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MEDISAN 2000;4(2):29-35

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Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”

Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en la unidad de cuidados intensivos

Dra. Grizel Armaignac Ferrer, 1 Dr. Juan Carlos Hechavarría Soulary,Dr. Norberto Montoya Cardero 2 y Dra. Lianne Oliva Corujo.3

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre mortalidad por enfermedad cerebrovascular aguda en 64 pacientes fallecidos en la Unidad de Cuidados Intensivos durante un año, el cual arrojó un evidente predominio de las variedades hemorrágicas (51,6 %) y oclusiva (48,4 %), particularmente en mujeres y ancianos de 70-79 años.  La causa básica de muerte prevaleciente resultó ser la hipertensión arterial; la intermedia, la trombosis cerebral; y la directa, la bronconeumonía bacteriana.  Entre las afecciones más comúnmente asociadas figuraron la aterosclerosis y la cardiopatía hipertensiva.  El índice de mortalidad por enfermedad cerebrovascular aguda fue de 17,6 por cada 100 egresos, de manera que alerta sobre la imperiosidad de controlar rigurosamente a los hipertensos en el nivel primario de atención.  

Descriptores: TRASTORNOS CEREBROVASCULARES/ mortalidad; EMBOLIA Y TROMBOSIS INTRACRANEAL/ mortalidad; HEMORRAGIA CEREBRAL/mortalidad; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

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La enfermedad cerebrovascular (ECV) aguda constituye un problema de salud en muchos países, incluido el nuestro, por ser la tercera causa de muerte en la población y factor desencadenante  de discapacidad y otras disfunciones neuropsíquicas en  30 - 40 % de los sobrevivientes del ictus; pero aún más alarmante es su catastrófica repercusión económica, con pérdida de muchas horas laborables de los enfermos y  grandes gastos y costos, tanto de  hospitalización como  de recursos inherentes a la rehabilitación de los afectados, 1, 2  que representan una onerosa carga familiar y social.

Si bien la ECV se conoce a través de estudios poblacionales y las variaciones en su tasa de mortalidad se logran  por medio de intervenciones sobre las condiciones de riesgo: hipertensión arterial, hábito de fumar, dieta, 1 - 3  y otros, que han promovido programas eficaces de prevención, la mortalidad hospitalaria es  un indicador importante de la mortalidad poblacional y  un parámetro  inestimable en el análisis de los factores que influyen, condicionan y se relacionan entre sí para producir las defunciones.

Definitivamente ha quedado atrás el concepto de ictus como episodio fatídico terminal de la ECV, con cuestionado ingreso demorado y el subsiguiente nihilismo terapéutico. Actualmente, los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la isquemia cerebral y el desarrollo de la trombólisis y  neuroprotección han transformado su antigua noción: el ictus es una emergencia médica en la que el tiempo incide de forma  determinante  sobre el  estado final de la pérdida de funciones neurológicas, de manera que su atención  en una Unidad de Ictus repercute decisivamente sobre la disminución de la morbilidad, mortalidad, estadía y costo hospitalario.  4

La necesidad de precisar   las manifestaciones de la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),  donde ingresan sistemáticamente todos los pacientes con ictus en nuestro hospital, motivó la ejecución de este trabajo, considerado indispensable como parte del programa cubano de tratamiento de la ECV para la próxima apertura de una Unidad de Ictus  hospitalaria.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de una serie consecutiva de pacientes ingresados y fallecidos por ECV aguda en la UCI del Hospital Clinicoquirúrgico Docente  “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba, durante 1999.

El universo de estudio estuvo integrado por los 362 egresados de la UCI desde el  1º de enero hasta el 31 de diciembre de 1999, de los cuales se investigó a 206 por habérseles diagnosticado  ECV aguda según  los criterios vigentes de las normas nacionales. 5   De esos  últimos, 64  fallecieron.

El dato primario fue recogido sistemática y diariamente por los autores a partir de la fecha de inicio de la investigación,  utilizando el sistema de registro para el vaciamiento a un modelo a partir de la historia clínica y el protocolo de necropsia de cada paciente, de donde se extrajeron los siguientes datos: edad, sexo,  diagnóstico de la ECV y otros, estadía, puntuación de la escala de Glasgow, realización de la autopsia,  causas básica, intermedia y directa de la muerte y enfermedades asociadas.

Con la información obtenida y procesada se confeccionaron tablas de contingencia, donde se usaron  la mediana y el porcentaje como medidas de resumen.  También se determinaron las tasas de mortalidad y letalidad por esta causa en la UCI.

Resultados

De los 64 fallecidos estudiados, 33 (51,6 %) presentaron la ECV hemorrágica y 31 (48,4 %)  la oclusiva. La entidad más frecuente (42,2 %) fue la trombosis cerebral en 27 (42,2 %), seguida por la hemorragia cerebromeníngea en 17 (26,6 %) y la hemorragia intraparenquimatosa en 11 (17,1 %).

En la séptima década de la vida se enmarcó  el mayor número de fallecidos (total y de ambas formas); sin embargo, más de la mitad de las ECV hemorrágicas (51,5 %) ocurrieron en edades más tempranas, contrastando con los casi tres tercios de las oclusiones (74,1 %) que se presentaron  a partir de los 70 años (tabla 1). Los límites etarios extremos  fueron de 41 y 96 años, con un  promedio de 74,3.  

Tabla 1. Fallecidos por ECV según grupos de edades

Grupos de edades (en años)

                                Tipo de ECV

Oclusiva

Hemorrágica

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

< 49

  1

   3,2

 5

15,2

 6

9,4

50-59

 -

 4

12,1

 4

6,3

60-69

   7

 22,6

 8

24,2

15

   23,4

70-79

10

 32,2

11

33,3

 21

   32,88

80-89

 9

 29,0

  5

15,2

 14

   21,8

>  90

 4

 13,0

-

-

       4

     6,3

           Total

    31

  100,0

    33

  100,0

     64

  100,0

Fuente: Historias clínicas

En la tabla 2 se aprecia que el sexo femenino (59,4 %) prevaleció sobre el masculino (40,6 %), así como también que el ictus oclusivo se produjo  más en las mujeres que el tipo hemorrágico en los hombres, en uno de los cuales tuvo lugar la única hemorragia intraventricular primaria de la casuística.

La menor puntuación en la escala de Glasgow (< 8) se obtuvo en 29 pacientes con ictus hemorrágicos (87,8 %), pero sólo llegó a ese valor en  51,8 % de los afectados por  trombosis cerebrales.

La estadía mediana en los que sufrieron accidentes hemorrágicos,  fue  más  corta (4 días) que  en  los  dañados por los oclusivos (8 días); la mayor correspondió a la embolia cerebral, con 16,5 días y la menor a la hemorragia intraparenquimatosa, con solamente 2.

Las necropsias efectuadas representaron 78 %; cifra  ligeramente superior en los accidentes oclusivos (80,6 %).  

          Tabla  2. Fallecidos según tipo de ECV y sexo

    Tipo de ECV 

                                 Sexo

 

Femenino

Masculino

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

Oclusiva

20

52,6

11

42,3

31

48,4

  -Trombosis cerebral

19

50,0

 8

30,8

27

42,1

  -Embolia cerebral

  1

  2,6

 3

11,5

 4

  6,3

Hemorrágica

18

   47,4

  15

57,7

   33

51,6

  -Subaracnoidea

 4

   10,5

-

-

4

  6,3

  -Intraparenquimatosa

 6

15,8

 5

19,2

   11

17,1

  -Cerebromeníngea

 8

21,1

 9

34,6

17

26,6

  -Intraventricular

-

-

 1

  3,9

  1

  1,6

  Total

  38

100,0

  26

 100,0 

   64

 100,0

Fuente: Historias clínicas

Entre las 4 causas básicas de muerte (tabla 3), en los dos primeros lugares figuraron la hipertensión arterial (58,0 %) y la aterosclerosis  (28,0 %); entre las intermedias,  la trombosis cerebral  (42,0 %); y entre las directas,   la bronconeumonía   bacteriana  (24,0 %) y la  hemorragia  cerebromeníngea 
(22,0  %).  

            Tabla 3. Principales causas de muerte

 Causa
 básica

Fallecidos

Causa
intermedia

Fallecidos

Causa 
directa

Fallecidos

No.

%

No.

%

No.

%

Hipertensión
arterial

  29

  58,0

Trombosis cerebral

 21

  42,0

Bronconeumonía

 12

 24,0

Aterosclerosis

  14

  28,0

H. parenquimatosa

  4

     8,0

H. cerebromeníngea

 11

 22,0

Aneurisma

   4

   8,0

Embolia cerebral

   3

     6,0

Edema cerebral

 11

 22,0

Posoperatorio

   3

  6,0

Edema cerebral

   2

     4,0

H. parenquimatosa

  5

 10,0

Séptico

   2

-

Sin intermedia

 20

   40,0

H. subaracnoidea

  4

   8,0

T. de colon

   1

        Tromboembolismo
pulmonar

  3

    6,0

            Infarto cardíaco

  2

    4,0

            H. intraventricular

  1

    2,0

            Embolia cerebral

  1

    2,0

 Total

 50

100,0  Total  50 100,0  Total  50 100,0

Fuente: Protocolos de necropsia

La interrelación entre las causas de muerte (tabla 4) arrojó que en los 29 hipertensos fallecidos prevalecieron los fenómenos  hemorrágicos, fundamentalmente de naturaleza cerebromeníngea (34,4 %);  que los 14 pacientes ateroscleróticos sufrieron  trombosis cerebral y más de la mitad de ellos murieron por bronconeumonía bacteriana (57,1 %);  que en las tres cuartas partes de aquellos con aneurismas arteriales se rompieron las paredes de las arterias y se produjo una hemorragia subaracnoidea fulminante; y que los posoperados se complicaron con procesos tromboembólicos (66,0 %) hasta finalizar con un episodio agudo terminal.  

            Tabla 4. Interrelación entre las causas de muerte 

 Causa
 básica

Fallecidos

Causa
intermedia

Fallecidos

Causa 
directa

Fallecidos

No.

%

No.

%

No.

%

Hipertensión
arterial

  29

  100,0

H. parenquimatosa

   4

  42,0

H. cerebromeníngea

 10

 34,4

Aterosclerosis

  14

  100,0

Trombosis cerebral

  14

    8,0

Bronconeumonía

  8

 57,1

Aneurisma

  4

 100,0

Edema cerebral

    1

  25,0

H. subaracnoidea

  3

 75,0

            Bronconeumonía

  1

 33,3

Posoperatorio

  3

100,0

Embolia cerebral

   2

  66,0

Edema cerebral

  1

  33,3
            Tromboembolismo

  1

  33,3

Fuente: Protocolos de necropsia

De las enfermedades asociadas (tabla 5),la aterosclerosis (44,0 %) y la cardiopatía hipertensiva (40,0 %) sobresalieron notablemente en la serie; pero en la ECV oclusiva, la insuficiencia cardíaca (24,0 %) se asoció con más frecuencia que el edema pulmonar (20,0 %) en la hemorrágica.

La tasa de mortalidad por ECV en la UCI fue de 17,6,  mientras que la de letalidad se elevó a 31,0 por cada 100  egresados.  

                  Tabla 5. Enfermedades más comúnmente asociadas

Enfermedades

                            Tipo de ECV

 

Oclusiva

Hemorrágica

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

Aterosclerosis

8

32,0

14

56,0

22

44,0

Cardiopatía hipertensiva

8

32,0

12

48,0

20

40,0

Insuficiencia cardíaca

6

24,0

4

16,0

10

20,0

Bronconeumonía

4

16,0

4

16,0

 8

16,0

Pielonefritis crónica

4

16,0

3

12,0

  7

14,0

Ictus anterior

4

16,0

3

12,0

 7

14,0

Cardiopatía isquémica

4

16,0

3

12,0

 7

14,0

Hipertensión arterial

4

16,0

1

  4,0

 5

10,0

Edema pulmonar

1

 4,0

5

20,0

 6

24,0

Fuente: Protocolos de necropsia

Discusión

Existe consenso acerca del hecho de que la Unidad de Ictus es el lugar idóneo para tratar la  ECV aguda, por cuanto dispone del  personal asistencial especializado y multidisciplinario durante  las 24 horas del día, capaz de abreviar  el tiempo para el  diagnóstico y tratamiento; favorecer  el monitoreo no “agresivo”; prevenir  las complicaciones neurológicas, respiratorias y cardiovasculares de la fase aguda, que generan la muerte o la discapacidad neurológica (ligada al “efecto masa”y a la extensión de la lesión); garantizar  una precoz rehabilitación y ofrecer cuidados agudos no intensivos sin los elevados costes de las UCI, por lo que deviene  parte de la estrategia para la óptima terapéutica  del ictus con resultados fehacientes.  6,  7

En numerosos estudios internacionales se aborda lo concerniente a  la reducción de la mortalidad durante las últimas décadas, 1, 3  pero actualmente el ictus y sus principales manifestaciones: la pérdida de la fuerza muscular o la cefalea y  los trastornos del habla, la visión o el equilibrio, constituyen los primeros motivos de ingreso o consulta neurológica urgente en el cuerpo de guardia. 8

En nuestra casuística, la mortalidad temprana por ictus (30 días) se relacionó con  su naturaleza  -porque las hemorragias cerebrales son más letales que los infartos  y producen menor morbilidad- 3, 8  y  también con la tendencia prevaleciente en nuestras instituciones de ingresar a enfermos más graves, con mayor alteración del nivel de conciencia, del control esfinteriano y de su  estado físico.  La  bronconeumonía bacteriana continúa siendo el azote de estos pacientes, quienes fallecen en un rango de 13 a 38 %  por razones multifactoriales.  Las infecciones respiratorias, la edad, la hipertensión arterial y una puntuación menor o igual a 7 en la escala de Glasgow están considerados como predictos de muerte. 6, 7   La desnutrición, deshidratación y broncoaspiración silente consecutivas a la disfagia, que acompañan al ictus, son importantes factores que intervienen  en la patogenia de las sepsis respiratorias. 8 - 10  

En cuanto a la edad y el sexo, la composición demográfica cubana 5, 11  en el área de salud que atiende el hospital, con una expectativa de vida de 74,2 años y  un franco predominio de las  mujeres, justifica nuestros resultados.

Quizás las principales conclusiones del presente trabajo se fundamentan en la hipertensión arterial, pues si bien por una parte su hallazgo en  68 % de los fallecidos y 58 % en emergencia hipertensiva determinó la absoluta primacía de  las hemorragias y su elevada letalidad en una mínima estadía, que desfiguraron cualquier estimación sobre la asistencia hospitalaria, por otra, y con mucho la más trascendente, su confirmación en estos enfermos nos alerta sobre la imperiosidad de controlar rigurosamente a los hipertensos en el nivel primario de atención para tratar de disminuir el riesgo de un futuro incremento de los episodios vasculares cardiocerebrales agudos.1, 3, 5, 12

Abstract

Mortality due to Cerebrovascular Disease in the Intensive Care Unit

A descriptive and cross-sectional study on mortality from acute cerebrovascular disease was carried out in 64 patients who died in the Intensive Care Unit during a year, which showed an evident predominance of hemorrhagic (51,6%) and occlusive (48,4%) types, particularly in women and 70-79 year-old elderly patients.  The basic cause of death was hypertension; the intermediate one, cerebral thrombosis; and the direct one, bacterial bronchopneumonia.  Among the most commonly associated conditions were atherosclerosis and hypertensive cardiopathy.  The mortality rate due to acute cerebrovascular disease was 17,6 for 100 discharges, so that it alerts on the imperative need of controlling rigorously the hypertensive patients at the primary care level. 

Subject headings:CEREBROVASCULAR DISORDERS/mortality; INTRACRANIAL EMBOLISM AND THROMBOSIS/mortality; CEREBRAL HEMORRHAGE/mortality; INTENSIVE CARE UNITS.

Referencias bibliográficas

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Dra. Grizel Armaignac Ferrer. Edificio 18 plantas # 4 Apto. B, Ave. Victoriano Garzón e/ Pedrera y San Miguel, Santiago de Cuba.  


1 Especialista de I Grado en Medicina Interna, especialización en Cuidados  Intensivos.   
   Profesora Asistente.
2 Especialistas de I Grado en Medicina Interna, especialización en Cuidados Intensivos.
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación, especialización en  Cuidados 
   Intensivos.

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