Dr. Germán Del Río Caballero, 1 Dr. Eloy Turro Caro, 2 Dra. Lucía D. Mesa Valiente, 3 Dra. Rita M. Mesa Valiente 2 y
Dr. C José Arturo de Dios
Lorente 4
A pesar de
los grandes avances que se han experimentado en cardiología, las enfermedades
cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte y morbilidad en las
sociedades industriales y países en vías de desarrollo. 1- 5
Los programas de rehabilitación cardíaca integral
(RCI) comenzaron a desarrollarse con más fuerza en la década de los 50; al
respecto se citan como punto de partida de
Si bien se han propuesto numerosos programas de
rehabilitación 7-10 con métodos, protocolos y recursos de muy
diversa índole, existe consenso en que para obtener los mejores resultados
deben incluir además del ejercicio físico, la orientación nutricional y la
actuación “agresiva” contra factores de riesgo aterosclerótico,
entre ellos: lípidos, hipertensión arterial, sobrepeso, diabetes mellitus y tabaquismo, así como los consejos psicosocial y vocacional.
El propósito de la presente revisión es actualizar a
los profesionales que se dedican a esta línea temática, en cuanto a los
criterios para prescribir la actividad física y su conducción en las diferentes
fases de la rehabilitación cardíaca integral (RCI), e igualmente revisar los
protocolos de educación, consejo y prevención secundaria que completan el programa integral. Los datos al respecto se obtuvieron de
una búsqueda bibliográfica exhaustiva en documentos convencionales, bases de
datos (INFOMED, Bireme, LILACS, Medline), páginas web, tesis y
otros, a fin de contribuir a la sustentación teórica que estimule la aplicación
de
I. PROTOCOLOS
Y FASES DE
Para conseguir los
resultados esperados de la rehabilitación cardíaca deben estar presentes en este
proceso los siguientes protocolos:
a)
Protocolo del entrenamiento físico
b)
Protocolo psicológico
c)
Protocolo de educación o consejo
d)
Protocolo de prevención secundaria
e)
Protocolo del entrenamiento físico
Inicialmente, la
rehabilitación cardíaca fue designada para cardiópatas con bajo riesgo; pero
ahora que la eficacia y seguridad del
ejercicio han sido documentadas en pacientes con alto riesgo, sus indicaciones
y el consiguiente beneficio del entrenamiento físico se han extendido a
las siguientes condiciones.
· Infarto del
miocardio reciente
· Pontaje aortocoronario
· Cirugía valvular
· Angioplastia coronaria
· Transplante
cardiaco
· Angina
· Insuficiencia cardíaca
compensada
· Cardiopatías
congénitas
· Individuo de edad
avanzada o con 3 ó más factores de riesgo
La
prescripción del ejercicio depende en lo fundamental de los resultados de la
prueba de esfuerzo en sus diferentes modalidades, que casi siempre incluye las
pruebas de esfuerzo cardiopulmonar.
Pueden prescribirse ejercicios adaptados a
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular
periférica, accidentes cerebrovasculares y afecciones
ortopédicas que aun pueden ser
entrenados con técnicas especiales y equipos adaptados.
Las
contradicciones absolutas incluyen:
· Angina residual grave
· Insuficiencia
cardiaca descompensada
· Arritmias
incontrolables.
· Isquemia,
disfunción ventricular o arritmia severa durante la prueba de esfuerzo
· Hipertensión
sistémica o pulmonar descontrolada
· Respuesta hipertensiva o hipotensiva severa de la presión arterial durante el
ejercicio
· Inestabilidad de enfermedades
médicas concomitantes, por ejemplo: diabetes mellitus
incontrolada, tendencia a la hipoglucemia (frágil), infecciones y afecciones
febriles agudas, rechazo activo de transplante y otras
· Aneurisma desecante de la aorta
· Obstrucción severa
del tractus de salida ventricular
· Embolismo reciente
· Tromboflebitis
activa reciente
Según Sosa, 6
pueden considerarse contraindicaciones relativas las siguientes:
· Arritmias o
taquicardia supraventricular pobremente controlados
· Extrasistólica ventricular frecuente.
·
Hipertensión sistemática o
pulmonar
·
Obstrucción
moderada del tractus de salida
·
Diabetes u otra
afección metabólica no controlada
·
Cardiomegalia
·
Trastorno de la
conducción
·
Arritmias
ventriculares controladas
·
Anemia severa
·
Trastornos psiconeuróticos y musculoesqueléticos
En tales pacientes debe efectuarse un ingente
esfuerzo para corregir estas anormalidades mediante la optimización del
tratamiento médico, la revascularización por angioplastia o cirugía, la farmacoterapia eficaz o el uso
de equipos como marcapasos o desfibriladores implantables. Posteriormente los enfermos deben ser
reevaluados con pruebas de esfuerzo para prescribirles los ejercicios físicos.
Existen 2 formas para efectuar las pruebas de
esfuerzo:
·
Pruebas de
ejercicios submáximas, que permiten alcanzar al menos
70 % de la frecuencia cardíaca calculada para la edad del paciente.
·
Pruebas limitadas
por síntomas, que son la variante más comúnmente adoptada en la actualidad.
Las primeras
suelen realizarse antes del egreso del paciente y las segundas entre 6-8
semanas más tarde, cuando el enfermo puede alcanzar hasta 90 % de la frecuencia
cardiaca máxima para su edad.
En algunos centros
se utilizan estas pruebas en intervalos de 7-21 días luego de un infarto agudo
del miocardio no complicado, 3-10 días posteriores a una angioplastia
y 14-28 días después de una cirugía para derivación. Las pruebas submáximas
no son necesariamente tan seguras como las limitadas por síntomas, debido a las
siguientes desventajas:
· Fallas para descubrir
factores importantes en el pronóstico, tales como: isquemia, disfunción del VI
par y arritmias.
· Limitaciones inapropiadas
para las actividades rutinarias y el ejercicio en los pacientes.
· Prolongado retardo en la
reincorporación de los enfermos al trabajo.
Los protocolos que
generalmente se emplean, son los de Bruce o Naughton
o sus modificaciones.
Según Singh, 2 en algunos informes se ha cuestionado
la ejecución temprana de ejercicios después de un infarto del miocardio agudo
(IMA) anterior, así como sugerido que esto puede producir una cicatrización
anormal; sin embargo, la evidencia es más fuerte en relación con el hecho de que
el ejercicio físico moderado no está asociado a un empeoramiento de la función
ventricular izquierda luego de un IMA previo.
El uso
de técnicas ecocardiográficas de avanzada, tales como
el ecoestrés, los estudios isotópicos, la resonancia
magnética nuclear u otras tecnologías de punta complementan la evaluación del
paciente.
Convencionalmente,
los programas de rehabilitación cardíaca se han dividido en 3 ó 4 fases:
- Fase I: Periodo
de internación hospitalaria
- Fase II: Luego del
alta hospitalaria: fase activa o ambulatoria supervisada durante 3 - 6 meses.
- Fase
III o de mantenimiento: Comprende el resto de la vida del paciente y donde se
enfatiza conservar la aptitud física y reducir adicionalmente los factores de
riesgo.
La fase I se divide habitualmente
en 2 etapas:
a)
En la sala de cuidados coronarios intensivos
b)
Durante el resto de la hospitalización.
Varios autores 2
señalan una fase 1.5 (después del alta) durante 2 - 6 semanas desde que
el paciente retorna a su domicilio hasta que se incorpora a un programa
ambulatorio supervisado. Otros grupos consideran que la fase II es el período de
convalecencia; la fase III, cuando el paciente se incorpora al programa
supervisado de desarrollo y mantenimiento durante 4 - 6 meses; y la fase IV,
establecida por ellos, la actividad física permanente y no supervisada del
programa de rehabilitación cardíaca.
FASE
I:
Se inicia desde el primer día en los pacientes con IMA no complicado o cuando
las condiciones clínicas y hemodinámicas se estabilizan. Esta fase se destina a contrarrestar los
efectos del reposo prolongado (falta de condicionamiento físico, hipotensión ortostática, tromboembolismo
pulmonar y otros) y constituye a la vez el momento ideal para iniciar las
actividades de prevención secundaria, pues se educa al paciente acerca de su enfermedad,
la dieta, los factores de riesgo y su modificación, así como se le orienta
respecto a sus medicamentos, los cuidados que ha de tener en casa, la actividad
física permitida y los signos de alarma para solicitar ayuda.
Desde el punto de
vista físico, la actividad debe ser isotónica de 1-2 METS, que viene a
corresponder a una actividad como el aseo del paciente. Se impone controlar la
frecuencia cardíaca en esa movilización precoz para que no exceda de 120 lat/min o rebase los 20 latidos de la frecuencia basal del
paciente; pero si está consumiendo betabloqueadores
no debe presentar manifestaciones de angina de pecho, disnea, palpitaciones o
cansancio, así como alteraciones del segmento ST, ni reducir la presión
arterial más de 10-
La tensión
arterial y frecuencia cardíaca se tomarán al paciente a los 5 minutos del
calentamiento o estiramiento en posición de pie.
Algunos investigadores
6 recomiendan comenzar el entrenamiento físico a las 48 horas luego
del IMA o inmediatamente después de la intervención quirúrgica y estiman que no
tiene que estar muy “protocolizado”, pues la finalidad que se perseguía en los
años 60 y 70 de evitar episodios tromboembólicos, se cumple actualmente con la trombólisis y otras medidas terapéuticas.
Esta fase, que incluye
la visita de un miembro del equipo de rehabilitación, se dirige a animar al enfermo
y comprometer a un miembro de la familia en el grupo. Algunos pacientes más viejos pueden servir
como voluntarios y compartir sus experiencias acerca de cómo aprender a vivir
con la afección cardiaca.
Los integrantes
del equipo de rehabilitación cardíaca integral son: enfermeros, fisiatras,
cardiólogos, dietistas, trabajadores sociales, psicólogos y terapeutas
ocupacionales.
En la unidad de
cuidados coronarios, a los pacientes con bajo riesgo se les insta a sentarse al
lado de la cama y efectuar su autocuidado; pero una
vez transferidos a la siguiente sala de hospitalización, se sientan y ponen de
pie solos, caminan asistidos dentro de la habitación y pasillos hasta 2 veces
al día, comienzan por 5-10 minutos hasta media hora. En esta fase conviene estratificar el riesgo, pues
ello determina el protocolo a seguir en la fase II.
Una vez que el
paciente retorna a su domicilio (fase 1.5 ó después del alta), los miembros del
equipo médico y sus familiares continuarán chequeando su estado de salud y
recuperación, así como ofreciéndole recursos para su fortalecimiento. Esta fase
incluye ejercicios de bajo nivel y pequeñas labores hogareñas con un nivel de
2-3 METS. Los ejercicios deben contemplar
la participación de brazos, piernas y tronco; caminar pausadamente distancias
cada vez mayores para el acondicionamiento muscular y lograr una paulatina
reinserción social y familiar. Se trasmiten al paciente instrucciones precisas
para llevar un estilo de vida satisfactorio y se le insiste en la importancia
de controlar los factores de riesgo.
FASE
II (fase
activa o de ejercicios supervisados)
Puede comenzarse
con la prueba ergométrica precoz (5-15 días luego del
IMA o una semana después de la intervención quirúrgica). En esta fase es cuando se consigue elevar la
capacidad funcional del paciente. 11 - 14
Los integrantes
del grupo I (bajo riesgo) tienen una capacidad funcional normal (grupo 1), por
lo que no requieren aumentarla y lo único que necesitan es hacer ejercicios
físicos aeróbicos moderados o ejercicios isométricos suaves. Su objetivo es actuar como prevención
secundaria contra el sedentarismo y coadyuvar al control de otros factores de
riesgo (dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes
mellitus). Por
otra parte, como su riesgo es muy bajo y el ejercicio moderado, no se impone que
estén controlados en zona hospitalaria y pueden ejercitarse en su domicilio, en
espacios comunitarios y hasta en su trabajo, lo cual incluye la vigilancia y el
monitoreo transtelefónico y los sistemas basados en Internet;
no obstante, se precisan estudios
definitivos sobre la efectividad y seguridad de estos enfoques, 12
que incrementarían la referencia de pacientes y la accesibilidad a los
servicios de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria.
Los pacientes de
los grupos II y III, por tener disminuida su capacidad funcional, sí necesitan aumentarla
y cumplir esta fase del entrenamiento físico de forma supervisada en una zona
hospitalaria, seguir los protocolos tradicionales y recibir una atención
ambulatoria en el hospital una vez egresados de esta institución. En algunos países del este de Europa se
realizaba un régimen sanatorial, cuyo inconveniente consistía en aislar a los
pacientes de su vida normal. 6
Durante las
sesiones de entrenamiento físico se monitorizan las manifestaciones clínicas, los
trazados electrocardiográficos y los valores hemodinámicos
antes, durante y después del ejercicio. 8, 9
Este último, como
cualquier otra medida terapéutica, es indicado y dosificado siguiendo los
lineamientos básicos de prescripción:
1ro. Frecuencia del
entrenamiento: no menos de 3 veces por semana
2do.
Duración del entrenamiento: 30-45 minutos.
Básicamente se divide en 3 etapas: calentamiento, endurecimiento o
resistencia y enfriamiento, En cada sesión puede incluirse
una etapa recreativa de 10-15 minutos para mejorar el aspecto psicosocial, así como la integración y adhesión al plan.
3ro.
Intensidad del entrenamiento: De acuerdo con el pulso de entrenamiento, 60-80 %
del V02 máximo, umbral anaeróbico y frecuencia cardíaca umbral,
puede utilizarse la escala de Borg. 4 -7
4to. Modalidad de ejercicio.
5to.
Progresión del entrenamiento: Depende del nivel de acondicionamiento inicial, antecedente
previo de actividad física, estado de salud, edad, preferencia personal del
paciente y otros factores.
Se incrementa cada vez 5-10 % del
pulso de entrenamiento, que puede llegar -- según Ehsani
-- 16 hasta 90 % del VO2 máximo, lo cual corresponde a
75-90 % de la frecuencia cardíaca máxima calculada en la prueba ergométrica previa. Luego de 8-12 semanas pueden
incorporarse al trabajo con pesas hasta de
En pacientes con isquemia
miocárdica debe mantenerse el pulso de entrenamiento en 10 lat/min,
por debajo del umbral de isquemia.
A través de un
plan de entrenamientos individualizados pueden obtenerse los beneficios
inducidos por el ejercicio físico.
Se plantea que
actividades de una intensidad equivalente a 1400 kcal
/ semana mejoran la capacidad cardiorrespiratoria y cargas de 1 500 kcal / semana detienen la progresión de las lesiones ateroescleróticas coronarias. En pacientes que consumen un
promedio de 2 200 kcal / semana en la actividad
física durante el tiempo de ocio, equivalente a 5-6 horas/semana de ejercicio
físico regular, retornan las lesiones coronarias.
En esta fase II,
además del entrenamiento físico, se aplican medidas de apoyo psicológico y
social sobre la base de la valoración realizada
previamente sobre los niveles de depresión, ansiedad, pautas de conducta y
colaboración, acontecimientos estresantes, así como situación laboral y social.
Las sesiones educativas se llevan a cabo en grupos o individuales y van
dirigidas a los pacientes y sus familiares.
Por otra parte, se
interviene fuertemente para controlar factores de riesgo cardiovasculares como
mal hábito de fumar, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad e hipertensión arterial.
FASE
III
(fase de mantenimiento)
En esta fase el
paciente desarrolla su actividad física de manera independiente, conforme a un
plan de entrenamiento establecido al término de la fase II. En esta etapa no es necesario aumentar la
capacidad funcional, sino mantenerla. En los pacientes con bajo riesgo
aficionados al deporte y sin contraindicaciones puede continuar aumentando la capacidad
funcional; pero en los que tienen alto riesgo, la fase II puede durar más
tiempo, considerándose en este caso la posibilidad de pasar a la fase III
cuando se han alcanzado 6 METS en la prueba de esfuerzo. 6
Los pacientes
moderan su ejercicio a través del control de la frecuencia cardíaca o mediante
el uso de la escala de Borg y se controlan además los
factores de riesgo, incluidas las adecuaciones psicosociales
necesarias.
Persigue garantizar
el bienestar psicológico de los pacientes para mejorar su calidad de vida,
eliminando la ansiedad, los estados depresivos u otros trastornos conductuales.
En algunos casos hay que solicitar el
apoyo de un especialista en psiquiatría. 17
Generalmente se
realizan tests psicológicos para valorar la personalidad,
los niveles de ansiedad y el grado de depresión, así como se efectúan sesiones
de terapia de grupo y ejercicios de autorrelajación.
18
Se ejecuta
para completar el programa integral de la llamada “comprehensive
cardiac rehabilitation” por
los anglosajones y consiste en mantener
a los pacientes informados sobre su enfermedad, darles pautas para autoconducirse y erradicarles la angustia que suele invadirles
después de haber sufrido un IMA.
Se les explican además los objetivos del programa y
las medidas de control del estrés emocional; se les enseña a seleccionar alimentos
cardiosaludables con clases de dietética y se les dan consejos para el regreso
a su vida laboral habitual y terapia ocupacional.
Es conveniente que los familiares más cercanos asistan
a las sesiones de educación, independientemente de que los consejos a los
pacientes con alto riesgo deben ser personalizados.
CONCLUSIONES
Convencionalmente, los programas de rehabilitación
cardíaca se han dividido en 3 ó 4 fases, cada una de las cuales con metas y
objetivos definidos a lograr en los pacientes. El ejercicio físico, como
cualquier otra medida terapéutica, es prescrito y dosificado siguiendo los
lineamientos básicos de la indicación, de modo que a través de un plan de
entrenamiento individualizado es factible obtener sus grandes beneficios.
Adicionalmente, con sesiones de terapia grupales,
ejercicios de autorrelajación, orientación vocacional
y participación de los familiares más cercanos y otras acciones educativas,
pueden minimizarse las recurrencias de la enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Griffith D, Hamilton K, Norrie
J, Isler C. Early and late mortality after myocardial
infarction in men and women: Prospective observational study. Heart 2005; 91:305-7.
2.
Vibhuti VS. Cardiac
rehabilitation,. 2005
[biblioteca virtual en línea] <http://www.emedicine.com> [consulta: 5 mar
2005].
3.
Consulta Cuba Sí
[biblioteca virtual en línea]<http://www.consultas.Cubasí.com> [consulta:
5 mar 2005].
4.
León SA,
Franklin BA, Costa F, Balady JG, Berra KA, Stewart JN, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention
of coronary heart disease. Circulation
2005; 111:369-76.
5.
Zhang H, Alexander JA, Luttrell J, O´Connors
GT, Daley J, Paris M. Data feedback and clinical process improvement in acute
myocardial infarction. Am Heart J 2005 [biblioteca virtual en línea] < http//www.infomed.sld.cu > [consulta: 5 mayo 2005].
6.
Sosa V, Rey Blas
JR. Rehabilitación cardíaca y prevención
secundaria de la cardiopatía isquémica. En: Delcan JL
Cardiopatía isquémica. Madrid: Cardigam Multimedia
1999:1079-1110 [biblioteca virtual en línea] < http:// www.cardigam.es>[consulta
9 de mayo 2004].
7.
Barengo NC, Gan HU,Lakka AT, Heikki P, Aulikki T. Low physical
activity as a predictor for total cardiovascular
disease mortality in middle–age men and women in Finland. Eur J Cardiovasc Prev Rehab.2004;6 (11):529-30.
8.
Dalal H,
9.
Jobin J. Long-term
effects of cardiac rehabilitation and the paradigms of cardiac rehabilitation.
J Cardiopulm Rehabil 2005;25 (2):103-6 .
10.
Fujiwara M, Asakuma S,
Iwasaki T. Long-term effects of
non-supervised home exercise therapy on quality of life in patients with
myocardial infarction. J Cardiol 2000;38(4):213-9.
11.
De Velasco JA,Cosin J, Oya
M de, Teresa E de. En nombre del grupo de investigadores del estudio presente
(prevención secundaria temprana). Rev Esp Cardiol 2004;57 (2):146-54
12.
Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary
prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2001;345:892-902.
13.
Giannuzzi P, Sanes H, Bjornstad M, Fioretti P, Mendes
M, Cohen-Solm A, et al. Secondary prevention
through cardiac rehabilitation and exercise physiology of the European Society
of Cardiology. Eur
Heart J 2003;24:1273-8
14.
Kavanagh T, Mertens PJ,
15. Espinosa CS, Bravo JC, Gómez-Dobles JJ, Collantes RR,
González JB, Martínez LM, Teresa GE de.
Rehabilitación cardíaca postinfarto de
miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinación
entre cardiología y atención primaria. Rev Esp Cardiol
2004;57(1):53-9.
16.
Ehsani AA. Mechanisms responsible for enhanced stroke
volume after exercise training in coronary heart
disease. Eur
Heart J 1987;8(Suppl B):9-14
17.
Berkman LF, Blumenthal J,
Burg M, Carney RM, catellier D, Cowan MJ, et al. Enhancing recovery
in coronary heart disease patients investigators
(ENRICHD). Effects of treating
depression and low perceived social support on clinical events after myocardial
infarction: the enhancing recovery in coronary heart disease patients (ENRICHD)
randomized trial. JAMA 2003;289:3106-16.
18.
19.
Reid RD, Dafoe WA, Morrin L
BS, Mayhem A MS, Papadallis S, Beaton
L, Oldridge NB, Coyle D MA, Well GA . Impact of
program duration and contact frequency on efficacy and cost
of cardiac rehabilitation: Results of a randomized trial. Am Heart J 2005;149 (5) < http:// www.infomed.sld.cu > [consulta 15 mayo 2005].
Dr.
Germán Del Río Caballero. Edificio 12 plantas, piso 10, apartamento O, entre
Trocha y Plácido, Santiago de Cuba
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Río
Caballero G del, Turro Caro E, Mesa Valiente LD, Mesa Valiente RM, Dios Lorente
JA de. Protocolos
y fases de la rehabilitación cardíaca. Orientaciones
actuales [artículo en línea]. MEDISAN
2005;9 (1).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_1_05/san14105.htm> [consulta: fecha
de acceso].