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MEDISAN 2006;10(esp)

 

Hospital Clinicoquirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” 

Litiasis del conducto de Wharton en la glándula submaxilar derecha 

Dr. Carlos Luis Carreras Martorell, 1 Dra.  Raquel Bibiana Comas Mirabent, 2 Dr. Felipe Segundo Fernández Pérez, 3  Dra. Belkis Juan Rodríguez 1  y Dra.  Sara María Legrá Matos 4 

     Las glándulas salivales pueden ser dañadas por tumores, quistes, sialolitos,  procesos  sépticos, estenosis,  atrofias por déficit de vitaminas e infiltración linfática, entre otras; 1 pero una de las  alteraciones más comunes es la formación de cálculos, que pueden estar situados en el conducto excretor o en las glándulas salivales mayores o menores de labios, carrillos y paladar, aunque menos comúnmente. 2

     Los cálculos salivales se forman con depósitos de sales de calcio alrededor de un nido central constituido por células epiteliales descamadas y microorganismos derivados de la descomposición bacteriana, los cuales atraen esas sales para que se depositen concéntricamente en torno al citado nido. 2 – 4   Los cálculos  aparecen en  cualesquiera glándulas  salivales de  la  cavidad bucal, pero son más frecuentes en las submaxilares o en  su conducto, debido a la viscosidad de  la saliva mucosa por  mayor concentración de sales  de calcio, pH  más  alcalino y posición  antigravitacional de la glándula y el conducto, que es al mismo tiempo angosto y  tortuoso. 1, 4,  5

     Para algunos  autores,  los cálculos predominan en la glándula submaxilar hasta en 80 6 y 92 %. 4

Los primeros  síntomas de un  cálculo son: inflamación  del conducto y  su orificio de salida; abultamiento de la glándula antes y durante las comidas. A causa de la estenosis, 1 - 3  sensibilidad  marcada y dolor de tipo cólico, que es más intenso cuando el cálculo  se halla en el conducto que en el interior de la glándula. 7, 8

     En algunas  ocasiones puede haber pus a la salida  del  conducto, atribuible a la  infección  de la mucosa lesionada por el cálculo, o desarrollarse y provocar inflamación o celulitis de los tejidos vecinos. 8

     Los cálculos son grandes y redondeados en las  glándulas y a veces pueden palparse de forma bimanual como una masa dura; sin embargo, en el conducto resultan más pequeños, alargados, delgados o redondeados e incluso múltiples y  se palpan como masas de consistencia duropétrea en los conductos de las glándulas. 2, 4,  8  En sentido general presentan coloración  parda o amarillenta      --  más oscura cuando han evolucionado por más tiempo --, con superficie lisa o nodular. 4

     En la literatura médica se plantea que los cálculos son duros en 80 % 4 y  blandos en 20 %  en  la glándula  submaxilar y  60 y 40 %,  respectivamente, en  la  parótida.  Los duros se ven perfectamente en las imágenes radiográficas como masas radiopacas, sobre todo a través de rayos x periapicales y oclusales en la cavidad bucal, así como de técnicas  extraorales (laterales oblicuas de mandíbula y comparativa de arco cigomático); 1 - 3 pero no así los blandos, que deben ser  detectados  mediante  procedimientos especiales  como  la  hialografía; 9 ahora bien, algunos autores 8 estiman que no ha de usarse cuando  se sospecha la presencia de cálculos, por el peligro de empujarlos hacia adentro de la glándula.

     Actualmente, la imagenología emplea nuevas técnicas como  el ultrasonido, la tomografía   axial computarizada,  la resonancia magnética nuclear y la tomografía axial con contraste. 4  El tratamiento de la litiasis de las glándulas salivales depende de la ubicación y tamaño de estas.

     Cuando son grandes y se encuentran  dentro de las glándulas,  está indicada su exéresis  quirúrgica; pero cuando son pequeñas y se hallan ubicadas en la parte anterior del conducto,  pueden  ser extraídas mediante  dilatación y manipulación del conducto excretor con sondas  apropiadas  o masajes, calor, sialogogos, relajantes y abundantes líquidos. 1, 4, 6  Se han publicado artículos donde se afirma que estos cálculos pequeños han sido eliminarlos con varias  secciones terapéuticas, por medio de succión  con maquinas  aspiradoras del conducto de la  glándula afectada. 9

     Cuando por el  volumen del cálculo o por su posición  muy posterior en el conducto no es  posible extraerlo con las maniobras descritas, se impone incidir el conducto encima del cálculo, ligándolo  previamente en la parte posterior de este último para evitar el deslizamiento del cálculo. Hoy se ha utilizado láser de CO2 para disminuir el tiempo quirúrgico, facilitar la hemostasia, reducir el edema y mitigar el dolor posoperatorio. 10  

Caso clÍnico 

     Paciente de 65 años de edad, presumiblemente sano, que acudió a consulta por haber experimentado aumento de volumen de la glándula submaxilar derecha durante el horario del almuerzo,  que le causó un dolor  intenso e intermitente, que se extendió al oído y fue cediendo de forma  paulatina al pasar la tarde, pero le repitió  durante la comida y así  sucesivamente  cada vez que iba a ingerir alimentos, lo cual le hizo rechazarlos por temor a las molestias.

     En el examen físico extrabucal se observó un ligero incremento de  volumen de la glándula situada en la región submaxilar derecha (de consistencia blanda), moderadamente dolorosa a la palpación, movible, no fija a planos profundos ni superficiales.

     El reconocimiento intrabucal reveló un acentuado aumento del conducto de Wharton derecho, que había enrojecido y alcanzado el nivel  oclusal de los dientes posteriores. A la palpación resultaba doloroso, blando en su tercio anterior, pero duropétreo en la parte media. No se obtuvo secreción salival al estimular la glándula.

     La radiografía  con la técnica oclusal mostró una masa radiopaca alargada en el suelo de la boca.

     A través de los datos obtenidos en  el interrogatorio,  el examen  físico y  las imágenes radiográficas se planteó el diagnóstico de litiasis del conducto de Wharton de la glándula submaxilar derecha.

     Según el tamaño del cálculo, su ubicación y la falta de salivación al estimular la glándula se concluyó que no seria evacuado por dilatación y manipulación, sino operado, para lo cual le Indicamos los análisis  complementarios  establecidos.  

     Aseptizada la zona quirúrgica, se colocó el paño hendido y se anestesió el nervio lingual para no deformar el área operatoria; luego se pasó y anudó el hilo de sutura por detrás del cálculo, se incidió linealmente sobre  el conducto donde se  proyectaba la litiasis y se realizó disección roma, la cual permitió ver una masa  de color amarillento y consistencia  dura, de  aproximadamente un centímetro, que fue extraída con pinzas  hemostáticas, acompañada de una pequeña cantidad de  pus. Lavada la  cavidad, retirado el hilo de sutura y estimulada  la  glándula, se constató  que había otro calculo  de más o menos  0,8 cm,  que  también se extrajo de igual forma, sucedido por un tercero de similar tamaño, seguido de una profusa secreción purulenta y una masa mucosa contentiva de numerosos cálculos más pequeños (figuras 1 y 2). .Se estimuló la glándula hasta que salió todo el pus y la saliva se tornó clara, se lavó la región con suero fisiológico y se dejó la herida abierta para evitar la estenosis del conducto.

                                    

 

Figuras 1 y 2. Vista  panorámica de los cálculos extraídos del conducto de Wharton  y su comparación con una escala milimetrada.  

     El paciente  evolucionó  favorablemente y la glándula no presentó más alteraciones. En un seguimiento clínico por 3 años,  además de la ausencia de complicaciones, los resultados de las radiografías de control fueron negativos. 

Comentarios 

     Se atendió a un paciente en consulta, que presentaba las características típicas de las  litiasis salivales citadas por diferentes autores. 1 - 3, 7  En nuestro caso, la glándula afectada fue la submaxilar con su conducto, que según Jaitt, 6 es lo que predomina hasta en 80 % de las casuísticas, debido  fundamentalmente  a la tortuosidad de su conducto, a su posición  antigravitacional   y  a  la  mucosidad de la saliva  que  excreta. 1, 4, 5

     El tratamiento empleado fue el tradicional, pues se incidió la mucosa donde se proyectaba el cálculo para evitar su desplazamiento posterior y se estimuló luego la glándula para evacuar su contenido, como también han procedido Archer, 1 Thomas 2 y Paz Arredondo.4  

Referencias bibliogrÁficas 

1.       Archer H. Cirugía bucal. 2 ed. La Habana: Editorial Panamericana,1968; t 2: 631-3.

2.       Thomas K. Patología bucal. 2 ed. México, DF: UTEHA, 1946; t 2: 1052-6.   

3.       Eversole LR. Patología bucal. Diagnóstico y tratamiento. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986: 113-64;263.

4.       Paz Arredondo M, González C. Patología de las glándulas salivales. Santiago de Chile:    Pontifica Universidad Católica de Chile, 2004:1-4.

5.       Silva Neto JM. Cálculo salival. Rev Bras Cienc Saúde 2003; 7(3):289-94.

6.       Jaitt JC. Litiasis de glándulas salivales: Diagnóstico y tratamiento.   Rev Asoc Odontol Argent 2000; 88 (6):573-7.

7.       Alves CA. Sialolitiasis. Relato de un caso. Rev Odontol Univ St Amaro 2006; 5 (2): 64-8.

8.       Ospena AM. Inflamación de las glándulas salivales. Revisión bibliográfica.    Rev Fac Antioquia 2004;15 (1):18-30.      

9.       Ilzarbe LM, Pérez Poveda FJ, Martínez Abreu J. Cura no quirúrgica de una litiasis parotídea mediante succión en Stenon.  Solución ideada a propósito   de un caso [biblioteca virtual en   linea]. <http://www.Icqmed. com / ilz.htm> [consulta: 26 agosto 2006].

10.   López Álvarez P. Tratamiento de la litiasis con láser de CO2. Anales Pediatr 2004;53(1):22-4. 

Dr. Carlos Luis Carreras Martorell.  Anacaona No.121, Terrazas de Vista Alegre, Santiago de Cuba

Dr. Carlos Luis Carreras Martorell 


1 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.  Profesor Asistente
2 Especialista de I Grado en Ortodoncia.  Profesora Asistente
3 Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.  Instructor
4 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral Instructora

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO 

Carreras Martorell CL, Comas Mirabent RB, Fernández Pérez FS, Juan Rodríguez B, Legrá Matos SM. Litiasis del conducto de Wharton en la glándula submaxilar derecha [artículo en línea]. MEDISAN 2006;10(esp).<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol10_(esp)_06/san07(esp)06.htm> [consulta: fecha de acceso].

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