Centro de
Cirugía Cardiovascular
Dr CM. Héctor del Cueto Espinosa, 1 Dr. José M. Castillo
Martínez, 2 Dra. Ana D. Lamas Avila 3
La palabra aneurisma proviene del verbo
griego que significa dilatar, ensanchar. Ya en el siglo II a.n,e,, Galeno señalaba la aparición de falsos aneurismas después
de traumatismos arteriales. Desde fechas tan lejanas vienen registrándose en la
literatura numerosos informes sobre los diferentes aspectos clínicos de los
aneurismas aórticos en general y de la
aorta ascendente en particular, hasta que en 1953 Bahnson
describió la primera exéresis exitosa de un aneurisma
sacular en esta localización; y 3 años más tarde, Cooley y De Bakey notificaron la
resección completa de la aorta ascendente con aneurisma
fusiforme, utilizando circulación extracorpórea; hechos que dieron un giro
total a la solución satisfactoria de esta temible entidad. 1 - 3
Los aneurismas de la aorta
torácica se diagnostican en
De Bakey clasificó
en 3 tipos los aneurismas disecantes: el tipo I se origina en la aorta
ascendente proximal y se extiende hasta la aorta ascendente, arco e incluso
continuar hasta la aorta abdominal; el tipo II, cuando está limitado a la aorta
ascendente; y el tipo III, cuando toma la aorta torácica en diferente
extensión, aunque algunos pueden extenderse en forma proximal y afectar la
aorta ascendente. 2, 5
De cualquier forma y tipo que
presente, la solución de un aneurisma de la aorta
ascendente siempre será un reto para el equipo que lo trate y mucho dependerá
de los medios para diagnóstico y los conocimientos de que se disponga en el
centro que brinde la atención. Esa fue la
razón por la cual decidimos exponer los resultados en el Cardiocentro
de Santiago de Cuba para mostrar la supervivencia de los pacientes con esta afección
y la experiencia que se ha ido adquiriendo a través de los años.
Se revisaron los expedientes
recogidos en el modelo computable del Centro (SINOCA) desde enero de 1987 hasta diciembre del 2004 y se obtuvo que
37 pacientes habían presentado aneurismas de la aorta
ascendente, para 1,3 % de las 2 800 intervenciones con circulación
extracorpórea, efectuadas en ese período
Se registraron las variables: edad, sexo, causa, métodos
diagnósticos utilizados, clasificación de los aneurismas disecantes,
forma en que se realizó la intervención, tipo de técnica quirúrgica empleada,
uso de paro circulatorio durante la perfusión, complicaciones peroperatorias y posoperatorias, así
como supervivencia general y atendiendo a cada una de las variables recogidas.
En los primeros años de trabajo, a todos
los pacientes ingresados se les indicaba una aortografía;
luego, al adquirir nuevos equipos, se les realizaba una ecocardiografía
y, si no bastaba, se completaba el estudio con la aortografía.
En los últimos tiempos, al ampliarse los
conocimientos y mejorar los mecanismos de la ecocardiografía transtorácica, la mayoría de los pacientes han sido diagnosticados
exclusivamente con este método, pues la tomografía axial computarizada se ha empleado
excepcionalmente como complemento diagnóstico y para ganar en experiencia
Treinta pacientes eran del sexo
masculino (81,0 %), de los cuales fallecieron 11, para una supervivencia de
63,3 %, superior a la del femenino (71,4 %), pues 5 mujeres egresaron vivas. Según grupos etáreos,
el menor de 30 años tuvo una supervivencia de 70,0 %; el de
De acuerdo con el tipo de aneurisma, 17 pacientes estaban afectados por los disecantes, no letales en 10 (58,8 %), seguidos en orden por
los micóticos o sépticos, producidos en 7 personas
operadas con anterioridad a causa de afecciones cardiovasculares que
requirieron circulación extracorpórea, para una supervivencia de 71,4 %; y en
tercer lugar por los 5 de origen degenerativo, no mortales en 60,0 %.
Los
5 pacientes con aneurismas mecánicos egresaron vivos, así como 1 de los 3 con traumáticos, para 33,3 %.
De los 17 aneurismas disecantes, 8 eran del tipo I de De Bakey
y los 9 restantes del tipo II, para una supervivencia de 75,0 y 44,4 %, respectivamente.
Al analizar el tipo de intervención
quirúrgica se obtuvo que 16 pacientes fueron operados en forma electiva, de los
cuales sobrevivió 75,0 %; 15 intervenidos con carácter urgente, de los que 60,0
% egresaron vivos; y de los 6 cuyo acto quirúrgico se ejecutó con
extrema urgencia, solo 33,3 % permanecieron
vivos después de ello.
Varias fueron las técnicas
quirúrgicas realizadas según el tipo y la forma de presentación del aneurisma. Trece pacientes recibieron una sustitución
vascular aórtica con prótesis de woven dacrón, por no existir incompetencia valvular aórtica y
estar situado por encima del plano del nacimiento de las arterias coronarias,
para una supervivencia de 61,5 %. Diez pacientes presentaban, además del aneurisma, una insuficiencia valvular aórtica que no afectaba
la raíz aórtica, a quienes se les colocó una prótesis vascular y otra valvular,
pero separadas (técnica de Wheat), de los cuales 60,0
% egresaron vivos; en los 14 restantes existía un aneurisma
con dilatación de la raíz aórtica (ectasia) e insuficiencia valvular, de modo
que se les practicó la exéresis del aneurisma y se
sustituyó por un conducto valvulado (prótesis
vascular de woven dacrón,
en cuyo extremo inferior se sutura una prótesis valvular, ambos de los
diámetros requeridos por el paciente, de forma que se implanta como un solo
elemento), que se fijó en el anillo
valvular después de resecar la válvula dañada. Estos pacientes requieren el reimplante
en la prótesis vascular de ambas arterias coronarias, que se desprenden de la
pared aórtica aneurismática (técnica de Bentall DeBono); pero si las coronarias son algo cortas y hay
peligro de tensión en el reimplante, se efectúa la modificación de Carbol con un
tubo de dacrón más fino para unir el origen de las coronarias a la prótesis
vascular. Este último grupo tuvo una supervivencia de 71,4 %.
De la casuística, 11 de sus
integrantes requirieron paro circulatorio y 36,4 % sobrevivieron; de los 26 en
los cuales no fue necesario, 71,4 % egresaron vivos.
Treinta y un pacientes sufrieron
alguna complicación peroperatoria y 67,7 % sobrevivió
al acto quirúrgico, pero no así 5 del total.
De los 32 que sobrevivieron a la
intervención, 23 presentaron alguna complicación posoperatoria,
para una supervivencia de 65,2 %; de los 9 restantes que no se complicaron, ninguno
falleció.
En resumen, de los 37 pacientes
intervenidos, 24 (64,9 %).egresaron vivos.
La literatura médica es rica en
análisis de los métodos de diagnóstico ideales para un confirmar la presencia
de un aneurisma, especialmente de la aorta ascendente,
entre ellos: la aortografía, que a pesar de ser invasiva, requerir experiencia y resultar algo costosa, es
el estudio que mejor precisa la anatomía aórtica hasta donde se extiende,
alteraciones de los vasos supraórticos y las arterias
coronarias, forma de la disección, toma de la raíz del vaso y existencia de
insuficiencia valvular. También ha sido utilizada la tomografía computarizada
contrastada, los estudios por sustracción digital y la resonancia magnética nuclear,
esta última con el inconveniente de que no puede realizarse en personas con dispositivos
metálicos, muchas veces necesarios en pacientes con marcada afectación del
estado hemodinámico.
La ejecución de la ecocardiografía transtorácica y,
mejor aún, de la transesofágica, puede aportar detalles
precisos sobre el grado de afectación de la aorta y es fácil de realizar por su
accesibilidad en la propia cama del paciente. 3,
6
De todas formas, el orden de
indicaciones de estos exámenes dependerá de las posibilidades del centro
asistencial y de la experiencia del equipo actuante.
El sexo masculino ha sido informado
en todos los trabajos como el predominante, en una relación de 1,8:1 hasta 5; 3, 5 y es en los varones en
quienes ocurren los procesos de mayor gravedad. En nuestra serie, la proporción fue de 4:1, lo
que se corresponde con lo notificado por otros autores, aunque la supervivencia
resultó mayor en el femenino, de acuerdo con lo explicado.
La edad promedio comunicada es de 50
años, pero el rango puede ser amplio; aunque siempre primarán las edades
mayores y continuarán aumentando a medida que se incremente la expectativa de
vida. 3, 6 Nuestra
estadística muestra una mayor supervivencia de los pacientes de hasta 40 años, pero a partir de esa edad disminuye
ostensiblemente porque comienzan a padecer enfermedades asociadas y a reducirse
la capacidad de respuesta al grave proceso morboso.
En cuanto a los tipos de aneurismas,
se impone explicar que la supervivencia de los 5 pacientes con aneurismas
mecánicos se atribuye a la cronicidad de esos procesos, que permite sean mejor
estudiados y operados en forma electiva.
En las otras variedades, la sobrevida estuvo
en consonancia con su gravedad. 7
Aparentemente contradictorio, los pacientes con aneurismas de tipo I tuvieron una supervivencia de 75,0 %,
a pesar de ser más extensos que los del tipo II (limitados a la aorta
ascendente), de los cuales 44,4 % de los afectados egresaron vivos. Ello depende en gran medida también de los
hallazgos en la raíz aórtica y el tipo de técnica a seguir. 1, 2,
4
La forma de intervención quirúrgica
no ofrece dudas entre la electiva, la urgente y la de extrema urgencia, cuyos
porcentajes fueron disminuyendo según la categoría.
En cuanto a las técnicas quirúrgicas
utilizadas, estas fueron variadas según el tipo de aneurisma
y la forma de presentación, a saber: sustitución vascular aórtica con prótesis
de woven dacrón, sin que existiera en ellos incompetencia
valvular; técnica de Wheat, o sea, implantación de
una prótesis vascular y una valvular, pero separadas; técnica de Bentall De Bono original o la modificación de Carbol, con
implantación de las arterias coronarias en la prótesis vascular, de gran
complejidad para ejecutarlas; procedimientos todos descritos y aceptados por
diferentes autores. 1, 4, 5, 7 - 9
En los casos en que el aneurisma está roto o fisurado, o
es muy complicado el mecanismo a efectuar, ha de realizarse un paro
circulatorio a
El número de fallecidos y pacientes complicados
durante y después de la operación revelan la gravedad de esta afección y la
complejidad de su tratamiento quirúrgico, pero la supervivencia general de la
serie estuvo en concordancia con lo expuesto en otros trabajos similares. 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11
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Dr.C Héctor del Cueto Espinosa. Independencia y Calle 6ta, Reparto Sueño,
Santiago de Cuba
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Cueto Espinosa H del, Castillo Martínez JM, Lamas Ávila AD, Torralbas Reverón F. Supervivencia al tratamiento quirúrgico de los
aneurismas de la aorta ascendente durante el período 1987-2004