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MEDISAN 2003;7(2):33-41

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  Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”

Evaluación nutricional de pacientes críticos en el Servicio de Cuidados Intermedios

Dra. María Margarita de la Uz Ruesga, 1  Dr. Ricardo Morales Larramendi  2 y   Lic Norka M. Álvarez Puig  3

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 300 pacientes que ingresaron en el Servicio de Cuidados Intermedios del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba por enfermedades críticas, durante el período comprendido de enero de 1999 a octubre del 2000, con el fin de evaluar su estado nutricional mediante parámetros antropométricos e inmunológicos y a través de la serina. Más de la mitad de los integrantes de la serie presentaban malnutrición, con predominio de la denominada por defecto en los que se infectaron, habían sido operados y padecían enfermedades respiratorias o de otro tipo; sin embargo, la composición del universo no permitió establecer asociaciones entre el estado nutricional, la edad y el sexo.  Estos resultados deben ser interpretados con cautela, pues se requiere incrementar la casuística y ampliar las categorías de diagnóstico para poder lograr una validación más consecuente.

Descriptores:  EVALUACIÓN NUTRICIONAL; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; CUIDADOS CRÍTICOS; ESTADO NUTRICIONAL
Límites:  HUMANO.

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Según Braier, la malnutrición es una enfermedad provocada por la depleción de nutrientes; en tanto Caldwell la define como el estado patológico resultante del consumo inadecuado de uno o más nutrientes esenciales, que se manifiesta o identifica clínicamente mediante pruebas bioquímicas, de laboratorio y antropométricas. 1

Para Sitges constituye un trastorno de la composición corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, déficit de potasio y masa muscular, comúnmente asociado a disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped ante su enfermedad y tratamiento. Waterloo opina que es un estado de deficiencias múltiples, cuyas causas actúan en diferentes niveles, mientras Stein lo conceptúa como un proceso sistémico potencialmente reversible e inespecífico, atribuible a una ineficaz e inadecuada utilización de los nutrientes o principios inmediatos de la nutrición   por  las células. 1, 2

El diagnóstico de la malnutrición debe establecerse sobre la base de varios aspectos que incluyen mediciones antropométricas, de laboratorio y bioquímicas, antecedentes y examen clínico. 2  La incidencia de esta condición es elevada en los pacientes ingresados, quienes requieren una estadía más prolongada y presentan mayores índices de morbilidad y mortalidad, los cuales se incrementan en los servicios de cuidados intermedios e intensivos por la gravedad del cuadro sintomático. 3

En estos enfermos, la malnutrición por defecto incide negativamente en la respuesta al tratamiento, la cicatrización defectuosa de heridas, el aumento de la dehiscencia de suturas, el retardo en la consolidación del callo de la fractura, la hipotonía intestinal, la depresión de la capacidad de respuesta inmune y el buen funcionamiento orgánico. En el paciente críticamente enfermo, este proceso altera el sistema inmunitario, disminuye la respuesta al estímulo ventilatorio y la fuerza de los músculos respiratorios, prolonga la dependencia de la ventilación mecánica y aumenta la morbilidad y mortalidad por infecciones. La respuesta metabólica a la enfermedad grave provoca una gran pérdida de la masa magra y las funciones visceral e inmunitaria, en tanto el “reposo intestinal” terapéutico o por un acto quirúrgico favorece la traslocación bacteriana. 4

El estudio IBRANUTRI, 5 realizado en Brasil, reveló 46,1% de desnutrición en la población ingresada; mientras que en el Estudio Latinoamericano de Nutrición Hospitalaria, los resultados en el Hospital “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba (Lannes Sansó R, Torres la Rosa JA, Bouza Salcedo I, Matos Lores I. Estudio Latinoamericano de nutrición hospitalaria. Trabajo presentado en el Congreso Brasileño de Nutrición, 2001) estuvieron representados por 46,3% de malnutrición al aplicar el método de la Evaluación Global Subjetiva. Es por ello que se trató de evaluar el estado nutricional de los pacientes internados en el Servicio de Cuidados Intermedios del mencionado hospital según parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos, así como describir esa condición según grupos de enfermedades relacionadas por el diagnóstico que motivó el ingreso y la procedencia del afectado, a fin de aportar algunos elementos que coadyuven a prevenir aquellos problemas de salud cuya identificación y modificación puedan llevarse a cabo en el desempeño cotidiano del médico intensivista y, mejor aún, en la atención al paciente críticamente enfermo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 300 pacientes ingresados en el Servicio de Cuidados Intermedios del Hospital Provincial “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba desde enero de 1999 hasta octubre del 2000 por presentar afecciones cardiovasculares, respiratorias, infecciosas, neurológicas o de otra índole, así como procesos quirúrgicos, traumatismos, intoxicaciones y trasplantes; según el clasificador de enfermedades incluido en el programa lógico Saduci.Exe, que viene utilizándose en el Servicio.

En la investigación se incluyó a los pacientes con estadía mayor de 48 horas, cuyo estado físico permitiera hacer su evaluación nutricional, y se excluyó de ella a los que no era posible efectuar la evaluación antropométrica según lo descrito por los autores de la técnica; los de estadía menor de 48 horas, en los que no podían leerse las pruebas cutáneas, así como los afectados por enfermedades alérgicas o que estuvieran siendo tratados con esteroides previo a su ingreso.

Al ser hospitalizados en el Servicio de Cuidados Intermedios, se tomaron en cuenta entre las diferentes variables antropométricas: peso actual (kg), talla (cm), circunferencia braquial (cm), pliegue cutáneo tricipital y pliegue cutáneo subescapular (mm); entre los parámetros bioquímicos, la determinación de la serina (g/L) en una muestra de sangre; y entre los inmunológicos para valorar la influencia de la malnutrición en el sistema inmune: el recuento de leucocitos (n * 109 litros)  y linfocitometría (en %), además de realizarse las pruebas cutáneas con candidina y tricofitina. Luego se llenó el modelo de evaluación nutricional con los resultados de las mediciones y determinaciones.

Los datos cuantificables (antropométricos, bioquímicos e inmunológicos) fueron introducidos en el Programa de Análisis Nutricional Nutri.Exe, soportado sobre Windows´95, que permitió calcular los siguientes indicadores: porcentaje de variación respecto al peso ideal, porcentaje de pérdida de peso, porcentaje de variación respecto a lo ideal de la circunferencia braquial, pliegue cutáneo tricipital, pliegue cutáneo subescapular, circunferencia muscular del brazo y área muscular de este, además del índice de masa corporal (Body Mass Index ó BMI), masa magra corporal y porcentaje de variación en la grasa corporal total.

Con esta información se clasificó nutricionalmente a los pacientes en: normales, malnutridos por exceso (obesos) y malnutridos por defecto. Estos últimos fueron subclasificados en malnutridos calóricos o crónicos (marasmo), malnutridos proteicos o agudos (Kwashiorkor) y malnutridos mixtos o proteicocalóricos (Kwashiorkor marasmático), basados en los criterios habituales.

Para el procesamiento y análisis de la información se creó una base de datos mediante el sistema SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versión 9 para Windows, y se estimaron la media aritmética y la desviación estándar (DE) como medidas descriptivas. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado independencia, con un nivel de significación de 0,05.

RESULTADOS

Se estudió a un total de 300 pacientes con edad promedio de 44,96 años: 136 del sexo masculino (45,33 %) y 164 del femenino (54,67 %). Los resultados de las medidas antropométricas y algunas variables derivadas se muestran en la tabla 1. Según su estado nutricional, 140 se consideraron normales (46,70 %), 6 obesos  (2,00 %) y 154 malnutridos por defecto (51,30%); estos últimos subclasificados en: 82 malnutridos calóricos  (53,25 %), 37 malnutridos proteicos  (24,02 %) y 35 malnutridos mixtos  (22,73 %).

El análisis de la edad reveló que fueron pocas las diferencias en las edades medias de los 3 grupos, pues la de la población estudiada resultó ser de 44,96 ± 20,40, así como de 44,69; 45,08 y 40,17 para malnutridos por defecto, normales y malnutridos por exceso, respectivamente, con desviaciones estándares de 20,91; 20,07 y 19,51 en ese mismo orden. Con respecto al sexo predominaron las mujeres obesas (83,30 %) sobre los hombres (16,70 %), aunque no se halló asociación entre esta variable y el estado nutricional (p = 0,2692). En los malnutridos por defecto, la relación porcentual hombres/mujeres fue de 48,05 / 51,95, mientras que en los normalmente nutridos estuvo dada por 43,60 / 56,40.

 

Tabla 1. Resultados antropométricos, serina y leucocitos

 

 

Media

DE

Mínimo

Máximo

Edad

44,96

20,40

 15,0

  94,0

Peso real

54,68

12,18

 30,0

 102,0

Circunferencia braquial real

22,36

3,99

   9,10

41,00

Pliegue cutáneo tricipital

9,69

4,18

   5,0

   36,0

Pliegue cutáneo subescapular

11,22

3,67

   6,0

   36,0

Circunferencia muscular del brazo

19,38

3,46

7,22

32,86

Área muscular del brazo

30,87

10,93

4,14

85,92

BMI

20,59

 4,38

 12,03

36,67

Masa magra corporal

43,31

9,64

 14,70

69,24

Grasa corporal total

11,37

4,01

4,88

32,76

Serina

35,12

6,12

 18,10

53,80

Linfocitos

13,73

9,23

1,60

115,20

Se halló un ligero predominio de malnutrición en los pacientes con infecciones, enfermedades quirúrgicas y otros procesos clínicos (tabla 2); pero fue muy marcado en los que presentaban afecciones respiratorias. Algo similar se aprecia en la tabla 3 con respecto a la distribución de los tipos de malnutrición por defecto en las diferentes entidades, con una evidente primacía de la calórica sobre la proteica y la mixta en los mismos grupos de enfermedades relacionados en la tabla anterior.

  Tabla 2. Grupos de enfermedades según estado nutricional 

 

Grupos de enfermedades

Malnutridos

%

No malnutridos

%

Total

%

Cardiovasculares

15

   5,0

10

3,33

25

8,33

Respiratorios

30

  10,0

34

11,33

64

21,33

Quirúrgicas

32

10,67

27

9,0

59

19,67

Traumas

  4

  1,33

  4

 1,33

  8

2,67

Infecciones

35

11,67

28

9,33

63

21,0

Neurología

  4

   1,33

  8

2,67

12

 4,0

Otras entidades médicas

31

10,33

19

6,33

50

16,67

Intoxicaciones

  6

2,0

10

3,33

16

5,33

Trasplantes

  3

1,0

-

-

  3

1,0

Totales

      160

53,33

     140

 46,65

300

100,0

P= 0,3118

Tabla 3. Grupos de enfermedades según tipo de malnutrición por defecto

 

Grupos de enfermedades

Malnutrición por defecto

Total

Calórica

Proteica

Mixta

Cardiovasculares

  8

4

2

14

Respiratorios

19

5

10

34

Quirúrgicas

15

6

7

28

Traumas

4

-

-

  4

Infecciones

19

8

6

33

Neurología

  2

1

-

  3

Otras entidades médicas

  8

12

10

30

Intoxicaciones

  6

-

-

  6

Trasplantes

   1

1

-

  2

Totales

 82

37

35

   154

P= 0,1294

Los resultados de la malnutrición por defecto según la edad se muestran en la tabla 4. La edad media en los malnutridos por defecto fue de 44,69 años, muy similar a la de la población estudiada (44,96 años), lo cual permite aseverar que no había asociación entre ambas. Los pacientes procedían del propio hospital (38,83 %) o del Cuerpo de Guardia (61,67 %); de los primeros, 21,67 % estaban malnutridos; y de los segundos, 31,67 %, los cuales alcanzaron un total de 160 (53,33 %). La probabilidad estadística representó 0,3828.

 Tabla 4. Grupos de malnutrición por defecto según grupos  de edades

Grupos etáreos

Malnutrición por defecto

Total

Acalórica

Proteica

Mixta

       < 20

  7

2

2

11

  20 - 29

27

5

9

41

  30 - 39

11

2

8

21

  40 - 49

  9

8

2

19

  50 - 59

  6

4

6

16

  60 - 69

  7

6

4

17

  70 - 79

  8

5

4

17

  80 - 89

  5

3

-

  8

    90  y más

  2

2

-

  4

Totales

82

      37

35

       154

       P= 0,1920

En la tabla 5 se muestra que en los malnutridos por defecto prevalecieron la malnutrición calórica, la mixta y la proteica en ese mismo orden, tanto en los procedentes del Cuerpo de Guardia como en los que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intermedios, provenientes de otras salas hospitalarias.

      Tabla 5. Tipo de malnutrición según procedencia

Procedencia

Malnutrición por defecto

Total

%

Calórica

%

Proteica

%

Mixta

%

Cuerpo de Guardia

46

29,87

25

16,23

19

12,34

90

58,44

Hospital

36

23,38

12

7,79

16

10,39

64

41,56

Total

82

53,25

37

24,03

35

22,73

154

100,0

P= 0, 4267

DISCUSIÓN

Los resultados generales de esta investigación en cuanto a parámetros antropométricos, bioquímicos e  inmunológicos son semejantes a los dados a conocer por el profesor Jordán en su trabajo de caracterización de la población cubana respecto al sexo y la malnutrición por exceso, pero resulta probable que la composición de los pacientes estudiados no nos permitió establecer asociaciones entre el estado nutricional, la edad y el sexo.

Los  datos expuestos en  la tabla 2 pueden atribuirse presumiblemente al hecho de que en el primer y segundo grupos de enfermedades existe un estado catabólico mediado por catecolaminas y citoquinas, que incrementan el metabolismo basal y la degradación de las proteínas;  6, 7 en el tercero están incluidos muchos diabéticos, que  disminuyen la utilización de la glucosa por el déficit insulínico absoluto o relativo y aumentan la utilización de los lípidos de depósito y el catabolismo de las proteínas musculares, sobre todo al descompensarse; y en el cuarto se encuentra la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 8  Este último grupo de pacientes presenta un estado hipermetabólico (que se expresa por aumento del metabolismo basal), al mismo tiempo que reducen su ingreso alimentario, lo cual les hace perder peso y particularmente masa grasa y muscular.

Muchas intervenciones quirúrgicas en nuestros pacientes fueron motivadas por el cáncer, que altera el metabolismo de las proteínas y los lípidos e incrementa los niveles sanguíneos de glucosa en el período posprandial, además de decrecer la conversión de glucosa en glucógeno y la respuesta celular a la insulina. 6

Todo lo anterior puede explicar los resultados obtenidos y que 53,3 % de malnutrición superara lo notificado mundialmente.

Con referencia a los tipos de malnutrición por defecto en las diferentes enfermedades puede decirse que la fiebre, la infección y los traumatismos aumentan el uso de nutrientes, lo cual varía los requerimientos calóricos diarios, disminuye la capacidad para activar o emplear los nutrientes, como sucede en los pacientes infectados (que utilizan menos eficazmente la glucosa y los triglicéridos que las personas sanas), o algún agente farmacológico altera las demandas nutricionales al producir malabsorción, pérdida renal, así como acortamiento o aceleración del proceso metabólico. Entre estos medicamentos, la isoniacida, la hidralazina, la levo-dopa y los anticonceptivos orales inhiben el metabolismo de la piridoxina, mientras que la terapéutica con anticonvulsivos desequilibra el de la vitamina D; el etanol produce hipertrigliceridemia y reduce las reservas de vitamina A, en tanto el metrotexate, la nitrofurantoína y el triamterene son antagonistas del ácido fólico. 9

La infección induce el incremento de la lipólisis causada por catecolaminas, al aumentar la actividad de la lipasa hormonosensible, a la vez que genera una hipertrigliceridemia al incrementar la producción hepática y disminuir el aclaramiento de las VLDL desde la sangre, mediante el bloqueo de la lipasa lipoproteica.  Respecto al metabolismo de los carbohidratos se aprecia un aumento en la gluconeogénesis y glucogenólisis, necesario para cubrir las demandas hipermetabólicas celulares, lo que está mediado por hormonas (incremento de catecolaminas, cortisol y glucagón, con disminución de la insulina) y citoquinas (aumento de TNF, IL-1). Estas mismas catecolaminas y el glucagón incrementan el catabolismo proteico y producen un balance nitrogenado negativo. 10 - 13

En la literatura médica al respecto 10, 14 - 16 se señala que la malnutrición por defecto es más frecuente en las edades extremas de la vida, pues la enfermedad aumenta los requerimientos nutricionales, obliga a utilizar exageradamente las reservas fisiológicas y provoca       malabsorción o pérdida de algún nutriente; lo cual no se cumplió en nuestro estudio, pues no se encontró asociación alguna entre el tipo de malnutrición por defecto y la edad.

El dato sobre la procedencia de los ingresos es importante en relación con el estado nutricional, pues los provenientes del Cuerpo de Guardia ponen de manifiesto el estado nutricional promedio de la población extrahospitalaria enferma, mientras los hospitalarios son indicativos del estado nutricional de esta población específica. Más de 50 % de los pacientes que ingresan en la UCIM, tanto remitidos del Cuerpo de Guardia como de otros servicios hospitalarios, se encuentran desnutridos, lo cual nos debe hacer enfatizar en este indicador potencialmente reversible en los pacientes que ingresan en esta Unidad; para ello, el Ministerio de Salud Pública ha orientado la creación de los Grupos de Apoyo Nutricional (GAN) en todos los hospitales.

Los resultados expuestos en la tabla 5 pueden estar influidos por la composición de la población estudiada, pues eran enfermos seleccionados por su estado de gravedad, que llegaron con malnutrición calórica crónica o aguda proteica, en mayor relación con su enfermedad de base.

En sentido general, los hallazgos de esta investigación deben ser interpretados con cautela, pues se impone incrementar la casuística y ampliar las categorías diagnósticas, de modo que permitan una validación más consecuente.

ABSTRACT

Nutritional Evaluation of Critically Ill Patients at the Intertmediate Care Unit 

A descriptive and cross-sectional study of 300 patients, who were admitted to the Intermediate Care Unit at the "Saturnino Lora" Teaching Provincial Hospital of Santiago de Cuba due to critical conditions during a period from January, 1999 to October, 2000, was carried out with the purpose of evaluating their nutritional state by means of anthropometric and immunologic parameters and through the serine. More than half of the patients had malnutrition with prevalence of the so-called malnutrition by deficiency in those who were infected, those who had been operated and the ones  suffering from respiratory diseases or diseases of another type.  However, the composition of the patients did not allow establishing associations among the nutritional state, age and sex.  These results should be interpreted with caution, because it is necessary to increase the casework and the diagnosis categories to be able to achieve a more consistent validation

Subject headings: NUTRITION ASSESSMENT; INTENSIVE CARE UNITS; CRITICAL CARE; NUTRITIONAL STATUS
Limits: HUMAN

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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Dra. María Margarita de la Uz Ruesga    San Carlos # 152, entre Corona y Padre Pico, Santiago de Cuba


Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Profesora Asistente
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencia.

   Profesor   Auxiliar
3Especialista de I Grado en  Bioestadística.  Profesora Auxiliar

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Uz Ruesga MM de la,  Morales Larramendi R, Álvarez Puig NM. Evaluación nutricional de pacientes críticos en el Servicio de Cuidados Intermedios   [artículo en línea]. MEDISAN 2003;7(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san06203.htm> [consulta: fecha de acceso].

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