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MEDISAN 2002;6(1):29-35

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Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora"

Respuesta al tratamiento y reacciones adversas en pacientes con artritis reumatoidea

Dr. Eduardo Ortiz Aguilera, 1 Dra. Vilma Rodríguez Roca, 2 Dra. Elsis Challs Rodríguez 1
y Dra. Zuzel Figueroa Puente
1

RESUMEN

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de 200 pacientes atendidos en la consulta de artritis reumatoidea del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba durante 1998, donde se valoraron los principales esquemas terapéuticos (antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, sales de oro, metrotexate y cloroquina, así como sus más frecuentes combinaciones) y reacciones adversas más comúnmente observadas en ellos (gastropatías, síndrome vertiginoso e hipertensión arterial). El índice de Ritchie, la duración en horas de la rigidez matinal y la apreciación del enfermo fueron los índices de actividad generalmente utilizados para evaluar la efectividad del tratamiento, pero aún se impone realizar ensayos clínicos con combinaciones terapéuticas de inductores de remisiones del proceso para determinar las mejores opciones en este sentido.

Descriptores: ARTRITIS REUMATOIDEA/terapia; ESTEROIDES; CLOROQUINA; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD

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El tratamiento de la artritis reumatoidea (AR) debe ser enfocado integralmente y a la vez individualizado, por cuanto se impone precisar, antes de establecer un esquema terapéutico, el grado de afección articular, la presencia de manifestaciones sistémicas, las características del padecimiento, las repercusiones psicosociales, así como la respuesta y tolerancia a la terapia empleada.

El impacto potencial de la artritis reumatoidea ha obligado a adoptar medidas más enérgicas, dirigidas actualmente a aliviar el dolor, disminuir la inflamación articular, mantener o restablecer la función articular, además de prevenir la destrucción ósea y del cartílago.

Cabe hacer referencia a aquel popular aforismo de que "la artritis reumatoidea invalida, pero no mata", todavía vigente, pues resulta raro atribuir la causa directa de la muerte a dicha enfermedad, dado que en cambio puede ser provocada por vasculitis, amiloidosis y compresiones por subluxaciones atloidoaxoideas. Son más comunes las defunciones por complicaciones derivadas de la terapéutica (hemorragias digestivas, nefropatías, aplasia medular y otras) con fármacos antiinflamatorios y medicamentos de base. 1, 2

Teniendo en cuenta que la AR se presenta hasta en 3 % de la población y que puede aumentar a 6 % en hombres de más de 75 años y a 16 % en ancianas de más de 65, los autores de este trabajo decidieron analizar los principales esquemas de tratamiento y las reacciones adversas más frecuentemente observadas en quienes padecen el citado proceso.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y transversal sobre la respuesta global al tratamiento y las principales reacciones adversas en afectados por artritis reumatoidea, atendidos en la consulta externa de reumatología del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba durante 1998.

EL universo estuvo constituido por 578 pacientes diagnosticados previamente según los criterios del American College Rheumatology (ACR) de 1987, de los cuales se escogió una muestra al azar de 200 de ellos por el método aleatorio simple.

La información se extrajo de las historias clínicas correspondientes y de una encuesta aplicada con antelación, que recogía las variables de interés para el trabajo: sexo, edad, medicamentos utilizados, respuesta terapéutica e índices para medirla, esquema de tratamiento y reacciones adversas.

Los datos fueron procesados automatizadamente y representados en tablas de una y más entradas.

RESULTADOS

Al relacionar la edad de comienzo de la enfermedad con el sexo (tabla 1) se obtuvo que esta afección prevaleció en el femenino en todos los grupos etarios y que el mayor número de hombres afectados tenía entre 40-59 años; rango en el cual se aglutinó también la más alta cifra de mujeres.

         Tabla 1. Pacientes según edad y sexo

 

Edad (en años)

Sexo

Masculino

Femenino

No.

%

No.

%

Menos de 20

10

22,2

12

7,8

20 a 39

14

31,1

51

32,9

40 a 59

20

44,4

76

49,0

60 y más

1

2,2

16

10,3

Total

45

100,0

155

100,0

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyeron los medicamentos más comúnmente utilizados (tabla 2), seguidos de los esteroides orales (72,5 %), las sales de oro (59,5 %) y el metrotexate (24,0 %).

     Tabla 2. Pacientes según medicamentos utilizados

Medicamentos utilizados

No.

%

AINES

200

100,0

Esteroides orales

145

72,5

Sales de oro

119

59,5

Metrotexate

48

24,0

Cloroquina

11

5,5

D-Penicilamina

10

5,0

Pulsos esteroideos

6

3,0

Sulfazalacina

5

2,5

Inmurán

4

2,0

                             Los porcentajes se calcularon sobre la base del total de pacientes.

Entre los diferentes esquemas terapéuticos empleados (tabla 3) sobresalieron las combinaciones de AINES +esteroides en bajas dosis + sales de oro y AINES + metrotexate, dado que la respuesta al tratamiento fue buena en 35,0 y 15,0 %, respectivamente.

      Tabla 3. Relación de los esquemas de tratamiento con la respuesta terapéutica

 

Esquemas de tratamiento

Respuesta terapéutica

Buena

Mala

Sin precisar

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

AINES + esteroides bajas dosis + sales de oro

70

35,0

29

14,5

6

3

105

53,0

AINES + metrotexate

30

15,0

5

2,5

-

-

35

17,0

AINES + sales de oro + cloroquina

8

4,0

3

1,5

-

-

11

5,5

AINES + esteroides en bajas dosis + metrotexate

5

2,5

5

2,5

-

-

10

5,0

AINES + esteroides en bajas dosis + D-penicilamina

5

2,5

3

1,5

2

1,0

10

5,0

AINES + esteroides

5

2,5

3

1,5

-

-

8

4,0

AINES + pulsos esteroideos

3

1,5

2

1,0

1

0,5

6

3,0

AINES + esteroides en bajas dosis + sulfazalacina

1

0,5

3

1,5

1

0,5

5

2,5

AINES + esteroides en bajas dosis + Inmurán

1

0,5

2

1,0

1

0,5

4

2,0

AINES + esteroides en bajas dosis + metrotexate en bajas dosis + sales de oro

-

-

3

1,5

-

-

3

1,5

Los porcentajes se calcularon sobre la base del total de pacientes.

De los principales índices de actividad aplicados para medir la respuesta terapéutica (tabla 4), tanto el de Ritchie como la duración en horas de la rigidez matinal y la apreciación del enfermo se usaron en la totalidad de la serie, aunque también ocuparon lugares importantes en esa escala los niveles de eritrosedimentación (99,0 %) y la apreciación del médico (98,0 %).

      Tabla 4. Índices de actividad empleados para medir la respuesta terapéutica

Índices de actividad

No.

%

Índice de Ritchie

200

100,0

Duración en horas de la rigidez matinal

200

100,0

Apreciación del enfermo

200

100,0

Eritrosedimentación

198

99,0

Apreciación del médico

196

98,0

Escala visual del dolor

178

89,0

Número de articulaciones afectadas

100

50,0

Fatiga muscular

85

42,5

Los porcentajes se calcularon sobre la base del total de pacientes.

El síndrome vertiginoso, la gastritis y la hipertensión arterial (tabla 5) fueron las reacciones adversas que más se produjeron, fundamentalmente atribuibles a los AINES y esteroides.

         Tabla 5. Reacciones adversas y medicamentos usados

 

Reacciones adversas

Medicamentos utilizados

AINES

Esteroides

Sales de oro

Metrotexate

D-penicilamina

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Síndrome vertiginoso

22

11,0

-

-

-

-

-

-

-

-

22

11,0

Gastritis

20

10,0

6

3,0

-

-

-

-

1

0,5

27

13,0

Hipertensión arterial

16

8,0

4

2,0

-

-

-

-

-

-

20

5,0

Úlcera péptica

8

4,0

18

8,0

-

-

-

-

-

-

26

10,0

Nefropatías

2

1,0

-

-

1

0,5

-

-

3

1,5

6

13,0

Alteración hepática

-

-

-

-

1

0,5

-

-

3

1,5

4

3,0

Eosinofilia

-

-

-

-

2

1,0

-

-

-

-

2

2,0

Anemia

-

-

-

-

2

1,0

1

0,5

-

-

3

1,0

Reacción anafiláctica

2

1,0

-

-

-

-

1

0,5

-

-

3

1,5

Diabetes esteroidea

-

-

2

1,0

-

-

-

-

-

-

2

1,5

Los porcentajes se calcularon sobre la base del total de pacientes.

DISCUSIÓN

Numerosos autores 3 - 5 opinan que la artritis reumatoidea afecta en menor medida a la mujer joven, pero su incidencia se equipara a la que se observa en los hombres cuando aumenta la edad; 3 sin embargo, en el presente estudio se halló una primacía del proceso en varones jóvenes (menores de 20 años) y ancianos.

En muchas de las investigaciones epidemiológicas realizadas en otros países 5, 6 se indica que la AR comienza entre los 40-60 años, con predominio entre los 35-55, y que la prevalencia mundial es de 1 % en la población en general. En esta casuística, casi la mitad de sus integrantes (96 de 200) se enmarcaban entre la quinta y sexta décadas de la vida, lo cual apoya los planteamientos anteriores; ahora bien, en cuanto al sexo, el femenino preponderó sobre el masculino en una relación aproximada de 3:1.

Es válido destacar que 119 pacientes tenían prescritas las sales de oro, probablemente debido al tiempo de evolución de la enfermedad, a la buena respuesta terapéutica que suele obtenerse con dicho fármaco y a las escasas reacciones adversas producidas; sin embargo, en los últimos años ha ido disminuyendo su uso por la poca existencia en el mercado nacional y cediendo el paso al metrotexate, que hoy constituye el inmunosupresor más habitualmente empleado, 7 cuya acción sobre el proceso comienza a ejercerse en el primer mes y se evidencia una mejoría progresiva hasta llegar al semestre, cuando la respuesta clínica alcanza una meseta. En la literatura médica consultada 8 se describen resultados análogos a los obtenidos en la muestra estudiada.

En el análisis terapéutico de la AR se asume hoy en día que muchos pacientes con una enfermedad articular grave, tienen una menor expectativa de vida; pero ante esta situación, la terapéutica establecida según la programación típica de la pirámide ha resultado ineficaz en numerosos casos. En un intento por controlar inmediatamente la inflamación, algunos autores 7 – 10 proponen iniciar el tratamiento con dosis bajas de corticoides; pero si en el curso de un mes persiste la sinovitis, deberá aplicarse una terapia combinada con los denominados fármacos inductores de remisión, con los cuales se han ensayado virtualmente todas las combinaciones. 10 – 12

En esta serie, la asociación medicamentosa preponderante fue la de AINES + esteroides en bajas dosis + sales de oro, por haber proporcionado las mejores respuestas (en 35 % de sus integrantes), seguida de AINES + esteroides en bajas dosis + sales de oro + cloroquina y otras combinaciones en menor cuantía; sin embargo, ninguna de estas se halla exenta de críticas y es probable que no puedan cumplirse las condiciones necesarias para que un estudio con tales características aporte resultados válidos.

Se utilizaron varios índices de actividad, pero fundamentalmente el de Ritchie, la duración en horas de la rigidez matinal, la apreciación del enfermo y los niveles de eritrosedimentación; evaluaciones absolutamente indispensables para el clínico que intenta detener o revertir la evolución de enfermedades crónicas, generalmente progresivas. 6

Los pacientes con AR, considerada una afección sistémica y de difícil tratamiento, pueden sufrir reacciones adversas relacionadas con el plan terapéutico y particularmente atribuibles a los AINES, como en esta casuística, en la cual aparecieron predominantemente el síndrome vertiginoso, la gastritis, la hipertensión arterial y la úlcera péptica, entre otras.

Sobre la base del total de pacientes estudiados, las reacciones adversas mayormente encontradas fueron las gástricas, lo cual pudiera estar relacionado con la inhibición de la actividad de las cicloxigenasas 3 y la infección por Campylobacter pylori. Aunque la administración de antagonistas de H2 para prevenir las gastropatías ha devenido una práctica común, su eficacia es dudosa; hallazgos que coinciden con los descritos en otros trabajos. 3, 4

En esta casuística no hubo reacciones adversas por el consumo de cloroquina, inmurán o sulfazalacina, pero se recomienda realizar ensayos clínicos con combinaciones terapéuticas de inductores de remisiones, que permitan determinar los mejores esquemas de tratamiento de la artritis reumatoidea en Cuba.

ABSTRACT

Response to Treatment and Adverse Reactions in Patients with Rheumatoid Arthritis

A cross-sectional and descriptive study was carried out in 200 patients at the rheumatoid arthritis office from "Saturnino Lora" Teaching Provincial Hospital in Santiago de Cuba during 1998, where the main regimens (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, steroids, gold salts, metrotexate and chloroquine, as well as their more frequent combinations) and adverse reactions more commonly observed among them (gastropathies, vertiginous syndrome and hypertension) were assessed. Ritchie index, time in hours of matinal rigidity and patient’s estimation were the activity rates generally used to evaluate the treatment effectiveness, but it is still necessary to accomplish clinical trials with therapeutic combinations of process remission inductors in order to determine the best choices in this regard.

Subject headings: ARTHRITIS, RHEUMATOID/therapy; STEROIDS; CHLOROQUINE; SECONDARY HEALTH CARE

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  3. Harrison’s. Principle of internal medicine. [monograph on CD-ROM]. 14th. New York: McGraw Hill; 1998;cap 313: [10 pantallas].
  4. Roig Escofet D. Artritis reumatoidea. En: Farreras-Rozman: Medicina interna. [Monografía en CD-ROM]. 13 ed. Barcelona: Astra; 1996: [ 9 pantallas].
  5. Dwight RR. Scientific american medicine [monograph on CD-ROM]. New York: Mc Graw-Hill; 1995; cap 28: [12 pantallas].
  6. Mc Carty J. Artritis y enfermedades conexas.T1. La Habana. Editorial Científico-Técnica; 1985:322-8.
  7. González L. Artritis reumatoidea. Tolerancia al metrotexate a bajas dosis. Rev Cubana Med 1998;37(1):50-6.
  8. Yodu Ferral N. Hábitos de prescripción de los antiinflamatorios no esteroides en el Servicio Nacional de Reumatología. Rev Cubana Med 1998;37(1):43-9.
  9. Gómez Reino-Carnota JJ. Nuevas terapias en la artritis reumatoidea. En: Farreras- Rozman. Medicina interna.13 ed .Barcelona: Doyma; 1996.p.543-4.
  10. Kirekhann B, Panay AS. New approaches of antirheumatic therapy. Baillieres Clin Rheumatol 1998;34:649-61.
  11. Forst DE. Practical pharmacology and drug interactions of low metrotexate therapy in rheumatoid arthritis. Ballieres Clin Rheumatol 1995;31:546-8.
  12. Rains CP, Noble S, Faulds D.  Sulfazalizine of it’s pharmacological properties and therapy efficacy in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1995;50 (1):137-56.

Dr. Eduardo Ortiz Aguilera. Bloque D-45, Apto. 5, Centro Urbano "José Martí". Santiago de Cuba


1 Especialistas de I Grado en Medicina General Integral y en Reumatología
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna

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