Hospital Clinicoquirúrgico
Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”
MsC. Eugenio Pastó Pomar, 1 Dr.C José M. Goderich Lalán, 2 Dr. Elvis Pardo
Olivares 3 y Dr. Jaime Humberto González Tuero 4
Las
hernias inguinocrurales son una entidad muy frecuente en la práctica quirúrgica
diaria. A los efectos, en una revisión
realizada por Roselló et al 1
se plantea que es el proceder más comúnmente realizado por los cirujanos
generales, pues aproximadamente 75 % aparece en la región inguinal; las hernias
incisionales representan 10 % de todas las hernias, las crurales 3 % y las
raras (lumbares, Spiegel y otras) entre 5 -10 %. Las hernias inguinales priman
en el sexo masculino y las femorales en el femenino.
Las
complicaciones agudas de las hernias inguinales y crurales, que van desde la
incarceración de un asa intestinal en un saco herniario hasta el atascamiento y
la estrangulación, no están estadísticamente establecidas y se relacionan
directamente con el aumento de la presión intraabdominal y los traumas locales,
capaces de originar anillos fibrosos intrasaculares. También se sostiene que el tiempo de evolución de la hernia
guarda una relación directa con su complicación. 2 - 5
Hasta hace algunos años se pensaba
que la era moderna de la cirugía de la hernia inguinal se iniciaba con las
descripciones efectuadas por Henry
Marcy en 1870 y Edoardo Bassini en 1890, quienes revolucionaron el concepto
de la hernioplastia, prevaleciente hasta ese entonces. A ellos les siguieron
los excelentes trabajos de Shouldice en 1945, Mc Vay en 1948 y Zimmerman en
1952; cirujanos que idearon sus propias técnicas de reparación inguinal. 6
- 8
Las hernias de la pared se reparaban
con cierres directos, excepto las umbilicales, donde se aplicaba el
procedimiento de Mayo; aunque cada vez con menos frecuencia. Todas estas
técnicas se basan en el mismo principio:
el cierre del defecto herniario con tejido circundante del paciente mediante
suturas, con lo cual se crea una zona de tensión. Los buenos
resultados de estas reparaciones dependen de la resistencia de las suturas
aplicadas, así como de la buena calidad y suficiencia de colágena de los
tejidos del individuo. Por este motivo, actualmente estas técnicas han sido
denominadas como tensionantes o con tensión. 3, 4
La aparición de los materiales
bioprotésicos, que se aplicaban esencialmente en las hernias incisionales o
inguinales que se reproducían frecuentemente, redujo un poco la ocurrencia de recidivas, si bien a expensas de múltiples
problemas relacionados con las mallas utilizadas, sobre todo por el
desconocimiento de estas, así como del uso de materiales inadecuados y técnicas
inapropiadas para colocarlas y fijarlas; por consiguiente, el empleo de estas
prótesis se indicó solo como último recurso en los individuos operados en
múltiples ocasiones. 6 - 9
A principios de la década de los
años 70 se produjo un cambio en la comprensión de las hernias, sus causas
predisponentes y las formas de resolverlas.
Varios investigadores en este campo,
en particular Jean Rives y Rene Stoppa en Francia e Irving Lichtenstein en
Estados Unidos, iniciaron el cambio al establecer que las hernias no solo son
defectos anatómicos. 3, 4, 9
El problema de las recurrencias al
ejecutar técnicas con tensión es la gran tracción ejercida sobre los tejidos
para ocluir el defecto herniario con suturas
que deben anudarse con fuerza. Esto genera,
además de la tensión de los tejidos, hipoxia y necrosis en ellos. Desde el momento en que el paciente inicia
la movilización y ambulación después del
procedimiento se
originan las recurrencias, puesto que los tejidos traccionados e hipóxicos
tienden a desgarrarse y dejar al descubierto el defecto herniario.
El principal problema de las hernias
es la protusión visceral a través del anillo herniario y el crecimiento
paulatino de este último. Al protruir el contenido abdominal por el defecto
herniario, se produce un efecto mecánico de dilatación y crecimiento del anillo.
Cuando los anillos herniarios crecen de manera notoria, además de
ocasionar un defecto anatómico, se altera la fisiología de la cavidad y la
pared abdominal. Todo lo anterior se atribuye a que el peritoneo es
distensible.
Por otro lado, debe considerarse a
estos pacientes no solo como dañados por un defecto anatómico simple, sino como
sujetos afectados por un problema con un componente metabólico que lesiona la
estructura normal de los tejidos y su cicatrización; por tanto, su atención
debe incluir los propios tejidos del enfermo y una forma de reforzarlos para
suplir su deficiencia. 6, 10
El
uso de las bioprótesis se ha
incrementado con el decursar del tiempo en el tratamiento quirúrgico electivo
de las hernias inguinales y crurales, con la aplicación de variadas técnicas;
sin embargo, no ha ocurrido así a la hora de su implantación en las hernias
inguinocrurales complicadas, pues existe la creencia de que su uso en esta
situación puede conducir a la ulterior sepsis de la malla, al utilizar esta en una
operación no limpia.
En nuestro país ha sido frecuente el
empleo en los últimos años de las técnicas libres de tensión en las operaciones
electivas, pero no así en las complicaciones agudas de las hernias inguinales y
crurales; pero no se han hallado informes sobre su utilización, salvo los del
grupo de trabajo del Hospital “Manuel Fajardo” de Ciudad de La Habana, que
trató este tema en el 2003 y recomiendan usar herniorrafia protésica en la
cirugía de urgencia de la hernia inguinocrural complicada. 1
En nuestra provincia se han
realizado herniorrafias inguinocrurales con técnicas libres de tensión, pero
hasta el momento no se habían expuesto sus resultados.
Se
hizo un estudio descriptivo y retrospectivo de los 66 pacientes operados con
urgencia por complicaciones agudas de las hernias inguinales y crurales durante
el 2005 en la provincia de Santiago de Cuba, seguidos posoperatoriamente en la consulta
de cirugía mayor ambulatoria del Hospital Clinicoquirúrgico “Dr. Juan Bruno
Zayas” durante un período mínimo de 11 meses y un máximo de 23.
A 43 de los integrantes de la
casuística se les realizó herniorrafia con técnicas tensionantes y al resto con
métodos libres de tensión. Del total, 4 presentaban compromiso vascular y a 2
de ellos se les extirpó el intestino delgado con anastomosis, sin
complicaciones al respecto. De los 66
intervenidos, 19 tuvieron recurrencias herniarias, 5 de carácter femoral. En
todos los casos se usó antibioticoterapia de amplio espectro.
La
unidad de análisis estuvo constituida
por las historias clínicas e informes operatorios de cada paciente. El análisis estadístico
se efectuó con la prueba de Ji al cuadrado de independencia (X2).
Las variables seleccionadas fueron: sexo,
edad, clasificación de las hernias según Nyhus (tipos 1 - 4), técnicas
quirúrgicas:
Sin uso de bioprótesis
· Técnica de Goderich 9
· Técnica según las normas nacionales
de cirugía 10
· Técnica de Mc Vay 11
· Técnica de Shouldice 12
· Técnica de Cheatle-Henry 13
Con uso de bioprótesis
· Técnica de Lichtenstein 14
· Técnica de Trabucco 15
· Técnica de doble capa (PHS) 16
Las
complicaciones posoperatorias inmediatas se agruparon según el tipo de
complicación, a saber:
· Seroma
· Infección de la herida quirúrgica
· Orquitis
· Hematoma de la herida quirúrgica
La estadía posoperatoria se consideró
según el tiempo de estancia en el hospital, medido en horas (24 - 48; 48 – 72;
más de 72), en tanto la recidiva se clasificó según la técnica (con bioprótesis
y sin ella).
De los 66 pacientes operados, 61
presentaban hernias inguinales (92,4 %) y 5 crurales (7,5 %).
El sexo masculino (89,3 %) y el grupo
etáreo de 31- 45 años (43,9 %) fueron las variables más representadas, seguido
en cuanto a la edad por el de más de 60
(34,8 %). De las 7 mujeres operadas, 4 de las 5 que tenían hernias crurales,
correspondían a ese último grupo.
Según la clasificación de Nyhus (tabla 1), el tipo de hernia que más se
complicó de forma aguda fue la 3B (63,6 %), seguida por la 4B (12,1 %); pero en
el sexo femenino resultó ser la 4D.
Tabla 1. Clasificación de las hernias
(Nyhus)
|
Sexo |
Tipos
de hernias |
|||||||||
|
2 |
3A |
3B |
3C |
4A |
4B |
4C |
4D |
Total |
% |
|
|
Masculino |
2 |
- |
40 |
3 |
1 |
8 |
3 |
2 |
59 |
89,3 |
|
Femenino |
- |
- |
2 |
- |
- |
- |
- |
5 |
7 |
10,6 |
|
Total |
2 |
- |
42 |
3 |
1 |
8 |
3 |
7 |
66 |
10,1 |
|
% |
3,0 |
- |
63,6 |
4,5 |
1,5 |
12,1 |
4,5 |
10,6 |
|
|
En
la gran mayoría de los pacientes con hernia inguinocrural, en quienes no se
utilizó material protésico (tabla 2),
se aplicó la técnica de Goderich (63,6 %), seguida de las recomendadas en las
normas nacionales de cirugía cubanas (13,6 %).
La técnica de Cheatle-Henry se empleó en las 5 hernias crurales
complicadas en la serie.
Tabla. 2 Técnicas utilizadas sin uso de bioprótesis
|
Técnicas |
Sexo |
Total |
% |
|
|
M |
F |
|||
|
Goderich |
20 |
2 |
22 |
33,3 |
|
Normas nacionales |
9 |
- |
9 |
13,6 |
|
Mc Vay |
5 |
- |
5 |
7,5 |
|
Shouldice |
2 |
- |
2 |
3,0 |
|
Cheatle-Henry |
- |
5 |
5 |
7,5 |
|
Total |
36 |
7 |
43 |
65,1 |
|
% |
54,5 |
10,6 |
- |
100,0 |
Las
técnicas con bioprótesis fueron aplicadas en los 23 hombres de la casuística
(34, 8%). El primer lugar estuvo ocupado por la técnica de Lichtenstein en 19
(28,7 %), el segundo por la de Trabucco en 3(4,5 %) y el último por la de de
PHS (de doble capa) en 1 (1,5 %).
Con
referencia a las complicaciones posoperatorias inmediatas no se halló
asociación estadística de dependencia (X2 = 2,975) entre el tipo de
técnica y la complicación operatoria (p = 0,3955) y (g.l = 3). De las 14 complicaciones inmediatas
ocurridas, la más frecuente fue el seroma de la herida quirúrgica en 6
pacientes (9,0%), seguida de la infección de esta en 4 (6,0 %); sin embargo, llama la atención su primacía en los
operados en quienes no se usó material protésico (3, para 4,5 %). La orquitis y
el hematoma de la herida quirúrgica se presentaron en 2 (3,0 %), respectivamente.
En
cuanto a la estadía posoperatoria (tabla
3), cabe especificar que no se detectó dependencia estadística alguna entre
la técnica y el promedio de estadía hospitalaria en horas (X2 =
0,167; g.l = 2) y (p = 0,09197).
La mayoría de los pacientes egresaron antes de las 72 horas, tanto los
operados con las técnicas que incluían bioprótesis (19,6 %) como los
intervenidos con las tensionantes (36,3 %). Les siguió en orden de
frecuencia el grupo de 24 -28 horas.
Tabla 3. Estadía posoperatoria
|
Promedio de estadía (en horas) |
Técnica sin malla |
Técnica con malla |
Total |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
24 – 48 |
11 |
16,6 |
5 |
7,5 |
16 |
24,2 |
|
48 – 72 |
24 |
36,3 |
13 |
19,6 |
37 |
56,0 |
|
Más de 72 |
8 |
12,1 |
5 |
7,5 |
13 |
19,6 |
|
Total |
43 |
65,1 |
23 |
34,8 |
66 |
100,0 |
No
hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Un paciente de los operados
con una de las técnicas tensionantes egresó a los 13 días a causa de una
infección de la herida quirúrgica, originada por curaciones frecuentes de la
zona.
En
la tabla 4 se indica que tampoco se
encontró asociación estadística alguna entre el tipo de técnica y la ocurrencia
de recidiva (X2 = 0,088; (g.l = 1) y (p = 0,766). Como puede apreciarse, durante el tiempo de
seguimiento se produjeron 2 recurrencias (3,0 %), todas en pacientes
intervenidos con técnicas tensionantes: una con la de Goderich y otra con la
prescrita según las normas nacionales de cirugía.
Tabla 4. Recidivas
según tipo de técnica
|
Tipo de técnica |
Sin recidiva |
Con recidiva |
Total |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
Con malla |
23 |
34,8 |
- |
- |
23 |
34,8 |
|
Sin malla |
41 |
62,1 |
2 |
3,0 |
43 |
65,1 |
|
Total |
64 |
96,9 |
2 |
3,0 |
66 |
100,0 |
Estos resultados sobre el predominio
de las hernias inguinales se corresponden con lo informado
por otros autores nacionales y extranjeros. 1 - 4 Lo anterior coincide con lo comunicado por
Roselló et al 1 y otros
investigadores, 2 - 5 quienes plantean que la producción de ese tipo
de hernia se incrementa en las féminas con la edad.
Existen
pocos estudios en la literatura foránea sobre el uso de biomateriales en la
reparación de urgencias de hernias
inguinocrurales; al respecto, en Cuba se dispone del realizado por
Rosell et al, 1 donde se informan escasas complicaciones (no sepsis
de la herida quirúrgica) con el empleo de estas técnicas. Tampoco se hallaron numerosas referencias en
la literatura extranjera sobre estudios posoperatorios, a pesar de lo frecuente
que resulta esta lesión, presumiblemente atribuible al uso de técnicas estandarizadas libres de tensión, entre ellas la de Lichtenstein.
4
El
empleo de la cirugía mayor ambulatoria de protocolos por nuestro grupo de
trabajo y la reducción de las complicaciones posoperatorias inmediatas, han
permitido disminuir notablemente la estadía hospitalaria.
En
Cuba es escasa la bibliografía sobre el asunto. Al respecto, el estudio efectuado por Roselló et al 1 en el Hospital
Universitario “Comandante Manuel Fajardo” de La Habana revela que las hernias
no se reprodujeron en 18 pacientes operados de urgencia con técnicas libres de
tensión, como también ocurrió en 23 de los 66 pacientes de esta casuística en
quienes estas se utilizaron.
El
procedimiento más comúnmente aplicado fue el de Lichtenstein por la
facilidad y sencillez de su ejecución. 4
En
nuestra experiencia, la técnica de Lichtenstein reúne las características que
plantean los autores precedentes, la cual se ha popularizado en nuestro medio
con el incremento de la disponibilidad de bioprótesis y la obtención de muy
buenos resultados. 17-19 Wysocki et al 20 señalan que en 20 pacientes operados con esta
por presentar hernia atascada, no hubo recurrencias.
La
técnica del profesor Goderich 17 se comenzó a aplicar en la
provincia de Santiago de Cuba, donde vive su autor. Se ejecuta fácilmente y tiene un amplio uso entre los cirujanos
del territorio, si bien su empleo según las normas nacionales de cirugía está
bastante extendido.
A
nuestro juicio, en las complicaciones agudas de las hernias inguinocrurales, la
técnica del profesor Goderich es muy adecuada, partiendo de los favorables
resultados que la respaldan en nuestro hospital.
Quedó
demostrado el cada vez más creciente uso de las técnicas con bioprótesis en la cirugía de urgencia de las
hernias inguinales y crurales complicadas, por ser más ventajosas en
comparación con las tensionantes,
independientemente de las características de los pacientes y el tipo de hernia,
pues a corto plazo no hubo recurrencias ni complicaciones graves, por lo cual
se recomienda:
1. Continuar
los estudios sobre las herniorrafias con uso de bioprótesis en el tratamiento
quirúrgico de las hernias inguinocrurales con complicaciones, que requieran
cirugía de urgencia.
2. Incrementar
las indicaciones de las hernioplastias en el tratamiento de urgencia de otras
hernias de la pared abdominal, en dependencia de la disponibilidad de
bioprótesis.
3. Garantizar
la existencia de bioprótesis en las unidades quirúrgicas para su utilización en
la cirugía de urgencia de las hernias complicadas.
1. Roselló
Fina JR, Molina Fernández EJ, Canals Rabassa PP, Mederos Curbelo ON, Enríquez
Weinmann ES. Uso de bioprótesis en las hernias inguinocrurales complicadas. Rev
Cubana Cir 2003; 42(2) [artículo en línea]:
<http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=17516&id_seccion=627&id_ejemplar=1831&id_revista=57>[consulta:
15 marzo 2007].
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Goderich Lalán JM, Noguerales FF. Hernias de la región inguinocrural.
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Mc Graw Hill Interamericana, 2003: 9 -16.
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Imaz I. Hernias inguinales. En: Durán Sacristán H. Cirugía. Tratado de
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España,1993; vol 2: 1971-2003.
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plastia al ligamento de Cooper. En: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia.
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strangulated inguinal and incisional hernias. Hernia 2001; 5: 105- 6.
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr.
Joaquín Castillo Duany”
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Pastó Pomar E, Goderich Lalán JM, Pardo Olivares E, González
Tuero JH. Hernioplastias en las complicaciones agudas de las
hernias inguinocrurales [artículo
en línea]. MEDISAN 2007;11(3).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol11_3_07/san03307.htm> [consulta: fecha
de acceso].