
transvaginal: Se observa útero en anteversoflexión (AVF) globuloso, en corte
transversal, textura heterogénea, interfase endometrial normal, superficie lisa,
miometrio homogéneo, se observan dos
líneas ecogénicas en cavidad uterina, una anterior y una posterior de 3 a 4 cm.
de espesor cada una, sugestiva de útero bicorne, se aprecia en cara anterior lo
cual indica tabique uterino y presencia de probable cuerno rudimentario, ovario
de aspecto normal, parametrio normal. · Histerosalpingografía
(HSG) o histeroscopia: No se observa evidencia de opacidades tumorales,
calcificaciones patológicas ni cuerpos extraños radioopacos. Se aprecia
anomalía, caracterizada por útero bífido
en anteverso (AV), lateralizado hacia la izquierda, con separación de ambos
cuernos uterinos que se unen por encima
del istmo. Hay un solo cuello, las trompas se planificaron en toda su extensión
con paso franco del medio de contraste a la cavidad peritoneal; en el caso de esta
paciente se observa en la secuencia de las siguientes imágenes (figura 2). Impresión diagnóstica Útero bicorne en anteversión lateralizado hacia la
izquierda, unicervical con permeabilidad ovárica bilateral. Evolución Se le indicó como tratamiento:
suplemento con hierro oral, analgésicos por vía oral y parenteral, antiespasmódicos
por vía oral y parenteral, sedantes de forma ocasional, psicoterapia personal y
grupal (familia) y cirugía. La paciente tuvo una evolución
tórpida por las múltiples pérdidas de los embarazos y las complicaciones
subsiguientes por metrorragia, anemia y trastornos psicológicos, atribuidos a
lo expuesto anteriormente. Esta paciente tuvo 5
embarazos, pero ninguno llego a término, lo cual contrasta con lo descrito en la literatura universal,
que nos habla posiblemente de la complejidad del tipo de útero bicorne de esta paciente.
Después de varias sesiones de psicoterapia la fémina
aceptó la cirugía como alternativa para
la solución de su problema, aunque el daño psicológico será por largo
tiempo. Se recomienda que toda
mujer con aborto a repetición sea estudiada de forma exhaustiva, hasta
encontrar la causa para así actuar en consecuencia. 1.
Dexeus
Trías De Bes JM. Obstetricia y ginecología. La Habana: Instituto Cubano del
Libro, 1979: 481-4. (Edición revolucionaria) 2.
Novak E,
Seegar Jones H. Tratado de ginecología.
La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1977:
155-56. (Edición revolucionaria) 3.
Botella
Llusiá J. Obstetricia y ginecología. La Habana: Instituto Cubano del Libro,
1980: 332-6. (Edición revolucionaria) Dr. Jorge Joaquín Álvarez Fontanet. Edificio 7, escalera 4, apartamento
9, Micro 1-B, Reparto Abel Santamaría, Santiago de Cuba 1 Especialista de II Grado en Medicina
General Integral. Instructor CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Álvarez Fontanet JJ. Útero bicorne [artículo en línea]. MEDISAN 2006;
10(4) http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_4_06/san08406.htm> [consulta:
fecha de acceso].
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