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MEDISAN 2004;8(3):13-23

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Hospital Ginecoobstétrico Norte “Tamara Bunke”

Terapia hormonal de reemplazo en mujeres climatéricas

Dra. Lissetti Padró Suárez, 1  Dr. José Antonio Casas Fernández  2  y  Dra. Dania Cardona Garbey 3

RESUMEN

Se realizó un estudio de intervención, longitudinal y prospectivo, en 520 mujeres climatéricas atendidas en la consulta especializada e interdisciplinaria del Policlínico de Especialidades del Hospital Provincial “Saturnino Lora” durante  un bienio (enero del 2001 a diciembre del 2002), para describir los resultados obtenidos con la terapia hormonal de reemplazo. Para aplicar este tratamiento se tuvieron en cuenta los siguientes criterios para el diagnóstico: pacientes con un síndrome carencial hormonal posgonadectomía, así como también con climaterio severo o moderado, asociado a dislipidemia, alto riesgo de cardiopatía isquémica, trastornos cerebrales y síntomas psicógenos, además de un pequeño grupo de féminas que presentaron osteoporosis, en quienes existió la posibilidad de utilizar otros protectores óseos. La muestra seleccionada agrupó a 75,8 % entre universitarias y preuniversitarias, en tanto el resto correspondió a los niveles de enseñanza media y primaria. El tratamiento de reemplazo hormonal fue efectivo en 96,9% de ellas, las cuales se mostraron muy satisfechas con el proceder. Las reacciones adversas ocurrieron en escaso número, como igualmente la insatisfacción, de donde se concluye que esta terapia llegó a reducir los síntomas climatéricos en más de 50%, excepto el dolor óseo, sobre el cual su efecto resultó menos apreciable. 

Descriptores: CLIMATERIO; HORMONAS; ESTRÓGENOS; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD
Límites: HUMANO, FEMENINO

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Así como un día comenzaron las reglas o menstruaciones, otro día terminaron estas, porque los ovarios dejaron de producir las hormonas propias de la mujer, entre ellas estrógeno y progesterona. 1

El aumento de la expectativa de vida y el importante papel social de la mujer imponen a la sociedad uno de los retos más controvertidos: precisar y tratar las consecuencias del envejecimiento ovárico y, por ende, el síndrome climatérico; estado que provoca toda una serie de molestias y complicaciones, capaces de alterar su calidad de vida. 2

Por esa razón, en estas 2 últimas décadas se ha avanzado mucho en cuanto a mejorar su salud con múltiples opciones, entre las cuales figura el uso de la terapia hormonal de reemplazo (THR); mecanismo que restablece el nivel de estrógenos en el organismo femenino que carece de ellos, a fin de recuperar el equilibrio endocrino perdido y disminuir o eliminar las manifestaciones dependientes de esa insuficiencia, que pueden aparecer en diferentes momentos de la vida: 3, 4 a corto plazo: vasomotoras y psicógenas;  a mediano plazo: genitourinarias; y a largo plazo: generales, óseas (osteoporosis), cardiovasculares,      así como    psiquiátricas (trastornos de la conciencia y la mente, sobre todo la enfermedad de Alhzeimer).

   Este cuadro sintomático florido no suele presentarse de forma simultánea, sino ordenada y paulatinamente, según el grado de déficit estrogénico y las características personales, por lo que cada mujer debe ser tratada individualmente, tomando en cuenta su estilo de vida, perfil psicológico y situación socioeconómica, a fin de que se sienta lo más cómoda posible y no abandone el tratamiento, 4 con el cual se persigue:

        - Erradicar síntomas y signos climatéricos.

        - Prevenir la osteoporosis, cardiopatía isquémica y enfermedad de Alzheimer.

Las vías de administración de la THR han sido ampliamente difundidas, pero por mucho tiempo su uso dependerá de la preferencia y estado físico de la paciente, así como de la experiencia del galeno, quien escogerá la que mejor se adapte a la usuaria e incluso otras modalidades hasta encontrar la más adecuada, que pueden ser: oral, parenteral, transdérmica (parches, implante) y local (cremas y óvulos). 5

Las dosis propuestas utilizadas, según consenso general, 6 son las siguientes:

Estrógenos: 6,25 mg, aunque hay compuestos combinados que pueden contener 1 ó 2 mg. 

Gestágenos: 2,5 – 5 mg               

Existen protocolos terapéuticos bien elaborados y definidos para la THR, basados en numerosos estudios clínicos y epidemiológicos correctamente diseñados, que han condicionado una buena tolerancia clínica y una respuesta adecuada.

Hoy en día, la terapia hormonal sustitutiva del climaterio constituye no solo una preocupación médica, sino también socioeconómica: la primera, porque garantiza a la mujer climatérica un bienestar que le permite conservar parcialmente su dinamismo y, a largo plazo, protegerse contra la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares; la segunda, porque la población femenina posmenopáusica se incrementa, por la estabilidad de la edad, asociada a un aumento de la esperanza de vida.  La relación beneficio/costo es favorable a un tratamiento sistemático de todas las climatéricas sin contraindicaciones, de forma tal que nuestras mujeres no solo añadirán años a su vida, sino vida a sus años.

La fémina que llegó a la menopausia en los inicios del siglo XXI, puede aspirar a  que su vida se prolongue poco más del primer cuarto de esta centuria y además mantenerse libre de osteoporosis, con bajas posibilidades de enfermedades cardiovasculares y muy escasas  molestias urogenitales y sexuales. 7-13 Debemos mirar con optimismo el futuro de las climatéricas y depositar nuestra confianza en el tratamiento hormonal de reemplazo.

Todo  lo antes analizado, lo poco conocido de estos aspectos  -- no solamente por la población en general, sino incluso por el personal médico --, así como la existencia, desde hace apenas algunos años en nuestra provincia, de una consulta programada y planificada por nuestro sistema de salud para  tan crítica etapa del sexo femenino, fueron motivos más que suficientes para que decidiéramos emprender el presente estudio, dirigido a evaluar los cambios producidos por la terapia hormonal de reemplazo, con vista a garantizar un mejor seguimiento y atención en este período de la vida. 

MÉTODOS 

Se realizó un estudio de intervención, longitudinal y prospectivo en mujeres climatéricas, atendidas y tratadas con terapia hormonal de reemplazo en la consulta especial e interdisciplinaria de climaterio del Policlínico de Especialidades del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, durante el período comprendido desde enero del 2001 hasta diciembre del 2002.

La muestra estuvo representada por 520 pacientes que concurrieron a dicha consulta durante ese bienio y tenían indicación para la mencionada terapia, con el deseo expreso de ellas, por los siguientes  diagnósticos:

         -Síndrome climatérico severo espontáneo

         -Síndrome climatérico moderado, asociado a:

a)      Dislipidemia

b)      Trastornos cerebrales (por ejemplo, pérdida de la memoria)

c)      Alto riesgo de cardiopatía isquémica

       - Síndrome carencial severo por gonadectomía, generalmente antes de los 40 años

       - Osteoporosis

Obviamente, también se tomó en cuenta que no hubiese contraindicaciones, tales como:

       - Familiar con cáncer mamario (en primera línea)

       - Cáncer hormonodependiente

       - Enfermedades mamarias en fase de tratamiento y vigilancia

       - Melanoma

       - Hepatopatías (con trastorno de la función hepática)

       - Diabetes mellitus con daño vascular importante

       - Antecedentes tromboembólicos o alteraciones coagulopáticas, o ambas

       - Sangrado ginecológico en estudio o de causa no precisada

       - Hipertensión arterial severa, con lesión en órganos diana

       - Tumores del aparato genital no estudiados o apenas definidos

       - Temor a la terapia hormonal de reemplazo

       - No  aceptación para la terapéutica 

Se evaluaron a los 2 años los resultados obtenidos con la aplicación de esta terapia sobre los síntomas y signos climatéricos, así como los efectos colaterales producidos, los valores del índice menopáusico antes y después del tratamiento y el grado de satisfacción de las pacientes al término de ese período.

Los medicamentos utilizados fueron:

         -Premarin  (0,625 mg de estrógeno equino conjugado)

         -Climopax (0,625 mg de 17’B estradiol + 2,5 mg de acetato  de medroxiprogesterona)

         -Osmil  (1 mg de 17’ B estradiol + 5 mg de acetato  de medroxiprogesterona) 

Se utilizó siempre una medicación combinada y continua para proteger el endometrio, cuando la paciente tenía útero, así como estrogenoterapia sola cuando había sido histerectomizada.

Entre los estudios complementarios prescritos antes del tratamiento figuraron: hemograma, prueba de Papanicolaou, reacción de Benedict, lipidograma, mamografía, examen óseo (por no contar con densitometría), ultrasonografía transvaginal y medición del grosor endometrial en las pacientes con útero, así como otras investigaciones, en dependencia de alguna enfermedad detectada.

El seguimiento de la terapia hormonal de reemplazo se estableció de la siguiente manera: 

Cada 3 meses

         - Valoración clínica integral de la paciente

         - Análisis sistemático de la efectividad terapéutica

         - Grado de satisfacción de  cada mujer tratada

        - Detección  periódica de efectos secundarios no deseados 

A los 6 meses

        - Examen clínico

        - Pruebas funcionales hepáticas

        - Lipidograma

        - Ultrasonografía transvaginal y medición del grosor endometrial

Al año

        - Mamografía (anualmente, mientras la paciente recibiera dicho tratamiento)

        - Pruebas funcionales hepáticas

        - Lipidograma

        - Ultrasonografía transvaginal y medición del grosor endometrial 

La THR fue suspendida cuando se produjeron efectos adversos o la paciente manifestó sentirse insatisfecha con los resultados terapéuticos. 

RESULTADOS 

De las 520 mujeres con trastornos climatéricos, 56,0 % tenían entre 46 - 55 años.  La edad promedio (mediana) a la que asistieron las pacientes que podían ser tratadas con THR, fue de 47,2 años desde el punto de vista biológico (figura 1).

Figura 1.  Pacientes según grupos de edades 

Sin duda alguna, resultó significativo el elevado porcentaje de féminas con nivel cultural superior (41,2) que acudieron a consulta por presentar síntomas climatéricos: más de 4 de cada 10 en estudio; en sentido general, las de nivel medio superior y universitarias representaron 75,8 %.

De la serie, 142 de sus integrantes (27,2 %) concurrieron a la consulta especializada por hallarse en la etapa de posmenopausia temprana y padecer molestas manifestaciones clínicas atribuibles a dicho proceso (figura 2).

Figura 2. Pacientes según etapas del climaterio 

En la selección de mujeres para recibir el tratamiento sobresalió el síndrome climatérico severo espontáneo, diagnosticado en 231 de ellas, para 44,5% del total de la casuística.  Asimismo, 207 de las tratadas (39,8 %) habían sido gonadectomizadas por diferentes causas; es decir, 4 de cada 10 en estudio.

Entre los fundamentos diagnósticos que indujeron al empleo de la THR en 38 pacientes (7,3%), ocuparon los primeros lugares: el síndrome climatérico moderado, asociado a dislipidemia; el alto riesgo de cardiopatía isquémica o trastornos cerebrales y los síntomas psicógenos; aunque también se aplicó en unas pocas con osteoporosis (6,0 %)  y en quienes era imposible utilizar otros protectores óseos.

La terapia hormonal de reemplazo redujo de 84,2 a 3,7 % el número de féminas con climaterio severo; diferencia muy significativa a los 2 años del tratamiento.  En la categoría de moderado solo quedaron, al final del período, 2,3 % de una proporción inicial de 15,8 %, incluidas en esta disminución las que pasaron del estado severo a moderado, lo cual resultó altamente significativo, con menos de 1 % de error probable.

El tratamiento se descontinuó en 38 integrantes   de   la   muestra (7,3 %) por reacciones adversas atribuibles al osmil, pero no se produjeron con la administración de los restantes medicamentos (climopax y estrógeno conjugado).  Los efectos indeseables estuvieron dados por: metrorragia en 26 (5,0 %), mastalgia y crecimiento mamario en 6 (1,2 %), hipertensión arterial en 4 (0,8 %) e hiperplasia endometrial simple en 2 (0,4 %).

Como puede verse (figura 3), 6 de cada 10 mujeres fueron tratadas con estrogenoterapia + gestágeno; y el resto, con estrogenoterapia sola por habérseles realizado una histerectomía (extirpación del útero o matriz). Este tratamiento fue iniciado en 207 mujeres (39,8 %), suspendido en 2 de ellas por efectos negativos (mastodinia y crecimiento mamario) durante su desarrollo y finalizado en 205 (42,5%).

 

Figura 3. Pacientes que terminaron el período de estudio según tipo de tratamiento.

La terapia combinada se aplicó a 313 en total (60,2 %) e interrumpió en 36 por diferentes causas, de manera que se consideró terminada en 277 (57,5 %). 

Inicialmente, 384 féminas acudieron a consulta por presentar oleadas de calor (79,7 %) y 351 sudaciones (72,8 %); pero al cabo de un bienio, ambas manifestaciones habían disminuido significativamente (p < 0,01) en más de 70 % con la terapia hormonal de reemplazo. Otros considerables descensos (en alrededor de 55 %) se obtuvieron también en la libido, la ansiedad y las palpitaciones; mientras que la irritabilidad y la depresión se redujeron aproximadamente en     43 % y el decaimiento en 20,3 %. Solo el dolor óseo no decreció sustancialmente,   pues aunque lo hizo en 7,4 %, la proporción resultó baja en comparación con los demás síntomas (figura 4).

Figura 4.  Principales síntomas antes y después del tratamiento

Aproximadamente 97% de las mujeres tratadas con THR se mostraron altamente satisfechas con los resultados (figura 5), y aunque 11 de las 482, para 2,2%, manifestaron no estarlo, en su mayoría la suspensión del tratamiento obedeció a algún efecto secundario indeseable o a determinada indicación médica por otras causas. 

           

Figura 5. Grado de satisfacción con el tratamiento a  los 2 años

DISCUSIÓN

En la antigüedad se atribuían los trastornos menopáusicos a un “cambio de vida” que las féminas debían soportar estoicamente, sin quejarse ni recabar ayuda para sus múltiples problemas; pero hoy la mayoría de las que presentan una deficiencia estrogénica, forman parte de las fuerzas laborales de un país y desean continuar integrándolas, además de mantenerse atractivas y sexualmente activas, lo cual no pueden lograr si persisten los síntomas típicos de tal carencia. 3

En esta serie, la edad biológica promedio (mediana) a la que asistieron las pacientes que podían ser tratadas con THR, fue de 47,2 años, lo cual coincide con lo encontrado por otros autores: 47 a 50 años. 7 – 9, 11

En la bibliografía consultada 4   se incluye un estudio llevado a efecto en España, donde la edad media era de 47 años; hallazgo vinculado a la circunstancia de que en ese país constituye desde hace mucho tiempo una norma extirpar ambos ovarios durante la ejecución de una histerectomía por procesos benignos para proteger a la mujer de una posible neoplasia ovárica.

En  nuestro caso, la tercera parte de la muestra (33,3 %) eran mujeres de 40  ó menos años; cifra que se correspondía con el número de las que recibieron terapia por  haber  sido  gonadectomizadas  por  diversas  causas  (en 50 %  profilácticamente), lo que a la luz de los conocimientos actuales y las consideraciones en cuanto a la conservación de los ovarios no puede considerarse justificado. La mayor parte de estas pacientes a las cuales se realizaron gonadectomías profilácticas, habían sido intervenidas por presentar miomas uterinos, aunque poseían ovarios macroscópicamente normales; situación que no parece ser privativa de Santiago de Cuba, pues en otras regiones del país se han descrito problemas similares.

Sin duda alguna, fue significativo el alto porcentaje de mujeres con nivel superior (41,2) que asistieron a consulta por experimentar síntomas climatéricos: más de 4 de cada 10 en estudio. Las pacientes con niveles medio superior y universitario rebasaban las tres cuartas partes (75,8%), lo cual revela una tendencia a incrementarse el número de ellas a medida que aumenta su grado de escolaridad; hecho que concuerda con lo observado en la mayoría de los trabajos realizados en nuestro país y fuera de él. 4, 15 – 17 Según Navarro, 2 a mayor nivel cultural, menor intensidad del síndrome climatérico y, por tanto, menor necesidad de concurrir a consulta en busca de ayuda.

Inversamente a lo expuesto en investigaciones anteriores, en la muestra se comprobó que las mujeres universitarias, al poseer una mayor preparación sociocultural y poder acceder a información científica por diversas vías, se percatan más rápidamente de sus manifestaciones clínicas y consultan al médico para aliviarlas. 18, 19

Conviene enfatizar que en Cuba, por las condiciones sociales y el ventajoso sistema educacional que se aplica y desarrolla, es cada vez más elevado el número de mujeres que alcanzan niveles de escolaridad superiores, lo cual puede influir también satisfactoriamente en este sentido.

Es muy común que las féminas en período de posmenopausia temprana, concurran mayoritariamente a consulta en busca de paliativo para sus síntomas climatéricos, lo cual se explica porque las consecuencias del déficit estrogénico intensifica al inicio las manifestaciones clínicas, que luego van atenuándose a medida que se pasa de una fase a otra del climaterio, por la adaptación del organismo femenino a esta pérdida y necesidades coadyuvantes.

Una considerable cifra de nuestras pacientes  experimentaba molestos síntomas y signos por carencia hormonal atribuible a la gonadectomía; pero más llamativo es el hecho de que esto ocurre generalmente en mujeres menores de 40 años, y aunque  hubo diagnósticos que la justificaron, tales como: sepsis ginecológica, quistes de ovario, complicaciones posparto (de tipo sépticas), embarazo ectópico y cáncer, en el mayor  porcentaje de ellas fueron efectuadas como profilaxis en el momento de  practicar una histerectomía, particularmente en las pacientes gonadectomizadas por presentar mioma uterino, neoplasias intraepiteliales cervicales u otras afecciones .

En varias regiones del país también se han ejecutado gonadectomías no justificadas, que han obligado a tratar un grave síndrome por déficit hormonal.  La criticidad del síndrome climatérico estuvo determinada por la evaluación de los síntomas mediante la aplicación de los indicadores correspondientes al índice menopáusico, aprobado por el Grupo Nacional de Climaterio y Menopausia, 11 así como también por el criterio de la paciente según su esquema de valoración.

Al respecto, en nuestra casuística preponderó la metrorragia (5,0 %) en 26 de las 38  mujeres que refirieron algún efecto secundario (68,4%), el cual se produjo en aquellas que recibían terapia combinada continua, en quienes el sangrado tuvo lugar en forma de manchas, escapes menstruales o un proceso parecido a la menstruación, con características normales. Ello provocó insatisfacción en estas pacientes, pues ya estaban acostumbradas a no sangrar y les disgustaba mucho retornar a las hemorragias cíclicas, de modo que se decidió descontinuar el tratamiento.

En la revisión de Cochrane 6 se expone que la terapia combinada de estrógeno – progestágeno para féminas posmenopáusicas con útero, suele prescribirse comúnmente y no representa un costo sustancial; sin embargo, la recurrencia de menstruación e incluso un sangrado uterino anormal mínimo son inadmisibles para aproximadamente 50 % de ellas, a lo cual se añade que el incumplimiento de la terapia puede ser una causa determinante del sangrado uterino anormal. La frecuencia del sangrado irregular es mayor con la terapia combinada continua.

Otros autores 20 se refieren a la ausencia de lesiones premalignas y baja incidencia de enfermedades malignas de endometrio en mujeres que reciben esquemas terapéuticos adecuados.

La THR es un recurso que ha demostrado proporcionar muchos beneficios y, por tanto, ha mejorado la calidad de vida de la mujer en la menopausia. En función de estas ventajas y de la relativa facilidad de su administración, ha recibido una rápida y progresiva aceptación por parte de las féminas de todo el mundo, e incluso entre los propios médicos; pero al margen han surgido muchas dudas sobre su seguridad en términos de efectos colaterales en los diversos sistemas orgánicos. Con el transcurso  del tiempo y en virtud de la experiencia clínica adquirida, felizmente estas dudas han sido dilucidadas para la población en general, sobre todo con referencia a los mayores riesgos que se le atribuyen, lo cual ha permitido limitar su contraindicación a algunas situaciones específicas.

De hecho, la aplicación de monoterapia estrogénica o terapia combinada guarda una estrecha relación con la enfermedad que padezca la mujer.  La terapia combinada puede ser secuencial o continua: la primera es muy utilizada en pacientes  premenopáusicas, pues les permite tener un sangrado cíclico semejante a un período menstrual,  por lo que no brinda protección contraceptiva; la segunda se considera idónea para las posmenopáusicas, quienes al principio pueden tener sangrados irregulares, que luego cesan, pero deben ser examinadas y tratadas si persisten. 6

Solo el dolor óseo no decreció sustancialmente,   pues aunque lo hizo  en 7,4 %, la proporción resultó baja en comparación con los demás síntomas; sin embargo, conviene recordar que su presencia está muy relacionada con la  osteoporosis, en cuya aparición intervienen otros importantes factores y no exclusivamente el déficit estrogénico, entre ellos: hábitos tóxicos, sedentarismo, utilización de determinados medicamentos como los esteroides y aspectos nutricionales  que pueden condicionar una deficiente formación ósea, pues aunque se atribuye un efecto protector del hueso a la THR empleada a largo plazo, no restituye la masa ósea perdida; de ahí que este hallazgo sea perfectamente comprensible. 

ABSTRACT 

Hormone Replacement Therapy  in Climateric Women   

A longitudinal, prospective and intervention study was carried out, in 520 climateric women  assisted in the specialized and interdisciplinary consultation of the Specialties Policlínic at Saturnino Lora Provincial Hospital  during a biennium (from January, 2001 to December, 2002) to describe the results obtained with the hormone replacement therapy. To apply this treatment they took into account the following criteria for the diagnosis: patients with a posgonadectomy hormonal lacking syndrome, as well as with severe or moderate climacterium, associated to: dyslipemia; high risk of  ischemic heart disease, cerebral dysfunctions and psychotogen symptoms, besides a small  group of  women that  presented osteoporosis in whom the possibility  of using other bony protectors  existed. The selected sample contained 75,8% between university and senior high school students, as long as the rest corresponded to the high school and primary education levels. The treatment of hormone replacement was effective in 96,9% of them, who were  very satisfied with the procedure. The adverse reactions happened in a few  number, as well as the dissatisfaction, from where we conclude that this therapy could reduce the climacteric symptoms  in more than 50%, except the bony pain, in which its effect was less noticeable. 

Subject headings: CLIMACTERIC; HORMONES; ESTROGENS; SECONDARY HEALTH CARE
Limits: HUMAN, FEMALE 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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Dra. Lissetti Padró Suárez   1ra de Sorribe nr 88 entre Calle 4 y 2, Reparto Sorribe, Santiago de Cuba


1Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología
2 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología.  Profesor Titular 
3 Especialista de II Grado en Endocrinología.  Profesora Auxiliar
          

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Padró Suárez L, Casas Fernández JA, Cardona Garbey D. Terapia hormonal de reemplazo en mujeres climatéricas [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(3). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_3_04/san03304.htm> [consulta: fecha de acceso].

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