Dr. Jorge Carlos Machín Rodríguez, 1
Dr. Juan Oscar Martínez Muñiz, 2
Dr. Artemio Ortiz Prieto, 2 Dr. Gerardo Céspedes Arias 1 y Dr. José Manuel Castillo Martínez 3
La mediastinitis
es una complicación poco común de la
esternotomía media, que reviste
gran importancia por su elevada morbilidad y mortalidad. Entre
los múltiples factores predisponentes
reconocidos figuran: la obesidad, la diabetes mellitus, las enfermedades
pulmonares, las reintervenciones, el bajo gasto cardíaco, la ventilación mecánica, el tiempo quirúrgico y de derivación prolongado, entre
otros. 1, 2 Especies de
estafilococos y bacilos gramnegativos son los causantes de casi todas las sepsis mediastínicas posoperatorias,
aunque los gérmenes productores de este tipo de infección son muy variados
y pueden
actuar solos o en combinación. 3, 4
Se
impone establecer el diagnóstico precoz para poder indicar un pronto tratamiento
médico y quirúrgico. La
leucocitosis con neutrofilia resulta
habitual, pero el examen radiográfico
de tórax no es concluyente y solo ofrece signos indirectos.
La
mediastinitis debe ser considerada como un problema quirúrgico, pues a pesar de
que las medidas no operatorias son vitales
para el tratamiento y la mejoría
de los pacientes, no constituyen el mecanismo definitivo. Los primeros protocolos terapéuticos incluían el
desbridamiento sin cierre de la herida, pero ya los segundos se basaron en el
desbridamiento e irrigación con antibióticos mediante un sistema de catéteres y
drenajes, con cierre de la herida,
5 y luego se añadieron el uso de
epiplón y pedículos musculares, con los cuales se redujo la mortalidad. 6,
7
Habida cuenta de que la esternotomía media es la vía
de acceso más frecuentemente utilizada
en nuestro Centro de Cirugía
Cardiovascular, decidimos describir las
características de la mediastinitis según nuestra experiencia, de forma
tal que sus enseñanzas
nos orienten hacia una
profilaxis correcta y un
diagnóstico y tratamiento adecuados de
esta grave complicación de la cirugía cardíaca abierta.
Se realizó
una investigación transversal y retrospectiva donde se estudió a los 2 901 pacientes tratados a causa
de mediastinitis como complicación de la cirugía cardíaca abierta, desde julio de 1986 hasta
marzo del 2005, en el
Servicio de Cirugía Cardiovascular del
Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora “de Santiago de
Cuba. Para ello se determinó la incidencia
de mediastinitis y se tuvieron en cuenta las variables: edad, sexo,
enfermedades asociadas y factores de riesgo, a la vez que se enumeraron los
síntomas, exámenes complementarios, gérmenes aislados, métodos de tratamiento,
complicaciones y causas de muerte.
Los
datos fueron extraídos de las historias
clínicas, procesados con el sistema Epi Info, versión 6.03, y validados
finalmente por medio del estadígrafo Chi al cuadrado, con una significación de
0,05
Del
total de pacientes intervenidos quirúrgicamente con circulación extracorpórea,
97(3,34 %) presentaron sepsis
mediastinal, fundamentalmente los hombres (51, para 52,6%), con primacía de
una edad media de 39, 2 años y límites entre 14 y 70.
Entre las enfermedades asociadas preponderaron las
respiratorias, seguidas por la
desnutrición, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la
obesidad; mientras que entre los factores de riesgo más frecuentes (tabla 1), los primeros lugares correspondieron al bajo
gasto cardíaco posoperatorio y el tiempo con drenaje mayor de 60 horas.
Tabla 1. Factores de riesgo en pacientes con mediastinitis
|
Factores de riesgo |
No. |
% |
|
Bajo gasto en el período posoperatorio |
48 |
49,4 |
|
Tiempo con drenajes mayor de 60 horas |
48 |
49,4 |
|
Tiempo de marcapasos total mayor de 90 minutos |
46 |
47,4 |
|
Estadía preoperatoria mayor de 15 días |
42 |
43,2 |
|
Sangrado posoperatorio mayor de 1 000 mL |
41 |
42,1 |
|
Presencia de dificultad respiratoria |
37 |
38,1 |
|
Tiempo quirúrgico mayor de 4 horas |
33 |
31,5 |
|
Reintervención en el período posoperatorio inmediato |
30 |
27,4 |
La
incidencia de mediastinitis varió según el tipo de intervención quirúrgica: la
mayor se halló en los pacientes operados
por cardiopatía isquémica
(6,6 %), seguida por los
aneurismas aórticos y las valvulopatías con cardiopatías isquémicas (5,89 y
5,26 %, respectivamente).
El más común de los síntomas de mediastinitis fue el
dolor interescapular y torácico posterior (88,6 %), seguido por la fiebre (86,5
%), que devino la manifestación clínica más precoz al presentarse en 32
pacientes antes de cumplirse el quinto día del período posoperatorio. (tabla
2).
Tabla 2. Manifestaciones clínicas en pacientes con
|
Manifestaciones clínicas |
No |
% |
|
Dolor interescapular y torácico posterior |
86 |
88,6 |
|
Fiebre |
84 |
86,5 |
|
Dolor retroesternal |
81 |
83,5 |
|
Secreción por la herida |
62 |
63,9 |
|
Signos inflamatorios de la herida |
56 |
57,7 |
|
Taquicardia |
47 |
48,4 |
|
Dehiscencia esternal |
38 |
39,1 |
|
Toma del estado general |
36 |
37,1 |
A
todos los integrantes de la serie se les realizó hemograma completo, radiografías de tórax,
así como hemocultivos y cultivos de secreciones. El leucograma confirmó
leucocitosis en 94,5 % y el recuento de leucocitosis fue mayor de 15,0 x 109
en 45 pacientes (46,9 %) El examen radiográfico de tórax solo mostró
imágenes positivas en 18 de ellos (18, .5%) y siempre reveló signos indirectos.
El análisis de los
gérmenes aislados indicó un amplio predominio de los estafilococos, que
afectaron a 59,7 % de la serie, mientras que en 10 pacientes se asociaron a
otros microorganismos, sobre todo gramnegativos (tabla 3).
Tabla 3. Crecimiento de gérmenes en el cultivo
|
Germen aislado |
No |
% |
|
Staphilococcus aureus |
41 |
42,2 |
|
Staphilococcus epidermidis |
17 |
17,5 |
|
Pseudomonas aeruginosa |
21 |
21,6 |
|
Klebsiella |
13 |
13,4 |
|
Enterobacter |
10 |
10,3 |
|
Escherichia coli |
8 |
8,2 |
|
Serratia |
7 |
7,2 |
|
Otros |
8 |
8,2 |
En nuestro
trabajo, los primeros 9 pacientes con
mediastinitis fueron tratados con exploración y desbridamiento sin clisis; pero
ante los malos resultados de este método (mortalidad de 44,4%) se introdujeron
la exploración, desbridamiento y colocación de sondas para irrigación, con lo
cual mejoró la evolución y la mortalidad descendió a 33,3 %; procedimiento utilizado
en 72 pacientes (74,2 %). En 12 de los
ingresados se empleó el pedículo de epiplón,
con una mortalidad de ,25 %, y en 2 el pedículo de músculo pectoral.
Las
complicaciones más frecuentes luego de la reintervención por mediastinitis
hasta el egreso del paciente se reflejan en la tabla 4, donde se observa la primacía de la sepsis de la herida
(20,6 %), seguida por el choque séptico y la bronconeumonía.
Tabla 4 Complicaciones luego de la reintervención por mediastinitis
|
Complicaciones |
No. |
% |
|
Sepsis de la herida |
20 |
20,6 |
|
Choque séptico |
17 |
17,5 |
|
Bronconeumonía |
14 |
14,4 |
|
Insuficiencia multiorgánica |
10 |
10,3 |
|
Dificultad respiratoria |
9 |
9,2 |
|
Endocarditis |
8 |
8,2 |
|
Seudoaneurisma aórtico |
3 |
3,1 |
|
Dehiscencia esternal |
3 |
3,1 |
|
Otras |
10 |
10,3 |
En nuestra casuística hubo una elevada mortalidad, pues
fallecieron 30 pacientes (30,1%). El choque séptico e
insuficiencia multiorgánica ocasionaron
63,3% de las
muertes (tabla 5).
Tabla 5. Causas de muerte en pacientes con mediastinitis
|
Causa de muerte |
No. |
% |
|
Choque séptico |
12 |
40,0 |
|
Insuficiencia multiorgánica |
7 |
23,3 |
|
Bronconeumonía |
4 |
13,3 |
|
Seudoaneurisma aórtico perforado |
2 |
6,6 |
|
Arritmia cardíaca |
2 |
6,6 |
|
Infarto agudo del miocardio |
1 |
3,3 |
|
Peritonitis aguda |
1 |
3,3 |
|
Sangrado digestivo alto |
1 |
3,3 |
Todos
los factores de los períodos preoperatorio, peroperatorio y posoperatorio se relacionaron con la mortalidad, incluidas
las complicaciones de la mediastinitis. El análisis univariable demostró además
que los factores del tercer período y los
resultados de los medios de diagnóstico significativamente vinculados
con la mortalidad, fueron: leucocitosis mayor de 15 x 109 (p =
0,04), hemocultivo positivo (p = 0,007), dificultad respiratoria (p = 0,04) y tiempo
de diagnóstico mayor de 5 días (p = 0,04).
De
los gérmenes aislados, la mayor agresividad correspondió a
La
incidencia de mediastinitis encontrada por nosotros no difiere de la notificada
internacionalmente, que en la mayoría de las series largas actuales fluctúa en
un rango de
Los
factores de riesgo y su influencia en el desarrollo de la sepsis mediastinal son
variables según diversos estudios realizados, pues los riesgos que suelen ser identificados
en un hospital pueden no resultar significativos en otros, 10,11 razón
por la cual consideramos que deben evaluarse continuamente las complicaciones
sépticas para identificar sus factores predisponentes y adoptar las medidas preventivas necesarias.
El
bajo gasto cardíaco disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos y la resistencia del huésped a las bacterias,
además de contribuir a que se prolongue la intubación; por su parte, la
derivación afecta la actividad fagocítica y reduce la capacidad antimicrobiana, lo cual se incrementa al dilatar el tiempo de
la anastomosis.
Baldwin,
11 quien reconoce que el diagnóstico clínico es importante, halló
como síntomas y signos más frecuentes el eritema de la herida y la dehiscencia
esternal, acompañada o no de secreción de la herida. Yasuura 12 notificó
esto último en todos sus pacientes, asociada a
fiebre y dolor local.
Varios autores 13, 14 admiten que los rayos X pueden brindar datos
anormales, difíciles de interpretar y usualmente no válidos para el diagnóstico
al ofrecer muy poca información sobre el estado del esternón y el grado de
osteomielitis.
Asimismo,
se ha opinado acerca de la utilidad de la tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética nuclear para
confirmar la afección, pues permiten determinar la erosión esternal y la presencia de fluido subcutáneo o de tejido
mediastínico reblandecido. La aspiración guiada por tomografía puede ser un
medio eficaz para diferenciar entre el pus y los fluidos no infectados, lo cual
la convierte en un método de diagnóstico simple y de gran valor cuando proporciona
resultados positivos.15, 16
En
todos los trabajos revisados 15 - 18 prevalecieron los estafilococos
como germen causal, con cifras variables de S.
aureus o epidermidis, según la serie, seguidos por microorganismos gramnegativos, como también
hallamos en nuestros pacientes.
El
tratamiento de la mediastinitis ha ido evolucionando hacia procedimientos que
logren disminuir la morbilidad y
mortalidad, así como la estadía
hospitalaria. De forma general, el fundamento de la técnica quirúrgica incluye
el desbridamiento adecuado, con resección de todo el tejido necrótico del hueso
afectado, las suturas y otros cuerpos extraños, además de la extensa irrigación
con antibióticos y antisépticos locales. La técnica abierta consistía en desbridamiento
amplio y uso de antimicrobianos tópicos, con la ventaja de que el progreso del
tratamiento podía ser monitorizado, pero a su vez con el inconveniente de un acentuado
estrés para el paciente, prolongada estadía y elevada mortalidad.
La
introducción del desbridamiento, cierre del esternón e irrigación logró disminuir el número de
defunciones. Con el empleo de esta técnica se describen altos índices de
reinfección, que obligan a reintervenir a alrededor de una cuarta parte de los
pacientes por infección recurrente o defectos en el cierre de la herida, de
manera que aún la mortalidad es alta y el promedio de estadía prolongado.
La
transposición del epiplón al tórax, que ha devenido un pilar importante en el
tratamiento de la sepsis mediastínica, fue utilizada inicialmente en aquellos pacientes
en quienes fallaba la irrigación, con lo cual se reducía la mortalidad. 16,
17 El uso de los colgajos de
músculos favoreció: primero, cubrir los espacios virtuales con tejido bien
vascularizado; y segundo, cerrar herméticamente con piel por encima del colgajo,
con buena estabilidad esternal.18
Se sabe
que la antibioticoterapia debe
prolongarse en el período posoperatorio
de 6 a 8 semanas para garantizar la adecuada curación del paciente y prevenir complicaciones.8
En otras
series revisadas, 18, 19 la mortalidad varía en dependencia del tiempo de
estudio, tamaño de la casuística y
método terapéutico empleado; así, las cifras van de
Autores consultados 18, 20 consideran que
el choque séptico y la insuficiencia multiorgánica son
los causantes del mayor número de fallecidos, seguidos en menores
proporciones por las sepsis
respiratorias y las complicaciones neurológicas y hemorrágicas
La repercusión de los diversos factores difiere
según los trabajos consultados 19, 20 y se relaciona con las
características de la población atendida, lo cual se corresponde con nuestros
resultados, sobre todo en lo relacionado con el choque séptico y la insuficiencia
multiorgánica.
Luego de haber analizado nuestros hallazgos y las
variantes técnicas utilizadas, así como comparado con las experiencias de otros colegas,
confirmamos una vez más que la mediastinitis constituye una complicación de
difícil diagnóstico y alta mortalidad, por lo que el punto más importante al
respecto es ahora y será siempre su prevención.
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1 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular
2 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Instructor
3 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Auxiliar
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Machín
Rodríguez JC, Martínez Muñiz JO, Ortiz Prieto A, Céspedes Arias G, Castillo
Martínez JM. Nuestra experiencia en el
tratamiento de la mediastinitis aguda [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (1).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_1_05/san05105.htm> [consulta: fecha
de acceso].