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MEDISAN 2009;134(5)


Hospital  Provincial Docente “Saturnino Lora” 

Tratamiento hemodialítico y evolución de los ancianos con insuficiencia  renal crónica
Hemodialitic treatment and  clinical course of the elderly with chronic kidney failure   

MsC.  Omaida  Antonia Candebat  Fernández, 1    MsC.  Zoraida Rodríguez Bell,  2   Dra. Virgen Rodríguez Bell,   Dr. Freddy Torres Candebat  4   y  Dra. Sirles Callejas Candebat   5


Resumen

Se realizó un estudio  descriptivo y transversal de todos los pacientes mayores de 60 años que recibieron tratamiento hemodialítico en el Servicio de Nefrología del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”  de Santiago de Cuba, desde enero del 2006  hasta diciembre del 2007, con vista a describir su evolución clínica.  Los datos primarios se extrajeron de las historias clínicas correspondientes y se utilizó  el porcentaje como medida de resumen. Entre los resultados más relevantes sobresalieron que la diabetes mellitus fue la primera causa de insuficiencia renal crónica, con una edad media de 65,4 y predominio del grupo etáreo de 60-69 años. Cada paciente presentó más de una comorbilidad al inicio del estudio, donde la hipertensión arterial y la hipertrofia ventricular izquierda ocuparon los primeros lugares, en tanto las complicaciones cardiovasculares constituyeron la primera causa de muerte. La muerte resultó ser la principal causa de salida del programa.

Descriptores: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA/terapia; INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA/complicaciones;  ANCIANO; DIÁLISIS RENAL;  DIABETES MELLITUS; HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA;   ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES; DIÁLISIS PERITONEAL 

Límites: HUMANO FEMENINO; HUMANO FEMENINO, MEDIA EDAD; HUMANO FEMENINO, ANCIANO; HUMANO MASCULINO; HUMANO MASCULINO, MEDIA EDAD; HUMANO MASCULINO, ANCIANO


Abstract 

A descriptive and cross-sectional study of all patients older than 60 years that  received hemodialitic treatment  in the Nephrology Service of  "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital  from Santiago de Cuba was carried out, from January, 2006 to December, 2007, with view to describe their clinical course.  The primary data were extracted of the corresponding medical records and the percentage was used as summary measure. Among the most outstanding results highlights that the diabetes mellitus was the first cause of chronic kidney failure, with a mean age of 65,4 and prevalence of the age group 60-69 years. Each patient presented more than one comorbility at the beginning of the study, where high blood pressure and left ventricular hypertrophy occupied the first places, as long as the cardiovascular complications constituted the first cause of death. Death turned out to be the main cause of exclusion of the program. 

Subject heading: RENAL INSUFFICIENCY, CHRONIC/therapy; RENAL INSUFFICIENCY, CHRONIC/complications;  AGED;  RENAL DIÁLISIS; DIABETES MELLITUS;   HYPERTROPHY, LEFT VENTRICULAR ; CARDIOVASCULAR DISEASES; PERITONEAL DIALYSIS 

Limits: HUMAN FEMALE; HUMAN FEMALE, AGED; HUMAN FEMALE, AGED; HUMAN MALE


     Los científicos han calculado que el ser humano puede vivir entre 120 y 140 años; algunos más optimistas u osados llevan estos años a cifras más elevadas. Sin embargo, la expectativa de vida máxima alcanzada hasta ahora ha sido de 80 a 81 años.  Los continuos y acelerados avances de la  ciencia y la técnica siguen contribuyendo para alcanzar el objetivo propuesto de una longevidad satisfactoria, teniendo en cuenta que para trabajar con esta población en franco proceso de deterioro físico debemos de conocer sus características, al menos las más significativas. 1

     El envejecimiento demográfico, inexorable en el mundo, trae aparejado  un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles. Según informe de la Organización de Naciones (1996)  la  población anciana de 200 millones,  en 1950,  ascenderá a 1 200 millones (de 8 a 14 % de la población mundial)  para el año 2025.  En  Latinoamérica, de 42,1 millones en el 2000 (7,8 % población) a 96,6 millones en el  2025 (12,7 % población).En el 2004 Cuba concluyó con 15,4 % de su población con  60 años o más,  todo esto debido a la disminución paulatina de la natalidad a partir de 1963, y el aumento de la esperanza de vida. La provincia de Santiago de Cuba finalizó en el 2004 con 13,5 % de las personas en este grupo de edades  y  14,3 %  en el municipio del mismo nombre.  3

     Las posibilidades de padecer una enfermedad renal aumentan a medida que la persona envejece. Es difícil establecer si esta relación se da por la edad, por sí misma o por la asociación epidemiológica con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial y la hiperglucemia. La edad avanzada condiciona a una serie de cambios funcionales y estructurales en el organismo, y los riñones, como órganos vitales que son, no escapan de estas transformaciones. El número de pacientes con insuficiencia renal crónica que precisan de  tratamiento renal sustitutivo aumenta progresivamente en todo el mundo.  Las causas de este fenómeno se  atribuyen a una mayor incidencia de nefropatías  secundarias a diabetes e hipertensión, así como al acceso más liberal de  ancianos y con comorbilidades a la diálisis o al trasplante o ambos, a partir de la década del 80. Ello  supone un problema de primer orden,  personal, sociosanitario y económico.  4

     La declaración del Día Mundial del Riñón, que se celebra todos los años a partir de marzo del 2006, envía un mensaje claro al público, funcionarios del estado, médicos, profesionales de otras  ciencias de la salud, pacientes y familiares de que la enfermedad renal crónica es frecuente, dañina  y  tratable. En el anciano constituye un  problema  de gran relevancia, ya que además de ser el grupo con mayor incidencia y prevalencia de tratamiento renal sustitutivo,   muchas veces no se diagnostica hasta la fase terminal.  5

     Según señala Valderrabano: ”Gracias a la diálisis” pueden sobrevivir miles de personas que sin ella estarían abocadas a la muerte, ya que solo 20 % de estos pacientes necesitados de un trasplante de riñón, el resto no podría operarse por tener una edad muy avanzada u otras afecciones que contraindican el trasplante. El envejecimiento de la población, la mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales, los adelantos técnicos y nuevos fármacos, la experiencia clínica acumulada y los resultados obtenidos, son las razones que conllevan al desarrollo de la diálisis en el anciano.  6

     Teniendo en cuenta la alta prevalencia e incidencia de ancianos con insuficiencia renal crónica que requieren de tratamiento depurador, unido a la pasividad en las intervenciones e indecisión en la preparación e inicio de la diálisis, así como a la  apreciación de un problema médico- social, nos hemos sentido motivados a realizar esta investigación con el fin de lograr el mejoramiento de los indicadores de salud de este grupo poblacional.

MÉtodo

     Se realizó un estudio  descriptivo y transversal de todos los pacientes mayores de 60 años que recibieron tratamiento hemodialítico en el Servicio de Nefrología del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”  de Santiago de Cuba, desde enero del 2006  hasta diciembre del 2007, con vista a describir su evolución clínica.  Los datos primarios se extrajeron de las historias clínicas correspondientes.

     La dosis de diálisis fue de 12 horas semanales, divididas en 3 sesiones de 4 horas cada una. Se utilizaron riñones artificiales marca Toray y Fresenius, planta de tratamiento de agua de osmosis inversa y acetato como buffer. Todos los pacientes recibieron eritropoyetina para el tratamiento de la anemia, con dosis individualizadas, según requerimientos, e hierro por vía parenteral, además de vitaminoterapia al final de cada sesión. Los dializadores fueron seleccionados de acuerdo con la superficie corporal.

     Para cada paciente se confeccionó una encuesta  que recogía  datos demográficos y  antecedentes médicos, fecha de inclusión en diálisis, causa de la insuficiencia renal de base y comorbilidad. Las nefropatías causales, se distribuyeron en siete apartados: glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial, poliquistosis renal, origen vascular, diabetes  mellitus y otras neuropatías. Se analizaron, además, las causas de salida  del  programa  al final  del estudio, ya sea  por muerte, trasplante, recuperación de la función renal o cambio en la técnica de diálisis. Se utilizó el porcentaje como medida de resumen.

Resultados

En la tabla  1 se evidencia el predominio del etáreo de 60 - 69 años (44 pacientes para 68,8%), así como del sexo  masculino  (53,1 %). 

                Tabla 1. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal según  edad  y sexo

Grupos etáreos

Sexo

Total

Masculino

Femenino

No.

%

No.

%

No.

%

60 - 69

24

37,5

20

31,3

44

 68,8

70 - 79

  6

  9,3

  8

12,5

14

 21,9

   80 y más

  4

  6,3

  2

  3,1

  6

   9,3

Total

34

53,1

30

46,9

64

100,0

     Al analizar las causas de la insuficiencia renal crónica (tabla  2), puede verse  que la nefropatía diabética ocupó la supremacía (42,2 %), seguida  de la hipertensiva (28,2  %).

                Tabla 2. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal según causas
                            
de la enfermedad y edad

Causas

Grupo etáreos

Total

60 - 69

70 -79

80 y más

No.

%

Nefropatía diabética

18

6

3

27

42,2

Nefropatía hipertensiva

11

5

2

18

28,2

Nefropatía obstructiva

  4

1

1

  6

  9,3

Nefritis intersticial crónica

 3

2

-

  5

  7,8

No precisadas

 4

-

-

  4

  6,3

Enfermedad quística

 2

-

-

  2

   3,1

Glomerulopatía primaria

 2

-

-

  2

   3,1

Total

44

14

6

64

100,0

     En la casuística, el factor comórbido más frecuente fue la hipertensión arterial, donde  71,9 % estaba hipertenso o normotenso con medicación (tabla  3).  Cada paciente presentaba una o más comorbilidades.

              Tabla 3. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal según comorbilidad y edad

Comorbilidad

     Grupos etáreos                                

Total

60 - 69

70 - 79

80 y más

No.

%*

Hipertensión arterial

32

10

4

46

71,9

Hipertrofia ventricular izquierda

28

8

5

41

64,1

Cardiopatía isquémica

8

2

2

12

18,8

Enfermedad cerebrovascular

6

3

1

10

15,6

Enfermedad vascular periférica

4

3

1

8

12,5

Diabetes mellitus

3

2

1

6

9,3

Ceguera

3

1

0

4

6,3

Neoplasias

1

2

1

4

6,3

Enfermedad  pulmonar crónica

0

1

1

  2

  3,1

* Calculado sobre la base del total de pacientes estudiados.

     Entre  la  principal causa  de muerte  (tabla 4) prevalecieron las enfermedades cardiovasculares (50 %) seguidas en orden descendente por las infecciosas (31,2 %).

                 Tabla 4. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y hemodiálisis según
                             principales causas de muerte y edad

       Causas

                                  Grupo de edades

Total

60 - 69

70 - 79

80 y más

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Cardiovasculares

4

25,0

3

18,5

1

6,3

8

 50,0

Infecciosas

2

12,5

2

12,5

1

6,3

5

 31,2

Cerebro vasculares

-

-

1

  6,3

1

6,3

2

 12,5

Otras

1

  6,3

-

-

-

-

1

   6,3

Total

7

43,8

6

37,5

3

18,7

16

100,0

     Al finalizar el estudio  (tabla 5), 26 pacientes (40,6 %), habían salido  del programa de hemodiálisis constituyendo la muerte la principal causa de salida

                Tabla 5. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y hemodiálisis,
                            según causas de salida del program
a

Causas

Pacientes

%*

Fallecidos

16

25,0

Transferencia a diálisis peritoneal

4

6,3

Abandono de tratamiento

3

4,7

Recuperación de la función renal

2

3,1

Trasplante renal

1

1,6

Total

26

40,6

        * Calculado según el total de pacientes estudiados

DiscusiÓn

     La insuficiencia renal crónica es considerada, al igual que el  sida, como la epidemia  del siglo, debido a su alta  prevalencia e incidencia.  Se sabe cuántos pacientes con esta enfermedad se encuentran en diálisis, no así el número que  la padece en sus diferentes estadios. La prevalencia, señalan los expertos, 7 aumenta con la edad y  actualmente más de la mitad de los enfermos  son mayores de 65 años. 

     En estudios realizados en Mar del Plata, la edad media fue de 71,87 años, y en el Servicio de Nefrología  del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza,  los ancianos presentaron una edad media de 72,1 ±  5 años (rango 66-89 años). La población geriátrica nacional e internacional se caracteriza por un mayor número de representantes del sexo femenino y por la disminución de esta a medida que avanza la edad  y sobrepasa   la expectativa de vida, que en Cuba es de 75 años.  8,  9 

     La diabetes mellitus  es una de las principales causas de consulta médica en el mundo desarrollado,  por  generar elevada morbilidad, así como la máxima responsable de nuevos casos de ceguera, enfermedad renal en estadio terminal, amputación no traumática de miembros inferiores, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y vasculopatía periférica. Los resultados de este estudio coinciden con otras series,  donde las causas más frecuentes fueron: nefropatía diabética (21,2 %) y enfermedad vascular renal (20,9 %), no así en una investigación realizada  en Valencia, en la que el mayor porcentaje de la  nefropatía causal, responsable de la entrada en un programa de diálisis, correspondió a la no filiada (23 %). 

     La hipertensión arterial  puede ocasionar el daño renal y acelerar la evolución de las enfermedades renales. Constituye la segunda causa  directa de entrada en programa de diálisis en Estados Unidos. 10, 11  Existen  pocos estudios epidemiológicos al respecto y algunos de los existentes son confusos. 

     Las enfermedades extrarrenales asociadas se ven con más frecuencia en los ancianos, hecho que tiene importancia pronóstica. La enfermedad  cardiovascular constituye la mayor causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes, especialmente en aquellos que se realizan hemodiálisis.  Nuestros hallazgos coinciden con  los de algunos autores extranjeros.  12, 13

     La muerte  constituyó la principal causa de salida del programa.  Requirieron su paso a diálisis peritoneal los que presentaron episodios de arritmias cardíacas, inestabilidad hemodinámica durante el tratamiento y pérdida del acceso vascular. Similares resultados fueron encontrados en otros estudios, como los  realizados por  Carrasco et al, 14 en Valencia, España.

     Los resultados de esta investigación demostraron que  la hemodiálisis como tratamiento depurador  en el anciano con fracaso renal en estadio terminal  permitió  minimizar las manifestaciones clínicas y  las  complicaciones inmediatas y tardías  de la enfermedad, justificando plenamente la dedicación, el esfuerzo médico y los gastos de financiación del tratamiento en estos pacientes.

Referencias bibliogrÁficas

1.       García F. Vejez, envejecimiento y sociedad en España, siglo XVI–XXI. Universidad de Castilla- La Mancha, 2000:11-34.

2.       McCarthy M. Boom in Latin American and Caribbean elderly population. Lancet 2004; 363:458-9.

3.       Cuba: Proyección de la población a nivel nacional y provincial. Período   2000-2025.  La Habana: Editorial  ONE, 2005:4-11.

4.       Oreopoulos DG, Dimkovic N. Geriatric Nephrology is coming of age. J Am Soc Nephrology 2003; 14: 1099-1101.

5.       Levey AS, Atkins R, Coresh J. Enfermedad renal crónica como problema  global en salud pública: Abordajes e iniciativas. Propuesta de la Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Internacional  2005;3 (3):232-45.

6.       Valderrabano F. Complicaciones agudas y tolerancia a la hemodiálisis, 2003:143.

7.       Levey A, Kay-Uwe E. Definición y clasificación de la  enfermedad renal crónica: propuesta de KDIGO (kidney Disease :Improving  Global Outcomes). Kidney Internacional 2005;3(4):135-45.

8.       Mastrapasqua SC, Masera PJ, Rubio A, Introzzi A. Hemodiálisis crónica en pacientes mayores de 65 años.  Rev Nefrol Dial y Transpl 1997;43:19-24.  

9.        Viña J, Sastre J, Pallardó FV, Borrás C.  Posibles mecanismos por lo que las mujeres viven más que los varones. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004; 39 (6):381-84.      

10.   De Francisco ALM, Sanjuán F, Foraster A, Fabado S, Carretero D, Santamaría C, et al. Estudio epidemiológico de pacientes ancianos con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Nefrología 2008; 28(1):48-55.

11.   Excerpts from the United States Renal Data System 2004 Annual Data Report: atlas of end-stage renal disease in the United States. J Am Kidney Dis 2005; 45 (Suppl 1):5-7.

12.   Caporale N, Montevideo Burgstaller E, Pérez Dl, Rebori A, Verocay MC. Mesa redonda sobre dálisis peritoneal. Panel de discusión. <http://wwww.united.edu/cin2000/panelcin/conf/paneles137.html> [consulta 10 de marzo del 2008].

13.   Tanna MM, Vonesh EF, Korbet SM. Patient survival among incident peritoneal dialysis and haemodialysis patient in an urban setting. J Am Kidney Dis 2000; 36:1175-82. 

14.   Carrasco MA, García R. Morbimortalidad en diálisis peritoneal. Rev Nefrol 1998; 18(5):377-74.

MsC.  Omaida  Antonia Candebat  Fernández. Calle 16, edificio 2, bloque 25, apartamento 9,  reparto Versalles, Santiago de Cuba

MsC. Omaida Antonia Candebat Fernández


Especialista de II Grado en Nefrología. Máster en Ciencias en Longevidad Satisfactoria.    Profesora    Auxiliar y Consultante
   Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba
Especialista de I  Grado en Nefrología. Máster en Ciencias en Longevidad Satisfactoria
   Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”, Santiago de Cuba, Cuba
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora
   Policlínico “28 de Septiembre”, Santiago de Cuba, Cuba
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Física y Rehabilitación.    Instructor      
   Hospital Provincial Docente  “Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba
Especialista  de I  Grado en Medicina General Integral
   Policlínico “Julián Grimau”, Santiago de Cuba, Cuba

Recibido: 27 de marzo del 2009
Aprobado: 19 de junio del 2009 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO 

Candebat Fernández OA, Rodríguez Bell Z, Rodríguez Bell V, Torres Candebat F, Callejas Candebat S. Tratamiento hemodialítico y evolución de los ancianos con insuficiencia  renal crónica.   [artículo en línea] MEDISAN 2009; 13(5)<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_5_09/san02509.htm>[consulta: día/mes/año].

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