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MEDISAN 2003;7(4):61-68

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CONFERENCIAS

Hospital General Santiago

Neoplasmas de tiroides

Dr. Emilio Galano Stivens  1 Dra. Marcia Cruz Elegia  1

RESUMEN

Se exponen las principales características de la glándula tiroides y de algunos carcinomas que se localizan en ella (papilar, folicular, medular y anaplásico), además de los factores pronósticos o criterios de riesgo, entre otros aspectos de interés.

Descriptores: neoplasmas de la tiroides; carcinoma papilar; metástasis linfática; biopsia con aguja; sistema endocrino
Límites: HUMANO-MASculino-femenino

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La glándula tiroides sobresale entre los órganos que forman el sistema endocrino, por su tamaño y ubicación superficial. Está constituida por 2 grandes lóbulos laterales, unidos por un istmo relativamente fino, y se localiza por debajo de la laringe. Entre las variaciones normales de su estructura se destaca la existencia de un lóbulo piramidal situado por encima del istmo. 1

Embriológicamente este se desarrolla a partir de una evaginación del epitelio faríngeo en desarrollo, que desciende hasta su posi­ción definitiva en la parte anterior del cuello y explica el hallazgo ocasional de tejido tiroideo en localización atípica. 1

El peso de dicha glándula en el adulto normal es de 15-20 gramos, posee una rica red capilar pendiente de las arterias tiroideas superior e inferior y se divide en lobulillos formados por unos 20-40 folículos, dispuestos homogéneamente. Los folículos pueden ser de tamaño uniforme y variable, se encuentran revestidos de epitelio cúbico o cilíndrico y están ocupados por la tiroglobulina. 1

En el estroma interfolicular de la glándula tiroides existe además una población de cé­lulas parafoliculares o C, que sintetizan y se­cretan la hormona calcitonina.

1.    Carcinoma de tiroides

El carcinoma de la tiroides es raro, pero en cambio constituye la neoplasia maligna más común del sistema endocrino. La mayoría aparece en adultos, aunque algunas formas, sobre todo los carcinomas papilares, pueden encontrarse en niños.  1

Afecta a las mujeres más comúnmente que a los hombres, lo que probablemente esté relacionado con la expresión de receptores de estrógenos en el epitelio tiroideo neoplásico. Casi todos se detectan  en pacientes de 25 a 65 años de edad, pero la evolución del carcinoma diferenciado es más favorable en los menores de 40, sin extensión extracapsular ni estructuras invadidas. La edad parece ser el único factor de pronóstico más importante.

El valor pronóstico del estado ganglionar linfático deviene un asunto todavía polémico. Los factores adversos incluyen: edad por encima de los 45 años, histología folicular; tumor primario mayor de 4 cm, localización externa en la glándula tiroides y metástasis a distancia.  1, 2

Incidencia del carcinoma tiroideo en la provincia de Santiago de Cuba según edades

Años

15-40

50-64

65 y más

Total

2000

22

5

1

28

2001

27

5

7

39

2002

31

8

4

43

Fuente: Registro Provincial de Cáncer, Santiago de Cuba

·        Clasificación 1, 3

El tipo de células constituye un factor determinante  en el pronóstico del cáncer tiroideo. Existen 4 variedades principales de este tipo de neoplasma; sin embargo, para el tratamiento clínico del paciente suele dividirse generalmente en bien diferenciado o pobremente diferenciado.

A. Carcinoma papilar: Carcinoma papilar puro y carcinoma mixto: papilar y folicular ( de células grandes, folicular, oxífilo, sólidos)

B. Carcinoma folicular: Adenoma maligno, carcinoma de células de Hürthle, carci­noma oxífilo,
    carcinoma de células claras, carcinoma insular

C. Carcinoma medular

D.Carcinoma anaplásico o indiferenciado: células pequeñas, células gigantes y carcino­sarcoma

E. Miscelánea: Linfomas, sarcomas, carcino­mas de células escamosas, fibrosarcoma, carcinoma mucoepidermoide y tumor me­tastásico

·        Patogenia 1

El factor de riesgo principal para el carcinoma tiroideo es la exposición a la radiación ionizante, sobre todo durante los 2 primeros decenios de la vida. Anteriormente, la radioterapia se había utilizado satisfactoriamente en lactantes y niños para tratar múltiples lesiones de la cabeza y el cuello (la hipertrofia amigdalar reactiva, el acné y la tiña de la cabeza). Alrededor de 9 % de estas personas presentan un carcinoma del tiroides varias décadas después de la exposición. La importancia de las radiaciones en la aparición de ese tipo de neoplasma se demostró por el aumento de la incidencia de carcinomas papilares en niños de la Isla de Marshall después de las pruebas con la bomba atómica y más recientemente por el espectacular incremento en la incidencia de carcinoma tiroideo infantil en los pe­queños expuestos a la radiación ionizante tras el accidente nuclear en Chernobil, Ucrania  (1986); región bielorrusa en la cual se registraron más de 100 afectados por esta entidad, lo que supera la incidencia en ese territorio.

Recientemente se ha incluido la activación o mutación de oncogenes (genes causantes del cáncer), entre los que sobresale el protoncogen RET, tanto en los carcinomas papilares como en los medulares.  Este RET puede actuar por 2 mecanismos:  1  Pérdida de secuencias normales de control del RET y secuencias que codifican el dominio extracelular, de donde resulta un gen que ha sido denominado oncogen del carcinoma papilar del tiroides y expresa grandes cantidades de tirosina cinasa en las células afectadas. Este gen activado proporciona a las células tiroideas una señal de crecimiento no regulado.

Mutaciones de la línea germina, que afectan a aminoácidos del dominio extracelular (rico en cisteína) e intracelular de tirosina, originan el carcinoma medular. Este gen está mutado en 95 % de las familias con neoplasia endocrina múltiple de tipo II.

2.    Carcinoma papilar

Es la forma más frecuente del cáncer tiroideo. Puede aparecer a cualquier edad, aunque predomina entre los 30-50 años. En los pacientes con síndrome de Gardner (poliposis adenomatosa familiar del colon) o con enfermedad de Cowden (bocio familiar y hamartomas cutáneos) existe una elevada incidencia de carcinoma papilar.

Microscópicamente pueden verse como lesiones únicas o múltiples, algunas bien circunscritas e incluso encapsuladas, en tanto otras infiltran el parénquima adyacente y presentan bordes mal definidos. Es posible que contengan áreas de fibrosis, calcificaciones o quistes, la superficie de corte parece granular y a veces muestra focos papilares, visibles macroscópicamente. El diagnóstico definitivo solo puede establecerse mediante estudios de los tejidos.

·  Características de las neoplasias papilares

-Papilas ramificadas, consistentes en un tallo fibrovascular sobre el que se disponen las células epiteliales cúbicas, en una o varias capas. Generalmente el epitelio de las papilas se halla formado por células cúbicas bien diferenciadas, uniformes y ordenadas; pero en el otro extremo se encuentran casos con epitelio bastante anaplásico y considerable variación de las estructuras celular y nuclear. Cuando existen, las papilas del carcinoma papilar son distintas de las que aparecen en las áreas de hiperplasia y están centradas por un denso tejido fibromuscular.

- Fina dispersión de la cromática de los núcleos de las células de los carcinomas papilares, lo cual revela un aspecto ópticamente claro o vacío, que ha llevado a la designación de núcleo en cristal esmerilado o en ojo de la huérfana Annie. Tal como se utiliza en hoy en día, el diagnóstico  de carcinoma papilar depende más de las características de los núcleos que de la arquitectura papilar.

-  Algunas inclusiones intranucleares eosinófilas corresponden a invaginaciones del citoplasma.

-  Presencia de cuerpos de psamoma en la lesión, casi siempre en su parte central. Estos cuerpos son estructuras con calcificaciones concéntricas, que se producen por la degeneración de células neoplásicas y no suelen aparecer en los carcinomas foliculares o medulares, por lo que su identificación debe hacer pensar en el diagnóstico de carcinoma papilar sobre todo cuando se encuentre un cuerpo de psamoma en un ganglio linfático o tejido peritiroide.

Variantes del carcinoma papilar

·     Variante encapsulada: Antiguamente conocido como adenoma papilar, constituye 10 % de todas las lesiones neoplásicas, se limita al tiroides, está bien encapsulada y rara vez muestra afectación vascular o de los ganglios linfáticos cuando se diagnostica. Presenta una cápsula fibrosa, que puede estar intacta o presentar infiltración local mínima. Su pronóstico es excelente.

·     Variante folicular: Muestra núcleos característicos del carcinoma papilar, pero su arquitectura es casi totalmente folicular. No están encapsulados e infiltran el parénquima adyacente y vasos sanguíneos; pero los carcinomas foliculares verdaderos sí lo están, muestran a menudo infiltración vascular o focal de la cápsula y su pronóstico es menos favorable.

·     Microcarcinoma papilar: Tumor denominado carcinoma esclerosante, mide hasta 1 cm,  constituye casi siempre un hallazgo accidental y puede verse en cicatrices o rodeando un área fibrosa.

·       Sólido/ trabecular: Tiene un patrón sólido con todas las características del carcinoma papilar.

·    Esclerosante difuso: Es de localización intratiroidea y presenta espacios fisurados, los cuales probablemente representen vasos linfáticos; uno o ambos lóbulos son remplazados difusamente por numerosas y diminutas formaciones de pequeñas papilas intratiroideas, cuerpos de psamoma, linfocitos y fibrosis.

·       Variante de células columnares altas: Estos tumores tienden a ser grandes (mayores de 5 cm), se caracterizan por células cilíndricas altas con citoplasma intensamente eosinófilo, que recubren las papilas y zonas de patrón folicular, tienen una importante infiltración vascular y se asocian a menudo con metástasis locales y a distancia. Son frecuentes en personas de edad avanzada y su pronóstico es peor que el de todas las formas  de carcinoma papilar. Debido a la eosinofilia del citoplasma se puede confundir con un tumor de células de Hürthle.

·       Quístico: Presencia de líquido marrón, con macrófagos que fagocitan hemosiderina.

 Estudio citológico (BAAF tiroidea)

La punción por aspiración con aguja fina (PAAF) es considerada actualmente como el mejor método para comenzar el estudio de un paciente con un nódulo tiroideo y la técnica auxiliar más exacta, junto con el examen clínico, para indicar un acto quirúrgico. Resulta mucho más precisa que el centellograma y la ecografía y permite detectar lesiones tan pequeñas como carcinomas de 0,7 cm de diámetro.

A pesar de ser un procedimiento inocuo para el paciente, puede causar alteraciones en la glándula o lesiones puncionadas que el patólogo debe conocer. Se ha descrito la necrosis total o casi total de un tumor por punzadas, en especial de lesiones de células de Hürthle o carcinomas papilares y también una hiperplasia papilar endotelial, similar a la observada en tejidos blandos, originada probablemente durante la organización de los hematomas. Pueden producirse hemorragia, infección y formación de quistes.

El conocimiento de la citología del carcinoma papilar es vital, pues constituye la forma de carcinoma tiroideo más común.  En sentido general se observa abundante material, con escaso coloide (viscoso y espeso), y puede haber fragmentos tisulares papilares o digitiformes, que otras veces son esféricos, con empalizadas periféricas y escasas células sueltas. Las células son de mayor tamaño que en las proliferaciones foliculares, con un contorno poligonal, membrana bien definida y núcleo central con pequeño nucleolo y citoplasma denso  acidófilo o vacuolado. Completa el cuadro citológico la presencia de cuerpos de psamoma, macrófagos, linfocitos, detritos celulares y células gigantes multinucleadas.

Es clásica una tétrada diagnóstica, que consiste en:

1.    Núcleo grande o hipercromático

2.    Nucléolo pequeño

3.    Repliegues intranucleares

4.    Inclusiones intranucleares

Ninguno de los hallazgos mencionados es patognomónico y las vacuolas intranucleares se observan también en carcinomas anaplásicos, carcinoma medular, adenomas trabeculares hialinizantes, carcinoma de células de Hürthle, mestátasis de hipernefroma y tiroiditis de Hashimoto. Los  repliegues de la membrana nuclear han sido descritos en adenomas foliculares, carcinomas foliculares, bocios nodulares, tiroiditis de Hashimoto y carcinoma medular.

Se puede resumir que la citología del carcinoma papilar tiroideo incluye: hipercelularidad con células organizadas en sábanas, papilas con frondas ramificadas, coloide mínimo grueso, presencia de células columnares o cuboideas alargadas, pérdida de la polaridad, cromatina como polvo pálido, frecuentes hendiduras nucleares, seudoinclusiones intranucleares (invaginación citoplasmática), y citoplasma variable en cantidad, que puede aparecer pálido, vacuolado, denso o finamente granular.

Clínicamente, el carcinoma papilar se manifiesta en forma de nódulos tiroideos asintomáticos, pero la primera indicación puede ser una adenopatía cervical que resulta indistinguible de un nódulo tiroideo benigno. La disfonía, disfagia, tos o disnea revelan un estado avanzado de la enfermedad.

Para distinguir los nódulos tiroideos benignos de los malignos se utilizan distintas pruebas diagnósticas, entre ellas la gammagrafía con yodo radiactivo y luego la aspiración con aguja fina. La mayor parte de los carcinomas papilares son nódulos fríos.

3.    Carcinoma folicular   1

Ocupa el segundo lugar en cuanto a frecuencia entre los neoplasmas del tiroides y representa 10-20 % de todos ellos. Tiende a afectar a mujeres de edad más avanzada que los carcinomas papilares, con una incidencia máxima entre  50 – 60 años, que se hace mayor en regiones donde existe déficit de yodo en la dieta, lo cual indica que en algunos casos el bocio nodular puede predisponer al desarrollo de una neoplasia. No existen pruebas concluyentes de que los carcinomas foliculares se originen a partir de adenomas preexistentes.

Clínicamente se manifiesta como nódulos indoloros de crecimiento lento, predominantemente fríos  (no captan el yodo radiactivo), aunque algunas lesiones de mayor diferenciación pueden ser hiperfuncionales, pues captan el yodo radiactivo y aparecen como nódulos calientes. Al afectarse escasamente los vasos linfáticos, el daño ganglionar es mínimo; pero suelen lesionarse los vasos sanguíneos, con extensión a huesos, pulmón e hígado. El tratamiento consiste en lobectomía o tiroidectomía subtotal.

·       Morfología                                                   

El carcinoma folicular del tiroides se caracteriza por la ausencia de núcleos en vidrio esmerilado, de papilas y de cuerpos de psamoma.

Macroscópicamente son nódulos únicos, que pueden estar bien  circunscritos; sin embargo, cuando   las lesiones aparecen muy bien delimitadas, resulta extraordinariamente difícil distinguirlos de los adenomas foliculares a simple vista. Los de mayor tamaño pueden infiltrar la cápsula y mas allá de ella, hasta afectar los tejidos cervicales adyacentes. Al corte tienen un color gris bronceado o rosado; y cuando contienen grandes folículos llenos de coloide, pueden ser algo translúcidos; también es posible encontrar alteraciones degenerativas como fibrosis central y focos de calcificación.

Microscópicamente,  la mayoría de los carcinomas foliculares están formados por células bastante uniformes, que se disponen en pequeños folículos ricos en coloide y se parecen mucho al tiroides normal; pero en otros casos la diferenciación folicular es menos evidente. En algunos tumores predominan las células de Hürthle. Los núcleos no se asemejan a los del carcinoma papilar ni hay cuerpos de psamoma.

Es importante conocer  estos detalles, pues determinados carcinomas papilares pueden estar constituidos por folículos casi en su totalidad. Las lesiones foliculares con características nucleares típicas de tales carcinomas  deben ser consideradas como pertenecientes a este grupo. La infiltración amplia del parénquima tiroideo adyacente justifica el diagnóstico de carcinoma, pero en muchos casos puede limitarse a focos microscópicos de la cápsula o a una invasión  vascular, si bien cuando esto ocurre, se impone realizar un amplio muestreo hístico para diferenciarlo del adenoma folicular. Si la cápsula y los vasos están infiltrados, en alrededor de la mitad de los pacientes existen también metástasis a distancia.

Generalmente invaden en mayor medida los vasos sanguíneos y tienden a metastatizar en forma hematógena a los pulmones y la región ósea, más que al sistema linfático.

· Citología del carcinoma folicular

Las lesiones foliculares son difíciles de diagnosticar mediante BAAF y de ahí el término de neoplasia folicular, tanto adenomas como carcinomas foliculares. En favor del diagnóstico de carcinoma folicular se ha mencionado la formación de microfolículos, numerosas células aisladas, incremento del tamaño nuclear y nucléolo prominente o macronucléolo.  Las lesiones macrofoliculares, casi siempre benignas, muestran citológicamente abundante coloide, folículos grandes y disposición celular regular; opuesto a lo que se observa en las microfoliculares.

Los carcinomas foliculares pobremente diferenciados, casi siempre invasores, son por el contrario de fácil diagnóstico. Se observan extendidos muy celulares, pérdida de la cohesión, fondo necrótico con restos de células y ausencia de coloide. Los núcleos tienen anisocariosis, contornos irregulares, cromatina granular gruesa y nucléolo prominente.

 4.    Carcinoma medular

Los carcinomas medulares del tiroides son neoplasmas neuroendocrinos derivados de células C de dicha glándula. Las células de los carcinomas medulares se asemejan a las normales y secretan calcitonina, cuya medición desempeña una  importante función en el diagnóstico y seguimiento posoperatorio de los pacientes. En algunos casos, las células tumorales elaboran otras hormonas polipeptídicas, tales como: antígeno carcinoembriona­rio (CEA), somatostatina, serotonina y péptido intestinal vasoactivo  (VIP). En 80 % de los casos se trata de un tumor esporádico, mientras que el resto forma parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple II-A (carcinoma medular, feocromocitoma, hiperplasia  de la médula suprarrenal e hiperplasia paratiroidea) ó II-B (carcinoma medular,  feocromocitoma,  hiperplasia médula suprarrenal, neuromas cutáneos y hábito marfanoide).

Un hecho sobresaliente en el desarrollo de este carcinoma lo constituyen las mutaciones del protoncogén RET en la línea germinal.

Clínicamente, los carcinomas medulares familiares no asociados a neoplasia endocrina múltiple son a menudo lesiones indoloras o se manifiestan como un tumor cervical, que a veces  se acompaña de efectos locales como disfagia o disfonía. En ocasiones, las manifestaciones iniciales son las de un síndrome paraneoplásico causado por la secreción de una hormona peptídica.

·       Morfología

Pueden aparecer como lesiones únicas o múltiples y afectar a uno o ambos lóbulos del tiroides, pero en los casos familiares tiende a ser bilaterales y multicéntricos. Los de mayor tamaño  suelen contener áreas de necrosis y hemorragia y pueden sobrepasar la cápsula. En  los 2 tipos,  el tejido tumoral es firme, gris bronceado, pálido e infiltrante.

·       Histología

Están formados por células poligonales o fusiformes, que se  agrupan en nidos, trabéculas  o incluso folículos. En algunos tumores se observan células pequeñas, más anaplásicas, que a veces dominan el cuadro; pero en muchos casos se identifican depósitos de amiloide acelulares en el estroma adyacente de las moléculas alteradas de calcitonina.  En el citoplasma de las células tumorales resulta fácil demostrar la calcitonina con técnicas de inmunohistoquímica. La microscopia electrónica revela un número variado de gránulos densos, rodeados de membrana en el interior del citoplasma de las células tumorales. En el parénquima tiroideo adyacente de muchos casos familiares aparecen focos múltiples de hiperplasia de células C que, sin embargo, pueden faltar en casos esporádicos.

·       Citología 

Se presenta habitualmente como células aisladas, fusiformes o poligonales y menos frecuentemente como grupos tridimensionales. Hay un gran pleomorfismo, con núcleos ovales, cromatina granular y uno o dos nucléolos. A veces tiene aspecto plasmocitoide e inclusiones intranucleares, así como un denso citoplasma, que puede contener varios gránulos metacromáticos. También existe amiloide y ocasionalmente mucina intracelular.

 5.    Carcinoma anaplásico

Es un tumor indiferenciado del epitelio folicular del tiroides. En llamativo contraste con los carcinomas diferenciados, los anaplásicos son neoplasmas agresivos y prácticamente mortales en todos los casos. Representa menos de 5% de todos los tumores tiroideos. Los pacientes con carcinoma anaplásico suelen ser más ancianos que los que tienen otro tipo de carcinoma de la glándula tiroides y su edad  media es de 65 años; aproximadamente en la mitad de ellos existen antecedentes de bocio multinodular y 20% presentan previamente un carcinoma diferenciado simultáneo, de tipo papilar.  Tales hallazgos hacen pensar que este tipo de tumor se desarrolla a partir de otros más diferenciados, como consecuencia de uno  o varios  cambios genéticos, probablemente atribuibles a la pérdida del gen supresor tumoral p53.

Clínicamente se manifiestan como tumores cervicales voluminosos, de crecimiento rápido. En la mayoría de los casos, la enfermedad ha infiltrado y sobrepasado la cápsula del tiroides, penetrado en las estructuras cervicales adyacentes o metastatizado en los pulmones en el momento del diagnóstico.

Con frecuencia hay síntomas de compresión o infiltración (disnea, disfonía o tos). La muerte se produce al comprimirse las estructuras vitales del cuello.

·       Morfología

Estos tumores están formados por células muy anaplásicas que pueden adoptar 1 ó 3 patrones hísticos: células pleomórficas gigantes, células fusiformes de aspecto sarcomatoso y células pequeñas como las de otras localizaciones.

FACTORES para el PRONÓSTICO O CRITERIOS DE RIESGO

Incluyen 4 aspectos fundamentales, contemplados en las siglas inglesas  AMES:

Age                      Edad

Metástasis            Metástasis

Extention              Extensión

Size                     Tamaño

Los grupos de pacientes se dividen en 2 categorías:

·       Con bajo riesgo

     - Pacientes jóvenes  (hombres de 40 años y mujeres de  50), sin metástasis

    - Pacientes viejos con papilas intratiroideas, mínima afectación de la cápsula por lesión folicular,       tumor menor de 5 cm, sin metástasis ni invasión vascular

·       Con alto riesgo

- Todo paciente con metástasis a distancia

- Presencia de papilas extratiroideas y gran invasión capsular por lesión folicular

- Cáncer primario de 5 cm en pacientes viejos (hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50)

- Invasión de vasos sanguíneos

Supervivencia hasta 20 años según AMES  (grupo con riesgo):

- Con bajo riesgo       99 %

- Con alto riesgo        61 %

La edad parece ser el único factor más importante para el pronóstico. Generalmente el cáncer de tiroides se presenta como un nódulo frío. La validez pronóstica del estado ganglionar linfático es un asunto todavía polémico, pues mientras algunos autores opinan que no incide sobre la supervivencia, otros consideran que ejerce un efecto adverso sobre ella.  1 - 5

En 1997, el Comité  Conjunto de Estados Unidos (AJCC) definió las etapas según clasificación de TNM. 4

T:  Tumor primario.

Nota: Todas las categorías pueden dividirse en (a) tumor solitario y (b) multifocal. El más largo determina la clasificación.

Tx:Tumor primario que no puede ser evaluado.

T0:No hay evidencia de tumor primario.

T1:Tumor de 1 cm o menos, limitado  al tiroides en su mayor dimensión.

T2:Tumor de más de 1 cm, pero sin exceder de 4 en su dimensión mayor. Limitado al tiroides.

T3 :Tumor de más de 4 cm en su dimensión mayor.

T4 :Tumor de cualquier tamaño, que se extiende fuera de la cápsula.

N:   Ganglios linfáticos regionales (cervicales y mediastinales).

Nx :Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados.

N0 :No existe metástasis en ganglios linfáticos regionales.

N1 :Metástasis en ganglios linfáticos regionales.

N1a:Metástasis en ganglio(s)  linfático(s) cervical(es) ipsilateral(es).

N1b:Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mediastínicos(s) o cervical(es), bilaterales, de la línea media o contralateral.

M :  Metástasis a distancia.

Mx :Metástasis a distancia que no puede ser evaluada.

M0 :No existe metástasis  distante.

M1: Metástasis distante.

ABSTRACT

Thyroid Neoplasias 

The main characteristics of the thyroid gland are exposed and of some carcinomas that are located in it (papillary, follicular, medullary and anaplastic carcinomas), besides the prognosis factors  or  risk criteria, among other aspects of interest. 

Subject headings: thyroid neoplams; carcinoma, papillary; lymphatic metastasis; biopsy, needle; endocrine system
Limits: Human-male-female

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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    funcional. 6 ed. Barcelona:Interamericana de España, 1999:1174-92.

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     of treatment.  Arch Surg 1999;133(4):419-25.

3. Tennvall J, Biorkluid A.  Is the EORTC prognosis index of thyroid cancer valid in differentiated
    thyroid carcinoma? Retrospective multivariate analysis of  differentiated thyroid carcinoma
    with  long follow-up.  Cancer 1986;57(7):1405-14.

4. Thyroid gland. En: American Joint Committe on Cancer. AJCC Cancer. Staging manual. 5 ed.
    Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:59-64.

5.  Shah JP, Loree TR, Dharker D. Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid
     gland.  Am J Surg 1992;164(6):658-61.

Dr. Emilio Galano Stivens, Calle 11 # 28, e/ 6 y 8, Reparto Marialina,  Santiago de Cuba


1  Especialista  de I Grado Anatomía Patológica.  Instructor

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Galano Stivens E, Cruz Elegía M. Neoplasmas de tiroides.  [artículo en línea]. MEDISAN 2003;7(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_4_03/san12403.htm> [consulta: fecha de acceso].

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