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MEDISAN 2002; 6(2):18-22

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Policlínico "Ernesto Che Guevara"

Prescripción de medicamentos antihipertensivos en un área de salud

Dra Sandra Casas Gross, 1 Dra Milagros Gross Fernández 2 Dr. Rodolfo Roldán Malo de Molina, 3 Dra. Rosa María Álvarez González 1 y Dr. Jorge L. Sánchez Guillaume 4

RESUMEN

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos que se corresponde con los de indicación-prescripción, elementos de esquema terapéutico y consecuencias prácticas, dirigido a valorar la prescripción de medicamentos para el tratamiento de la hipertensión arterial en el área de salud del Policlínico "Ernesto Che Guevara" del municipio de Santiago de Cuba. La muestra estuvo constituida por el médico que atendía la consulta vertical de hipertensión arterial, a quien se le aplicó un test de competencia, y 70 pacientes seleccionados por el método aleatorio simple, que acudieron a dicha consulta desde julio de 1999 hasta enero del 2000. Los medicamentos predominantemente prescritos para la terapia de mantenimiento fueron: clortalidona y nifedipina; y para las crisis, nifedipina. El facultativo resultó ser no competente, con desempeño poco alentador, por cuanto primaron las indicaciones inadecuadas, tanto en la terapia de mantenimiento como en las crisis hipertensivas.

Descriptores: PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS; HIPERTENSIÓN; AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS; COMPETENCIA PROFESIONAL; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

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La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuentes en nuestro medio, que no solo constituye una causa directa e importante de incapacidades y muerte, sino también un factor principal de riesgo para coronopatías, enfermedades cerebrovasculares e insuficiencias renal y cardiaca. 1, 2

A pesar de ser una de las afecciones más divulgadas en el mundo, socialmente es valorada como una de las más peligrosas e invalidantes. La "bailarina de los cuatro salones" supone un importante problema de salud por su repercusión en los distintos órganos diana (corazón, cerebro, riñón y grandes vasos), con las consiguientes morbilidad y mortalidad, así como el elevado coste, para los sistemas sanitarios.1

En múltiples trabajos realizados sobre HTA, 3, 4 donde se han abordado aspectos muy importantes y específicamente acerca de la nifedipina para tratar dicha enfermedad, se plantea que es evidente el uso y abuso de la utilidad clínica de este fármaco, a pesar de que hoy en día se dispone de información suficiente para garantizar un enfoque racional de su terapéutica.

Teniendo en cuenta la eficacia y seguridad que brindan estos medicamentos, así como los efectos adversos que pueden provocar en los pacientes y el riesgo que implican para la salud, nos dimos a la tarea de valorar la prescripción de determinados fármacos en el tratamiento de la HTA en un área de salud del municipio de Santiago de Cuba.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos, que se corresponde con el de prescripción-indicación y elementos de esquema terapéutico.

La población investigada estuvo constituida por 270 pacientes de 16 y más años, con independencia del sexo y color de la piel, que acudieron a consulta en el período comprendido de julio de 1999 a enero del 2000 y fueron asistidos por el especialista en Medicina General Integral (MGI) que atiende la consulta vertical de HTA. De ese total se seleccionó una muestra de 70 de ellos mediante un muestreo aleatorio simple.

A todos los integrantes de la serie se les aplicó un modelo de encuesta donde se recogían los medicamentos prescritos según tipo, dosis, intervalo, vía de administración y si había sido indicado en un tratamiento anterior o una urgencia.

Se elaboró un test de competencia que se utilizó al comenzar el trabajo y en el cual se definieron 2 categorías:

·         Competente: Cuando alcanzó una calificación mayor de 60 puntos.

·         No competente: Cuando obtuvo una calificación menor de 60 puntos.

Para evaluar la calidad de la prescripción (desempeño) se analizaron 3 indicadores:

1. Indicación y esquema terapéutico

Se tuvo en cuenta el fármaco más idóneo para tratar al paciente con hipertensión, así como las dosis y vía de administración.

2. Individualización del tratamiento

Se consideraron las diferentes enfermedades y se recomendó un tratamiento de elección o alternativo, incluidas las contraindicaciones y observaciones.

3. Combinaciones medicamentosas

·         Combinaciones medicamentosas adecuadas: Cuando la asociación de medicamentos mejoraba clínicamente el cuadro sintomático.

·         Combinaciones medicamentosas inadecuadas: Cuando la asociación de medicamentos resultaba perjudicial para el paciente que la recibía.

Sobre esa base, la prescripción se clasificó en:

·         Adecuada: Cuando se cumplían adecuadamente los 3 indicadores.

·         Inadecuada: Cuando no cumplía al menos un indicador.

La información obtenida se procesó en forma computarizada mediante el sistema Microstat.

RESULTADOS

Los medicamentos más comúnmente prescritos en la casuística (tabla 1) fueron: clortalidona (33,5 %), nifedipina (29,8 %) y atenolol (18,2 %).

   Tabla 1. Medicamentos más comúnmente prescritos en el tratamiento de la hipertensión arterial

Medicamentos

No.

%

Clortalidona

55

33,5

Nifedipina

49

29,8

Atenolol

30

18,2

Metildopa

10

6,0

Captopril

8

4,8

Propanolol

7

4,2

Furosemida

3

1,8

Hidroclorotiazida

2

1,2

Total

164

100,0

Si bien las crisis hipertensivas se dividen en emergentes y urgentes, solo fueron tratadas estas últimas y específicamente las atendidas por el facultativo del área. Al respecto, entre los fármacos predominantemente indicados (tabla 2) sa hallaban la nifedipina (77,0 %) y la furosemida (17,2%).

Tabla 2. Medicamentos más comúnmente prescritos en la urgencia hipertensiva

Medicamentos

No.

%

      Nifedipina

65

77,0

      Furosemida

15

17,2

      Captopril

5

5,7

      Total

87

100,0

El test de competencia para evaluar el nivel de conocimientos se aplicó a un solo facultativo, único responsable del tratamiento y seguimiento de los pacientes hipertensos en esta área de salud, el cual obtuvo una calificación menor de 60 puntos (no competente) por haberse detectado errores, fundamentalmente en cuanto a la no individualización del tratamiento y aplicación correcta del esquema terapéutico.

Al valorar la calidad de las prescripciones en la terapia de mantenimiento se observó una primacía de las inadecuadas, con 51 (72,8 %), a expensas sobre todo del uso de la nifedipina como primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial (58,3 %) y la incorrecta individualización del tratamiento (23,8 %) (tabla 3), lo cual estuvo muy relacionado con los errores cometidos en el test de competencia.

De los pacientes atendidos por urgencia hipertensiva, el facultativo realizó una prescripción inadecuada en 82,2 %, que consistió esencialmente en administrar nifedipina por vía sublingual.

Las combinaciones medicamentosas fueron adecuadas en 78,2 % de la serie, entre las cuales sobresalieron las de clortalidona + nifedipina ( 22,2 %) y propranolol + nifedipina (19,4 %); entre las inadecuadas, representadas por 21,8 %, las más frecuentes resultaron ser: indometacina + nifedipina (30,0 %) y nifedipina + meprobamato (20,0 %).

      Tabla 3. Errores más frecuentes cometidos en la prescripción

Errores

No.

%

Uso de nifedipina como primera elección en el tratamiento de la hipertensión arterial

49

58,3

Esquema terapeútico inadecuado (dosis)

5

5,9

Incorrecta individualización del tratamiento

20

23,8

Combinaciones medicamentosas inadecuadas

10

11,9

Total

84

100,0

DISCUSIÓN

Los medicamentos ideales para tratar la hipertensión arterial son los diuréticos y beta bloqueadores; 5, 6 pero es preocupante el hecho de que el propanolol y la hidroclorotiazida apenas se indican. De igual manera, utilizar nifedipina como primera elección terapéutica es un mal hábito de prescripción que a pesar de los esfuerzos realizados por el Grupo de Farmacoepidemiología y el Centro de Desarrollo de la Farmacovigilancia, no ha podido ser eliminado, pues este medicamento no disminuye las complicaciones que se producen durante la evolución de la enfermedad, tales como accidente vascular encefálico e infarto agudo del miocardio, así como tampoco modifica las manifestaciones clínicas de la nefropatía diabética en los pacientes con hipertensión. 7, 8 Su utilización por vía sublingual resulta inadecuada, pues aunque constituye una vía muy irrigada, su absorción es muy pobre y ejerce además un gran efecto sobre la estimulación simpática; 9 en los últimos informes sobre la HTA se recomienda su administración por vía sublingual cuando es líquida, toda vez que reduce las cifras de tensión arterial en menos de 20 minutos, por lo que deviene un fármaco idóneo en la urgencia hipertensiva; y aunque no se dispone de la nifedipina líquida, su uso por vía oral también se considera muy eficaz en ese caso.

La combinación nifedipina + clortalidona potencia el efecto antihipertensivo, por cuanto contrarresta la retención de sodio y agua que este último provoca; asimismo, la de propanolol + nifedipina es adecuada en pacientes con angina, en quienes se aconseja asociar nitrovasodilatadores, betabloqueadores y antagonistas del calcio cuando los 2 primeros fármacos resultan insuficientes. La combinación de captopril con nifedipina aumenta la eficacia de la segunda y disminuye sus reacciones adversas. 10

La unión de indometacina + nifedipina es inadecuada, pues los antiinflamatorios no esteroideos aminoran la acción de los antihipertensivos antagonistas de los canales de calcio; mientras que el uso combinado de meprobamato y nifedipina se considera riesgoso, toda vez que el primero de ambos expone a los pacientes a un riesgo de efectos indeseables potencialmente graves. 11, 12

ABSTRACT

Prescription of Antihypertensive Drugs in a Health Area

A study of drugs use corresponding to those of indication-prescription, elements of therapeutic regimen and practical implications was carried out, aimed at assessing the drugs prescription for treatment of hypertension at the health area from "Ernesto Che Guevara" Polyclinic in Santiago de Cuba municipality. The sample consisted of the physician of vertical hypertension visit, to whom a competence test was applied, and of 70 patients selected by a simple random method, who attended this visit from July, 1999 to January, 2000. The predominantly prescribed drugs were chlorthalidone and nifedipine for maintenance treatment, and nifedipine was used for crises. The physician wasn't competent with poorly encouraging performance, therefore inappropriate indications prevailed both in maintenance treatment and hypertensive crises.

Subject headings: PRESCRIPTIONS, DRUG; HYPERTENSION; ANTIHYPERTENSIVE AGENTS; PROFESSIONAL COMPETENCE; PRIMARY HEALTH CARE

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2.      Hernández Cisneros F, Menalima AM, Rivero Sánchez M, Serrano González M. Hipertensión arterial: Comportamiento de su prevalencia y algunos factores de riesgo. Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(2):145-8.

3.      Vidal T. Hipertensión arterial: Guerra avisada. Av Med Cuba 2000;7(21):20-3.

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5.      Wollam GL, Tarazi RC, El Dustan HP. Diuretic potey of combined hydroclorothiazide and furosemide therapy in patiens with azotemia. Am J Med 1992;100(72):929-37.

6.      Ellison DH. The physiologic bases of diuretics synergism. His rote in treating diuretic resistance. An Intern Med 1991;50(114):886-94

7.      Oparil S, Hta W, Bennet S. Tratado de medicina interna. 19na ed. Vol 15. New York: Mosby – Year Book; 1995:290-309.

8.      Sociedad Española de Hipertensión. Recomendaciones para el tratamiento de hipertensos. Madrid: Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial; 1999:37-50.

9.      Hernández Cisneros F, Menalima AM, Rivero Sánchez M, Serrano González A. Hipertensión arterial: comportamiento de su prevalencia y de algunos factores de riesgo. Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(2):145-9.

10.  Flag JM, Cushman WC. Evidence for the efficacy of low dose diuretic monotherapy. An J Med 1996;(101):535-605.

11.  Lithell HO. Hyperinsulinemia, insulin resistance, and the treatment of hypertension. An J Hypertens 1996; (9):1505 – 45.

12.  Siscovick DS, Raghanathan TE, Psaty BM. Diuretic theraphy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med 1994;(330):1854-57.

Dra. Sandra Casa Gross.  Lacret # 310 e/ Trinidad y Habana, Santiago de Cuba


1 Especialista de I Grado en Farmacología. Instructora.
2 Especialista de I Grado en Farmacología. Profesora Asistente.

3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Casas Gross S, Gross Fernández M, Malo de Molina RR, Alvarez González RM, Sánchez Guillaume JL. Prescripción de medicamentos antihipertensivos en un área de salud [artículo en línea]. MEDISAN 2002;6(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol6_2_02/san04202.htm/> [consulta: fecha de acceso]. 

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