Hospital Infantil Sur
Dra. María Emilia Fernández González, 1 MsC. Esequiel Hernández Almeida, 2 Dra. Caridad
Idalia Salva Morales 3 y Dr. Hugo Díaz Valdivia 4
Es una afección muy antigua, que los romanos identificaron con ese
nombre por creer que la producía el acto de inhalar el ″mal aire ″
de los terrenos cenagosos, ubicados en los alrededores de Roma. La palabra
paludismo proviene del vocablo griego palus, que significa laguna. 2
Una zona puede considerarse como potencialmente palúdica cuando existen
condiciones climáticas o de otro tipo (temperatura, topografía, régimen de lluvias y actividades de los
conglomerados humanos), a las cuales se adaptan los vectores y pueden
reproducirse fácilmente en ellas. 3,
4
Se
estima que la malaria causa un millón de muertes por año ó 3 000 por día, predominantemente en África; pero algunos
autores 5, 6 opinan que el número de defunciones podría ser incluso
más elevado por la acción indirecta de otras infecciones y la nutrición. Además de esos efectos sobre la morbilidad y
mortalidad, tiene consecuencias económicas devastadoras, equivalentes a 1 200
millones de dólares anuales, sobre todo en el citado continente.
Esta enfermedad reduce la asistencia a las escuelas y la productividad
laboral, pero también se afirma que puede afectar el desarrollo del
intelecto. En África, la malaria se
presenta preponderantemente en individuos pobres y vulnerables, pero las
consecuencias sociales son escasamente comprendidas. 7
Se calculan en más de 11 000 los casos de paludismo diagnosticados cada
año, de los cuales aproximadamente 8 000 se atribuyen al Plasmodium
falciparum. Las anormalidades
retinianas han sido descritas en africanos y asiáticos con malaria. En muchos estudios 8, 9 se
plantea que la hemorragia retiniana es la alteración más común; pero
recientemente se han señalado áreas de palidez macular y retiniana, trastornos
vasculares, papiledema y exudados algodonosos.
La palidez retiniana, a pesar de ser la observación más específica de la
malaria, no ha sido documentada en encefalopatías por otras causas; sin
embargo, la retinopatía pudiera proporcionar una información pronóstica y un
valor de penetración en la fisiopatología de la malaria cerebral, así como
permitir detectar otras manifestaciones clínicas de enfermedades cerebrales. 1,
2
Los signos y síntomas patognomónicos de la retinopatía ayudan a predecir
el deterioro clínico de la persona afectada y facilitan su atención médica
tempranamente .
En Ruanda, la malaria es un gran problema de salud pública. En el Hospital Universitario de Butare
constituye la causa más común de
morbilidad y mortalidad en la población ingresada por esas fiebres en el
Servicio de Medicina Interna, pero se desconocía la incidencia real de
retinopatía en pacientes adultos con malaria; razón por la cual nos propusimos
determinarla durante el ejercicio de nuestra profesión en el centro asistencial
y exponerla en el presente artículo.
Luego de una valoración clínica inicial, los afectados fueron divididos
en 3 grupos: con malaria cerebral, malaria no cerebral severa y malaria
no complicada. A todos se les realizaron fondoscopias directa e indirecta, con las pupilas dilatadas, y se les midió la
agudeza visual al ingreso, egreso y un mes después del alta.
Cada paciente fue evaluado minuciosa y sistemáticamente mediante
criterios estandarizados por un mismo equipo de trabajo al ingreso, egreso y un
mes después del alta. Todos tenían el
diagnóstico definitivo de malaria y fueron tratados siguiendo un protocolo
recomendado por la Organización Mundial de la Salud.
Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta el diagnóstico de
malaria definido por los hallazgos clínicos y la lámina de sangre positiva del
parásito.
A los integrantes de la casuística se
les dilataron las pupilas con tropicamida al 1 % (colirio) y ciclopentolato al
0,5 % (colirio), instilando 1 gota cada 5 minutos por 15 minutos. Las
anormalidades retinianas se graduaron según el sistema descrito por Susan
Lewallen.
Se confeccionó una base de
datos en el programa SPSS versión 11,5 para Windows, la cual fue denominada
″Retinopatía en malaria″ y validada mediante los controles de
calidad requeridos.
Durante el período de estudio (tabla 1), el mayor número de
pacientes (141, para 33,6 %) tenía entre 36 - 45 años. El sexo femenino fue el más afectado, con
233 casos, para una proporción de 1,3:1 con respecto al masculino. De los 419 afectados, 59,3 % residían en el
área rural.
Tabla 1.Pacientes según edad, sexo y lugar de
|
Edad |
(n=419) |
% |
|
≤ 25 |
54 |
12,9 |
|
26- 35 |
122 |
29,1 |
|
36 - 45 |
141 |
33,6 |
|
46- 55 |
69 |
16,5 |
|
≥ 56 |
33 |
7,9 |
|
Sexo |
|
|
|
Femenino |
233 |
55,7 |
|
Masculino |
186 |
44,3 |
|
Residencia |
|
|
|
Urbana |
171 |
40,7 |
|
Rural |
248 |
59,3 |
|
Total |
419 |
100,0 |
La palidez macular y retiniana se produjo en 83 pacientes (19,8 %), la
hemorragia retiniana en 41 (9,8 %), las
anormalidades de los vasos retinianos en 26 (6,2 %), los exudados algodonosos
en 24 (5,7 %) y el papiledema en 14 (3,3 %).
Se exploró la agudeza visual en 340 pacientes al ingreso (tabla 2). De los 21 (5,0 %) que tenían un estado entre
0,2 a 0,4, varió a 1 (0,2 %) al egreso
y a 1 al mes después del alta. El grupo
de 0,5 a 0,7 al ingreso disminuyó a
82 pacientes al egreso y 12 al mes
después del alta; y de los enmarcados entre 0,8 a 1,0 decreció a 251 al egreso y 321 al mes después del alta.
La retinopatía prevaleció en los pacientes con malaria cerebral (46,5 %)
y no cerebral severa (27,4 %) (tabla
3).
En cuanto al pronóstico (tabla 4), 86 de los pacientes con retinopatía
(71,1%) tuvieron una evolución no satisfactoria, mientras que fue buena en 298
(71,1 %) con retinopatía o sin ella.
|
Agudeza visual * |
Ingreso |
Egreso |
Un mes después |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
0,2 - 0,4 |
21 |
5,0 |
1 |
0,2 |
1 |
0,2 |
|
0,5 – 0,7 |
95 |
22,6 |
82 |
19,5 |
12 |
2,9 |
|
0,8 – 1,0 |
224 |
53,6 |
251 |
59,8 |
321 |
76,4 |
|
No evaluada |
79 |
18,8 |
85 |
20,3 |
85 |
20,3 |
|
Total |
419 |
100,0 |
419 |
100,0 |
419 |
100,0 |
|
Tipo de malaria |
Retinopatía |
Total |
||||
|
Sí |
No |
|||||
|
No. |
% |
No. |
% |
No |
% |
|
|
Malaria cerebral |
61 |
46,5 |
83 |
28,8 |
144 |
34,4 |
|
Malaria no cerebral severa |
36 |
27,4 |
75 |
26,0 |
111 |
26,5 |
|
Malaria no complicada |
34 |
25,9 |
130 |
45,1 |
164 |
39,1 |
|
Total |
131 |
31,2 |
288 |
68,7 |
419 |
100,0 |
|
Retinopatía |
Pronóstico |
|||
|
Satisfactorio |
No satisfactorio |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
|
|
Sí |
45 |
15,1 |
86 |
71,1 |
|
No |
253 |
84,9 |
35 |
28,9 |
|
Total |
298 |
71,1 |
121 |
28,9 |
En la población estudiada, las mujeres y las personas con edades
comprendidas entre 36 - 45 años fueron
las más afectadas por este proceso infeccioso, como también han encontrado
otros autores; sin embargo, en algunas casuísticas se ha constatado que el sexo
masculino es más propenso a padecer esas infecciones. La máxima incidencia corresponde al adolescente y adulto joven,
en dependencia del nivel de inmunidad y del área endémica de donde provenga el
afectado. 5
La zona rural fue una variable de alto riesgo, pues las personas que
habitaban en ella resultaban ser las más pobres y vulnerables, de modo que su
sistema inmunitario estaba muy deprimido por la mala nutrición, a lo cual se
sumaban la escasa comprensión social del problema y el frecuente régimen de
lluvias en el campo, que les exponía constantemente a la adquisición de la
malaria durante sus jornadas de
trabajo. Sin duda alguna, el paludismo
es endémico de las áreas rurales y
tropicales de África, Asia y América Latina. 6, 10
Las alteraciones fondoscópicas fueron las manifestaciones oftalmológicas
más evidentes en la serie, con predominio de la palidez macular y
retiniana. Para muchos, 11
la malaria destruye los eritrocitos y libera sustancias del parásito en la
circulación sanguínea; sin embargo, en los casos graves por Plasmodium
falciparum, tales afectaciones se deben principalmente a los fenómenos de
citoadherencia y secuestro de los hematíes parasitados.
Se sabe que la adherencia enlentece el flujo sanguíneo en los capilares,
con hipoxia, glucólisis anaeróbica, acidosis láctica y otros trastornos
fisiopatológicos, que en los pacientes con paludismo producen opacificación
macular, por fortuna reversible. 12
Una gran mayoría de estos afectados tenía hemorragias retinianas en el
fondo ocular (que variaron desde pequeñas petequias hasta grandes sangrados
periféricos), muy similares a las descritas por Lewallen et al, 13 atribuibles
a trombosis parasitarias en pequeños vasos retinianos.
Los exudados algodonosos y el papiledema no fueron hallazgos muy
comunes. Los vasos sanguíneos sufrieron
cambios en su coloración, que iban desde anaranjados hasta blancos, a causa de
la desoxigenación de la hemoglobina de los eritrocitos, provocada por el
parásito. 14
En nuestra casuística, la agudeza visual de los pacientes estaba
afectada al ingreso por la marcada palidez macular, con exudación y edema
intracelular, que se eliminan cuando desaparece la parasitemia. Se impone especificar que si el enfermo
presentaba ametropía previa sin corregir con lentes, su agudeza visual se
mantenía en niveles inferiores a los adecuados.
Los cambios retinianos en personas con malaria no parecen afectar
irreversiblemente la agudeza visual, puesto que solo existen mientras haya
edema intracelular como respuesta al déficit metabólico.
Apenas 10 ojos de 5 pacientes permanecieron con una agudeza visual entre
0,2 –0,4: en 3 de ellos por errores refractivos previos y en 2 por
ceguera cortical, fondo de ojo normal y secuelas neurológicas (ataxia,
hipotonía y sordera).
El hallazgo de retinopatía en estos casos permite pronosticar la
evolución del proceso, por cuanto “anuncia”, desde el punto de vista clínico,
la presencia de paludismo cerebral o no cerebral severo, así
como apunta hacia la imperiosidad de tratar adecuadamente a los enfermos. 15,
16
Al relacionar la observación de retinopatía con el pronóstico en
nuestros pacientes, se obtuvo que la gravedad de los signos retinianos se
correspondió con el riesgo de una evolución no satisfactoria, en ocasiones
mortal, como ocurrió en 10 de ellos (2,5 %), de los cuales 5 fallecieron con el
diagnóstico de malaria cerebral y 5 no mejoraron su agudeza visual (3 por
ambliopías no diagnosticadas ni tratadas y 2 por ceguera cortical y secuelas
neurológicas).
De todo lo expuesto pudo inferirse que las alteraciones detectadas al
ingreso en la agudeza visual fueron mejorando durante el seguimiento de la
enfermedad, así como también que el hallazgo de retinopatía en los pacientes
con paludismo reveló la presencia de malaria cerebral, de modo que la
información fondoscópica sobre cambios oculares en estos casos permitió
pronosticar la afectación y aplicar tempranamente la conducta terapéutica
requerida.
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Hospital Infantil Sur
2
Especialista de
II Grado en Medicina Interna.
Máster en Educación Superior. Profesor Auxiliar
Hospital Infantil Sur
3
Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora
Hospital Infantil Sur
4
Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor
Asistente
Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO