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MEDISAN 2007;11(4)
Hospital Clinicoquirúrgico
Docente “Saturnino Lora “
Características tomográficas de la enfermedad cerebrovascular isquémica
Dra. Vivian Dosouto Infante, 1 Dra. Solangel
Bolaños Vaillant, 2 Dra. Rosa Parra Pupo, 3 Dra. Maricel
Rodríguez Cheong 4 y Dra.
Mirelvis Musle Acosta 5
La enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI) es una
de las principales causas de
morbilidad, mortalidad e invalidez funcional en los países
desarrollados, lo que determina una gran carga social y un elevado coste
económico.
Esta afección constituye la tercera causa de muerte
entre la población adulta de las regiones industrializadas, y de acuerdo con investigaciones realizadas
se ubica en igual posición en nuestro país. 1, 2 Según estudios
nacionales y extranjeros, se le atribuye una incidencia de 150 a 200 por 100
000 habitantes. 3
Las enfermedades cerebrovasculares agudas según la
naturaleza de la lesión se dividen en dos grandes grupos: isquemia cerebral y
hemorragia cerebral. Del total, entre 80 y 90 % son infartos cerebrales y de 10
a 15 % hemorragias cerebrales o subaracnoideas. En investigaciones llevadas a cabo se demuestra la alta incidencia
del infarto cerebral, lo cual nos ha motivado a realizar este trabajo.1- 3
El desarrollo tecnológico alcanzado en las últimas
décadas ha permitido la introducción de nuevos métodos de diagnóstico por
imagen para el estudio de estas afecciones; uno de ellos es la tomografía axial
computarizada (TAC), la cual representó una revolución en lo referente al
diagnóstico clínico, esencialmente de los procesos que afectan el sistema
nervioso central, tan importante como el advenimiento de las radiografías.
La TAC constituye el mejor método de exploración, ya
que valora la densidad del parénquima y descarta o confirma la presencia de una
anormalidad isquémica o hemorrágica. Con la TAC simple los cambios más
tempranos relacionados con el infarto cerebral pueden identificarse dentro de
las primeras 24 a 48 horas, tales como: efecto de masa moderado, pérdida de la densidad
entre sustancia blanca y gris o disminución de la densidad; sin embargo, con
equipos de alta resolución estos pueden detectarse en las primeras 8 horas
después del ictus. 4 - 6 En
el caso de ECVI y específicamente del infarto, en las alteraciones de la TAC
ejerce una sensible influencia el tamaño de la lesión, la localización y el
tiempo de evolución.
Con la realización de este trabajo nos propusimos
precisar las características de la ECVI mediante la utilización de la TAC en el
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora”, basados en las experiencias adquiridas hasta el momento.
MÉtodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 209 pacientes de
15 y más años de edad, de ambos sexos, con
ECVI, para identificar sus características mediante TAC simple en el
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba,
durante el período comprendido desde agosto del 2005 hasta julio del 2006.
Se revisaron las historias clínicas
correspondientes y sus respectivos protocolos de necropsia, datos que fueron
recogidos en una planilla elaborada al efecto.
Los resultados se obtuvieron mediante el cálculo de las frecuencias
absolutas y porcentajes y se expusieron en tablas para su mejor
comprensión. Se aplicó la prueba de hipótesis
para diferencias porcentuales, a fin de comprobar la posible significación
entre las proporciones calculadas, para ello se empleó p >0,05, como no significativo y p <
0,05 como significativo.
Resultados
En nuestro estudio se observó una mayor frecuencia de
pacientes afectados por ECVI en el grupo de 75 años y más (43, 06%),
siguiéndole en orden de frecuencia los de 65 a 74 (21,53%). En relación con el
sexo, predominó el masculino con 82
casos positivos, dado por 39,23%.
Se pudo apreciar un predominio de la hipertensión
arterial (HTA), el tabaquismo y la diabetes mellitus, para 90,08; 89,58 y 71,79% de positividad,
respectivamente, como principales factores de riesgo.
La
localización más común del infarto cerebral (IC) según la TAC (figura 1) fue a nivel del lóbulo
temporal (32,54%), seguida en orden decreciente por la parietal (10,05%), y se
obtuvo una negatividad de 60 casos (28,71%).
Figura 1. Localización
del infarto cerebral isquémico según la TAC
En la figura 2 se muestra que el mayor número de infartos cerebrales, según su tamaño por TAC, correspondió a los infartos grandes (51,68%), y a continuación se ubican los medianos (28,86%).
En relación con las densidades del infarto cerebral (tabla 1), la mayor parte de ellos se
encuentran ubicados en el grupo de 11 a 20 UH (67,57, con predominio de los de evolución subaguda.
Tabla 1. Densidad del infarto cerebral
isquémico según
su evolución
|
Evolución |
11-20 UH |
21-25 UH |
Total |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
Hiperagudo |
3 |
2,03 |
0 |
0 |
3 |
2,03 |
|
Agudo |
31 |
20,95 |
1 |
0,68 |
32 |
21,62 |
|
Subagudo |
100 |
67,57 |
5 |
3,38 |
105 |
70,95 |
|
Establecido |
8 |
5,41 |
0 |
0 |
8 |
5,41 |
|
Total |
142 |
95,95 |
6 |
4,05 |
148 |
100,0 |
La evolución del infarto cerebral isquémico, teniendo en cuenta los
resultados de la TAC, (figura 3)
presentó la mayor positividad en la evolución subaguda y aguda con 50,24 y 15,31%,
respectivamente. También debemos destacar que la mayor negatividad registrada
correspondió a los de evolución
hiperaguda (19,62%).
F
Al analizar la relación entre el tamaño
del infarto cerebral y el estado del paciente al egreso (tabla 2) se
puede apreciar una supremacía de los infartos grandes (51,68%), los cuales se
correspondieron con el mayor número de fallecidos. También se observó una alta
concordancia diagnóstica al establecer la correlación tomográfica y
anatomopatológica.
Tabla 2. Tamaño
del infarto cerebral isquémico y estado del
|
Tamaño |
Vivos |
Fallecidos |
Total |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
Grande |
33 |
22,15 |
44 |
29,53 |
77 |
51,68 |
|
Mediano |
42 |
28,19 |
1 |
0,67 |
43 |
28,86 |
|
Pequeño |
28 |
18,79 |
1 |
0,67 |
29 |
19,46 |
|
Total |
103 |
69,13 |
46 |
30,87 |
149 |
100,00 |
DiscusiÓn
La ECVI
predomina en las edades medias y avanzadas de la vida, de las cuales el grupo
etáreo más frecuentemente comprometido fue el de más 65 años, aunque ninguno
está exento de padecerla, tal es el caso de la alta frecuencia de la enfermedad
entre los jóvenes, descrita en la literatura revisada. 2, 7
Las tasas de
incidencia para la ECVI se duplican con cada década sucesiva a partir de los 55
años.8
Leno 9 y
Wayne, 10 en sus respectivos
estudios obtuvieron mayor afectación en los hombres que en las féminas. En
nuestro trabajo, a pesar de la preponderancia del sexo masculino, consideramos
que la diferencia entre ambos sexos no fue significativa, por lo que creemos se
debe tomar en cuenta lo expuesto por autores como Longstreth, 11
quien plantea que la proporción de hombres y mujeres con ictus cerebrovascular
es de 1:1, con excepción de la hemorragia subaracnoidea que predomina entre
estas últimas.
Además, al
relacionar el sexo con el resultado de la TAC se evidenció que en los hombres
existe mayor porcentaje de positividad en todos los grupos etáreos, con
predominio del grupo de 75 años y más.
Cuando se
realiza un estudio de ECVI resulta muy importante analizar los factores de
riesgo, y a pesar de las múltiples clasificaciones, en general existe consenso
entre los autores acerca de cuáles son los que más afectan.
Al analizar la
existencia de factores de riesgo en los pacientes y los resultados de la TAC, se
puso de manifiesto el predominio de la hipertensión arterial, el tabaquismo y
la diabetes mellitus, con 90,08; 89,58 y 71,79 % de positividad,
respectivamente, lo cual coincide con estudios realizados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) que revelan que uno de cada cuatro pacientes con un infarto
cerebral mueren, y que esta proporción aumenta según los factores de riesgo.12
La
disminución de las ECV depende de un mejor control de los factores de riesgo, entre
los cuales la hipertensión arterial ocupa un lugar importante, tanto en áreas
rurales como urbanas. Esta función le
corresponde mayormente a la atención primaria, con medidas preventivas a
desarrollar por la medicina comunitaria.
La
posibilidad del ictus en un grupo de edad específico se multiplica por tres y
hasta por cinco en las personas hipertensas, según su duración y la gravedad, y
es considerada factor desencadenante del ictus en 75% de los casos. 12, 13
Del total de
pacientes con hipertensión arterial, 109 presentaron TAC positiva (90,08%), lo
cual coincide con lo expresado anteriormente en relación con la alta incidencia
de HTA en el ictus isquémico, resultado que atribuimos a la magnitud de la
lesión, pues resulta proporcional a la del vaso ocluido, donde influye el
efecto deletéreo y aterogénico de la HTA sobre las arterias del polígono de
Willis.
El tabaquismo se presentó en segundo lugar con 48
casos, de ellos 43 fueron positivos (89, 58%.) Este hábito también constituye un importante factor de
riesgo en el desarrollo del infarto cerebral. Al respecto, Shinton 14 indica que el riesgo será similar en varones y hembras que fuman,
resulta mayor en los menores de 55 años y aumenta con el número de cigarrillos
que se consumen desde 1, 37 con 10, hasta casi el doble con 40 cigarrillos al
día.
La diabetes mellitas se presentó en 39 casos, de ellos
28 fueron positivos por TAC (71,79%.) Autores
como Shoemberg 15 consideran a esta afección como un evidente factor
de riesgo del aterotrombótico. Esta enfermedad duplica el riesgo de sufrir un
ictus isquémico, en particular por lesión de pequeños vasos.
Además, se ha puesto de relieve como un factor
predictivo, independiente de la transformación en hemorrágico, del infarto
cerebral. El hecho de que aproximadamente una tercera parte de nuestros
enfermos con dicho factor de riesgo presentaron TAC negativa, lo atribuimos al
daño de pequeños vasos, explicado anteriormente, a diferencia de la HTA donde
se dañan los grandes vasos del polígono de Willis.
A pesar de no
contar con referencias bibliográficas que nos indiquen la localización del IC
por lóbulos, de acuerdo con los resultados obtenidos inferimos que la
positividad de la TAC en estas localizaciones obedece a la arteria ocluida, que
como ya se explicó la magnitud del IC resulta proporcional al diámetro del vaso
ocluido, siendo más afectado el territorio de la arteria cerebral media
superficial y profunda, comunicante y cerebral posterior, donde más comúnmente
asientan lipohialinólisis, placas de ateroma y otros elementos favorecedores de
la formación del trombo, lo que a su vez es poco frecuente en la arteria
cerebral anterior y sus ramas.16
Los infartos de origen aterotrombóticos suelen ser extensos,
ocupando casi todo el territorio vascular. Estos se producen como consecuencia
de la esclerosis de las arterias extracraneales o intracraneales de gran
calibre; en tanto que la arteriosclerosis y la arterioloesclerosis constituyen
la causa más frecuente del trastorno isquémico
cerebral. 16
Además, al afectarse un vaso de gran magnitud se
producirá, como consecuencia, una lesión de igual dimensión, que será más
fácilmente evidenciable al realizar el estudio tomográfico.
Por otro
lado, la menor casuística obtenida en los IC pequeños coincide con los
planteamientos realizados por estos autores, quienes expresan que infartos
menores de 5mm con frecuencia no son detectables o pueden identificarse
tardíamente, cuando ya son residuales; asimismo, los ubicados en fosa posterior
a nivel de la protuberancia, los cuales tienen como peculiaridad ser
habitualmente pequeños, suelen pasar desapercibidos debido al artefacto óseo
que ocasiona la fosa craneal posterior.6, 16, 17
De los signos
densitométricos, el más importante es la hipodensidad característica y estable
del infarto cerebral. Esta aparece más frecuentemente después de las 24 horas y
puede observarse desde pocas horas hasta 10 días. 4 - 6
Otros
autores refieren que la imagen de hipodensidad correspondiente al IC puede
tardar más de 24 horas en hacerse visible, aunque existen signos indirectos
precoses, tales como la disminución de los surcos en la proximidad de la lesión
y el aumento de la densidad de la arteria cerebral media, ocluida en estudios
simples; ya en los días siguientes se definen mejor los bordes del infarto,
delimitándose perfectamente entre la
primera y segunda semana de ocurrido. 6, 16, 17 En nuestra
serie sólo se presentó un caso de infarto crónico con densidad entre 0 a 10 UH.
El infarto subagudo se caracteriza por un área bien
delimitada de baja densidad que afecta tanto la sustancia gris como la blanca
con un aumento del efecto de masa en muchos casos, lo cual permite su
diagnóstico en esta etapa.
También
debemos destacar que la mayor negatividad registrada correspondió a los de
evolución hiperaguda (19,62%), acorde
con lo informado por los autores cuando plantean que la TAC es normal en esta
etapa en 50 a 60% de los casos, con presencia del signo de la arteria cerebral
media hiperdensa en 25 a 50% de los afectados.6, 16,17
En diversos estudios se
plantea que la edad avanzada, el tipo de ictus, el deterioro clínico y el
tamaño de la lesión influyen en la evolución desfavorable del IC, con una
mortalidad elevada en los primeros días. 1, 18
La evolución del IC suele ser progresiva durante los
primeros días, por el aumento de tamaño de la lesión y el edema cerebral. En el
pronóstico también influyen otros factores como: estado, circulación colateral, presencia de coma,
infecciones o fiebre, hipotensión
arterial, hiperglicemia, convulsiones y alteraciones gasométricas.
La mortalidad en el infarto aterotrombótico es de alrededor
de 20% durante el primer año. La mortalidad tardía suele producirse con más
frecuencia por enfermedad cardíaca que por un nuevo infarto cerebral.19
La TAC es un método de diagnóstico rápido no invasivo
que muestra con claridad si el accidente es isquémico o hemorrágico, así como
la topografía exacta de la lesión, carente además de contraindicaciones excepto
para los pacientes alérgicos al medio de contraste. 20
Su empleo reduce el índice de mortalidad, pues
permite la identificación del tipo de ictus, sobre todo cuando la terapéutica
puede incluir anticoagulación y a través de ella es posible identificar las
causas que pueden producir estos cuadros clínicos (tumores y otros).
Esta tecnología ha causado un significativo impacto,
ya que posee una precisión diagnóstica aproximada de 90% en las afecciones
cerebrales isquémicas, localiza la lesión así como su magnitud, e informa si proporciona o no efecto de masa, por lo
que permite realizar un diagnóstico precoz y aplicar el tratamiento adecuado,
contribuyendo así a la mejor evolución
de los pacientes con afecciones cerebrovasculares isquémicas.
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MsC. Vivian Dosouto Infante. San Francisco 573
entre Barnada y San Agustín.
1 Especialista
de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Imagenología.
Instructora
Hospital Clinicoquirúrgico Docente
“Saturnino Lora”
2
Especialista
de II Grado en Imagenología. Profesora Asistente
Hospital Clinicoquirúrgico
Docente “Saturnino Lora”
4
Especialista
de I Grado en Imagenología. Instructora
Hospital Clinicoquirúrgico
Docente “Saturnino Lora”
Hospital Clinicoquirúrgico
Docente “Saturnino Lora”
CÓMO CITAR ESTE
ARTÍCULO
Dosouto Infante V, Bolaños Vaillant S, Parra Pupo R, Rodríguez
Cheong M, Musle Acosta M. Características
tomográficas de la enfermedad cerebrovascular isquémica. [artículo en
línea]. MEDISAN 2007;11(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol11_4_07/san03407.htm>[consulta:
fecha de acceso].
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