Figura. Altura uterina en diferentes tiempos del embarazo.

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MEDISAN 2008;12(4)

 

Policlínico Docente "Ramón López Peña"

Embarazo: diagnóstico, edad gestacional y  fecha del parto
Pregnancy: diagnosis, gestational age and date of the childbirth 

Antonio Gil Almira 1


Resumen

     Se sintetizan los aspectos semiológicos fundamentales para diagnosticar el embarazo, calcular la edad gestacional y determinar la fecha aproximada del parto. Se insiste en la necesidad de que el personal médico no especializado se familiarice con esa información e ineludiblemente la ponga en práctica durante su ejercicio profesional en la atención primaria de salud.

Descriptores: Embarazo; Diagnóstico; Edad Gestacional; Parto; Atención Primaria de Salud 

Límites: HUMANO FEMENINO


Abstract

     Main semiologic aspects are synthesized to diagnose pregnancy, to calculate gestational age and to determine the approximate date of the childbirth.  It is insisted on the necessity for no specialized medical staff to familiarize with that information and to put it into practice during their work in the primary health care. 

Subject heading: Pregnancy; Diagnosis; Gestational Age; Parturition; Primary Health Care 

Limits: HUMAN FEMALE


     Nadie duda del beneficio que reporta diagnosticar tempranamente la existencia y el tiempo de una gestación; elementos sobre los cuales se sustentarán futuras decisiones. en dependencia de la época del embarazo en que se encuentre la mujer. Con todo que la imagenología obstétrica facilita precisar con bastante aproximación estos aspectos desde etapas muy precoces de la gravidez, de manera creciente se abusa de este recurso sin al menos haberle practicado previamente un examen ginecológico a la presunta gestante.

     Con este reiterativo proceder en profesionales que laboran en el nivel de atención primaria, se pierdan habilidades que les son imprescindibles en ocasión de realizar el diagnóstico clínico del embarazo, al tiempo que se genera una considerable merma en la confiabilidad de sus dictámenes cuando por alguna causa se carece de las ventajas de una ecografía.

     En el preciso instante en el que una mujer se presenta ante un médico de familia con un retraso de su menstruación y la expectativa de conocer si está realmente embarazada para dar inicio a la atención prenatal, este profesional de la salud debe comportarse como obstetra, y por tanto, explorarle ginecológicamente mediante el tacto vaginal.

Lo necesario

     El tacto vaginal (bimanual o combinado) constituye la exploración ginecoobstétrica por excelencia. A través de él se puede obtener una gran cantidad de datos clínicos, es una maniobra muy valiosa para establecer el diagnóstico de alguna enfermedad in situ y de su ejecución dependerá en innumerables oportunidades la detección de procesos morbosos, muchas veces asintomáticos.  Un antiguo sello de la escuela para comadronas de Würzburg, en Alemania, representaba una mano con el dedo índice extendido en el acto de explorar y un ojo en su cara palmar; 1 con ello se quiso expresar que por intermedio del tacto, el médico está obligado a orientarse tan exquisitamente como si estuviera utilizando el sentido de la vista.

     Pero estas habilidades de los dedos exploradores no se adquieren sino hasta después de un perfecto conocimiento de la anatomía de los genitales internos de la mujer y, por supuesto, luego de una prolongada y constante aplicación de reconocimientos cuidadosos hasta que se consiga identificar el estado normal de los órganos y tejidos. De ahí la extraordinaria importancia que reviste el adiestrar las manos en la búsqueda del tactus eruditus y simultáneamente erradicar definitivamente la injustificada evasión hacia la práctica del examen ginecológico, en menoscabo del tan requerido entrenamiento.

     El médico joven quedará convencido de la necesidad de esta práctica cuando al efectuar la exploración bimanual, se enfrente a la dificultad que representa la interposición entre los dedos examinadores y los órganos internos, tanto de la pared abdominal como de la vaginal; tejidos estos cuyo espesor, consistencia, tensión y sensibilidad son en extremo variables, lo cual determina una diversificación infinita en cuanto a la mayor o menor facilidad con que se puedan explorar las estructuras. Se agrega el hecho de que los genitales internos propiamente dichos también se diferencian mucho dentro de su normalidad en las diversas mujeres; y en una misma fémina en diferentes períodos de la vida.

     Un verdadero progreso sin la reiteración de esta experiencia es prácticamente imposible de alcanzar, dado que para identificar lo anormal es preciso primero conocer lo normal. Cada tacto bimanual que se ejecute con aplicación y diligencia, servirá al facultativo para adiestrar a su mente en la interpretación de lo que perciben sus dedos, a la vez que le proporcionará la capacidad para discernir qué se espera de un buen profesional de la salud.

En los libros

     Según se describe en los manuales y tratados científicos, el útero está situado en el centro de la cavidad pelviana, aproximadamente equidistante de la sínfisis del pubis y de la excavación sacra. Se trata de un órgano piriforme de vértice inferior, cuya cima constituye su fondo. En la mujer adulta tiene una longitud promedio de 6,5 cm en la nulípara y 7 - 9 en la multípara. Hay que distinguir en él una porción superior, que comprende las dos terceras partes del órgano (cuerpo): musculoso, fuerte y aplanado en sentido anteroposterior.  2, 3

     Una estrangulación llamada istmo separa el cuerpo de la porción inferior (cuello): más flexible, delgado y cilíndrico, estrechado en sus 2 extremidades a la manera de un tonel. Parte del cuello emerge en la vagina y se designa con el nombre de porción vaginal del útero (hocico de tenca o portio). El segmento que queda por encima de las bóvedas vaginales se denomina porción supravaginal del cuello uterino2 - 4

    La forma del hocico de tenca es muy variable: en la nulípara resulta más chico y cónico, con un orificio externo similar a una fosita, del tamaño de un guisante pequeño con bordes nítidos. En la mujer que ha parido, suele ser más ancho y grueso; y los pequeños desgarros que ocasiona el primer parto transforman su orificio externo en una hendidura transversal con 2 labios: uno anterior y otro posterior.  2 - 4

El tacto vaginal

     Por muy explícita que sea la descripción de la técnica a emplear para llevar a efecto la exploración bimanual, esta nunca resultará suficiente. Se impone aprenderla mediante su constante ejecución, tomando en cuenta aplicar exclusivamente la mínima presión requerida, así como utilizando la cara palmar de los dedos que hacen el tacto y la palma de la mano que se aplica sobre el abdomen.

     La primera precaución que debe tomarse, es vencer el temor y la reacción nerviosa natural de la mujer. Para ello deviene esencial proceder con delicadeza, sin movimientos bruscos, y aconsejando a la paciente que respire tranquilamente y con profundidad. Cuando esté calmada y relajada, podrá comenzarse la exploración bimanual.

     El médico, con los dedos pulgar e índice de su mano menos hábil, separará los labios mayores y menores cuando estos cubren el orificio vaginal; acción que le permitirá inspeccionar cuidadosamente la zona en busca de cualquier anormalidad que pudiera existir en la vulva o sus alrededores. Acto seguido acercará su mano más diestra, debidamente enguantada, hacia la vulva y dirigirá el dedo índice hasta la comisura posterior, a fin de introducirlo con precaución en la hendidura vulvar. Una vez penetrada la vagina, el pulgar de la mano que realiza el tacto, deberá permanecer en abducción perpendicular, procurando no comprimir demasiado el clítoris ni el orificio uretral, en tanto que los demás dedos permanecerán flexionados sobre la palma de la mano.  5, 6

     Si bien es cierto que siempre deberá iniciarse el reconocimiento con el dedo índice, cuando sea factible (lo que ocurre casi invariablemente) se practicará la exploración profunda con el índice y el dedo medio, lo cual permitirá obtener sensaciones mucho más claras.  Al mismo tiempo que uno o dos dedos penetran la cavidad vaginal, se explorarán suavemente la amplitud y longitud del órgano, su elasticidad y sensibilidad, la lisura o rugosidad de sus paredes, así como cualquier anomalía que pudiera existir.  5, 6

     Los fondos de saco vaginales se examinan pasando los dedos por el surco circular que se halla rodeando el hocico de tenca, dirigiendo sucesivamente el pulpejo hacia la superficie externa del cuello y hacia las paredes pelvianas. En estado normal, el fondo de saco anterior está mucho más pronunciado que el posterior, pero ambos son lisos y blandos.  6

     Averiguadas las condiciones de la vagina y los fondos de saco se reconocerá la portio para determinar su situación, movilidad, forma y consistencia. Normalmente se le encuentra en una profundidad variable en el eje de la vagina, ligeramente inclinado hacia atrás. En las nulíparas se percibe como un cono de vértice inferior, cuyo orificio es redondo, puntiforme o muy ligeramente hendido en dirección transversal; en las que han parido se encuentra más o menos ampliamente hendido en sentido transversal y se deja deprimir por el dedo, que se hunde un poco por entre los labios anterior y posterior de la hendidura.  5  -   7

     A través de los fondos de saco vaginales se explorarán la porción cervical supravaginal y el cuerpo uterino.

     Cuando los dedos introducidos en la vagina (con su cara palmar dirigida hacia delante) han alcanzado ya la porción vaginal del cuello uterino, entonces, con una temperatura conveniente, la mano que ha entreabierto la vulva deberá colocarse plana sobre la región hipogástrica del abdomen y presionar suavemente de arriba abajo, flexionando ligeramente los dedos. A partir de ese momento, ambas manos trabajan armoniosamente, auxiliándose de manera que una fija o empuja hacia la otra lo que esta debe palpar o “tactar” y la percepción de sensaciones se reparte entre las dos.

     De hecho, mediante el tacto bimanual se logra como primer resultado que los órganos pelvianos desciendan levemente y se tornen más accesibles a los dedos introducidos en la vagina, lo que a su vez les suministra un punto de apoyo y los fija, de modo que ello permite circunscribirlos entre las manos y obtener detalles que pasarían inadvertidos si no fuera por la ayuda que las dos manos se prestan solidariamente.  6

     El útero suele localizarse en la prolongación de la curva de concavidad anterior que describe la vagina, en ligeras anteflexión y anteversión. Con la vejiga vacía, la mano aplicada sobre el abdomen percibirá el fondo uterino un poco por detrás de la sínfisis del pubis.  4 - 6

     A la vez que se determina la situación de la matriz, se aprecian su forma y sus dimensiones. Si el órgano estuviese aumentado de volumen, deberá precisarse si este incremento es uniforme o no y si su consistencia está modificada o se mantiene intacta.  5 - 6

     En estado normal, los anejos podrán encontrarse lateralmente y contorneando los bordes uterinos en forma de un cordón delgado (trompa), en cuyo extremo existe un abultamiento del tamaño de una nuez (ovario), que se pierde al tratar de comprimirlo entre los dedos.5, 6

Diagnóstico del embarazo

     Las alteraciones endocrinas que acontecen durante la gestación como resultado de la presencia del huevo y su desarrollo ulterior, determinan un sinnúmero de transformaciones en el organismo femenino, que afectan en primer lugar a las estructuras genitales, aunque de hecho, a su influjo no escapa órgano alguno ni sistema funcional del cuerpo. Lograr interpretar estos cambios permite presumir la existencia del embarazo.  8  -  11

     Se admite que el principio biológico de la preñez coincide con la unión de los gametos de ambos progenitores; pero en relación con el organismo de la futura madre, las modificaciones gravídicas solo comenzarán después de la nidación del huevo en la decidua.  8,   9, 11,  12

     El diagnóstico del embarazo se fundamenta en estos cambios, los cuales adquieren distinta connotación: unos sugieren posibilidad (signos inciertos, dudosos, o de presunción), otros expresan probabilidad y unos terceros indican certeza13

     Durante la primera mitad de la gestación, el diagnóstico clínico se realiza a partir de los signos presumibles y probables.

     Entre los de presunción sobresale la suspensión del ciclo menstrual; eventualidad que alcanza su mayor valía cuando la mujer tiene reglas normales, no ha utilizado métodos contraceptivos hormonales durante los últimos 3 meses ni posee antecedentes de legrados uterinos o regulaciones menstruales recientes. Tampoco tendrá mucho valor si está lactando, padece de trastornos psíquicos, o climatéricos.  1,13 -15

     La amenorrea gravídica es constante; sin embargo, pueden ocurrir pérdidas sanguíneas en los primeros meses de la gestación, capaces de conducir a errores de interpretación, muy especialmente la hemorragia de implantación que coincide con la fecha en que debería aparecer la menstruación. 1, 13 - 15

     Otros sangrados causantes de error están dados por amenaza de aborto y existencia de pólipos, úlceras o erosiones cervicales. Más aún, en oportunidades extremadamente raras, la preñez puede evolucionar con la presencia de escasas pérdidas sanguíneas durante todos los meses, como consecuencia de pequeños desprendimientos placentarios.  1, 13, 15

     Algunas manifestaciones dadas por el desequilibrio neurovegetativo con predominio vagal, tales como hipersecreción de saliva, náuseas y a veces vómitos matutinos, son casi constantes en el transcurso de los 2 ó 3 primeros meses del embarazo. También resultan muy frecuentes los vértigos, la disminución o pérdida del apetito y la atracción por algunas comidas especiales (incluso repugnantes), que no habían sido apetecidas antes por la mujer. Se añaden a estos: la constipación y  las alteraciones sensoriales como el rechazo hacia determinados olores y sabores, que tampoco se experimentaban con anterioridad. Asimismo devienen comunes: cefaleas, somnolencia, fatiga fácil, trastornos pasajeros de la memoria e inestabilidad emocional con tendencia a la irritabilidad y al lloriqueo; a todo lo cual se suma la ocurrencia de frecuentes micciones escasas en cantidad.   11, 13 - 15

     El incremento de volumen, la turgencia y la sensibilidad de las mamas, que se muestran aún más exagerados en los días correspondientes a las fechas menstruales, así como el aumento de su red vascular y una mayor erectilidad del pezón; la secreción de calostro, el oscurecimiento de la areola y la aparición de los tubérculos de Montgomery son signos que se aprecian tempranamente en las mujeres durante la gestación.  11, 13 - 15

     Como consecuencia de la hiperemia creciente que ocurre desde las etapas iniciales del embarazo, es factible observar cambios en la coloración de la vulva y vagina, que de un color rosado se torna purpúreo (signo de Chadwik). Igualmente, la vagina deviene más distensible y su superficie se percibe aterciopelada a la tactación por el aumento de sus rugosidades.  1, 13 - 15

     El valor de cada uno de estos signos presuntivos mencionados hasta aquí resulta escaso hasta el punto de que ninguno es categórico por sí solo para diagnosticar un embarazo, y pueden estar presentes también en mujeres que no estén gestando.  1,  11, 13 - 15

     Por otro lado, los signos de probabilidad se fundamentan en las modificaciones que experimenta el útero gravídico en cuanto a su tamaño, forma y consistencia. El ablandamiento de la portio (signo de Goodell) es causado por la creciente congestión que ocurre desde etapas tempranas de la preñez. Al explorar el cuello edematoso se advierte un contorno circular (signo de Sellheim), pero cuando se examina visualmente puede comprobarse la existencia de varicosidades alrededor de su orificio externo (signo de Kluge). El reblandecimiento del hocico de tenca al tacto se percibe superficial sobre una base más dura, como si se tocara el puño de un bastón envuelto en una piel de gamuza (signo de Pschyrembel). Un poco más arriba, explorando digitalmente a través del fondo de saco vaginal al nivel de la zona lateral del istmo, en ocasiones se distingue el latido de la arteria cervicovaginal (signo de Osiander).   1, 11, 13 - 15

     Al estar ocupada la cavidad uterina, el cuerpo de la víscera experimenta un aumento de volumen  que inicialmente ocurre en sentido anteroposterior; y más tarde, en sentido transversal. Este incremento del tamaño determina cambios en su forma, de manera que de piriforme se torna redondeado o asimétrico (por desigual distensión de sus paredes al ceder más la que ha elegido el huevo para implantarse) al hacerse sus caras convexas, y sus bordes redondeados en oposición a los del cuello que continúan rectilíneos. Al mismo tiempo se produce un reblandecimiento gravídico del útero que no es uniforme, de modo que mientras el cuerpo se presenta ya blando, el cuello todavía ofrece cierta resistencia al dedo; y en el cuerpo, la parte superior que aloja el huevo tiene mayor tensión elástica que la inferior, que todavía está vacía y se deja comprimir entre los dedos como si se tratara de una membrana flácida.  1, 13 - 15

     Continuando el examen físico pueden identificarse otros signos: el de Holzapfel se busca tratando de agarrar el cuerpo uterino durante el tacto bimanual, el cual suele tomarse como si se tratara de un fruto maduro cuando está grávido. En cambio, la consistencia firme del órgano no gravídico hace que este se escape de entre los dedos. 13 - 15

     Durante el embarazo, la expansión del útero hacia los lados determina que al introducir los dedos en los fondos de saco laterales, se perciba como un almohadillado que se corresponde con el crecimiento del órgano (signo de Noble-Budin). Si la anidación del huevo se produce en un ángulo de la cavidad uterina, puede reconocerse la asimetría del útero (signo de Piskacek). 13 - 15

     El reblandecimiento del istmo acentúa la anteflexión o retroflexión previas a la gestación (signo de Guenter) y permite al cuello una movilidad exagerada con respecto al cuerpo, cuando este último es inmovilizado por la mano abdominal (signo de Gauss).  13 - 15

     Si cuando el útero grávido está en anteflexión, con los dedos introducidos en la vagina se presiona suavemente contra su pared anterior al nivel del istmo y con los de la mano emplanada sobre el abdomen se hace lo mismo por la parte posterior del órgano, a menudo los dedos de ambas manos se acercan tanto, que se percibe como si el cuerpo uterino aumentado de tamaño estuviera independizado del cuello (signo de Hegar).  Si el útero se encuentra en retroversión, los dedos que realizan el tacto presionan sobre la cara posterior de la víscera; y los que palpan, sobre su cara anterior.   13 - 15

     Bajo la acción de la irritación mecánica producida durante la exploración bimanual, el útero reblandecido de una mujer embarazada se endurece y reduce de tamaño (signo de Braxton-Hicks) para volver al estado inicial al cesar la estimulación.  13 - 15

     Entre los signos de probabilidad más importantes figuran el aumento de volumen del cuerpo uterino y su consistencia blanda, el hecho de endurecerse bajo la influencia de la palpación, la flacidez del istmo, así como la coloración cianótica y la turgencia de la mucosa vaginal. Si todos estos signos están presentes, pero a la vez que falta la menstruación y el tamaño de la víscera se corresponde con la duración de la amenorrea, la existencia del embarazo podrá considerarse casi segura, aunque sin conferirle todavía carácter absoluto.1, 13 - 15

     Tanto es así, que generalmente a los efectos de la práctica diaria, para establecer el diagnóstico del embarazo es suficiente con precisar la amenorrea, algunos signos de presunción, y los datos recogidos durante la exploración bimanual.

     Pero, si bien es cierto que mediante una apreciación exquisita de los signos que revelan la presencia de un embarazo es viable realizar el diagnóstico precoz del mismo, también lo es que en ocasiones al asegurarlo se corre el riesgo de errar dado que tanto los signos mamarios, como los recogidos a la inspección vulvar y los que proporciona la vagina al tacto, también pueden estar presentes en los días previos a la menstruación.  1, 13, 14

     El reblandecimiento de la portio acontece además como consecuencia de algunas afecciones uterinas y periuterinas, a más de que su aparición en el embarazo suele apreciarse tardíamente (o no existir) cuando el cuello uterino es asiento de cicatrices. Asimismo, el incremento del volumen uterino pudiera estar determinado por un mioma intersticial que agrande el tamaño del órgano y lo reblandezca sin influir en su forma. De hecho, el signo de Noble-Budin (expresión del cambio de forma de la matriz) puede ser proporcionado por todos los tumores que aumenten el volumen de ese órgano. De igual modo, el signo de Piskacek pudiera ser el exponente de otras masas tumorales que deforman el útero.  1, 6

     Si existieran dudas con respecto a la existencia del embarazo y las circunstancias así lo permitieran, bastaría con practicar un segundo examen bimanual 2 ó 3 semanas después, lo cual permitiría reconocer que el volumen del útero ha progresado cuando efectivamente hay gravidez; sin embargo, durante el diagnóstico de algunos tipos de gestaciones patológicas, a menudo surgen dificultades, como sucede por ejemplo cuando se trata de diferenciar un embarazo ectópico de una inflamación tumoral de los anexos uterinos, o para establecer el diagnóstico diferencial con otros tumores de la matriz.

     En tales circunstancias, para confirmar el embarazo es válido acudir a los métodos hormonales (investigaciones complementarias, que constituyen signos de alta probabilidad), los cuales están fundamentados en la presencia de grandes cantidades de la hormona gonadotropina coriónica en la sangre y orina de la mujer gestante. Cuando ante una situación de duda estas pruebas son   positivas, la preñez es casi segura, por cuanto existen otras condiciones que pueden falsear los resultados.  10, 13 - 15

     Durante muchos años se aseguró que la comprobación inequívoca de una gestación únicamente era posible desde su mitad aproximadamente, habida cuenta de que solo entonces podrían apreciarse los signos ciertos (indudables) del embarazo, que no los proporciona el organismo de la madre. Están representados por la palpación de las partes fetales, la apreciación objetiva de sus movimientos, la auscultación de los latidos cardíacos y la demostración radiográfica del esqueleto. La simple apreciación de alguno de ellos permite aseverar de manera tajante la existencia de la preñez.

     No obstante, la utilización de la ecografía en obstetricia permite realizar diagnósticos certeros en mujeres con muy pocas semanas de gestación, dado que desde el período embrionario ya puede obtenerse la imagen ecográfica típica e incluso el latido del corazón en el embrión. 13, 15 - 17

Edad gestacional

     Una vez el diagnosticado el embarazo, el reto es tratar de precisar la edad gestacional. Pero determinar ésta tropieza con dificultades invencibles. Para los biólogos la gestación comienza en el momento mismo de la fecundación, en tanto que la implantación del óvulo fecundado en la mucosa uterina se designa muchas veces como su inicio. Identificar estos momentos con exactitud absoluta es hasta ahora imposible.  8, 11 - 13

     Desde Hipócrates (¿460-377? a.n.e.) hasta Nägele (1777-1851) y sobre la base de innumerables observaciones clínicas se ha determinado que desde el momento en que se inicia el último período menstrual hasta la fecha del parto, transcurren por término medio 280 días, igual a 40 semanas, a 9 meses solares (de calendario) y a 10 lunares (28 días cada uno). 1, 11, 13  -  14

     De ahí que conociendo la fecha ineludible de la última menstruación, se pueda estimar la edad aproximada del embarazo, contando el tiempo que ha mediado a partir de su primer día hasta el momento en que se determina esta edad. Haciendo el simple cálculo matemático de sumar los días transcurridos y después dividirlos por 7, se obtiene como cociente el número de semanas completas. Si queda algún residuo por defecto, su valor representa los días que sobrepasan el total de semanas completas. Por ejemplo: si la sumatoria es igual a 144, entonces la edad del embarazo equivale a 20 semanas y 4 días.

     En la mujer que espera un hijo, las dimensiones del útero irán aumentando hasta el momento del parto. En los primeros meses, el útero gravídico todavía se mantiene en la pequeña pelvis y la edad del embarazo se establece tomando en cuenta el tamaño de la víscera que ha sido apreciado durante la exploración bimanual. A partir de las 12 semanas, la matriz comienza a elevarse hacia la cavidad abdominal y su volumen se determina por la altura de su fondo con respecto al borde superior de la sínfisis del pubis.  1, 11, 13 - 15

     Pero si bien es común que el volumen uterino y, por consiguiente, la altura de su fondo guarden relación con la edad gestacional, la existencia de otros factores como: la dirección de su eje, la presencia de fibromiomas, la vacuidad o no de la vejiga; la multiplicidad, el tamaño y la situación del feto; la cantidad de líquido amniótico y la abundancia o escasez del panículo adiposo, entre otros, ofrecen diferencias individuales notables que obstaculizan esa relación. Por esa razón, para determinar la edad del embarazo, la altura uterina deberá apreciarse en asociación con otros signos, entre ellos la fecha de la última menstruación y la percepción de los movimientos fetales; pero aún así, hasta el observador más experimentado podrá fácilmente equivocarse en 2 ó 3 semanas.

     En circunstancias normales, alcanzadas ya las 4 semanas de gestación (época que precede a la primera falta menstrual), el útero adquiere el tamaño aproximado de un huevo de gallina; sin embargo, mediante el examen bimanual todavía resulta prácticamente imposible obtener datos seguros de referencia por la apreciación del volumen uterino.13 - 15

     Entre las 5 y 6 semanas de gravidez, el crecimiento del útero comienza a hacerse perceptible en forma de una globulosidad del órgano, que sustituye el aplanamiento anteroposterior. A las 8 semanas de gravidez, ya está francamente aumentado y llega a triplicar sus proporciones, que oscilan entonces entre las de una naranja o un huevo de gansa. 13 - 15

     Al llegar a las 12 semanas, la matriz casi alcanza el tamaño de una cabeza de feto o de un puño masculino, llena la pelvis menor y su fondo sobrepasa un tanto la sínfisis púbica. A partir de esa época del embarazo su volumen, referido a la altura de su fondo partiendo del borde superior de la sínfisis pubiana, proporciona datos de cierto valor para deducir la edad de la preñez. Valiéndose de la cara palmar de los dedos, el médico recorre el abdomen tratando de delimitar la altura uterina y tomando como referencia su relación con 3 puntos anatómicos: sínfisis del pubis, ombligo y apéndice xifoides. 13 - 15

     De hecho, al llegar a la semana 16, el útero tiene ya las dimensiones de la cabeza de un adulto y su fondo se encuentra a un través de mano sobre la sínfisis del pubis. El punto medio de la distancia onfalopúbica se alcanza en la semana 20 y el ombligo en la 24. Tres traveses de dedo más arriba se corresponde con la semana 28 del embarazo; y la mitad de la línea xifoumbilical, con la 32.  1, 11, 13, 14

     La máxima altura se observa en la semana 36, cuando se localiza inmediatamente por debajo del apéndice xifoides, tocando los arcos costales. El epigastrio está tenso, el ombligo comienza a borrarse y el perímetro abdominal en el ombligo oscila entre 80 y 85 centímetros. Toda ascensión posterior del órgano está impedida por la jaula torácica, y este debe crearse un nuevo espacio a expensas de la distensión de las paredes abdominales.  1, 11, 13, 14

     En consecuencia se produce entonces un descenso, especialmente en las primigrávidas, motivado por el encajamiento de la presentación en la excavación pelviana, de modo tal que 2 semanas antes del parto, el útero va recuperando la altura que tenía en la semana 32; se ha dirigido hacia delante, alejándose del apéndice xifoides, el epigastrio se torna más flácido, la mujer respira más libremente, el ombligo se alisa, y el perímetro del vientre mide entre 95 - 98 centímetros.  1, 11, 13, 14

     Sin embargo, a las causas que pueden modificar el volumen del útero gravídico a las referidas más arriba, es imperioso añadirles otra que también puede conducir a inexactitudes cuando se persigue precisar la data del embarazo: la altura variable del ombligo (figura). De ahí que en la práctica obstétrica diaria se acostumbre a medir la distancia a la que se encuentra el fondo del útero en relación con el borde superior de la sínfisis del pubis, usando una cinta métrica y estando la mujer acostada de espaldas, con las piernas extendidas, relajada y con la vejiga urinaria vacía.

                                                  

  

     Para determinados autores, el progreso semanal de la altura uterina es de 15 milímetros en el primer trimestre, de 25 en el segundo y de 50 en el último. Algunos uniforman este incremento a 4 centímetros mensuales a partir del segundo mes. Otros dicen que debe aumentar a razón de un centímetro semanal a partir de la semana 14 hasta el término del embarazo; pero los hay quienes aseguran que a las 20 semanas, el fondo del útero debe encontrarse a 20 centímetros por encima de la sínfisis, y a partir de ahí sumar un centímetro por semana hasta las 34 para mantenerse así hasta el término.13-16

     El Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS) ofrece parámetros dentro de cuyo rango se consideran normales los valores de la altura uterina desde las 13 hasta las 40 semanas de gestación. En la tabla se muestran los correspondientes a las datas del embarazo a las que se ha hecho referencia en párrafos precedentes.

     Pero los datos proporcionados por la altura uterina solamente tienen un valor aproximado, porque están supeditados a numerosos factores (ya mencionados), que pueden inducir a errores. Por eso, para determinar la edad del embarazo, esta altura debe considerarse en conjunto con todos ellos y tener en cuenta que ineludiblemente cada gestante debe ser evaluada como una individualidad, lo cual casi siempre es más una cuestión de experiencia acumulada que de esquemas establecidos que nunca podrán ser aplicados a todos por igual.

   Tabla. Determinación de la edad del  embarazo según la altura uterina

Edad gestacional

(semanas)

Altura uterina

(centímetros)

16

12 – 17

20

15 – 21

24

19 – 24

28

22 – 27

32

25 – 30

36

28 – 33

40

31 – 35

 

 

 

 

 

 

     Es prudente añadir que si bien los beneficios de la ecografía obstétrica suelen ser empleados para tratar de precisar la edad gestacional, al basarse en ese recurso debe considerarse que los estimados biométricos permiten deducir la fecha del embarazo partiendo de la apreciación del tamaño fetal. De ahí que los datos aportados por este resulten considerablemente menos seguros para predecir la edad gestacional conforme progresa la preñez, como consecuencia de: la variabilidad biológica en las dimensiones del feto (sobre todo el cráneo después de la semana 34), del somatotipo de la mujer, de la diferencia de los equipos utilizados y de los errores de medición.  13,   16, 17

     Es por ello que si la edad gestacional fue precisada tempranamente con relativa certeza, en modo alguno esta debería ser modificada posteriormente sobre la base exclusiva de nuevas mensuraciones obtenidas mediante la ecografía.

Fecha probable del parto

     En ocasión de prestar asistencia prenatal a una embarazada, es muy frecuente que se pregunte al personal médico acerca de cuándo tendrá lugar el nacimiento.

     Si bien es cierto que algunos fetos parecen necesitar más tiempo que otros para su completo desarrollo, la experiencia demuestra que desde el inicio de la última menstruación hasta el parto transcurren, por término medio, 280 días. Por consiguiente, sumando estos días al primero del último período menstrual se obtendrá la fecha probable del parto, lo que según Nägele se puede conseguir con rapidez retrocediendo 3 meses desde el primer día de la última regla (365-92=273 días) y añadiendo 7 para llegar a los 280. 1, 11, 14

     Pero la duración media del embarazo (como todos los parámetros biológicos) está sometida a diversos factores y no tiene una exactitud matemática; por ende, no resulta nada raro que incluso en una misma mujer, en diferentes embarazos el parto se presente antes o después del término calculado, por lo demás con el nacimiento de recién nacidos saludables y maduros. 1

     Estas estimaciones no tienen más que un valor aproximado y están sujetas a variaciones, siempre y cuando no se trate de una mujer perfectamente reglada, y aún así, según sea el ritmo habitual de los ciclos menstruales de cada fémina.

     Se sabe que debido a la constancia de la duración en la fase del cuerpo amarillo, el intervalo entre el primer día del último menstruo y la rotura del folículo varía mucho de una mujer a otra. Por esa causa, la expulsión del óvulo en una fémina cuyo ciclo es 8 días más prolongado que el promedio, ocurrirá también 8 días más tarde que en un ciclo promedio y, por tanto, el tiempo de embarazo se extenderá esos mismos 8 días. De la misma manera, en los ciclos abreviados, la ovulación tiene lugar antes de la fecha regular y la duración de la gestación se acorta ese mismo plazo.  11

     Estos acontecimientos pueden ocasionar errores al calcular la fecha probable del parto y solamente será posible intentar enmendarlos por aproximación: sobre la base de la duración habitual del período menstrual en una paciente determinada.

Tomando en cuenta estas diferencias, algunos autores (Brieske, Bürger), siguiendo a Nägele, propusieron agregar solamente 7 días en mujeres con ciclos de 21–26 días; añadir 12 cuando el ritmo era de 27-29 días; y 15 en los de 30-35, para así obtener la fecha aproximada del parto.  14

     El 1940, también Hosemann planteó una corrección a la fórmula de Nägele. Según él, en un ciclo de 28 ± X días, el enunciado se expresaría así: restar 3 meses y agregar 7 ± X días.   14

     En resumen, a pesar de que ningún signo permite concluir sobre la edad inequívoca del embarazo, la concordancia existente entre los antecedentes (inicio de la última menstruación, percepción de los primeros movimientos activos y otros) y lo que informa el examen físico (volumen del útero, desarrollo del feto), sirve para establecerla con relativa aproximación y deducir la fecha aproximada en la que ocurrirá el parto.

Referencias bibliogrÁficas

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Dr. Antonio Gil Almira.  José A Saco no. 1064, entre 2da y 3ra, Reparto Santa Bárbara, Santiago de Cuba 3, Código Postal 90300

Dr. Antonio Gil Almira


1  Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología.  Profesor Auxiliar
    Policlínico “Ramón López Peña”

Recibido: 18 de julio de 2008
Aprobado: 21 de agosto de 2008

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Gil Almira A. Embarazo: diagnóstico, edad gestacional y fecha del parto [artículo en línea] MEDISAN 2008;12(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_4_08/san17408.htm>[consulta: fecha de acceso].

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