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MEDISAN 2001;5(4):12-17

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Artículos originales

Hospital Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora”

Infección nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos

Dr. Juan Carlos Hechavarría Soulary, 1 Dr. Rafael Suárez Domínguez, 1 Dra. Grizel Armaignac Ferrer 2 y  Dra. Cecilia del Pozo Hessing 1

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo sobre la ocurrencia de infección nosocomial y otras variables previamente seleccionadas en la Unidad de Cuidados Intensivos durante un semestre.  De los 327 pacientes ingresados, alrededor de una tercera parte experimentó el proceso infeccioso, con predominio en los operados (41,4 %).  La mayor incidencia de sepsis hospitalaria estuvo relacionada con la intubación endotraqueal y los accesos periféricos.  La sepsis respiratoria baja y las flebitis ocuparon el primer lugar entre las infecciones intrahospitalarias en la Unidad, a expensas fundamentalmente de gérmenes gramnegativos; por tanto, se impone aplicar estrictas medidas de asepsia y antisepsia, que comiencen con el lavado de las manos y finalicen con la acertada valoración del riesgo/beneficio de un proceder invasivo a emplear, teniendo en cuenta todas sus implicaciones higienicoepidemiológicas.    

Descriptores:  INFECCIÓN HOSPITALARIA; INTUBACIÓN INTRATRAQUEAL; BACTERIAS GRAMNEGATIVAS; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

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Hoy en día, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen infecciones nosocomiales, las cuales representan más de 20 % de todas las informadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso de métodos invasivos: accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos endotraqueales. 1

Los programas de control de las infecciones hospitalarias, iniciados en la década de los 70, han fomentado la prevalencia de gérmenes patógenos nosocomiales, particularmente Pseudomonas, Candidas y la reaparición del resistente estafilococo (epidermidis y aureus), unido a la creación de numerosas unidades de atención especializada en las modernas instituciones asistenciales.  

En nuestro país, la primera causa de muerte está dada por la neumonía nosocomial, 2  que junto a infecciones en otras localizaciones constituyen  un grave problema de salud en las UCI; sin embargo, sus registros suelen efectuarse en el momento de aparición o cuando el examen bacteriológico confirma su presencia, pero no se establece correspondencia alguna entre este hallazgo y determinadas condiciones que pudieran dar lugar al proceso séptico, de forma tal que se desconoce su verdadera influencia.

Muchos factores: edad, ciertas enfermedades asociadas y procederes e instrumentos aplicados en los pacientes con algunas de esas variables, despertaron nuestro interés por investigar otras que favorecen la producción de infección nosocomial en nuestra UCI.

MÉTODOS

Se hizo un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo sobre la evolución de la sepsis nosocomial  en relación con los factores seleccionados en la UCI del Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, durante los meses de abril a septiembre de 1998.

El universo de trabajo estuvo constituido por los 327 pacientes ingresados en ese semestre, en quienes los criterios de diagnóstico de infección nosocomial (fallecidos por sepsis y fallecidos con sepsis) se basaron en las normas nacionales.  3

Las variables seleccionadas fueron: edad, sexo, sala de procedencia, tipo de paciente, estado físico al ingreso por determinación del APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) a través del sistema de ayuda a la dirección de la UCI computarizado (SADUCI), además de choque, coma, uso de esteroides, infección confirmada y antimicrobianos empleados, estado nutricional según test de Selzert, métodos invasivos aplicados en la UCI y otros servicios, infección nosocomial según localización, germen aislado y estado físico al egreso.

Los datos primarios extraídos de las historias clínicas,  SADUCI,  informe de infecciones nosocomiales del Servicio y  protocolos de necropsias se incluyeron en una planilla de vaciamiento y  una base de datos automatizada, confeccionadas especialmente para ese fin.

La información obtenida se procesó en una computadora Pentium con el sistema Epi Info, donde se utilizaron el porcentaje,  la tasa y la desviación estándar (DE) como medidas de resumen, en tanto que la validación estadística de los hallazgos se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado, con un nivel de significación de  a = 0,05.

RESULTADOS

Del total de pacientes ingresados, 100 adquirieron sepsis (62 hombres y 38 mujeres); pero su relación por grupos de edades no fue significativa (p > 0,05)

En cuanto a la sala de procedencia (tabla 1), se puso de manifiesto que el mayor número de ingresos provino del cuerpo de guardia (n = 160) y las áreas quirúrgicas (n = 100), así como también la mayor cifra de infectados (57 y 31, respectivamente).  En el salón de operaciones ingresaron 7 y se infectó 1 solo (14,2 %).

De la casuística, 216 de sus integrantes fueron clasificados como casos clínicos  (66,0 %) y 111 como quirúrgicos (34,0 %); pero estos últimos se infectaron más que los primeros (41,4 y 25,0 % en ese orden), validado por una p = 0,002.  

         Tabla 1. Pacientes con sepsis nosocomial según procedencia

Procedencia

N= 327

No. de pacientes infectados

%

Cuerpo de guardia

160

57 35,6
Salas quirúrgicas 100 31 31,0
Unidad de Cuidados Intensivos 33 5 15,0
Salas clínicas 27 6 22,2
Salón de operaciones 7 1 14,2

Las condiciones físicas del paciente al ingreso en el Servicio, incluidos choque, coma, estado nutricional, uso de antimicrobianos y esteroides, no se asociaron significativamente con la sepsis, pero el APACHE sí (tabla 2) en individuos con 13,5 puntos o más (p = 0,002), pues valores superiores a 18,1 se correspondieron con fallecidos por esta causa (p = 0,001).  

           Tabla 2.  Sepsis nosocomial y valores de APACHE

Pacientes

N= 327

APACHE (puntos)

DE

No infectados

227

9,8

9,3

Infectados

100

13,5 9,3
Fallecidos 41 18,1 9,1
No fallecidos 59 10,3 8,1

Entre los métodos invasivos empleados en los 100 pacientes infectados en la UCI (tabla 3) prevalecieron: el sondaje vesical (93,0 %), los accesos venosos periféricos con 91,0 % (p = 0,03) y profundos con 84,0 % (p = 0,01), así como el gavaje nasogástrico con 75,0 % (p = 0,002), a pesar de que en más de la mitad de los enfermos (n = 55) se aplicaron intubación endotraqueal y ventilación mecánica artificial (VMA); sin embargo, la sepsis respiratoria baja fue la infección más frecuente (50,9 %) (p = 0,01), seguida por las cateterizaciones venosas periférica (37,4 %) y profunda (29,8 %) y finalmente por las sondas vesicales (16,1 %).  

             Tabla 3. Sepsis nosocomial y métodos invasivos

Métodos invasivos

Infectados
n=100

%

Infecciones por métodos invasivos

%

Sonda vesical p=0,02

93

93,0

15

16,1

Acceso venoso periférico p=0,03 91 91,0 34 37,4
Acceso venoso profundo p= 0,01 84 84,0 25 29,8
Sonda nasogástrica p= 0,02 75 75,0 - -
Tubo endotraqueal p= 0,01 55 55,0 - -
Traqueostomía p= 0,02 19 119,0 - -
Canalización arterial p= 0,01 5 5,0 - -

Las principales infecciones nosocomiales (tabla 4) fueron: sepsis respiratoria baja en 34 pacientes, 4 de ellos sin intubación endotraqueal; y flebitis periférica en igual cifra (10,4 %).  Las restantes se presentaron en menor cuantía hasta llegar a las escaras infectadas, la sepsis respiratoria alta y la peritonitis bacteriana como las menos frecuentes.  

             Tabla 4. Tipos de sepsis nosocomial informados

Tipos

N= 327

%

Sepsis respiratoria baja

34

10,4

Flebitis

34

10,4

Sepsis del catéter

25

7,6

Bacteriemia 

16

4,9

Sepsis urinaria

15

4,6

Sepsis de la herida

12

3,7

Conjuntivitis

12

3,7

Sepsis de las escaras

4

1,2

Sepsis respiratoria alta

3

0,9

Peritonitis bacteriana

2

0,2

Exceptuando la flebitis, cuyos resultados fueron predominantemente negativos, la casi totalidad de los gérmenes aislados eran de la flora gramnegativa, con primacía de Klebsiella (40,0 %), Pseudomonas (17,5 %) y Enterobacter (16,3 %).  El Cinetobacter (12,5 %) ofreció una gran resistencia a los antimicrobianos, en tanto los estafilococos (2,5 %) y las Candidas (3,8 %) se obtuvieron en una minoría de los enfermos.

En la tabla 5, donde se registra el estado al egreso de la UCI, puede apreciarse que más de las tres cuartas partes de los pacientes egresaron vivos y que la sepsis estuvo presente en 54 de los 74 fallecidos.  

              Tabla 5. Estado al egreso

Estado N= 327

%

Vivos 253

77,4

Fallecidos sin sepsis 20 6,1
Fallecidos con sepsis nosocomial 17 5,2
Fallecidos por sepsis nosocomial 19 5,8
Fallecidos con sepsis o por sepsis extrahospitalaria o en otros servicios 18 5,5

Las tasas determinadas fueron:

DISCUSIÓN

La infección intrahospitalaria se presenta en todos los hospitales del mundo, con pérdida de muchas vidas, consumo de medicamentos  y elevados costos.

Actualmente se estima que el problema ha empeorado por la invasión de la tecnología, la atmósfera agitada, la gran cantidad de personas dedicadas a la atención  de los enfermos, el ingreso de pacientes cada vez más añosos y graves, 4 con nuevas y debilitantes enfermedades infecciosas (sida); la resistencia incrementada de determinados gérmenes y los múltiples tratamientos antimicrobianos simultáneos, que han convertido a la UCI contemporánea en un lugar donde abundan las sepsis nosocomiales. 5-7

También se han identificado otros factores no menos importantes que provocan neutropenia, inmunosupresión o deterioro de los mecanismos de defensa y aumentan las posibilidades de contraer una sepsis grave.  Quizás por lo reducido  de nuestra casuística, estas variables no aportaron valores confiables para formular conclusiones, a diferencia de la reconocida predicción encontrada en la puntuación del APACHE, que incluye indicadores fisiológicos y enfermedades crónicas subyacentes, las cuales incluyen sustancialmente en el pronóstico de los procesos infecciosos.

La mayoría de los infectados en la UCI son pacientes politraumatizados o posoperados graves, que experimentan un síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SRIS) y obligan a inmediatas intervenciones invasivas con fines de diagnóstico terapéuticos, de modo tal que al violarse la integridad  de la barrera mucocutánea defensiva, se impone acudir al monitoreo y apoyo vital orgánico “cruento,” que favorecen la colonización de agentes patógenos resistentes 8 o la exacerbación de la virulencia de  la  flora  gramnegativa  endógena. 9, 10

La neumonía bacteriana es la infección intrahospitalaria más frecuente en los enfermos ingresados en la UCI y con mayor mortalidad (20 a 50 %), que puede ser extrema (90 %) en aquellos con el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). 4, 10

Con independencia de los principales factores de riesgo, también se citan la pérdida de sangre de más de 1 200 mL, la edad mayor de 65 años y la inhalación preoperatoria de broncodilatadores.  Merecen especial atención la ventilación artificial y su duración, porque la intubación endotraqueal no solo facilita la contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos, sino la promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito (coff) del tubo endotraqueal. 10, 11 

Según Polk, 12 la actual epidemia silente de neumonía nosocomial por gérmenes gramnegativos es inherente al “nuevo paciente” endeble y sustentado por el avance tecnológico de la terapia sustitutiva en la UCI.  Aun así, la evolución de estas infecciones revela que ante tantos avances científicos “comprometedores”, el médico contribuirá a controlarlas categóricamente y a reducir sus tasas de morbilidad 4, 9 solamente con la aplicación estricta de sabias medidas imperecederas, que van desde el lavado de las manos hasta una acertada decisión al valorar el riesgo/beneficio de cualquier proceder invasivo a utilizar, incluidas todas sus implicaciones higienicoepidemiológicas.  A pesar del desarrollo tecnológico alcanzado, este no ha resuelto aun las dificultades para diagnosticar la neumonía.

ABSTRACT

Nosocomial Infection in an Intensive Care Unit

A prospective study on occurrence of nosocomial infection and other previously selected variables in an intensive care unit during a semester was carried out.  Out of 327 inpatients about a third had infection, predominantly in surgical patients (41,4 %).  The higher incidence of hospital sepsis was related to endotracheal intubation and peripheral approaches.  Low respiratory sepsis and phlebitis ranked the first place among nosocomial infections in the unit, mainly due to gram-negative agents; therefore it is mandatory to apply strict measures of asepsis and antisepsis beginning with the hands washing and finishing with proper evaluation of risk/benefit of an invasive procedure to be used, taking into account all its hygienic-epidemiological implications.

Subject headings:  CROSS INFECTION; INTUBATION, INTRATRACHEAL; GRAMNEGATIVE BACTERIA; INTENSIVE CARE UNITS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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12. Polk HC, Heingelman M, Malangoni MA, Mercer-Jones MA, Cheadle WG.  Pneumonia in the surgical patient.  Curr Problem Surg 1997;34(2):179-87.  

Dr. Juan Carlos Hechavarría Soulary.Trinidad # 503 e/ San Félix y San Bartolomé. Santiago de Cuba.


1 Especialistas de I Grado en Medicina Interna. Diplomados en Medicina Intensiva.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.  Diplomada en Cuidados Intensivos.
   Profesora Asistente.

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