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MEDISAN 2002; 6(2):42-49

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Hospital Infantil Docente Sur

Diagnóstico y tratamiento de la diarrea persistente en un Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas

Dr. Enrique González Corona 1 y Dra. Susana Cunil Romero 2

RESUMEN

Se hizo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los 102 pacientes menores de 2 años con diarrea persistente, ingresados en el Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba desde abril de 1993 hasta marzo de 1994, a todos los cuales se les realizaron exámenes microscópicos de heces fecales, coprocultivo, hemograma y parcial de orina. Este tipo de diarrea predominó en los menores de un año, que recibían lactancia artificial y habían padecido episodios diarreicos previos (agudos o persistentes), por lo que el tratamiento se basó fundamentalmente en rehidratación oral, disminución o supresión de la lactosa, así como utilización de suplementos vitamínicos y antimicrobianos en aproximadamente la mitad de la casuística. Las complicaciones fueron infrecuentes y la evolución favorable en la totalidad de la serie. Se incluye una breve guía práctica para el tratamiento del citado trastorno.

Descriptores: NIÑO HOSPITALIZADO; DIARREA INFANTIL; HOSPITALES PEDIÁTRICOS; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD

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En los países en vías de desarrollo de Asia, África y América Latina, los niños menores de 5 años pueden padecer hasta 10 episodios diarreicos por año, con un promedio de 3 ó 4, aunque la mayoría de estos son de corta duración (menos de 7 días) y suelen ser tratados eficazmente con rehidratación oral y alimentación mantenida; sin embargo, en algunos pacientes se prolongan tanto que constituyen un verdadero riesgo de desnutrición y muerte.1

Se denomina diarrea persistente (DP) a la causada presumiblemente por agentes infecciosos y que a pesar de su carácter agudo tiene una duración de 14 días o más. Estudios realizados al respecto 1, 2 han revelado que de 3 a 20 % de los episodios diarreicos agudos en niños menores de 5 años se tornan persistentes, representan 10 % de todos los casos de diarrea en niños menores del llamado Tercer Mundo y provocan 35 % de las defunciones a esas edades. Su letalidad se eleva hasta 15 % 3, 4 y su tratamiento consiste en terapia de rehidratación oral (alimentación continuada más rehidratación oral), que por sí sola no basta para prevenir las complicaciones y la muerte, por lo que se requiere una dieta alimentaria adecuada y en algunas situaciones la utilización de antimicrobianos. 3

Se han identificado los siguientes factores de riesgo 1, 3, 5, 6 asociados a la DP:

·         Edad: Más frecuente en niños menores de 1 año.

·         Evaluación nutricional: La desnutrición afecta la evolución de la diarrea, pues aumenta su frecuencia, gravedad y duración.

·         Estado inmunológico: Más común en niños con inmunidad celular alterada.

·         Infecciones: El riesgo de presentar DP se incrementa después de haber padecido enfermedad diarreica aguda o persistente anterior. La mayoría de las bacterias y parásitos que ocasionan diarrea aguda, han sido aislados en la DP, pero predominantemente Escherichia coli (enteroadherente y enteropatógena), Shigella, Salmonella y Cryptosporidium (en niños inmunodeprimidos).

·         Lactancia artificial: La DP tiende a producirse en lactantes recientemente alimentados con sucedáneos de la leche.

·         Uso de medicamentos: Se ha observado con mayor frecuencia después del empleo de medicamentos antiprotozoarios, principalmente el metronidazol.

Teóricamente, la enfermedad diarreica aguda (EDA) puede prolongarse por:

·         Factores que continúan la lesión de la mucosa intestinal: persistencia de infección por gérmenes que invaden la mucosa o se acoplan a su superficie luminal; proceso que facilitan el estado de la barrera mucosal y la incapacidad de los mecanismos inmunológicos para la depuración microbiológica. Igualmente, los disacáridos de la dieta (especialmente la lactosa) y las proteínas de origen animal pueden ser causas potenciales del daño continuado de la mucosa, pues uno de los factores que más comúnmente prolongan la diarrea es la intolerancia transitoria a la lactosa, que aparece como complicación de los episodios agudos (malabsorción después de enteritis).

·         Defecto en la reparación del daño después de un episodio agudo.

En ambas situaciones, como persiste una absorción dificultosa o secreción anormal de agua y solutos, la diarrea se mantiene por más tiempo; 5, 7 razón por la cual adquiere suma importancia la aplicación de un régimen dietético precoz y adecuado para garantizar un rápido y eficaz restablecimiento. 8

En la convalecencia debe prestarse especial atención a la recuperación nutricional, en cuyo caso deviene gran ayuda el uso de gráficos de peso para la edad como guía para el seguimiento clínico de estos pacientes. 9

MÉTODOS

Se hizo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de los 102 pacientes menores de 2 años que ingresaron en el servicio de EDA del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba con el diagnóstico de diarrea persistente desde abril de 1993 hasta marzo de 1994.

Como fuente de datos se tomaron las historias clínicas, de donde se extrajeron: edad, alimentación antes del ingreso, estado nutricional (según las tablas cubanas de peso para la longitud o talla), infecciones precedentes, uso previo de antimicrobianos y durante el ingreso actual, mecanismo de producción de la diarrea, enfermedades asociadas, complicaciones, estadía hospitalaria y tratamiento.

A todos los niños se les realizaron: hemograma parcial de orina, análisis microscópico de heces fecales, coprocultivo y examen del líquido duodenal en pacientes clínicamente "sospechosos" de presentar giardiasis, con 3 resultados negativos de heces fecales. Para diagnosticar el déficit enzimático de lactosa se tuvieron en cuenta criterios clínicos (eritema perianal, distensión abdominal, diarreas espumosas) y respuesta terapéutica inmediata (normalización o evidente mejoría de la calidad de las deposiciones a las 24 ó 48 horas de comenzar a disminuir o suprimirse la lactosa de la dieta).

RESULTADOS

En el período estudiado fueron ingresados 1 257 pacientes en el Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas, de los cuales 102 presentaban DP, para una incidencia de 8,1

En cuanto a la edad y el sexo (tabla 1), predominaron los niños menores de 1 año (78,4 %) y del sexo masculino (61,2 %).

              Tabla 1. Pacientes según edad y sexo

Edad

No.

%

               < 3 meses

10

9,8

         3 a 5 meses

31

30,4

       6 a 11 meses

39

38,2

           > de 1 año

22

21,6

Sexo

Masculino

Femenino

< de 1 año

49 (61,2)

31 (38,8)

> de 1 año

11 (50)

11 (50)

De los integrantes de la casuística, 64 (62,7 %) se hallaban entre el 10 y 90 percentil, 18 (17,6 %) entre el 3 y 10 percentil y 20 (19,7 %) en menos del 3 percentil, lo cual significaba que en 37,3 % de ellos existía un estado nutricional deficiente; sin embargo, se impone aclarar que no se analizó la real afectación nutricional que produjo la DP, pues niños con peso disminuido en una importante proporción, quedaron incluidos en la categoría de normales según peso para la talla.

En los 2 últimos meses anteriores a la hospitalización (dato obtenido por referencia de los padres), los niños habían padecido como infecciones previas: EDA en 61 (59,8 %), DP en 15 (14,7 %), infecciones respiratorias en 14 (13,7 %), infección urinaria en 2 (1,9 %) y otitis media (0,9 %).

Al comienzo de las diarreas (tabla 2), en casi el mismo número de pacientes se utilizaron antimicrobianos o no; pero en el primer caso primó la combinación de Sulfametoxazol-Trimetoprim entre los antibacterianos y el Metronidazol entre los antiprotozooarios.

          Tabla 2. Pacientes según antimicrobianos usados al comienzo de las diarreas

Antimicrobianos

No.

%

Sin antimicrobianos

52

50,9

Con antimicrobianos

50

49,1

Antimicrobianos:

16

15,6

SMX-TMP *

10

9,9

Penicilina

2

1,9

Ampicilina

2

1,9

Cefalexina

2

1,9

Antiprotozooarios

34

33,5

Metronidazol

26

25,9

Yodoquín

4

3,9

Tinidazol

3

2,2

Furazolidona

1

0,9

         * Sulfametoxazol - Trimetropim

En la serie, ninguno de los niños era alimentado exclusivamente con leche materna: 30 (29,4 %) recibían lactancia mixta y 72 (70,6 %) artificial.

La presencia de eritema perianal en 82 pacientes (80,4 %), distensión abdominal en 66 (64,7 %), cólicos en 66 (64,7 %) y fiebre en 57 (55,9 %) pone de relieve que los factores de deficiencia enzimáticos y las infecciones prolongan considerablemente la diarrea. Otros síntomas y signos fueron: vómitos en 35 (34,3 %), anorexia y decaimiento en 20 (19,6 %, repectivamente), así como deshidratación en 10 (9,8 %).

La DP puede ser líquida o persistente, pero en el estudio preponderó la primera en 88 de los ingresados (86,2 %), mientras que la disentérica se presentó en 14 (13,8 %). Este resultado se corresponde con el obtenido en la valoración clínica del mecanismo de producción, puesto que prevaleció el osmótico en 83 (81,4 %), seguido del exudativo en 14 (13,7 %) y del secretor en 5 (4,9 %).

Entre las enfermedades asociadas al ingreso (tabla 3) predominaron las infecciones respiratorias (58,9 %) y los trastornos absortivos y nutricionales (65,7 y 51,9 %, en ese orden).

        Tabla 3. Pacientes según enfermedades asociadas al ingreso

Enfermedades infecciosas

No.

%

Infección respiratoria

60

58,9

Infección urinaria

4

3,9

Piodermitis

4

3,9

Otitis media

2

1,9

Estomatitis

1

0,9

Conjuntivitis

1

0,9

Enfermedades no infecciosas

Malabsorción posenteritis  (déficit de lactosa)

67

65,7

Anemia

53

51,9

Desnutrición

38

37,3

Los coprocultivos mostraron una positividad relativamente alta (34,3 %), dado que incluso no se investigaron los diferentes tipos de Escherichia coli, Campylobacter y Yersinia. No se realizaron exámenes virológicos y el de las heces fecales reveló una baja positividad, con primacía de las giardias (tabla 4).

Durante la estadía hospitalaria se produjeron escasas complicaciones: deshidratación en 10 pacientes (9,8 %), de los cuales 4 (3,9 %) requirieron rehidratación endovenosa; infección respiratoria aguda en 7 (6,9 %) e infección urinaria en 2 (1,9 %).

       Tabla 4. Positividad de los coprocultivos, exámenes de heces fecales e intubación duodenal

Coprocultivos positivos

No.

 %

Shigella

15

14,7

Aeromonas

12

11,7

Salmonellas

5

4,9

Plesiomonas

2

1,9

Aeromonas plesium

1

0,9

Heces fecales positivas

 

 

Giardia lamblia

6

5,9

E. histolytica

3

2,9

Otros protozooarios

3

2,9

Intubación duodenal positiva (giardias)

3


2,9

Los aspectos fundamentales del tratamiento (tabla 5) se basaron en: rehidratación oral, mantenimiento de la alimentación y suplementos vitamínicos. En 67 niños (65,7 %) se utilizó modificación de la dieta, con reducción o supresión de la lactosa en su contenido; leche entera al medio con crema de arroz en 16 (15,7 %), yogur en 34 (33,3 %), así como fórmula basal de carne y vegetales en 17 (16,6 %). No se aplicaron otras medidas por carecer de esos productos en nuestro medio (leche de soya, leche en polvo sin lactosa, prehidrolizadas con b-galactosidasa, etc.).

En 47 pacientes se emplearon antimicrobianos (46,1 %): en 30 de ellos (29,4 %) con criterio de infección bacteriana enteral, en 9 (8,8 %) con criterio de infección bacteriana extraenteral y en 8 (7,8 %) con criterio de infestación parasitaria (giardiasis).

           Tabla 5. Pacientes según tratamiento

Tratamiento

No.

%

TRO (1)

14

13,7

TRO + DM (2)

4 111

40,2

TRO + AM (3)

20

19,7

TRO + AM + REV (4)

1

0,9

TRO + DM + AM

23

22,6

TRO + DM + AM + REV

3

2,9

(1) Alimentación continuada + rehidratación oral + suplemento vitamínico

1.    Dieta modificada (disminución o supresión de lactosa)

(3) Antimicrobianos

(4) Rehidratación endovenosa

DISCUSIÓN

En la mayor parte de los estudios sobre el tema, 1, 5 - 9 la mayor incidencia de diarrea persistente se produce en los menores de 1 año y raramente después de los 3. En la presente casuística no se hallaron diferencias muy apreciables entre los dos sexos, pero en algunas regiones del planeta se ha encontrado predominio de uno sobre otro, presumiblemente atribuible a desigualdades en las prácticas del cuidado de los niños, 5 lo cual no ocurre en nuestro país.

Un estado nutricional deficiente repercute desfavorablemente sobre la frecuencia, duración y gravedad de un episodio diarreico; a su vez, la diarrea es considerada como una de las enfermedades que más afecta el estado nutricional, sobre todo si se prolonga más de lo esperado.

La frecuencia de episodios agudos y persistentes observada se corresponde con lo señalado en la literatura, 5, 6 donde se plantea que los factores de riesgo para un nuevo episodio de DP son los mismos.

Llama la atención que 1 de cada 2 pacientes recibió antimicrobianos al comienzo de las diarreas y a 1 de cada 4 se administró metronidazol, considerado como un factor de riesgo de la DP 3 entre estos medicamentos, lo cual coincide con nuestros hallazgos y experiencia clínica. Al respecto, González y Aguilar 10 encontraron que el mayor factor de riesgo en la serie de niños con DP estudiados por ellos, fue la ingestión previa de medicamentos. Estos resultados demuestran que aún en nuestro medio, y principalmente en la atención primaria, se abusa de dichos fármacos y se utilizan innecesariamente por un sobrediagnóstico de amebiasis intestinal, cuando en realidad la Endamoeba histolytica no es causa común de EDA en los menores de 5 años. 11, 12

La lactancia materna como única fuente de leche en los niños pequeños es una medida importante para prevenir la DP. 1, 3

También se puso de manifiesto la frecuente asociación de enfermedades y la necesidad de identificarlas tempranamente para prescribir el tratamiento oportuno y evitar su agravamiento e influencia negativa sobre la evolución de los pacientes.

Para otros autores, 7, 13 el Cryptosporidium es el parásito que suele aislarse en las DP.

En un estudio anterior en nuestro servicio,11 de los 30 pacientes con DP, 23 (76,6 %) fueron tratados con antimicrobianos; cifra que supera a la de esta serie, donde se usaron generalmente en los niños de menor edad, desnutridos y con DP disentérica.

Por otro lado, la reducción o supresión de la lactosa de la dieta resultó independiente del estado nutricional y tipo clínico de diarrea persistente (líquida o disentérica), como también se da a conocer en otro trabajo 14.

La estadía hospitalaria fue relativamente corta (6,8 días), aunque por encima del promedio general del servicio (3,9 días); sin embargo, no hubo defunciones, lo cual demuestra la efectividad del tratamiento aplicado, pues varios autores 4, 15 informan que es causa frecuente de decesos en diversos países en vías de desarrollo.

Tales resultados nos han permitido normar en nuestro servicio una guía práctica para combatir este tipo de diarrea, que se ajusta a las orientaciones del Programa Mundial de Control de las Enfermedades Diarreicas. 16

GUÍA PRÁCTICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA PERSISTENTE

1.      Evaluar el estado de hidratación.

·         Si hidratado, usar la solución de la rehidratación oral (plan A).

·         Si deshidratado, aplicar la rehidratación oral según corresponda (plan B ó C).

1.      Identificar el o los factores que en cada caso están prolongando la diarrea y la presencia o no de sangre macroscópicamente visible en ella

2.      Evaluar el estado nutricional y la pérdida de peso.

3.      Identificar enfermedades asociadas.

4.      Indicar exámenes complementarios:

Hemograma, examen microscópico de heces fecales, recuento de leucocitos en heces fecales, coprocultivo, parcial de orina y otros, según diagnóstico o enfermedad asociada, o ambos.

5.      Alimentación:

·         Promover la lactancia materna y mantenerla cuando sea posible.

·         Disminuir o suprimir el contenido de lactosa de las fórmulas de leche, según la gravedad del déficit transitorio.

En los casos en que deba suprimirse el aporte de lactosa, utilizar la fórmula basada en carne o huevo y vegetales, cuando no se disponga de otras opciones (leche de soya, leche en polvo sin lactosa, b-galactosidasa, etc.)

·         Garantizar un adecuado aporte proteicocalórico según la edad del niño.

1.      Administrar suplementos vitamínicos y minerales, en especial vitamina A, ácido fólico, vitamina B-12, vitamina C, cinc.

2.      Emplear racionalmente los antimicriobianos y según diagnóstico de: disentería, giardiasis, infección extraenteral bacteriana u otro.

3.      Garantizar la recuperación nutricional en la convalecencia. Es muy válida la utilización de gráficos de peso para la edad (carné de salud infantil) en la evaluación periódica de dicha recuperación.

ABSTRACT

Diagnosis and Treatment of Persistent Diarrhea in the Service of Acute Diarrheic Diseases.

A retrospective, cross-sectional and descriptive study was carried out in 102 patients under age 2 with persistent diarrhea admitted to the Service of Acute Diarrheic Diseases from Southern Pediatric Hospital in Santiago de Cuba from April, 1993 to March, 1994, to whom microscopic test of stool, fecal culture, hemogram and partial urinalysis were made. This type of diarrhea predominated in those under 1 year old, who received bottle feeding and had previous diarrheic episodes (acute or persistent), thereby the treatment was mainly based on oral rehydration, reduction or withdrawal of lactose as well as on use of vitamin supplementation and antimicrobial agents nearly in half of the patients. The complications were uncommon and the course was favorable in the total of the series. A brief practical guide is included for treating such disorder.

Subject headings: CHILD, HOSPITALIZED; DIARRHEA, INFANTILE; HOSPITALS, PEDIATRIC; SECONDARY HEALTH CARE

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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15.  Lins M des G, Silva G. Doença diarreica im crianças hospitalizadas. Importancia de diarreia persistente. J Pediatr (Río de J) 2000;76(1):37-43.

16.  Division of diarrhoeal and acute respiratory disease control. Interim report. Geneva: WHO;1994:70-2.

Dr. Enrique González Corona.   Calle 10 # 162-A, Reparto Santa Bárbara, Santiago de Cuba 4, CP 90400  


1 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular.
2 Especialista de I Grado en Pediatría  

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

González Corona E, Cunil Romero S. Diagnóstico y tratamiento de la diarrea persistente en un servicio de enfermedades diarreicas agudas. [artículo en línea]. MEDISAN 2002;6(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol6_2_02/san08202.htm> [consulta: fecha de acceso]

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