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MEDISAN 2005; 9(1)

Hospital  Provincial Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora” 

Nuestra experiencia en el tratamiento de la mediastinitis aguda

Dr. Jorge Carlos Machín Rodríguez, 1  Dr. Juan Oscar Martínez Muñiz, 2 Dr. Artemio Ortiz   Prieto, 2  Dr. Gerardo Céspedes Arias 1 y Dr. José Manuel Castillo Martínez  3 

La mediastinitis es una complicación poco común de la  esternotomía media, que reviste  gran importancia por  su  elevada morbilidad y mortalidad. Entre los  múltiples factores predisponentes reconocidos figuran: la obesidad, la diabetes mellitus, las enfermedades pulmonares, las reintervenciones, el bajo gasto cardíaco, la ventilación  mecánica, el tiempo quirúrgico y de derivación prolongado, entre otros. 1, 2  Especies de estafilococos y bacilos gramnegativos son los causantes de casi todas  las sepsis mediastínicas posoperatorias, aunque los gérmenes productores de este tipo de infección son muy variados y  pueden  actuar solos o en combinación. 3, 4

Se impone establecer el diagnóstico precoz para poder indicar un pronto tratamiento médico y  quirúrgico.   La leucocitosis con neutrofilia resulta  habitual, pero el examen radiográfico  de tórax no es concluyente y solo ofrece signos indirectos.

La mediastinitis debe ser considerada como un problema quirúrgico, pues a pesar de que las medidas no operatorias son vitales  para  el tratamiento y la mejoría de los pacientes, no constituyen el mecanismo definitivo. Los primeros protocolos terapéuticos incluían el desbridamiento sin cierre de la herida, pero ya los segundos se basaron en el desbridamiento e irrigación con antibióticos mediante un sistema de catéteres y drenajes,  con cierre de la herida, 5 y luego se añadieron el  uso de epiplón y pedículos musculares, con los cuales se redujo la mortalidad. 6, 7

Habida cuenta de que la esternotomía media es la vía de acceso más frecuentemente utilizada  en  nuestro Centro de Cirugía Cardiovascular, decidimos  describir las características de la mediastinitis según nuestra experiencia, de forma tal  que sus  enseñanzas  nos orienten hacia una  profilaxis  correcta y un diagnóstico y  tratamiento adecuados de esta grave complicación de la cirugía cardíaca abierta. 

MÉTODOs 

Se  realizó  una investigación transversal y retrospectiva donde se estudió a  los 2 901 pacientes tratados  a causa  de mediastinitis como complicación de la cirugía  cardíaca abierta, desde julio de 1986 hasta marzo del  2005,  en  el Servicio de Cirugía Cardiovascular del  Hospital  Provincial  Docente "Saturnino Lora “de Santiago de Cuba.  Para ello se determinó la incidencia de mediastinitis y se tuvieron en cuenta las variables: edad, sexo, enfermedades asociadas y factores de riesgo, a la vez que se enumeraron los síntomas, exámenes complementarios, gérmenes aislados, métodos de tratamiento, complicaciones y causas de muerte.

Los datos  fueron extraídos de las historias clínicas, procesados con el sistema Epi Info, versión 6.03, y validados finalmente por medio del estadígrafo Chi al cuadrado, con una significación de 0,05. 

RESULTADOS 

Del total de pacientes intervenidos quirúrgicamente con circulación extracorpórea, 97(3,34 %)  presentaron sepsis mediastinal, fundamentalmente los hombres (51, para 52,6%), con primacía de una  edad media  de 39, 2 años y límites  entre 14 y 70.

Entre las enfermedades asociadas preponderaron las respiratorias, seguidas por la  desnutrición, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la obesidad; mientras que entre los factores de riesgo más frecuentes (tabla 1),  los primeros lugares correspondieron al bajo gasto cardíaco posoperatorio y el tiempo con drenaje mayor de 60 horas.

Tabla 1.  Factores de riesgo en pacientes con mediastinitis 

Factores de riesgo

No.

%

Bajo gasto en el período posoperatorio

48

49,4

Tiempo con drenajes mayor de 60 horas

48

49,4

Tiempo de marcapasos total mayor de 90 minutos

46

47,4

Estadía preoperatoria mayor de 15 días

42

43,2

Sangrado posoperatorio mayor de 1 000 mL

41

42,1

Presencia de dificultad respiratoria

37

38,1

Tiempo quirúrgico mayor de 4 horas

33

31,5

Reintervención en el período posoperatorio inmediato

30

27,4

 Fuente: Historia clínica

La incidencia de mediastinitis varió según el tipo de intervención quirúrgica: la mayor  se halló en los pacientes operados por  cardiopatía  isquémica  (6,6 %),  seguida por los aneurismas aórticos y las valvulopatías con cardiopatías isquémicas (5,89 y 5,26 %, respectivamente).

El más común de los síntomas de mediastinitis fue el dolor interescapular y torácico posterior (88,6 %), seguido por la fiebre (86,5 %), que devino la manifestación clínica más precoz al presentarse en 32 pacientes antes de cumplirse el quinto día del período posoperatorio. (tabla 2).

Tabla 2. Manifestaciones clínicas en pacientes con mediastinitis 

Manifestaciones clínicas

No

%

Dolor interescapular y torácico posterior

86

88,6

Fiebre

84

86,5

Dolor retroesternal

81

83,5

Secreción por la herida

62

63,9

Signos inflamatorios de la herida

56

57,7

Taquicardia

47

48,4

Dehiscencia esternal

38

39,1

Toma del estado general

36

37,1

 Fuente: Historia clínica

A todos los integrantes de la serie se les realizó  hemograma completo, radiografías de tórax, así como hemocultivos y cultivos de secreciones. El leucograma confirmó leucocitosis en 94,5 % y el recuento de leucocitosis fue mayor de 15,0 x 109  en 45 pacientes (46,9 %)  El examen radiográfico de tórax solo mostró imágenes positivas en 18 de ellos (18, .5%) y siempre reveló signos  indirectos.

En nuestra casuística, el tiempo entre la cirugía cardíaca y la intervención por mediastinitis osciló entre 4 y 32   días, con 13,5 como promedio.

El análisis de los gérmenes aislados indicó un amplio predominio de los estafilococos, que afectaron a 59,7 % de la serie, mientras que en 10 pacientes se asociaron a otros microorganismos, sobre todo gramnegativos (tabla 3).

Tabla 3. Crecimiento de gérmenes en  el cultivo de secreciones en pacientes con mediastinitis             

Germen aislado

No

%

Staphilococcus aureus

41

42,2

Staphilococcus epidermidis

17

17,5

  Pseudomonas aeruginosa

21

21,6

Klebsiella

13

13,4

Enterobacter

10

10,3

Escherichia coli

  8

8,2

  Serratia

  7

7,2

Otros

  8

8,2

Fuente: Historia clínica

En nuestro trabajo, los  primeros 9 pacientes con mediastinitis fueron tratados con exploración y desbridamiento sin clisis; pero ante los malos resultados de este método (mortalidad de 44,4%) se introdujeron la exploración, desbridamiento y colocación de sondas para irrigación, con lo cual mejoró la evolución y la mortalidad descendió a 33,3 %; procedimiento utilizado en 72 pacientes (74,2 %).  En 12 de los ingresados se empleó el pedículo de epiplón,  con una mortalidad de ,25 %, y en 2 el pedículo de músculo pectoral.

Las complicaciones más frecuentes luego de la reintervención por mediastinitis hasta el egreso del paciente se reflejan en la tabla 4, donde se observa la primacía de la sepsis de la herida (20,6 %), seguida por el choque séptico y la bronconeumonía. 

Tabla  4 Complicaciones luego de la reintervención por mediastinitis 

Complicaciones

No.

%

Sepsis de la herida

20

20,6

Choque séptico

17

17,5

Bronconeumonía

14

14,4

Insuficiencia multiorgánica

10

10,3

Dificultad respiratoria

  9

 9,2

Endocarditis

  8

 8,2

Seudoaneurisma aórtico

  3

 3,1

Dehiscencia esternal

  3

 3,1

Otras

 10

10,3

 Fuente: Historia clínica

En nuestra casuística hubo una elevada mortalidad, pues fallecieron 30 pacientes (30,1%).  El choque séptico e  insuficiencia multiorgánica  ocasionaron  63,3%  de  las  muertes (tabla 5).

Tabla 5.   Causas de muerte en pacientes con mediastinitis 

Causa de muerte

No.

%

Choque séptico

12

40,0

Insuficiencia multiorgánica

7

23,3

Bronconeumonía

4

13,3

Seudoaneurisma aórtico perforado

2

6,6

Arritmia cardíaca

2

6,6

Infarto agudo del miocardio

1

3,3

Peritonitis aguda

1

3,3

Sangrado digestivo alto

1

3,3

 Fuente: Historia clínica

Todos los factores de los períodos preoperatorio, peroperatorio y posoperatorio  se relacionaron con la mortalidad, incluidas las complicaciones de la mediastinitis. El análisis univariable demostró además que los factores  del tercer período  y los  resultados de los medios de diagnóstico significativamente vinculados con la mortalidad, fueron: leucocitosis mayor de 15 x 109 (p = 0,04), hemocultivo positivo (p = 0,007), dificultad respiratoria (p = 0,04) y tiempo de diagnóstico  mayor de 5 días (p = 0,04).

De los gérmenes aislados, la mayor agresividad correspondió a la Serratia, causante de la más alta mortalidad (p = 0,008), seguida por la Klebsiella (p = 0,02).   Entre las complicaciones marcadamente relacionadas con la mortalidad, figuró  en primer lugar  la insuficiencia multiorgánica    (p = 0,008), de la cual solo sobrevivió un paciente, seguida por el choque séptico (p = 0,006); pero las restantes complicaciones  no tuvieron  asociaciones significativas.  Ahora bien, a pesar de haber alcanzado el seudoaneurisma aórtico un valor de p = 0,21  (p > 0,05), no significativo, fallecieron  2 de los 3 pacientes que presentaron esta complicación, por lo cual no debe subvalorarse su influencia sobre la mortalidad. 

DISCUSIÓN 

La incidencia de mediastinitis encontrada por nosotros no difiere de la notificada internacionalmente, que en la mayoría de las series largas actuales fluctúa en un rango de 0,4 a 5 %.8, 9   En varias casuísticas se recogen promedios de edades superiores a los nuestros, lo cual pudiera deberse al predominio de enfermedad coronaria como diagnóstico de sus pacientes.

Los factores de riesgo y su influencia en el desarrollo de la sepsis mediastinal son variables según diversos estudios realizados,  pues los riesgos que suelen ser identificados en un hospital pueden no resultar significativos en otros, 10,11 razón por la cual consideramos que deben evaluarse continuamente las complicaciones sépticas para identificar sus factores predisponentes  y adoptar las medidas preventivas necesarias.

El bajo gasto cardíaco disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos  y la resistencia del huésped a las bacterias, además de contribuir a que se prolongue la intubación; por su parte, la derivación afecta la actividad fagocítica y reduce la capacidad antimicrobiana,  lo cual se incrementa al dilatar el tiempo de la anastomosis.

Baldwin, 11 quien reconoce que el diagnóstico clínico es importante, halló como síntomas y signos más frecuentes el eritema de la herida y la dehiscencia esternal, acompañada o no de secreción de la herida. Yasuura 12 notificó esto último en todos sus pacientes, asociada a  fiebre y dolor local.

Varios autores 13, 14  admiten que los rayos X pueden brindar datos anormales, difíciles de interpretar y usualmente no válidos para el diagnóstico al ofrecer muy poca información sobre el estado del esternón y el grado de osteomielitis.

Asimismo, se ha opinado acerca de la utilidad de la tomografía axial computadorizada  y la resonancia magnética nuclear para confirmar la afección, pues permiten determinar la erosión esternal y  la presencia de fluido subcutáneo o de tejido mediastínico reblandecido. La aspiración guiada por tomografía puede ser un medio eficaz para diferenciar entre el pus y los fluidos no infectados, lo cual la convierte en un método de diagnóstico simple y de gran valor cuando proporciona resultados positivos.15, 16

En todos los trabajos revisados 15 - 18 prevalecieron los estafilococos como germen causal, con cifras variables de S. aureus o epidermidis, según la serie, seguidos por microorganismos  gramnegativos, como también hallamos en nuestros pacientes.

El tratamiento de la mediastinitis ha ido evolucionando hacia procedimientos que logren disminuir la morbilidad  y mortalidad,  así como la estadía hospitalaria. De forma general, el fundamento de la técnica quirúrgica incluye el desbridamiento adecuado, con resección de todo el tejido necrótico del hueso afectado, las suturas y otros cuerpos extraños, además de la extensa irrigación con antibióticos y antisépticos locales.  La técnica abierta consistía en desbridamiento amplio y uso de antimicrobianos tópicos, con la ventaja de que el progreso del tratamiento podía ser monitorizado, pero a su vez con el inconveniente de un acentuado estrés para el paciente, prolongada estadía y elevada mortalidad.

La introducción del desbridamiento, cierre del esternón  e irrigación logró disminuir el número de defunciones. Con el empleo de esta técnica se describen altos índices de reinfección, que obligan a reintervenir a alrededor de una cuarta parte de los pacientes por infección recurrente o defectos en el cierre de la herida, de manera que aún la mortalidad es alta y el promedio de estadía prolongado.

La transposición del epiplón al tórax, que ha devenido un pilar importante en el tratamiento de la sepsis mediastínica, fue utilizada inicialmente en aquellos pacientes en quienes fallaba la irrigación, con lo cual se reducía la mortalidad. 16, 17  El uso de los colgajos de músculos  favoreció: primero, cubrir los espacios virtuales con tejido bien vascularizado; y  segundo, cerrar  herméticamente con piel por encima del colgajo, con buena estabilidad esternal.18

Se  sabe  que  la antibioticoterapia  debe  prolongarse  en  el  período  posoperatorio  de  6  a 8 semanas para garantizar la  adecuada curación del   paciente y prevenir  complicaciones.8

En otras series revisadas, 18, 19   la mortalidad varía en dependencia del tiempo de estudio, tamaño de la casuística  y método terapéutico empleado; así, las cifras van de 9,1 a 40 %, con las mayores para los métodos de tratamiento abierto y las menores  para los colgajos de músculos y de epiplón, con 9,1 y 12,5 %, respectivamente; técnicas que se han popularizado porque logran reducir la mortalidad

Autores consultados 18, 20 consideran que el choque séptico y la insuficiencia multiorgánica   son  los causantes del mayor número de fallecidos, seguidos en menores proporciones por las sepsis   respiratorias y las complicaciones neurológicas y hemorrágicas

La repercusión de los diversos factores difiere según los trabajos consultados 19, 20 y se relaciona con las características de la población atendida, lo cual se corresponde con nuestros resultados, sobre todo en lo relacionado con el choque séptico y la insuficiencia multiorgánica.

Luego de haber analizado nuestros hallazgos y las variantes técnicas utilizadas, así como  comparado con las experiencias de otros colegas, confirmamos una vez más que la mediastinitis constituye una complicación de difícil diagnóstico y alta mortalidad, por lo que el punto más importante al respecto es ahora y será siempre su prevención.  

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  

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Dr. Jorge Carlos Machín Rodríguez.     Independencia y Calle 6ta, Reparto Sueño, Santiago de Cuba

 


1 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular
2 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Instructor
3 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Auxiliar

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Machín Rodríguez JC, Martínez Muñiz JO, Ortiz Prieto A, Céspedes Arias G, Castillo Martínez JM. Nuestra experiencia en el tratamiento de la mediastinitis aguda  [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_1_05/san05105.htm> [consulta: fecha de acceso].

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