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MEDISAN 2009;13(5)


CASOS CLÍNICOS

Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”

Actinomicosis ósea y cirugía plástica
Bone actinomycosis and plastic surgery 

Dr. Martín Rodríguez Barrios, 1 Dr. William Jerez Feliciano, 2 Dr. Reynaldo Viera García,  1 Dr. Percyvals Cabrera Rehurtado 1 y MsC. Rubén Fornaris Hung 3


Resumen

Se describe el caso de un paciente de 18 años de edad que acudió a la consulta de Ortopedia del Hospital “Windocke” de la República de Namibia por presentar, desde hacía 8 años,  una lesión nodular y fistulosa en el segundo dedo del pie derecho, que se extendía hasta la porción proximal y dificultaba no solo el uso del calzado, sino la ambulación.  Se realizó una plastia quirúrgica que consistió en una amputación en rayo del segundo artejo y hueso metatarsiano, luego de lo cual pudo incorporarse a sus actividades sociales y laborales, así como evitar permanecer descalzo.

Descriptores:     ACTINOMICOSIS/diagnóstico;       ACTINOMICOSIS/cirugía; ACTINOMICOSIS/terapia;  AMPUTACIÓN;    HUESOS METATARSIANOS/cirugía; DEDOS DEL PIE;    INFECCIONES BACTERIANAS Y MICOSIS/terapia;  AGENTES ANTIBACTERIANOS 

Límites: HUMANO MASCULINO; HUMANO MASCULINO, ADOLESCENTE


Abstract 

The case of a 18 year-old patient is described who attended the Ortopedics Department of the "Windocke" Hospital from the Namibia´s Republic, due to a nodular and fistulous lesion in the second right toe for 8 years that was extended into the proximal portion and made it difficult not only the use of footwear, but also the ambulation.  A plastic surgery consisting in a ray amputation of the second articulus and metatarsal bone was performed, after that he could start his social and working activities, as well as avoid to be barefoot. 

Subject heading: ACTINOMYCOSIS/diagnosis; ACTINOMYCOSIS/surgery; ACTINOMYCOSIS/therapy AMPUTATION; METATARSAL BONES/surgery; TOES; BACTERIAL INFECTIONS AND MYCOSES/therapy; ANTI-BACTERIAL AGENTS.   

Limits: HUMAN MALE; HUMAN MALE, ADOLESCENT


     La actinomicosis es una infección bacteriana crónica, causada por varios miembros del género Actinomyces, que se caracteriza por áreas de lesiones purulentas y fibróticas que evolucionan hacia la formación de fístulas cutáneas. Estas bacterias se diferencian de los hongos, entre otros detalles, porque no contienen esteroles en sus paredes celulares y son resistentes a la anfotericina B. 1

     Actinomyces israelii es la especie que suele provocar la enfermedad en el hombre, aunque A. naeslundii, A. odontolyticus y A. viscosus, entre otras, originan cuadros sintomáticos idénticos. El A. bovinis no es un germen patógeno para las personas; mientras que A. israelii habita normalmente en la cavidad bucal y el tracto digestivo del ser humano, pero si encuentra alguna solución de continuidad en esas localizaciones, se implanta y por contigüidad genera la forma clínica más frecuente: la cervicofacial. 2, 3

     Las bacterias pueden ser aspiradas y producir la forma pulmonar de la Actinomyces;  o deglutidas y ocasionar la forma abdominal o gastrocólica.  Desde estas localizaciones se afectan los músculos y huesos e incluso el foco séptico se abre hacia el exterior por uno o varios trayectos fistulosos.

     Las 3 formas clínicas más comunes de la enfermedad son: cervicofacial, torácica y abdominal: y la más rara: la osteomioarticular.  Clínicamente se presentan, según su variedad, como nódulos duros o leñosos que se ablandan, se tornan fluctuantes y supuran por su centro. Sin tratamiento, estas lesiones perforan los tejidos, penetran en la piel y producen fístulas crónicas, en las que a veces pueden encontrarse huesos destruidos (periostitis u osteomielitis), pues cualquier localización primaria es capaz de propagarse en toda dirección. 4, 5

     La afección se reconoce con facilidad por la presencia de Actinomyces en el pus obtenido de fístulas, abscesos y líquidos de empiema; en las lesiones ulceradas se aprecian los característicos granos de azufre. 6

     El tratamiento general se basa en el uso de antibióticos como penicilinas G, cefalosporinas y metronidazol; en las formas profundas e inaccesibles a la cirugía y en casos de focos pequeños accesibles, la conducta terapéutica recomendada consiste en la extirpación quirúrgica y aplicación local de sulfas y penicilina.7

Caso clÍnico

     Paciente del sexo masculino, de 18 años de edad, que acudió a la consulta de Ortopedia del Hospital “Windocke” de la República de Namibia por presentar, desde hacía 8 años,  una masa visible, de aspecto nodular y  pequeñas fístulas en el segundo dedo del pie derecho, que se extendía hasta la porción proximal y dificultaba no solo el uso del calzado, sino la ambulación, con salida escasa de pus, así como dolor a la palpación y los movimientos del dedo (figura 1).

                                 Figura 1. Aspecto clínico del paciente en el  examen físico

Exámenes complementarios

·   Hemograma completo: Moderada leucocitosis, con desviación hacia la izquierda

·   Prueba serológica: No reactiva

·   Virus de la inmunodeficiencia humana: Negativo

·   Eritrosedimentación: 62 mm Hg/min

·   Radiografía anteroposterior y lateral del pie: Extensa lesión osteolítica en falange proximal y distal, que destruía la zona cortical anterior y en ambos lados del dedo, de  donde partía una masa tumoral de consistencia blanda, con radio u opacidades amorfas en su interior, no patognomónica de dicha afección.

·   Cultivo del pus profundo de la lesión: Presencia de Actinomyces

·   Biopsia: Ausencia de células tumorales malignas

     En la primera semana, previo al acto quirúrgico, se comenzó  tratamiento con penicilina G (20 millones, por vía endovenosa).  Posteriormente se realizó una amputación en rayo (que abarcaba masa tumoral y metatarsiano de dicho dedo) y se continuó con un plan terapéutico durante 12 semanas,  basado en penicilina V (fenoximetilpenicilina, tetraciclina y ciprofloxacina) por vía oral, hasta su alta definitiva (figura 2).

     El paciente evolucionó satisfactoriamente, luego de lo cual pudo incorporarse a sus actividades sociales y laborales, así como evitar permanecer descalzo.

                               Figura 2. Período peroperatorio: técnica  quirúrgica
                                     (amputación  en rayo del segundo artejo y metatarsiano)

Comentarios

     La actinomicosis ósea es una entidad patológica que se observa con escasa frecuencia en la población, pero es preciso conocer las posibilidades terapéuticas y su buen pronóstico, pues la  forma clínica localizada puede eliminarse con una extirpación quirúrgica, así como también con la aplicación local de sulfas y el uso de penicilina por un período de 12 semanas para evitar la recurrencia del proceso. 7

Referencias bibliogrÁficas

1.       Ardrer GL, Polk R. Treatment and prophylaxis of bacterial infections.  En: Harrison. Principles of internal medicine. New York: Mc Graw-Hill, 1998; vol 1: 856 - 68.

2.       Beneson TO. Manual for the control of the illnesses remissible. 16 ed. Washington, DC: OPS, 1999: 1- 462.

3.       Edwards JE. Infetion caused by Candida, Actinomyces and Nocardia species. Internal medicine. Barcelona: Mosby, 1998: 2227-34.

4.       Rangel R. Epitelioma y actinomicosis: observaciones sobre epitelioma de la mandíbula inferior (con 8 preparaciones microscópicas). Rev Inst Nac Hig 2006;37(1):96-7.

5.       Cheon JE, Im JG, Kim MY, Lee JS, Choi GM, Yeon KM. Thoracic Actinomyces: CT findings. Radiology 1998; 209(1):229-33.

6.       Calvo D,  Fernández B,  Fernández JA,  González S. Actinomicosis osteoarticular y retroperitoneal: a propósito de un caso. Radiology 2004; 46(2):107-10.

7.       Scotti K. Actinomicosis periapical radicular: reporte de un caso y revisión de la bibliografía. Acta Odontol Venez 2006;44(3):380-2.

Dr. Martín Rodríguez Barrios. Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”,  avenida Cebreco, reparto Pastorita, Santiago de Cuba.

Dr. Martín Rodríguez Barrios


1 Especialista de I Grado  en  Ortopedia y Traumatología. Instructor
   Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba
2  Especialista de II Grado  en Ortopedia y Traumatología. Instructor
   Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba
3  Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas.  Profesor    Asistente
   Hospital General Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”, Santiago de Cuba, Cuba

Recibido:  28 enero del 2008
Aprobado: 12 de mayo del 2009

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Rodríguez Barrios M, Jerez Feliciano W, Viera García R,  Cabrera Rehurtado P,  Fornaris Hung R. Actinomicosis ósea y cirugía plástica [artículo en línea] MEDISAN 2009;13(5)<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_5_09/san15509.htm> [consulta: día/mes/año].

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