Formato .PDF Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
Dr. Germán Joubert Alvarez, 1 Dr. Ernesto Manzano Horta, 2 Dr. Modesto Matos Tamayo, 1 Dr.Zenén Rodríguez Fernández 3 y Dr. Roswell E. González – Rodiles Heredia 4
Se discute el caso de una paciente internada en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba con el diagnóstico de sangrado digestivo alto por una posible gastritis medicamentosa, que falleció a las 48 horas después de su ingreso como consecuencia de una grave hematemesis. El estudio necrópsico reveló la existencia de un aneurisma de la aorta torácica fistulizado en el esófago, que aunque constituye una causa rara, es a menudo mortal.
Descriptores: FÍSTULA; ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA; FÍSTULA ESOFÁGICA; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD
Límites : HUMANO, FEMENINO
-------------------------
El sangrado digestivo ocasionado por la formación de un trayecto fistuloso entre la aorta y el esófago es una causa tan infrecuente como mortal de hemorragia digestiva superior. Entre los diversos factores que intervienen en la génesis de esos trayectos, figuran los primarios (cuando se originan a partir de enfermedades aórticas o procesos patológicos en órganos vecinos) y secundarios (producidos esencialmente por la colocación de injertos vasculares en algún segmento de la aorta, fundamentalmente abdominal).1 Su origen heterogéneo, la común omisión médica por lo infrecuente del proceso y la complejidad de su tratamiento conducen a una elevada mortalidad (entre 30 y 85%) 2, 3 por la escasa presunción diagnóstica.
Aunque existen descripciones clínicas que pueden hacerlo evidente, se trata de un cuadro complejo que escapa muy a menudo del análisis diario, con resultados desastrosos.
CASO CLÍNICO
Se trataba de una mujer de 60 años, remitida por el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba y atendida en el Cuerpo de Guardia de Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de esta ciudad en horas de la tarde del 18 de marzo del 2004 por presentar abundante hematemesis posprandial. Con valores hemodinámicos estables y cifras de hemoglobina de 100 g/L, se tuvo la impresión diagnóstica de un sangrado digestivo alto por una posible gastritis medicamentosa.
A través del interrogatorio clínico se conoció que padecía hipertensión arterial y seguía tratamiento regular con captopril, además de consumir aspirina automedicada. Aquí se decidió mantenerla en la Sala de Observaciones mientras se completaban los exámenes prescritos y se tramitaba el ingreso; se repitió el hemograma y se verificaron las cifras de hemoglobina, que en ese momento eran de 67g/L. Se indicó transfundirle 3 unidades de glóbulos rojos, como parte del tratamiento, pero durante dicho período no se repitió el sangrado.
Al día siguiente, en horas de la mañana, se le realizó una endoscopia digestiva superior, inútil para establecer el diagnóstico por haberse informado que el estómago contenía numerosos coágulos oscuros y restos alimenticios. En el horario vespertino de ese mismo día experimentó un episodio de melena, a pesar de lo cual permaneció hemodinámicamente estable, aunque refirió molestias epigástricas imprecisas. Ante esa evolución del cuadro clínico se continuó el tratamiento parenteral y la vigilancia estricta del sangrado. Las cifras de hemoglobina evolutiva postransfusional se habían elevado a 86 g/L.
El día 20 sufrió un nuevo episodio de melena profusa, acompañado de mareos y decaimiento intensos. A las 3:45 p.m. de ese mismo día, el cirujano de guardia decidió transfundirle 2 unidades de glóbulos rojos y proseguir con el tratamiento parenteral; la transfusión terminó a las 6:00 p.m. y a las 7:15 p.m. presentó una hematemesis voluminosa en su propia cama, que comprometió hemodinámicamente su vida de forma grave e inmediata. Cuando se inició su reanimación ya se encontraba sin pulso central y tensión arterial, pero durante la intubación se comprobó que la faringe estaba llena de sangre y con restos de alimentos, por lo cual se pensó en una posible broncoaspiración, se efectuaron 2 accesos venosos profundos, con buenos resultados, y se administraron líquidos a flujo elevado.
A pesar de las medidas tomadas, luego de 35 minutos de reanimación sin éxito alguno, la maniobra fue abandonada y la paciente falleció a las 8:00 p.m. de ese mismo día.
La autopsia reveló la compresión ejercida en la pared del esófago por el aneurisma de la aorta torácica (figuras 1 y 2), así como la relación de este con la pared esofágica (figura 3) y la presencia de un trombo adherido al orificio principal de la fístula (figuras 4 y 5). En el informe de la necropsia se atribuyó la causa directa de la muerte a un aneurisma de la aorta torácica, fistulizado en el esófago.
Figura 1. Corte sagital del esófago torácico. Observe la compresión ejercida en la pared del esófago por el aneurisma y uno de los orificios del trayecto fistuloso.
Figura 2. Se ha colocado una pinza de disección a lo largo del trayecto fistuloso, desde el esófago hasta la luz de la aorta torácica
Figura 3. Imagen que muestra el aneurisma de la aorta torácica y su relación con el esófago, que aparece a la izquierda.
Figura 4. Luz de la aorta torácica, donde puede verse el trombo adherido al orificio principal de la fístula.
Figura 5. Ampliación de la imagen anterior, donde se detalla la ubicación del trombo y los orificios fistulosos secundarios.
Debido a que la hemorragia digestiva alta es generalmente producida por una enfermedad ulcerosa péptica o lesiones agudas de la mucosa gástrica, casi siempre la fístula aortoesofágica (FAE) -- sobre todo en los primeros estadios -- pasa inadvertida para el médico de asistencia. Entre las razones que conducen a ello figuran, entre otras, algunas afecciones del aparato digestivo, particularmente neoplásicas; traumatismos, cuerpos extraños y, desde luego, enfermedades aórticas (aneurismas de origen aterosclerótico o infeccioso). 3
Hoy día, la causa más común de fístula aortoentérica son las prótesis vasculares aórticas; complicación que se estima ocurre en 0,6 - 2,3 % de los casos. 4 La presentación clásica con la tríada de Chiari: dolor torácico medio, hemorragia arterial centinela y exsanguinación posterior, luego de un intervalo libre de manifestaciones clínicas, es publicada con cierta frecuencia en la literatura médica; aunque la muerte súbita por esa convergencia de síntomas y signos ha tenido lugar en numerosos casos descritos por otros autores; 4, 5 sin embargo, en esta paciente no hubo disfagia, dolor torácico ni hemorragia autolimitada previa, si bien la conocida “Herald hemorraghe” ocurre escasamente en 20 % de los pacientes de algunas series revisadas. 2
En las personas con aneurisma aórtico no tratado quirúrgicamente y sin una génesis infecciosa demostrable, la constante presión/pulsación de la pared aneurismática podría resultar eventualmente en una erosión a través de la pared del órgano adyacente.3
La endoscopia oral parece ser el mejor método de diagnóstico para la valoración inicial de los pacientes, aunque conviene acentuar que no es infrecuente encontrar en ellos una fuente alternativa de sangrado.6
En este sentido, la introducción de los modernos enteroscopios ha permitido examinar directamente áreas cada vez más extensas de la luz intestinal. La laparotomía exploradora con enteroscopia intraoperatoria empezó a utilizarse como método válido para diagnosticar el sangrado intestinal oculto hace ya algunos años y diferentes estudios han mostrado que permite aproximarse de manera útil a la detección y tratamiento de ese proceso en pacientes con sangrado intestinal grave e inestabilidad hemodinámica, en quienes se presume la existencia de una fístula aortoentérica, por lo que actuar rápidamente deviene una conducta vital.1, 7, 8
ABSTRACT
Aortoesophageal Fistula
The case of a patient admitted to the "Saturnino Lora” Provincial Teaching Hospital from Santiago de Cuba with the diagnosis of high digestive bleeding due to a possible drug gastritis is discussed, who died 48 hours after her admission secondary to a severe hematemesis. The necropsy revealed the existence of an aneurysm of the thoracic aorta fistulizated in the esophagus that although it constitutes a rare cause, it is frequent.
Subject headings: FISTULA; AORTIC ANEURYSM THORACIC; ESOPHAGEAL FISTULA; SECONDARY HEALTH CARE
Limits: HUMAN, FEMALE
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Especialista de I Grado en Cirugía General
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor
3 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Informática en Salud
4 Residente de tercer año de Cirugía General
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Joubert Álvarez G, Manzano Horta E, Matos Tamayo M, Rodríguez Fernández Z, González–Rodiles Heredia RE. Fístula aortoesofágica [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_2_04/san07204.htm> [consulta: fecha de acceso].