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MEDISAN 2001;5(4):76-88 

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Hospital Provincial Docente “ Saturnino Lora”

Antimicrobianos

Dr. José Angel Torres La Rosa, 1 Dr. Carlos Oliva Reguiferos, 2 Dra. Cecilia del Pozo Hessing  3  y  Dra. Marlene  Fong  Ocejo 4

RESUMEN

Se revisó la literatura médica sobre antimicrobianos, que incluyó la clasificación actual y las normas para su uso, tanto en adultos como en recién nacidos y ancianos.  La infección durante el embarazo puede repercutir negativamente sobre la madre y su hijo; situación muy importante a la hora de seleccionar la terapia más adecuada desde el punto de vista riesgo/beneficio, razón por la cual se decidió consultar estudios precedentes acerca de algunos antimicrobianos y sus efectos sobre el feto, utilización en el lactante y acción sobre el niño, así como dosis en el neonato según peso en gramos; todo ello expuesto en tablas de fácil manejo y comprensión.

Descriptores:  ANTIBIÓTICOS; INFECCIONES BACTERIANAS; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD  -------------------------------

Hace un cuarto de siglo, expertos en enfermedades infecciosas manifestaron que la lucha contra las infecciones había sido ganada, al parecer, un poco a expensas de los  avances sanitarios, el incremento del consumo de agua potable y las mejores condiciones de vida existentes, unido  a los programas de vacunación, el desarrollo de los antimicrobianos y, quizás, al hecho de haberse erradicado la viruela en el mundo. 1 - 3

Pero si hoy se analiza nuevamente  la situación, podrá comprobarse que el panorama es bien distinto. Después de 60 años de tratamiento con antimicrobianos, los procesos  infecciosos son aún la causa más directa de las muertes que se producen en el orbe, puesto que 16,4 de los 51 millones de defunciones ocurridas en 1993, fueron provocadas por estos. 3 Las infecciones respiratorias se mantienen entre las 10 primeras causas letales en los países desarrollados, en tanto  la septicemia ocupa el decimotercer lugar  en América; en los Estados Unidos, las infecciones como causa de muerte aumentaron en 58 %  y, específicamente las respiratorias en 20 %, durante el período 1980-1992.2 - 4

Las epidemias de cólera, peste e influenza son cada vez más extensas y los casos de tuberculosis continúan incrementándose,  al igual que los de la "peste del siglo XX": el sida, aún sin tratamiento, y del  que según los pronósticos, habría alrededor de  40 millones de personas infectadas por el virus en el 2000.5

Por estas y otras razones, las perspectivas para la nueva centuria en relación con las enfermedades infecciosas no son nada halagüeñas. Los seres humanos han modificado la Tierra de tal manera, que cada vez es más fácil para los gérmenes desplazarse e instalarse en poblaciones vulnerables, pues muchos  factores  han incidido en dicho fenómeno: desde los cambios climatoecológicos hasta los socioeconómicos y migratorios. 6  Hoy en día se sabe que el concepto de que los microorganismos originan  las infecciones resulta  inadecuado e incompleto, por cuanto   se ignora la influencia de quienes los reciben, el medio circundante y el ambiente fisicosocial.

Según los expertos reunidos en 1995 en el Instituto de Medicina de Washington, 7 – 9 los factores que han favorecido este estallido infeccioso mundial han sido:

Entre los factores que han influido o participado en el progreso de la situación infectológica actual, 10 – 12 sobresalen: aparición de nuevos gérmenes, resurgimiento de viejos agentes patógenos, resistencia bacteriana, avances y retrocesos, migraciones y cambios climáticos.

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA ANTIBIOTICOTERAPIA

Tomando en cuenta la gran influencia causal del  sobreuso de los antibióticos en el fenómeno de la resistencia bacteriana  a los antimicrobianos, presente y creciente en un sinnúmero de bacterias, se impone  analizar las consideraciones pertinentes antes de iniciar la   antibioticoterapia, la cual  es dirigida en ocasiones contra algún germen aislado e identificado, pero  muchas veces tiene un carácter  empírico,  partiendo de la experiencia y los conocimientos previos sobre la aplicación más probable para eliminar al microorganismo.

Entre los factores a considerar, se encuentran: 6, 13 - 15

1. Procedencia del paciente: comunidad o intrahospitalario.

2. Localización de la sepsis: sistema nervioso central, aparato respiratorio u otros.

3. Tipo de sepsis: por absceso, cuerpo extraño (catéter, sonda, prótesis y otros) u obstrucción
    (litiasis  renal, biliar).

4. Factores del huésped: edad, estado inmunológico, función  hepatorrenal,  embarazo y 
    lactancia,  trastornos  alérgicos.

5. Germen posible: grampositivo, gramnegativo, aerobio, anaerobio y otros.   Aislamiento, identificación y determinación  de sensibilidad antimicrobiana: tinción de Gram, cultivos,    pruebas serológicas, contrainmunoelectroforesis, ensayo de   inmunoabsorbente enzima-enlazado (ELISA), radioinmunoensayo (RIA), reacción de polimerasa en cadena (PCR) y otros.

6. Selección del antibiótico: espectro, difusión y otras características.

7. Via de administración: intravenosa (IV), intramuscular (IM), oral.

8. Dosis e intervalos de administración.

9. Duración del tratamiento antimicrobiano.

10.Efectos adversos.

11.Costo del medicamento  

      Clasificación de los antimicrobianos

Betalactámicos    Penicilina    
                            Carbapenem    
                           Monobactámicos    
                           Cefalosporinas    
Penicilinas    
Penicilinas naturales: Penicilina G Penicilinas resistentes a la penicilinasa  
                                     Penicilina V Meticilina  
                                     Pheneticilina Oxacilina  
  Cloxacilina  
Aminopenicilinas:           Ampicilina Penicilinas antiseudomónicas  
                                    Amoxicilina Carbenicilina  
                                    Bacampicilina Ticarcilina  
                                    Pivampicilina Carfecilina  
  Azlocilina  
  Mezlocilina  
  Piperacilina  
Carbapenemas:  Imipenem    
                           Meropenem    
Monolactámicos:  Aztreonan    
                             Nocardicina    
Cefalosporinas    
I Generación:  Cefalotina II Generación: Cefaclor  
                     Cefazolina                      Cefamandol  
                     Cefapirina                      Cefuroxima  
                     Cefalexina                      Cefprozil  
                     Cefradina                      Cefonicid

-

                     Cefradoxilo                      Cefoxitina

-

                     Cefroxadine                      Cefmetazol

-

                     Cefaloridina                      Cefminox

-

III Generación: 
Cefpodoxima (oral)
III Generación antiseudomónica -
         Ceftibuteno (oral)                     Ceftazidima -
         Cefixima (oral)                     Cefoperazona

-

         Cefotaxima                     Cefpimazoles -
         Ceftriaxona                     Cefpiramide -
         Ceftizoxima - -
         Moxalactan - -
IV Generación antiseudomónica - -
                      Cefpiroma - -
                      Cefepima - -
                      Cefaclidina - -
                      Cefelidina - -
Betalactámico inhibitorio:
 Acido clavulánico
- -
 Sulbactan - -
Aminoglucósidos

-

-
I Generación:
 Neomicina
II Generación: 
  Gentamicina
-
Estreptomicina Amikacina -
Kanamicina Tobramicina -
Paromomicina Sisomicina -
Espectinomicina (Aminociclitol) - -
III Generación:  Netilmicina - -
Macrólidos - -
De 14 átomos De 15 átomos De 16 átomos
Claritomicina Azitromicina Espiramicina
Eritromicina - Josamicina
Roxitromicina - Diacetil-midecamicina
Diritromicina - -
Quinolonas - -
I Generación: 
Acido nalidíxico
II Generación: 
Norfloxacino
-
Acido oxolínico Ciprofloxacino -
Acido pipemídico Ofloxacino -
Cinoxacino Enoxacino -
Rosoxacino Penfloxacina -
III Generación: Grepafloxacina

IV   Trovafloxacino

-
                      Levofloxacino

Cinofloxacino+

-
                      Esparfloxacino+

Moxifloxacino+

-
Tetraciclinas

-

-
Vida media corta     Vida media intermedia             Vida media larga
Doxiciclina     Domeciclina              Doxiciclina
Minociclina - -
Tetraciclina - -
Clortetraciclina - -
Oxitetraciclina - -
Tuberculostáticos

-

-
De primera línea    De segunda línea -
Isoniacida    PAS -
Rifampicina    Cicloserina -
Etambutol    Viomicina -
Estreptomicina    Capreomicina -
Pirazinamida    Amikacina -
Glucopéptidos    Anfenicoles -
Teicoplamina    Cloranfenicol -
Vancomicina    Tianfenicol -
Lincosaminas Nitroimidazoles -
Clindamicina Metronidazol -
Lincomicina Omidazol -
Tinidazol -
Besmidazole -
Polipéptidos - -
Bacitracina - -
Capreomicina - -
Colistina - -
Polimixina B - -
Sulfonamidas - -
De uso sistémico: Sulfadiazina De uso tópico: Sulfacetamida -
                           Sulfadoxina Sulfadiazina argéntica -
                           Sulfametoxazol - -
                           Sulfisoxazol - -
  Sulfaprín - -
Antifúngicos - -
Azoles: Miconazol Polienos: Anfotericín B Otros: Griseofulvina
            Ketoconazol               Nistatina -
            Fluconazol - -
            Itraconazol - -
Antiparasitarios - -
Amebicidas: Metronidazol - -
                   Ornidazol - -
                   Tinidazol - -
Antihelmíntico: Albendazol Ascaricidas: Belcilbenzoato -
                      Levamizol                    Lindano -
                      Mebendazol - -
                      Piperacina - -
                      Pirantel - -
                      Tiabendazol - -
                      Niclosamida - -
Antitripanosómico: Pentamidina              Melarsoprol -
 Suramida              Nitrofurazona -
                      Benznidazole              Eflornitina -
Antipalúdicos: Amodiaquina  Antivíricos -
                     Cloroquina Interferon alfa   Didanosina -
                     Fansidar Amantadina     Vidaravida -
                     Halofantrina Ganciclovir       Idoxuridina -
                     Mefloquina Lamivudina  aciclovir -
                     Pirimetamida - -
                     Primaquina - -
                     Quinidina - -
                     Quinina - -

Normas  para el uso de antimicrobianos  4 - 6          

ANTIBIÓTICOS Y EMBARAZO

Durante la gravidez, la infección  puede tener consecuencias negativas  para la madre y el feto; aspecto muy importante al seleccionar  la terapia más adecuada desde el punto de vista riesgo/beneficio. Por otra parte, existen determinadas  sustancias que pueden ser usadas al comienzo  del embarazo,  pero no así al término; en tanto otras que están contraindicadas   durante el primer trimestre, son prácticamente inocuas en fases posteriores de maduración fetal.

En el cuadro 1 se indican la categoría de los diferentes antibióticos y  la clasificación de riesgo de la  FDA  (A, B, C, D, X) en el embarazo.  Las siglas NSDD (no se dispone de datos) se han empleado  para aquellas sustancias cuyo riesgo en la gestación  no ha sido establecido.  

    Cuadro 1.  Categoría de los antibióticos según la clasificación de riesgo en el embarazo

ANTIMICROBIANOS

CATEGORÍA

ANTIMICROBIANOS

CATEGORÍA

Aminoglucósidos

 

Antivíricos

 

Amikacina

D

Aciclovir

C

Espectinomicina

B

Amantadina

C

Estreptomicina

D

Didanosina

B

Gentamicina

C

Ribavirina

X

Neomicina

C

Zidovudina

C

Netilmicina

D

Ritonavir

B

Tobramicina

C

 

 

 

Anfenicoles

 

Betalactámicos  

Cloranfenicol

C

Amoxicilina

B

Tianfenicol

NSDD

Amoxicilina/clavulánico

B

 

 

Ampicilina

B

Antifúngicos

 

Aztreonam

B

Bifonazol

NSDD

Bacampicilina

B

Econazol

C

Carbenicilina

B

Fluconazol

C

Cefalexina

B

Ketoconazol

C

Cefamandol

B

Miconazol

C

Cefazolina

B

Nistatina

B

Cefepima

C

Tolnaftato

C

Cefixina

B

 

Antihelmínticos

 

Ceftriaxona

B

Albendazol

C

Cefpodoxima

B

Mebendazol

C

Ceftazidima

B

Piperacina

NSDD

Ceftibuteno

B

Pirantel pamoato

C

Cefuroxima

B

Tiabendazol

C

Imipenem

C

 

 

Meropenem

B

 

Antiprotozoarios Penicilina/benzatina

        B

Cloroquina         C Penicilina G

        B

Halofantrina         X Penicilina/procaína         B
Pirimetamina         C Piperacilina         B
Quinidina         C Ticarcilina         B
Quinina         D
Glucopéptidos
Antituberculosos Vancomicina         C
Capreomicina

        C

Teicoplanina    Evitar
Cicloserina         C
Etambutol         B Macrólidos
Isoniacida         C Azitromicina         B
PAS         C Claritromicina         C
Pirazinamida         C Roxitromicina         B
Rifampicina         C Eritromicina         C
Nitroimidazoles Tetraciclinas
Metronidazol        B Clortetraciclinas         D
Tinidazol  NSDD Doxiciclinas         D
Omidazol  NSDD Tetraciclinas         D
Oxitetraciclinas         D
Lincosamidas
Clindamicina        B Otros antibióticos
Bacitracina         C
Quinolonas Colistina         B
Cinoxacino        B Dapsona         C
Cioprofloxacino        C Fosfomicina         B
Enoxacino        C Lindano         B
Acido nalidíxico        B Nitrofurantoína         B
Norfloxacino        C Polimixina B NSDD
Ofloxacino        C Trimetoprim         C
Podofilino   Evitar
Rifabutina         B
Sulfamidas Mupirocina         B
Sulfacetamidas   B, D
Sulfadiazina   B
Cotrimoxazol   B, C

Categoría A:  Estudios controlados en mujeres no han evidenciado riesgo fetal durante el primer trimestre del embarazo, por lo cual se considera  remota la posibilidad de daño al producto.

Categoría B:   Estudios de reproducción en animales no han revelado riesgo fetal, pero se carece  de estudios controlados en mujeres embarazadas; o bien estudios de reproducción en animales han mostrado un efecto adverso que no ha podido confirmarse en estudios controlados durante el primer trimestre del embarazo.

Categoría C:  Estudios en animales han demostrado efectos adversos en el feto y no se dispone de estudios controlados en mujeres; o no se cuenta con estudios  en mujeres ni animales. Los antibióticos de este grupo sólo deben administrarse cuando el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Categoría D:  Existen pruebas  de riesgo fetal humano, pero los beneficios de su uso  en mujeres gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo.           

Categoría X: Estudios en animales y seres humanos han puesto de relieve  alteraciones fetales, o hay pruebas  de riesgo fetal basadas en la experiencia en personas,  o ambas. El riesgo de su empleo en la mujer gestante sobrepasa claramente cualquier posible beneficio. Están contraindicados en mujeres embarazadas o que puedan serlo. 16

Antibióticos y lactancia (Cuadros 2 y 3)  

       Cuadro 2. Efectos de los antibióticos en la lactancia

Antibiótico Uso de la lactancia Comentario
Aminoglucósidos Baja absorción en tracto gastrointestinal del niño
Betalactámicos Riesgo de sensibilización
Cloranfenicol Riesgo de aplasia medular
Isoniacida Valorar uso de vitamina B6 en el niño
Metronidazol No Altas concentraciones en leche materna
Nitrofurantoína Evitar en deficiencia de G-6PDF
Quinolonas No Riesgo de artropatías
Macrólidos Posibilidad de disbacteriosis
Tetraciclinas No Riesgo de alteraciones en el desarrollo óseo y dental

      Cuadro 3. Dosis de antimicrobianos en el recíén nacido 16

  Antimicrobianos/vía de administración

Dosis en mg/kg/día, repartida en intervalos de horas

< 1 200 g

1 200 – 2 000 g

> 2 000 g

 < 4 semanas   

< 7 días

> 7 días

< 7 días

> 7 días

Amikacina/im-iv

7,5 (18-24)

15 (12)

15-20 (8-12)

20 (12)

15-20 (12)

Aztreonam/im-iv

60 (12)

60 (12)

90 (8)

90 (8)

120 (6)

Cefalotina/iv

40 (12)

40 (12)

60 (8)

60 (8)

80 (6)

Cefazolina/im-iv

40 (12)

40 (12)

40 (12)

40 (12)

60 (8)

Cefotaxima/im-iv

100 (12)

100 (12)

100-150 (12)

100 (12)

150-200 (6-8)

Ceftazidima/im-iv

100 (12)

100 (12)

150 (8)

100-150 (8-12)

150 (8)

Cloranfenicol/oral-iv

25 (24)

25 (24)

25 (24)

25 (24)

50 (12)

Ceftriazona/im-iv

50 (24)

50 (24)

50 (24)

50 (24)

50-75 (24)

Cloxacilina/im-iv

50 (12)

50 (12)

75 (8)

75 (8)

100 (6)

Eritromicina/oral

20 (12)

20 (12)

30 (8)

20 (12)

30 (8)

Gentamicina/im-iv

2,5 (18-24)

5 (12)

5-7,5 (8-12)

5 (12)

7,5 (8)

Metronidazol/oral-iv

7,5 (48)

7,5 (24)

15 (12)

15 (12)

30 (12)

Penicilina

 

 

 

 

 

Procaína/im

 

50 000 UI (24)

50 000 UI (24)

50 000 UI(24)

50 000 UI (24)

Sódica/iv

50 000-

50 000-

75 000-

75 000-

100 000-

 

100 000 UI(12)

100 000 UI(12)

150 000 UI (8)

150 000 UI (8)

200 000 UI (6)

Tobramicina/im-iv

2,5 (8-24)

5 (12)

5-7,5 (8-12)

5 (12)

7,5 (8)

Vancomicina/iv

15 (24)

20-30 (12-18)

30-45 (8)

30 (12)

30-45 (8)

Netilmicina/im-iv

2,5 (18-24)

5 (12)

5-7,5( 8-12)

5 (12)

7,5 (8)

Prácticamente todos los antibióticos se excretan por la leche materna en mayor o menor proporción. La cantidad de antimicrobianos eliminados dependerá de su hidrosolubilidad y liposolubilidad, grado y capacidad de ionización, así como del peso molecular. Aunque generalmente  las concentraciones de antibióticos en leche materna no suelen ser muy altas, en ciertas circunstancias (principalmente en prematuros o niños con alteraciones o deficiencias enzimáticas) pueden aparecer reacciones adversas graves.

ANTIMICROBIANOS EN GERIATRÍA (Cuadro 4)

Cualquier terapéutica en los pacientes de la tercera edad se diferencia de las poblaciones más jóvenes por varios motivos, atribuibles todo ellos a los cambios producidos en el hombre durante el transcurso de la vida, que pueden ser resumidos en los siguientes aspectos:

Fallos defensivos

Si bien aparecen a diferentes edades, en algunos ancianos son más precoces y generalmente se deben al obvio  envejecimiento celular  e hístico, que se acompaña de una disminución de la capacidad funcional, en este caso defensiva, contra  los gérmenes patógenos. El geronte es el más propenso  a las infecciones, comúnmente no localizadas; suele  sufrir complicaciones multiorgánicas y deterioro de las funciones vitales y, por tanto, tiende a morir en mayor medida por procesos sépticos. 18

La alteración funcional se refleja forzosamente  en las manifestaciones clínicas de la  enfermedad infecciosa geriátrica, aunque habitualmente hay menos síntomas y signos de la localización de esta última.

Puede presentarse como un trastorno orgánico o funcional en  otro órgano  y sistema, un accidente cerebrovascular, la  pérdida del conocimiento durante una neumonía  o una infección urinaria con o bacteriemia o sin ella, que hasta aquel momento no había revelado cambios.  Es importante conocer esto para poder precisar dónde asentaba  la infección inicial y  elegir la terapéutica antimicrobiana adecuada. Estos fallos defensivos pueden ser además progresivos durante el tratamiento de ese cuadro, si el médico descuida el mantenimiento normal de las funciones orgánicas, la alimentación y la hidratación.

Los fallos defensivos contra la infección han sido atribuidos  a la alteración  de la capacidad fagocitaria, no solo en el sentido de la fagocitosis, sino de la quimiotaxis, la diapédesis y la bacteriólisis. La bacteriemia es una expresión de la incapacidad del  organismo para  limitar la infección a un lugar, lo cual ocurre   frecuentemente en adultos mayores de 65 años. 16 - 18

La inmunidad humoral va debilitándose con el  transcurso del tiempo, de modo  que los títulos de anticuerpos son inferiores a los que se observan en personas más jóvenes; de igual modo, la inmunidad  celular también se afecta y puede obtenerse  la negativización de las pruebas dérmicas de inmunidad retardada.   A veces en un anciano con tuberculosis generalizada, la interdermorreacción a la tuberculina es negativa, a todo lo cual se añaden las posibles afecciones  más inmunosupresoras  (neoplasias  sólida generalizada y hematológica, diabetes descompensada, cirrosis hepática, anemia, insuficiencia renal e hipoalbuminemia) y  las enfermedades vasculares generalizadas, que se acompañan de defectos de perfusión que dejan zonas del organismo comprometidas y  dificultan incluso la llegada al foco de infección, no sólo de la fagocitosis, sino de los antimicrobianos.  

     Cuadro 4. Recomendaciones para la terapéutica antimicrobiana en geriatría

- Elegir un antimicrobiano preferiblemente bactericida, con posología espaciada, menos efectos adversos y administrable por vía oral en dosis precisas para combatir el germen y el foco de infección durante el mínimo tiempo necesario para eliminarlos.
- Mantener el estado general lo más normal posible (alimentación, hidratación y otros indicadores).
- No olvidar el tratamiento de las enfermedades de base y contraindicar de este todos los medicamentos no imprescindibles que pueden interaccionar con los antimicrobianos.
- Asegurarse del cumplimiento del plan terapéutico (horario de las tomas, relación con las comidas y otros fármacos durante la terapia (22-24).

Alteraciones farmacocinéticas

Determinadas alteraciones farmacocinéticas en el senescente  pueden hacer fracasar la terapéutica o conducir a acciones adversas importantes si no se valoran previamente:

a)  La absorción se ve comprometida por varias causas: secreción gástrica e intestinal alterada o trastorno circulatorio intestinal por el uso simultáneo de otros medicamentos   (antiácidos, antidiarreicos y otros).

b)  La distribución del fármaco depende de la  modificación característica de la composición orgánica del anciano, como la disminución del volumen plasmático y del agua extracelular, lo cual constituye para muchos antibióticos prácticamente todo el volumen de distribución  (aminoglucósidos, polipéptidos).

c)  El metabolismo puede modificarse, pero más que por la edad, por la coexistencia de enfermedades  hepáticas y renales y, sobre todo, por la interacción hepática de los numerosos  fármacos que  consume  el  geronte.

d)  La eliminación puede presentar dificultades,  fundamentalmente en personas con alteración funcional renal.  Es preciso recordar  este hecho, pues  de existir una insuficiencia renal se impone  controlar las dosis sucesivas, ya sea con el cálculo de la creatinina y su aclaramiento.  Resulta vital mantener  el estado de hidratación del paciente, puesto  que puede conducir a  insuficiencia renal de causa prerrenal  e  hiperfusión de los órganos infectados.

e)  En el anciano existe una mayor posibilidad de reacciones adversas a la terapia con antimicrobianos. 19 - 21

CONCLUSIONES

El conocimiento de los antimicrobianos no es privativo  de una rama de la medicina; por el contrario, todos  los médicos deben tener  nociones al respecto, aunque sean mínimas, para poder hacer un uso adecuado de estos, puesto que no hay facultativo que en algún momento de su vida profesional no las haya utilizado o indicado.

La infección constituye la causa más frecuente de consulta médica en la comunidad e instituciones secundarias y,  si bien existen numerosos documentos donde se trata el tema, en muy pocos  libros y guías se ofrece una información sencilla que ayude a resolver el problema con razonable rapidez.     

ABSTRACT

Antimicrobial Agents

Medical literature on antimicrobial agents, including the recent classification and the norms for their use in adults, newborn and aged persons was reviewed. Infection during pregnancy can influence negatively on the mother and her baby, a very important aspect when selecting the most appropiate therapy from the risk/benefit point of view, so it was decided to investigate previous studies on some antimicrobial agents and their effects on the fetus, their use in the newborn and their action on the child, as well as the dosage in the newborn, according to its weight in grams. All of this is exposed in easily managed and understood tables.

Subject headings:ANTIBIOTICS;BACTERIAL INFECTIONS; SECONDARY HEALTH CARE        

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Dr. José Angel Torres La Rosa. Calle 3 # 90 Rpto. Altamira, Santiago de Cuba.


1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos
2 Especialista de I Grado en  Medicina Interna .Diplomado en Cuidados Intensivos. Instructor
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos
4 Especialista de I Grado en Nefrología.  Diplomado en Cuidados Intensivos
 

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