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MEDISAN 1998;2(4):38-43
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Artículo de revisión

Hospital Militar Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany"

Sal e hipertensión arterial

Dr. Omar González de la Cruz 1 y Dr. Orestes Rodríguez Arias2

Resumen

La participación del sodio (sal de los alimentos) en la hipertensión arterial incluye dos aspectos esenciales: como elemento preventivo de la enfermedad o como factor de importancia en el tratamiento de la afección ya establecida. El hombre es el único animal que coce sus alimentos y le añade sal, con lo que ingiere 10-35 veces más que sus necesidades diarias. Durante los últimos años se le ha concedido atención al problema de la posible alteración en el transporte del sodio transmembrana y en especial a posibles alteraciones de la bomba de sodio y potasio como factor primario o secundario. En esta revisión del tema se exponen además las experiencias de los autores y se hacen recomendaciones dietéticas al respecto; con el objetivo fundamental de brindar una información actualizada, así como exponer al gunos resultados logrados en la práctica clínica.

Descriptores: HIPERTENSIÓN/dietoterapia; HIPERTENSIÓN/prevención y control; CLORURO DE SODIO DIETÉTICO; DIETA HIPOSÓDICA.

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En la provincia de Santiago de Cuba ha tenido lugar un progresivo aumento de la tasa de mortalidad por enfermedades del corazón, que en 1994 se elevó a 132,6 x 100 000 habitantes1 y en 1995, de las 1 367 defunciones por infarto agudo del miocardio que se produjeron en el país, 488 ocurrieron en nuestra provincia.2 De todos resulta conocido la gran influencia que como factor de riesgo representa la hipertensión arterial (HTA) en la génesis de la enfermedad aterosclerótica.

Desde que se iniciaron los estudios de los individuos víctimas de muerte cardíaca súbita, se identificó la cardiopatía aterosclerótica grave como la afección predominante en el 80 % de estos casos.3, 4

La HTA es una enfermedad frecuente en la práctica clínica y su terapéutica en muchas ocasiones aún no resulta eficaz. Con el objetivo de profundizar en las cuestiones relacionadas con la dieta en el paciente hipertenso, decidimos hacer una revisión del tema con la finalidad de esclarecer algunos aspectos todavía no bien definidos.

Desarrollo

La función del sodio en la HTA incluye dos aspectos que son esenciales, tanto si nos proponemos ejercer acciones preventivas, como si queremos aplicar medidas terapéuticas una vez establecido el padecimiento. Ambos aspectos han sido objeto de amplios debates en el actual siglo, si tenemos en cuenta que fue a partir de 1886 que Stepidine Riva Roccy pudo medir la tensión arterial,5 después de lo cual hubo un largo período casi hasta la década de 1950, durante el cual prevaleció el criterio de que el tratamiento no resulta importante, y que la enfermedad evolucionaba si se controlaban o no las cifras tensionales.

Sin embargo, durante los últimos 40 años se ha puesto de relieve la necesidad del control de las cifras de tensión arterial e incluso actualmente se ha llegado a cuestionar los valores que tradicionalmente y por más de una década sugirió la Organización Mundial de la Salud (OMS) DE 140/90 mm de Hg como cifras óptimas a alcanzar en el control de la enfermedad hipertensiva.

Aunque quedó bien definida la necesidad de un control adecuado de la tensión arterial, no ocurrió igual con las cifras a considerar como buen control en los hipertensos, en 1988 el National Committe on Detecction, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure sugirió valores por debajo de 140/90 mm Hg para todas las edades en el hipertenso.6

¿Qué papel le corresponde al sodio dentro del tratamiento de la hipertensión arterial?

Con el advenimiento de los nuevos y efectivos antihipertensivos, ¿queda relegada su disminución como una medida terapéutica poco efectiva u obsoleta?.

Al inicio de la evolución de los animales superiores, éstos eran primariamente herbívoros, con un consumo de sodio probablemente en el orden de los 10 mEq/día, o sea, de 0,6 gramos. Ya en el hombre estrictamente carnívoro con requerimientos calóricos superiores, el consumo de sodio ascendió a los 60 mEq/día, que se corresponde con unos 3,5 gramos.

En la actualidad, unos 20 000 años después, el hombre civilizado ha ido aumentando la cantidad de sodio en su dieta, que en muchas ocasiones sobrepasa sus necesidades, si se considera que éstas se encuentran entre los 10-60 mEq/día, con lo cual se añaden unos 6-10 gramos de este catión.

El hombre es el único animal vertebrado que coce sus al imentos y le añade sal, con lo que ingiere 10-35 veces más que sus requerimientos diarios. El apetito por la sales más inducido que innato y no se encuentra relacionado con las exigencias del organismo.7 El hecho clínico de que los pacientes que se adhieren con firmeza a la dieta hiposódica, rechazando los alimentos sobrecargados de sal, es muy sugestivo de esta afirmación relativa al sodio, hábito y necesidad.

La relación del sodio y el control de la tensión arterial fue sugerida por Kempner,8 quien usó dietas bajas en sodio para el tratamiento de la hipertensión arterial grave. Con dicha restricción, que resultó inferior a los 150 mg diarios, logró mejoría de las cifras tensionales. Lógicamente, estas notables restricciones no hacen práctico el tratamiento de la hipertensión aplicando esta única medida terapéutica. Según John Laragh,9 sólo cifras muy bajas o muy altas de sodio inciden en la modificación de la tensión arterial; y señala asimismo, que los consumos de este catión en el rango de 2-30 g en la civilización occidental, son suficientes para modificar las cifras de tensión arterial. 9

Un acontecimiento que incidió de forma relevante entre los especialistas del tema fue el famoso experimento de las ratas de Dahl, con el cual pudo demostrar hipertensiones esenciales no sensibles y sensibles a la sal. Algunos autores consideran que los individuos sensibles pueden alcanzar un rango del 10 % de la población hipertensa. 9 Por supuesto, el problema radica en que no tenemos medios fáciles de detección para poder evaluar quién sería sensible a la sal y quién no; es por ello que al médico práctico no le queda otra solución que hacer una indicación de tipo general, lo cual no implica ningún daño para el paciente que no tuviera esa necesidad, a no ser el de incidir sobre un hábito de nuestra civilización, que es el uso de la sal para la cocción de los ali mentos.

Sin embargo, hay autores que después de estudiar series de pacientes hipertensos tratados con dietas hiposódicas, no han hallado variaciones en las cifras tensionales.10

En nuestro medio realizamos un estudio descriptivo, prospectivo y transversal sobre la influencia del sodio en una población de hipertensos esenciales catalogados de ligeros y moderados. Después de su ingreso en el hospital, estos pacientes fueron clasificados de acuerdo con la excreción de sodio durante 24 horas en retenedores y eliminadores, teniendo en cuenta los valores de 120 mEq/L o superiores a esta cifra, respectivamente. La excreción se refirió a la eliminación por la orina solamente, ya que la del sudor, se considera despreciable. Los pacientes tuvieron un régimen de dieta hiposódica (5 g de sodio) durante 7 días y luego una dieta normosódica de 12 g diarios por 7 días y más. Los valores de tensión arterial tomados el 1°, 7° y 14° días se compararon, a fin de precisar cómo se manifestaron según la clasificación propuesta. Durante el período de dieta hiposódica se produjo una disminución de la tensión arterial en todos los pacientes, mientras que en la fase de dieta con sodio hubo una descompensación de las cifras tensionales, altas en la mayoría de los enfermos, ya fueran retenedores o eliminadores, que resultó ser estadísticamente significativa (Lamotte Castillo JA, González de la Cruz O. Sodio y control de la presión arterial [trabajo para optar por el título de especialista de I Grado en Medicina Interna]. 1991. Hospital Militar "Dr. Joaquín Castillo Duany", Santiago de Cuba).

En un artículo publicado en Kidney International, Lawrence J. Bellin analiza el estudio intersal, así como 45 ensayos sobre el sodio y la tensión arterial, y concluye que la limitación del sodio de 50-100 mmol/día puede contribuir a disminuir la tensión arterial en la población hipertensa y a reducir sus cifras con el aumento de la edad.11

Ya en la última década se comienza a hablar de cationes y de aniones en el esquema terapéutico de control de la HTA; y son varios los autores que han observado que el potasio, el calcio y hasta el magnesio inciden en el control de la tensión arterial en los hipertensos y que dietas con suplementos de estos elementos serían de utilidad en el tratamiento de la HTA.12- 14 Esto agrega nuevos matices a la polémica y quizás sirva para ampliar nuestra visión del problema, donde sólo el sodio se encontraba como catión de valor en el tratamiento práctico del paciente hipertenso. Algunos investigadores creen haber observado mejorías tensionales en los hipertensos atribuibles a los aniones,15 habiéndose llegado a plantear que serían el cloro y el fosfato y no el sodio, los elementos que coadyuvarían al control de la hipertensión arterial.

Los estudiosos del tema tenemos la más absoluta convicción, tanto por la práctica clínica como por lo expuesto en las investigaciones señaladas, que resulta de extraordinaria utilidad la restricción del sodio en el tratamiento de la HTA esencial, además de que hemos apreciado reiteradamente que la no observancia de esta limitación ha contribuido al descontrol de los pacientes, y que por el contrario, cuando esta dieta se realiza se logra un mejor control del enfermo.

El otro aspecto del problema es si el sodio en exceso participa en la génesis de la HTA esencial o sólo es un factor de tipo detonante o desencadenante. El elucidar esta cuestión resultaría de sumo interés, pues tendríamos un elemento de mucha importancia a través del cual podríamos llevar a cabo acciones de tipo preventivo, que es siempre la acción médica principal, más útil y deseable.

Dentro de la problemática del sodio debemos plantearnos si es un problema de tipo endógeno o exógeno, y en caso de que fuera el primero, a qué nivel residiría el trastorno del sodio o de su regulación como causa de enfermedad.

Estudios realizados en numerosas etnias y poblaciones primitivas con bajo consumo de Na, han puesto de relieve que en ellas se registra muy baja prevalencia de HTA, así como que ésta no aumenta con la edad;10 como contrapartida se ha observado que hay poblaciones, sobre todo en Japón, que tienen un alto índice de consumo de sodio, en las que se registra una elevada prevalencia de la enfermedad hipertensiva. También constituye una observación de los epidemiólogos, que cuando las personas de etnias o poblaciones que ingieren poco sodio emigran a las sociedades occidentales donde se hace un uso abundante de éste, se comportan igual que los pobladores normales en cuanto al aumento de las cifras de tensión arterial con la edad.

Los experimentos en ratas de Dahl constituyen un elemento muy sugerente en relación con la predisposición hereditaria de la enfermedad. Ahora bien, ¿en qué consiste esta predisposición? Gyton defiende la teoría de que la HTA se origina por una imposibilidad del riñón de eliminar el sodio, como lo logran los individuos que mantienen normal su relación presión arterial-natriuresis.16

Durante los últimos años se ha prestado atención al problema de la posible alteración en el transporte de sodio transmembrana y en especial la bomba de sodio y potasio, lo cual podría explicar el aumento del tono y la reactividad de los vasos que se observa en el hipertenso. 17

Se ha informado una asociación significativa del locus genético angiotensinógeno con la HTA; habiéndose confirmado que la sustitución de treonina por metionina en la posición 235 del aminoácido en el angiotensinógeno (M 235 T) estaba significativamente asociado en hipertensos de la raza blanca.18

Las alteraciones que ocurren en el sistema simpático es otro de los elementos que se mencionan como posible causa, más bien como factor permisible o coadyuvante, que se pondría de manifiesto especialmente en vasos de resistencia con gran reactividad.

La incertidumbre sobre la patogenia de la hipertensión expresada por Suzane Ofarril, entre otros autores,14,19-21 al enumerar los factores que se mencionan a continuación relacionados con la hipertensión esencial, nos hace pensar que el sodio está implicado de manera indudable, aunque todavía no sabemos cómo:

  1. Aumento de la actividad del sistema simpático.
  2. Producción excesiva de una hormona que retiene sodio.
  3. Ingestión crónica de sodio.
  4. Ingestión inadecuada de potasio y calcio.
  5. Deficiencia de vasodilatadores como la prostaglandina .
  6. Secreción inadecuada de renina.
  7. Anormalidad congénita de los vasos de resistencia.
  8. Diabetes y resistencia a la insulina.
  9. Obesidad
  10. Aumento de la actividad de factores de crecimiento vascular.
  11. Alteración del transporte de iones.
Existe consenso entre los expertos y especialistas estudiosos del tema, en que el sodio excesivo debe limitarse en pacientes hipertensos22 o en personas con predisposición a padecer la enfermedad. Resulta indudable que aunque el problema no esté totalmente esclarecido, los conocimientos actuales nos llevan a recomendar el empleo de dietas con bajos niveles de sodio para el tratamiento de la hipertensión, ya que de alguna manera constituye un elemento a considerar en la patogenia de esta afección.

Por otra parte, no se justifica la indicación de dietas bajas en sal para toda la población, puesto que no está plenamente demostrada la conveniencia de esta proscripción para aquellos que no necesariamente serían susceptibles a la sal, como elemento capaz de desencadenar o provocar la enfermedad. 22

Abstract

Salt and High-blood pressure

Participation of sodium (salt in the foods) in hypertension includes two main aspects: as a preventive element of the disease on as an an important factor in the treatment of this condition. Man is the only animal evoking its foods and adding salt on them, so he ingests 10-35 times over his daily needs. During last years attention has been paid to the problem of the possible alteration in the sodium transportation through membranes and to the possible alterations of the potasium and sodium homb as a primary or secundary factor. In this review, the authors experiences are also exposed and dietetic recomendations are made on this regaid, with the main objective of giving an updated information, as well as of exposing some results achieved in the clinical practice.

Subject headings: HYPERTENSION/diet therapy; HYPERTENSION/prophylaxis and control; DIETICAL SODIUM CHLORIDE; HYPERSODICAL DIET

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Dr. Omar González de la Cruz. Calle 6 esq. a 23, edif. 7 bloque 3, apto. 6, Rpto. Pastorita, Santiago de Cuba.

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna.
2 Especialista de I Grado en Endocrinología. Instructor

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