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MEDISAN 2008;12(3)

 

Hospital  Materno  Sur  “Mariana  Grajales Coello”

Utilización del misoprostol como método preinductivo del trabajo de parto
Use of the misoprostol as a  preinductive method of labor  

MsC. Yorgan Gómez Neyra,  1 MsC. Danilo Nápoles Méndez,  2  MsC. Ángel Ernesto Caveda Gil 3 y MsC. Dayana Couto Núñez 4


RESUMEN

     Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo en el Hospital Materno Sur Docente "Mariana Grajales Coello" de Santiago de Cuba durante el 2006, con vista a caracterizar a 332 gestantes en quienes se usó misoprostol como método preinductivo del trabajo de parto, así como a valorar su utilidad en las integrantes de la casuística.  Entre los resultados sobresalieron, por citar algunos, que este procedimiento favoreció el logro de una exitosa inducción definitiva del parto y la evolución a fase activa de la mayoría de las grávidas, con un reducido número de dosis del fármaco.

Descriptores: TRABAJO DE PARTO; TRABAJO DE PARTO/efectos de drogas; MISOPROSTOL; MISOPROSTOL/farmacología; MISOPROSTOL/contraindicaciones

Límites: HUMANO FEMENINO, ADOLESCENTE; HUMANO FEMENINO, ADULTO


ABSTRACT 

     A descriptive, longitudinal and prospective study was carried out in "Mariana Grajales Coello" Southern  Maternity Hospital  from Santiago de Cuba during the 2006, aimed at characterizing  332 pregnant women in whom  misoprostol was used as  preinductive method of labor, as well as at evaluating its usage in the members of the case material.  Among the results there were that this procedure favored the achievement of a successful and definitive induction of the childbirth and the clinical course to the active phase of most of the pregnant women, with a reduced dose of the drug.  

Subject headings: LABOR, OBSTETRIC; LABOR, OBSTETRIC/drug effects; MISOPROSTOL; MISOPROSTOL/pharmacology; MISOPROSTOL/contraindications

Limits: HUMAN FEMALE, ADOLESCENT; HUMAN FEMALE, ADULT


     El ejercicio de la Obstetricia actual, nos coloca muchas veces  en la necesidad de interrumpir el curso de un embarazo que evoluciona con un riesgo presumible o latente para la madre o el producto, y la cesárea puede no ser la mejor opción por diferentes motivos. 1  Nos corresponde entonces recurrir al procedimiento conocido como "inducción definitiva del parto". La historia de la inducción, como comúnmente la conocemos, es milenaria y ha dejado en el camino muchos métodos que en la práctica demostraron su ineficacia, a la vez que incluye otros que por su probada utilidad, han resistido el paso del tiempo. La oxitocina sintética es el mejor ejemplo. Su probada utilidad en la inducción definitiva del parto la acredita como una de las drogas autorizadas por la Food and Drug Administration (FDA) para inducir o conducir un trabajo de parto con feto vivo. Pero su empleo suele fracasar si el cérvix no ha experimentado su maduración fisiológica. Por ello, muchas veces necesitamos someter a la paciente a un procedimiento preinductivo para provocarla. Esta preinducción ha sido practicada con distintos métodos, destacándose nuevamente la oxitocina como el más recurrido, a pesar que desde hace varias décadas se ha cuestionado su  eficacia como madurante.1

     En la búsqueda constante de nuevas opciones, aparece el misoprostol, prostaglandina sintética análoga de la prostaglandina E1, disponible en el mercado desde 1985, inicialmente para la protección de la mucosa gástrica en pacientes que requerían tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteriodeos (AINE) por largos períodos de tiempo. 2 La experimentación con este medicamento en obstetricia, ha tenido un espectro muy amplio. Específicamente en el caso  de la preinducción, las publicaciones desde las postrimerías del siglo pasado, demostraron no solo su  valor, sino su superioridad sobre otros métodos tradicionales. 3  En nuestro país ha sido también usado con este fin. 4

     Los hospitales ginecoobstétricos de Santiago de Cuba, han venido acumulando una experiencia en este terreno, con resultados palpables que permiten afirmar que hay en estos momentos un polo de experiencia en la región oriental del país. (Cordovés Morote R. Misoprostol vaginal como inductor de la madurez cervical del cuello uterino. [trabajo  para optar por el título de Máster en Atención Integral a la Mujer]. 2006. Hospital Ginecoobstétrico Docente “Tamara Bunke Bider”, Santiago de Cuba.

     El presente trabajo describe los resultados del Hospital Ginecoobstétrico Docente "Mariana Grajales Coello" de Santiago de Cuba sobre la preinducción con misoprostol durante el año 2006, sosteniendo la premisa de que constituye el medicamento idóneo para este fin.

MÉTODO

     Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo en 332 gestantes con criterio de interrupción del embarazo y condiciones cervicales desfavorables, en el Hospital Ginecoobstétrico Docente "Mariana Grajales  Coello" de Santiago de Cuba, durante el año 2006, para evaluar el resultado de la aplicación del protocolo preinductivo con 25 µg de misoprostol.

     Se consideraron como criterios de inclusión: la gestación ≥ 37 semanas, estado de salud fetal conservada (según biometría funcional), 5 peso fetal  menor de 4000 g, relación feto-pélvica estimada normal, presentación cefálica, test cervical menor de 7 puntos (según test modificado de la OMS) y consentimiento informado de los pacientes.

     Se excluyeron las gestantes con placenta previa, cesárea anterior o antecedente de otra cirugía uterina, corioamnionitis confirmada, así como hipersensibilidad conocida a la droga.

     El protocolo consistió en aplicar una dosis de 25 µg de misoprostol en fondo de saco vaginal posterior durante tres días consecutivos, previa evaluación cervical. Si no se produjo la evolución a fase activa durante la preinducción, se reevaluó el cérvix y se comenzó la inducción definitiva con oxitocina si la preinducción fue exitosa, o con misoprostol en caso contrario. El test utilizado para la evaluación cervical fue el modificado de la OMS, 6 el cual considera 5 parámetros y otorga hasta 10 puntos, siendo favorable el cérvix con 7 puntos o más.

     Se confeccionó una planilla o formulario, en la cual se recogió el dato primario, que posteriormente fue llevada a una base de datos en el sistema Excel del paquete Office de Windows. Los resultados se incluyeron en tablas  de simple entrada y en algunos casos en que fue necesario asociar variables.  Se confeccionaron tablas de contingencia de 2 x 2. Para la décima se empleó el estadígrafo X2 (Chi cuadrado) en la validación de los resultados, con el correspondiente intervalo de confianza (95% de confiabilidad). El consentimiento informado se obtuvo a través de una planilla confeccionada al efecto, firmada por la gestante.

RESULTADOS

     En la tabla 1 se observa predominio de las nulíparas sobre las pacientes con parto previo, al igual que en la mayoría de los trabajos revisados en la literatura.   También se aprecia que el índice de fracasos es mayor en nulíparas, mientras que en las multíparas es mayor el índice de éxito. (Cordovés Morote R. Misoprostol vaginal como inductor de la madurez cervical del cuello uterino. [trabajo  para optar por el título de Máster en Atención Integral a la Mujer]. 2006. Hospital Ginecoobstétrico Docente Tamara Bunke, Santiago de Cuba.

                            Tabla 1. Resultado de la preinducción con misoprostol según paridad

Paridad

Total

Resultado de la preinducción

Éxito

Fracaso

No.

%

No.

%

No.

%

Nulípara

182

54,8

149

81,8

33

18,1

Parto previo

150

45,2

127

84,6

23

15,3

Total

332

100,0

276

83,1

56

16,9

                           Fuente: Historia clínica (*)                                                 p> 0,05

      La figura 1 representa las pacientes según la indicación fundamental con que se decidió la preinducción. Obsérvese que 157 gestantes (47,3 %), casi la mitad del total, fueron expuestas al procedimiento al arribar a las 41 semanas de gestación, seguidas de la hipertensión arterial crónica (23,8%). El resto responde a indicaciones menos frecuentes: hipertensión inducida por el embarazo (HIE), diabetes mellitas o gestacional o ambas, crecimiento intrauterino retardado (CIUR) y otras.

                                                  Figura 1. Gestantes según indicación de la preinducción

     Al analizar el éxito o fracaso del proceso de preinducción según el puntaje inicial de cuello uterino (tabla 2) se muestra que solo contempla a 128 pacientes, pues las restantes 204  pasaron a fase activa en el curso de la preinducción. Se puede observar que las gestantes con test iniciales ≤4, fracasaron en mayor medida que aquellas con puntajes mayores, de modo que el test cervical al inicio de la preinducción es directamente proporcional al éxito del proceder, es decir, a mayor puntaje inicial, más posibilidades de éxito.

     De las 204 gestantes que pasaron a fase activa durante la preinducción, 146 (71,6%) lo hicieron con solo una dosis de misoprostol, 40 (19,6%) con dos dosis, y el resto, 18 (8,8%), luego de aplicada la tercera dosis.

           Tabla 2. Resultado de la preinducción con misoprostol según el  test inicial de cuello uterino

Test cervical

Total

Éxito

%

Fracaso

%

Hasta 4 puntos

29

6

20,7

23

79,3

5 y 6  puntos

99

66

66,7

33

33,3

Fase activa durante la preinducción

204

204

100,0

-

-

Total

332

276

83,1

56

16,9

                Fuente:*                                                                                     p <   0,01

     La tabla 3 muestra que 276 gestantes (83,1 % del total), tuvieron éxito de la preinducción y solo  16,9 % (56 pacientes) terminaron en fracaso. La tabla desglosa los criterios de éxito y fracaso que fueron tratados en este estudio.

                       Tabla 3. Resultados de la preinducción según criterio de éxito  y fracaso

ÉXITO

No.

%

Pase a fase activa

204

61,4

Logro de la maduración cervical

72

21,7

  Subtotal

276

83,1

     FRACASO

No.

%

Cambio cervical insuficiente

35

  10,5

Sin cambio cervical

21

6,3

Subtotal

56

16,9

Total

332

100,0

                         Fuente: *

     En cuanto a las  complicaciones maternas asociadas al uso del misoprostol (tabla 4) se refleja que prevalecieron las relacionadas con la taquisistolia uterina, ocurrida en 14 pacientes (4,2 %). Visto desde otro ángulo se puede notar que  87,5% de dichas complicaciones tuvieron que ver con esta distocia de la dinámica.

                          Tabla 4.   Complicaciones maternas con el uso del misoprostol

Complicaciones

No.

%

Taquisistolia

14

4,2

Hematoma retroplacentario

1

0,3

Atonía uterina

1

0,3

Total     

16

4,8

                       Fuente: *

DISCUSIÓN

     En el 2006 se beneficiaron en el Hospital Ginecoobstétrico Docente "Mariana Grajales Coello" de Santiago de Cuba 448 pacientes con el uso del misoprostol, lo cual constituye  22,2%  de los 2 012 partos de ese año, es decir, casi uno de cada cuatro nacimientos. Su uso como método preinductivo abarcó 332 gestantes (74,1% del total), es decir, sus  3/4 partes; el resto fue utilizado en la inducción definitiva y en fase latente del trabajo de parto, protocolo existente en esta institución para la distocia de dicha fase. 2

     En cuanto a la edad de las grávidas hubo preponderancia del grupo etáreo de 20 a 35 años (90,7%), resultado que coincide con los de la Dra. Pino García1, quien encontró 79,4% de pacientes entre 20 y 30 años. También concuerdan los trabajos de Condori 7  y Wing 8, los cuales informan  88,9, 72 y 48,2%, respectivamente. En el presente estudio se decidió relacionar la edad con el resultado de la maduración cervical partiendo de observaciones empíricas de que ciertas edades parecían desfavorables para el procedimiento, de este modo se pudo observar que el índice de éxito de las pacientes mayores de 35 años está por debajo del grupo de 15 a 35 años (77,4 contra 83,7%), mientras los fracasos fueron más frecuentes en las mayores de 35 años. Con una p < 0,01,  se puede afirmar, con más de 95 % de seguridad, que el cérvix de la mujer madura responde menos favorablemente a los procederes preinductivos con misoprostol. No se encontraron referencias en la literatura en este sentido

     Con respecto a la paridad, las nulíparas constituyen la mayoría en los trabajos revisados.1, 9 También hay consenso en que existen más probabilidades de éxito cuando una preinducción se emprende en pacientes con partos previos, por ejemplo: El Dr. Puga 10  considera que las nulíparas tienen  2,7 veces más riesgo de parto por cesárea (p<0,01). Asimismo, la Dra. Pino, 1 aunque no coincide totalmente, reconoce que obtuvo un "resultado no esperado", pues no se corresponde con otros estudios por ella misma revisados, 11, 12 donde las pacientes, con al menos un parto, respondían mejor al método.

     Las indicaciones del uso del misoprostol en la preinducción son muy variables y no permiten hacer generalizaciones. Para Casagrandi 4  y Pujol 12  la indicación predominante fue la rotura prematura de las membranas (28,3%), seguido por el embarazo prolongado (21,2%). A diferencia, Puga 10 y Fajardo 13 inducen 38 % de las pacientes con diagnóstico de síndrome hipertensivo, seguido de 18% por aquellas gestantes en las que se combina disminución del líquido amniótico con otra afección. Martínez 14 coincide con el presente estudio.  Otros autores 1, 15 priorizan el CIUR y la enfermedad hipertensiva inducida por la gestación, mientras que no faltan  quienes recogen los resultados de la aplicación del misoprostol en una indicación específica como la rotura prematura de las membranas. 16 Como se puede apreciar, la hipertensión está entre las primeras en todos los trabajos.

     Los criterios de éxito y fracaso de la preinducción han sido concebidos de diferentes maneras. En algunos estudios 4  se señala que fue necesario acudir a la oxitocina en 32,3% de las pacientes después de concluido el protocolo madurante, sin especificar en qué condiciones se encontraba el cuello uterino en ese momento. Más adelante, se señala que más de 2/3 de ellas terminaron en cesárea, pero los diagnósticos representados no permiten deducir, a partir de la respuesta cervical, las condiciones iniciales del cuello.

     Lindo M 17 considera exitoso el proceder en 83,7% de sus pacientes, ya que logró el parto transpelviano en menos de 24 horas sin dificultad. Esta cifra es muy similar a la obtenida en el presente estudio, aunque no pueden ser homologadas porque nuestro criterio de éxito no se refiere exclusivamente a la vía del parto, sino fundamentalmente al grado de maduración cervical alcanzado con la preinducción, y a la evolución a fase activa del trabajo de parto durante esta.

     Otros resultados se muestran en el estudio de la Dra. Pino, 1 en el cual con 25 µg de misoprostol cada 6 horas se logra madurar el cuello de  95,1% de sus pacientes; estos autores no tienen en cuenta el tipo de parto, sino la modificación cervical como pensamos que debe evaluarse y emplean un protocolo diferente al nuestro.

     En cuanto a las complicaciones, la taquisistolia es la más buscada en los trabajos revisados. Frecuentemente se vincula con la presencia o no de alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. 18

     De manera general, Mateu 19 plantea que las dosis de 50 µg por vía vaginal, parecen ser la más adecuada y efectiva para la inducción del parto, aunque presentan un mayor nivel de taquisistolia que la dosis de 25 µg, pero no incrementa los efectos adversos perinatales.

     La incidencia de taquisistolia es muy variable en la literatura y depende en muchos casos, precisamente de la dosis y los intervalos de utilización. Lindo 17 describe 3,8% de taquisistolia con 50 µg, mientras que Puga 10 con esa misma dosis tuvo una incidencia de 16%.

     Sánchez Ramos, en sus primeras publicaciones, encontró 22% de taquisistolia con 25 µg, lo cual excede todas las estadísticas revisadas, y puede explicarse por los intervalos de utilización por debajo de 6 horas. Más tarde sus propios estudios  tienen baja incidencia de estas complicaciones.

     Hofmeyr, 18 en su revisión de la Cochrane, plantea que existe 11,7 más probabilidades de hiperestimulación uterina con modificación de la  frecuencia cardíaca fetal o sin ella, en pacientes que son inducidas con misoprostol, mientras que en otros trabajos, que citan la Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, se asegura que hay mayor hiperestimulación uterina con cambios asociados en la frecuencia cardíaca fetal en pacientes inducidas con misoprostol que en el grupo control, sin especificar la dosis. Consideramos nuestros resultados como favorables si tenemos en cuenta que se presentó solo la taquisistolia en 4,2%. Describimos además por su importancia, la hiperestimulación en 1,5% de la serie, aunque esta no fue objeto de estudio.  

     En el estudio de Casagrandi  4 se realizaron 48 cesáreas (24,2%), la cuarta parte de ellas (6,05%), por distocia de la dinámica por exceso, aunque no especifica qué tipo de distocia dinámica ni la repercusión sobre la frecuencia cardíaca fetal.

     En este trabajo relacionamos además el resultado de la inducción definitiva según el efecto de la preinducción con misoprostol. El resultado obtenido no deja de ser interesante, aunque es esperado. Cabe destacar que 88,8% de las preinducciones exitosas (64 gestantes), tuvieron una inducción definitiva exitosa, mientras que solo 39,2% (22 gestantes) de las preinducciones que fracasaron llegaron a fase activa. Contrariamente, 60,8 % de las preinducciones que fracasaron terminaron en cesárea con diagnóstico de inducción fallida, de modo que este tipo de intervención se registra solo en 11,1 % de las preinducciones exitosas.

     Muchos aspectos permiten hacer generalizaciones a la hora de hablar del uso del misoprostol, pero algunos criterios no permiten este tipo de razonamiento. Hemos expuesto el proceso como se ha trabajado en nuestro servicio. A partir del análisis de los resultados obtenidos se llegó a la conclusión de que la aplicación de la preinducción con misoprostol favorece el éxito de la inducción definitiva y la evolución a fase activa de la mayoría de las gestantes, con un reducido número de dosis, lográndose los mejores resultados con test cervical inicial de 5 y 6 puntos, en pacientes con partos previos, y edad entre 20 y 35 años. La indicación más frecuente de preinducción en este trabajo fue el embarazo de ≥ 41 semanas, y la complicación prevaleciente resultó ser la taquisistolia uterina.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dr. Danilo Nápoles Méndez. Lico Bergues nr 13,  entre Barnada y Paraíso, Santiago de Cuba

Dr. Danilo Nápoles Méndez


1   Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología.  Máster en Atención  Integral a la      Mujer. Instructor
     Hospital Materno Sur “Mariana Grajales”
2   Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología.   Máster en Urgencias  Médicas.        Profesor Auxiliar
     Hospital Materno Sur “Mariana Grajales” 
3   Residente de cuarto año en  Obstetricia y Ginecología.  Máster en Atención Integral  a la      Mujer.
     Hospital Materno Sur “Mariana Grajales”
4   Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología.  Máster en Urgencias Médicas.       Instructora
     Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” 

Recibido: 17 de julio de 2008
Aprobado: 10 de septiembre de 2008

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO       

Gómez Neyra Y,  Nápoles Méndez D,  Caveda Gil AE,  Couto Núñez D. Utilización del misoprostol como método preinductivo del trabajo de parto [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(3). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_3_08/san02308.htm> [consulta: fecha de acceso].                                                                                     

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