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MEDISAN 2001;5(2):38-45

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Artículos de Revisión

Hospital Militar Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany"

Trombocitopenia inducida por heparina

Dr. Aramís Núñez Quintana, ¹ Dr. Norberto Carmenaty Campo, ² Dr. Pedro Rafael Matos García, ³ Dr. Orestes Dominador Rodríguez Arias ⁴ y Dr. José Arturo De Dios Lorente ⁵

RESUMEN

La trombocitopenia y la trombosis inducidas por heparina son complicaciones que ocurren en la práctica clínica cuando se utiliza este medicamento, capaz de producir una elevada morbilidad y mortalidad. Sobre esa base y conociendo que es un fármaco muy usado en las diferentes especialidades, se decidió hacer una revisión actualizada sobre la fisiopatología, clasificación, así como sobre elementos de interés clínico y de laboratorio para el diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia, además de brindar algunas opciones terapéuticas de otros anticoagulantes que pueden ser empleados cuando dicha afección ha sido causada por heparina del tipo II.

Descriptores: TROMBOCITOPENIA; TROMBOSIS; HEPARINA; PLAQUETAS

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La heparina es un monopolisacárido de peso molecular entre 3 000-30 000 y uno de los medicamentos de uso endovenoso más comúnmente empleados en pacientes hospitalizados. ¹

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH), que ocurre en 5-10 % de los enfermos tratados con ella, generalmente tiene un impacto clínico insignificante, que cede cuando el fármaco deja de administrarse. La trombocitopenia y la trombosis inducidas por heparina (TTIH), también conocido como síndrome del trombo blanco, constituye una manifestación más grave que la TIH, pues se caracteriza por la formación de un trombo plaquetario que causa oclusión vascular y puede llegar a la gangrena; y aunque esto se produce solo en 10-20 % de los afectados por TIH, sus consecuencias elevan la mortalidad a 30 % y la morbilidad permanente a alrededor de 20-30 %. ^{2, 3}

En esta revisión de la literatura médica al respecto nos propusimos actualizar lo concerniente a la fisiopatología, diagnóstico precoz y enfoque terapéutico oportuno de esta complicación, a fin de que pueda ser utilizada por todos los colegas que indican dicho medicamento en el ejercicio diario de su profesión.

DESARROLLO

Fisiopatología de la TIH de tipo II

Se plantea que existe un mecanismo inmune creado por anticuerpos antiplaquetarios dependientes de la heparina. En 1973, Rhodes et al ² purificaron inmunoglobulinas G (IgG) del suero de pacientes con TIH de tipo II, capaces de inducir agregación plaquetaria en presencia de heparina; pero también se han encontrado IgM e IgA. ³

La heparina forma complejos con el factor plaquetario cuatro (H-FP₄), el cual es reconocido por las inmunoglobulinas inducidas por el medicamento, seguida de agregación por vía del receptor Fc de la IgG (figura). Igualmente se señala la activación de las células endoteliales y recientemente se ha identificado un polimorfismo genérico del receptor Fc (Fc µ' R 11A ^{His 131} Alelo), sugestivo de que pacientes con este polimorfismo pueden ser propensos a presentar TIH. ^{4, 5}

Figura.  Modelo hipotético de la fisiopatología de TIH-Tipo II y trombosis relacionada

Los anticuerpos inducidos por heparina son poderosos activadores plaquetarios y liberan no solo tromboxano A₂, sino micropartículas plaquetarias; estas últimas consistentes en fosfolípidos cargados negativamente con una potente actividad procoagulante. ^{3, 6, 7}

Del mismo modo se ha informado acerca de un mecanismo no inmune de activación plaquetaria en pacientes que experimentan TIH sin exposición previa a la heparina y dejan de padecerla aunque se continúe administrando el fármaco. ²

Trombocitopenia y trombosis inducidas por heparina (TITH) o síndrome del trombo blanco

Se trata de una subcategoría de TIH que evoluciona hacia la formación de trombos plaquetarios (trombo blanco), acompañada del desarrollo de procesos trombóticos venosos y arteriales (tabla 1). Las manifestaciones clínicas varían desde una isquemia ligera de las extremidades hasta la gangrena distal, infarto miocárdico agudo, accidente cerebrovascular y embolismo pulmonar. ^{2, 8} 

         Tabla 1.  Clasificación clínica de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

          * Cuando el  paciente ha recibido previamente heparina,  el inicio es más temprano.

Los sitios más comunes de trombosis arterial son la aorta distal y la arteria iliofemoral. El embolismo pulmonar constituye el fenómeno trombótico venoso más frecuente y la causa que suele provocar el mayor número de fallecidos por TTIH. ^{1 - 3} También puede generar hemorragia masiva suprarrenal y choque. ⁹ 

Un signo clínico precoz es la necrosis cutánea por trombosis microvascular alrededor del área de inyección, si la heparina se administra por vía subcutánea. ^{2, 10}

Diagnóstico

a) Clínico

1. Descenso del recuento de plaquetas por debajo de 150 x 109/L o cuando este fluctúa entre 30-50 % del nivel basal después de iniciada la administración de heparina.
2. Ausencia de otras causas de trombocitopenia (medicamentos, infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes).
3. El número de plaquetas retorna al valor normal luego de suspender el uso de la heparina. 
4. En ausencia de trombocitopenia, la ocurrencia de un nuevo proceso trombótico o necrosis cutánea cuando comienza a administrar la heparina, debe hacer sospechar una TIH.

b) De laboratorio

Se han evaluado numerosas pruebas biológicas para el diagnóstico de la TIH de tipo II (tabla 2), pero numerosos autores ^11-14 plantean que ninguna de las existentes hasta el momento es específico, por lo que el criterio clínico sigue siendo decisivo. En trabajos más recientes se afirma que el test de liberación de serotonina tiene una alta especificidad (99 %) y sensibilidad (65-94 %) en el diagnóstico, aunque también la desventaja del uso de radioisótopos, por lo que no está disponible en todos los laboratorios. ²

     Tabla 2.  Diagnóstico biológico de la TIH de tipo II

Tratamiento

Principios generales: 

• Primer paso: Interrumpir inmediatamente la administración de heparina por todas las vías. No utilizar heparina con bajo peso molecular por reacción cruzada. ¹⁵ 
• Segundo paso: Usar otro anticoagulante si se mantiene el riesgo tromboembólico o existe un proceso trombótico establecido, o ambos. 
• Tercer paso: Evaluar el empleo de tratamiento fibrinolítico (trombolíticos) y cirugía de forma particular. 
• No transfundir plaquetas, salvo ante la presencia de una hemorragia profusa.

A. Otros anticoagulantes que pueden ser prescritos en caso de TIH, tipo II.

• Argatroban: Inhibidor directo de la trombina. ^{2, 16} 
• Hirudina recombinante (R-hirudina): Efecto antitrombínico que depende de la presencia de antitrombina III (AT-III). ¹⁷
• Danaparoid: Droga similar a la heparina, que requiere de AT-III y cofactor II de la heparina para su eficacia terapéutica. ²
• Ancrod: Produce clivaje del fibrinopéptido A del fibrinógeno. ²
• Abxicimab: Inhibidor de la glicoproteína plaquetaria II b/IIIa, vía final de la agregación plaquetaria. ¹⁸ 
•  Fibrinolíticos (trombolíticos): Urokinasa o streptokinasa.

B. Otras posibilidades terapéuticas

• Plasmaféresis: Remueve anticuerpos IgG asociados a la heparina. 
• Cirugía: Incluye uso de filtro de vena cava inferior para prevenir el tromboembolismo pulmonar.

Conducta ante una TIH de tipo II

De todo lo anterior se infiere la imperiosidad de que los médicos conozcan los elementos clínicos y psicopatológicos más importantes de estas afecciones, a fin de poder establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, encaminado a disminuir la morbilidad y mortalidad por el uso de este medicamento tan necesario.

ABSTRACT

Thrombocytopenia Induced by Heparin

Thrombocytopenia and thrombosis induced by heparin are complications ocurring in the clinical practice when using this drug, which can produce a high morbidity and mortality. Considering and knowing that it is a drug widely used in different specialties, it was decided to make an updating review on pathophysiology, classification, as well as elements of laboratory and clinical interest for diagnosis and treatment of thrombocytopenia, in addition to provide some therapeutic options of other anticoagulants, which can be used when this affection has been caused by the type II heparin.

Subject headings: THROMBOCYTOPENIA; THROMBOSIS; HEPARIN; BLOOD PLATELETS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dr. Orestes Dominador Rodríguez Arias. Edificio 29, bloque 1, Apto. 2, Rajayoga. Santiago de Cuba

¹ Especialista de I Grado en Hematología
² Especialista de I Grado en Medicina Interna 
³ Residente de 3er año de Angiología y Cirugía Vascular
⁴ Especialista de II Grado en Endocrinología. Instructor 
⁵ Especialista de I Grado en  Medicina Interna. Instructor

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