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MEDISAN 2005; 9(1) 

Centro de Cirugía Cardiovascular 

Endocarditis infecciosa por catéter retenido intracardiaco

Dr. Juan Oscar Martínez Muñiz, 1 Dr. Jorge Carlos Machín Rodríguez, 1 Dr. Juan Castellanos Tardo, 2 Dra. Elena Luque Borjas 3 y  Dr. Justo Moisés Peña Reyes  4 

La endocarditis infecciosa (EI) es una grave enfermedad de consecuencia muchas veces fatales y observación relativamente frecuente. 1 - 3  Se caracteriza por una infección  microbiana de la superficie endotelial del corazón, ya sea valvular, mural o vascular (endarteritis infecciosa) cuando afecta un conducto arterioso persistente y su lesión  típica distintiva es la vegetación. 2 - 5  Su espectro clínico,  microbiológico y epidemiológico ha variado notablemente  por diversas razones en las últimas 4 décadas, entre las que figura la mayor supervivencia poblacional con defectos estructurales  del corazón o sin ellos,  incremento de procederes invasivos como la cateterización  venosa o cardíaca, implantación de sistemas de marcapasos  permanentes (SMPP), drogadicción  parenteral, sida y otros. 1, 3, 6 - 10

La EI de  válvulas nativas del lado izquierdo del corazón predomina acentuadamente  sobre la del lado derecho, excluidos los casos de drogadicción  parenteral; 1, 3, 4 -10  por tanto, es interesante describir  las características de 2 pacientes atendidos en nuestro Centro por presentar EI  de localización derecha, con la particularidad de haber sido provocadas por la presencia de catéteres transvenosos fracturados, retenidos en posición intracardíaca y colocados previamente para medicación parenteral, que requirieron tratamiento quirúrgico por  sepsis persistente, a pesar de una terapéutica antibiótica adecuada y en uno de ellos coexistir  además una insuficiencia tricuspídea grave, consecutiva a esta.  En la bibliografía consultada sobre el tema no se informan casos similares y en nuestra unidad son los primeros tratados con estas peculiaridades, aunque sí existe experiencia en el tratamiento de la EI relacionada con los SMPP, acerca de la cual se han escrito numerosos trabajos. 1, 3 - 5, 7

Por lo ya expuesto decidimos revisar las características clinicoepidemiológicas de este proceso en la literatura médica, así como nuestros resultados al respecto. 

CASO CLÍNICO 1

Paciente del sexo masculino, mestizo y de 34 años de edad, que guardaba prisión desde hacía 13 años y venía intentando suicidarse desde hacía 6 con la ingestión de una sustancia desconocida, razón por la cual se le colocó un catéter intravenoso en la cava superior para garantizar la hidratación parenteral.  Desde 3 meses antes de su ingreso en el hospital de procedencia comenzó a presentar fiebre elevada con escalofríos, disnea, palpitaciones y dolor torácico atípico, a cuyo cuadro se asoció tos  con expectoración hemoptoica una semana después.  Partiendo de esos elementos se le indicó una radiografía de tórax, a través de la cual se visualizó un catéter en las cavidades del hemicardio derecho, cuya existencia en su organismo había sido desconocida por el enfermo hasta ese momento (figura 1). 

 

        Figura 1.  Catéter retenido en hemicardio derecho

Debido  a  la  persistencia  del  cuadro  febril,  a  pesar  del  tratamiento  antibiótico  prolongado  con vancomicina y amikacina, decidieron enviarlo el 1 de julio del 2004 al Centro de Cirugía Cardiovascular de Santiago de Cuba, remitido del Hospital “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, de la provincia LasTunas.  En la exploración física se observó a un paciente con cierto deterioro del estado de salud general y evidencia de pérdida de peso, aunque afebril durante el reconocimiento, que   presentaba una cicatriz abdominal a lo largo de la línea alba, como secuela de una laparotomía exploradora por un politrauma 11 años antes, así como numerosos tatuajes diseminados por todo el cuerpo y abombamiento del hemitórax derecho anterior, como consecuencia del ya mencionado traumatismo. No se auscultó alteración alguna en el aparato respiratorio, pero sí en el corazón, donde concomitaban una arritmia extrasistólica, un moderado soplo sistodiastólico tricuspídeo y un leve soplo diastólico de regurgitación pulmonar ligera. Tensión arterial normal.

El electrocardiograma reveló extrasistolia ventricular algo frecuente, sin otro cambio de interés. La radiografía de tórax (figura 1) mostró el catéter dislocado en cavidades derechas, que llegaba hasta ambas ramas de la arteria pulmonar y poseía una alta densidad, sugerente de un componente metálico en su constitución.  El ecocardiograma convencional indicó la presencia del catéter  en cavidades derechas y  vegetaciones de 11 por 8 mm a  nivel  de una válvula pulmonar, así como otras  de menor  tamaño en el trayecto del catéter en su tránsito por la tricúspide.  Se advirtió una regurgitación tricuspídea moderada, pero sin alteración estructural de la válvula y una regurgitación pulmonar ligera.  La prueba analítica de sangre reflejó eritrosedimentación  acelerada (88 mm/h), sin otras anormalidades de interés clínico. Se aisló estafilococo coagulasa negativo  en 3 hemocultivos.                                      

Se discutió el caso con los integrantes del equipo de cirugía y se decidió operar al paciente el 15 de julio del 2004 (14 días después de su ingreso), con el diagnóstico de endocarditis infecciosa por catéter retenido con alteración tricuspídea.  La operación ejecutada consistió en exéresis del catéter metálico, que se extendía en forma de asa por ambas ramas de la arteria pulmonar, aunque se impuso realizar arteriotomia de la rama derecha para poder extraerlo completamente de las vegetaciones y plastia tricuspídea (figura 2); maniobra efectuada en condiciones de circulación extracorpórea, con el corazón latiendo.  La evolución posquirúrgica resultó satisfactoria y 13 días después fue trasladado a su hospital de origen para cumplir el ciclo de antibioticoterapia  posoperatoria establecido.  

 

                               Figura 2.  Exéresis del catéter metálico, que se extendía en

                                              forma de asa por ambas ramas de la arteria pulmonar

CASO CLÍNICO 2 

Paciente del sexo masculino, mestizo, remitido del Hospital Clinicoquirúrgico “ Lucía Iñiguez L.” de  Holguín al Centro de Cirugía Cardiovascular de Santiago de Cuba el 3 de septiembre del 2004,  con el antecedente de ser asmático desde niño y padecer frecuentes crisis de asma,  por lo cual fue ingresado  reiteradamente en salas de cuidados intensivos.  En noviembre del 2003, cuando se hallaba en estado de mal asmático, se le introdujo un catéter por vía yugular interna izquierda, que se rompió accidentalmente en el momento de retirarlo del acceso venoso profundo; hecho conocido por el paciente.  A las pocas semanas comenzó a presentar episodios febriles intensos, asociados a fuertes escalofríos y síntomas respiratorios consistentes en disnea, tos no productiva y dolor torácico, de modo que fue ingresado en 5 ocasiones por el cuadro clínico ya detallado. Durante su última hospitalización en el centro de procedencia, a las citadas manifestaciones se añadió edema de la cara, tronco y miembros, así como también se intensificó la disnea, pero de forma tal que se convirtió en ortopnea.  El  ecocardiograma mostró vegetaciones en el hemicardio derecho, razón por la cual los especialistas decidieron enviarle a este Cardiocentro de la Red Oriental, donde le indicaron tratamiento antibiótico con rocephin,  vancomicina y amikacina durante 4 semanas antes de la intervención.

En el reconocimiento físico se observó a un paciente desnutrido, con deterioro del estado  general y marcada palidez cutaneomucosa, así como cicatrices en cráneo, cuello y abdomen, producidas  en  operaciones anteriores.  En el abdomen se palpó una hepatomegalia pulsátil y dolorosa, con reflujo hepatoyugular de 3 ó 4 cm; en el aparato respiratorio se detectó una moderada polipnea, hipoventilación global y roce pleural derecho.  El examen del corazón reveló una expansión sistólica anormal paraesternal izquierda  extensa, tanto visible como palpable; ingurgitación yugular con latido venoso patológico, así como ruidos cardíacos rítmicos, disminuidos de intensidad, y frecuencia normal.  Se auscultó un soplo sistodiastólico tricuspídeo, que se acentuaba en la inspiración, y tensión arterial dentro de límites aceptables.   El electrocardiograma mostró crecimiento de cavidades derechas, con sobrecarga combinada del ventrículo. En la radiografía indicada se visualizó cardiomegalia moderada en cavidades derechas, con radiopacidad de la base de ese mismo lado, aspecto inflamatorio o infarto pulmonar, o ambos, con reacción pleural a ese nivel; pero en el estudio disponible en el Servicio no pudo verse el catéter.  A través del ecocardiograma convencional se advirtió un considerable agrandamiento de las cavidades derechas, que superaban una y media vez a las izquierdas, así como también se evidenció el catéter roto  en las cavidades derechas, con la punta en la cámara de salida del ventrículo derecho, sin traspasar el plano valvular pulmonar.

La válvula tricúspide estaba engrosada, fibrótica y francamente incompetente, con vegetaciones en su cúspide de 6 por 8 mm y cuerdas tendinosas rotas, con marcado prolapso durante la sístole.  La superficie del catéter se veía irregular por pequeñas vegetaciones.  La prueba analítica sanguínea aportó como resultados una eritrosedimentación acelerada (50 mm/h) y niveles de hemoglobina de 90 g/L; creatinina ligeramente elevada (148 mmol /L) y filtrado glomerular plasmático algo disminuido.     

En los hemocultivos se aisló estafilococo en 3 ocasiones, que fue el mismo germen hallado en el cultivo de la punta del catéter.  Al discutirse el caso en el colectivo se decidió operar el 17 de septiembre, 2 semanas después del ingreso con el diagnóstico de endocarditis infecciosa por catéter retenido más insuficiencia tricuspídea,  se efectuó la exéresis del catéter y las vegetaciones, así como se sustituyó la válvula tricuspídea por  prótesis carbocast nr 29,  pues el estado del aparato valvular impidió la reparación de esta; toda la maniobra se hizo en condiciones de circulación extracorpórea, con el corazón latiendo.  En el período posoperatorio inmediato apareció un bloqueo auriculoventricular de II grado, que cedió en  el transcurso de una semana y permitió al paciente egresar  28 días  después de cumplir la terapéutica antibiótica normada, sin otras complicaciones. 

COMENTARIOS 

A pesar de los cambios que se han producido, sobre todo en las últimas 2 décadas, en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, esta continúa teniendo una elevada incidencia y es causa importante de morbilidad y mortalidad a escala mundial.  Su localización en el lado  derecho  es superada con mucho por la que afecta el hemicardio izquierdo, aunque en los últimos años se han ido incrementando su frecuencia y gravedad. 1 - 7

Las cardiopatías congénitas, la drogadicción parenteral y la implantación de sistemas de marcapasos permanentes son reconocidas como los principales factores de riesgo para contraer una  infección endocárdica, particularmente del lado derecho, como bien se afirma en diversos trabajos nacionales y extranjeros. 1, 5, 10

Ahora bien, con las características específicas de los 2 pacientes que se presentan en este trabajo, en quienes los catéteres empleados previamente para medicación parenteral quedaron retenidos accidentalmente dentro de alguna cámara cardíaca y constituyeron el factor predisponente para el desarrollo de la endocarditis infecciosa,  no  han sido informados al menos en la bibliografía consultada. 1

La EI es una enfermedad que puede manifestarse clínicamente de diversas formas, atribuible a la bacteriemia (fungemia), valvultis o destrucción valvular, o ambas, con su consiguiente repercusión hemodinámica, respuesta inmunológica y embolia. 1, 3 - 5   Cuando se localiza en el lado derecho del corazón, los hallazgos auscultatorios y las alteraciones hemodinámicas son menos evidentes y las vegetaciones más grandes. Se ha comunicado hasta 75 % de procesos embólicos pulmonares recurrentes, así como   predominio de los síntomas y signos generales, consecutivos a la bacteriemia. 3, 4, 7, 8   En nuestro caso, las manifestaciones sépticas sistémicas fueron las formas iniciales de presentación, con daño valvular secundario y episodios embólicos pulmonares en ambos, comprobados a través de las imágenes alteradas en las radiografías y las dificultades respiratorias que se produjeron en su evolución.

El  mecanismo  causante de este tipo de EI pudiera ser uno de los incluidos en los relacionados con los SMPP, el cual parte del hecho de que la porción intravascular y, sobre todo, intracardíaca del electrodo, es decir, del catéter,  está recubierta por un tejido fibroso (endotelización del catéter) capaz de ser colonizado durante una bacteriemia transitoria; sin embargo, la encapsulación de estos por tejido fibroso los aísla de la sangre  y, por tanto, de sus mecanismos de defensa y de la actividad de los antimicrobianos, lo cual perpetuaría y crearía las condiciones adecuadas para el establecimiento de una endocarditis. 8 -10

Los estafilococos tienen una capacidad muy particular de adherirse y formar microcolonias en las vainas de silicona y polietileno que cubren estos dispositivos. Los estafilococos coagulasa negativos producen un material amorfo, identificado como residuos de exapolisacáridos de los glicocálices. Estos polisacáridos de superficie participan directamente en la unión y persistencia de esas bacterias en el material protésico.  Este biofilm, conocido también como slime, cubre las células bacterianas y las protege de los mecanismos de defensa locales del huésped y de los efectos de los antibióticos. 1, 3, 4, 8   Peters et al 10 demostraron mediante microscopia electrónica cómo algunas colonias de estafilococos coagulasa negativos crecían en superficies de plástico y, posteriormente, se recubrían de una capa de slime; fenómenos que explican la alta incidencia de tales microorganismos en esta modalidad de endocarditis infecciosa.

La ecocardiografía transtorácica reveló ser un examen de suma importancia a la hora de definir no solo la presencia de vegetaciones, las cuales confirmaron la presunción diagnóstica, sino también la magnitud del daño valvular provocado por el proceso infeccioso en ambos casos.  La introducción y modernización de las pruebas ecográficas, sobre todo después de la aplicación de la modalidad transesofágica, han constituido la piedra angular, en unión de los estudios microbiológicos para el diagnóstico y tratamiento de esta temible enfermedad. 1, 4, 5, 8

La principal condición que justificó la decisión de operar a nuestros pacientes fue la sepsis persistente, a pesar de un tratamiento médico adecuado y específico, además de la disfunción tricuspídea subsiguiente a la destrucción séptica valvular en uno de ellos. La cirugía cardíaca oportuna, que permite erradicar el foco infeccioso y corregir las complicaciones mecánicas de la EI, sería la indicación ideal cuando por las razones ya mencionadas, la actividad del antimicrobiano se viese limitada.

La retención intracardíaca de catéteres, aunque poco frecuente, puede ser causa de una EI particularmente grave, con mala respuesta a la antibioticoterapia habitual y cuyo tratamiento quirúrgico constituye la medida más eficaz cuando se realiza oportunamente, por lo que debe suponerse en todo paciente al que se ha realizado este tipo de proceder y presenta un síndrome febril de larga evolución, de génesis no precisada. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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3.      Poliakov VP, Shorokhov SE, Belyi VS, Goriache VV, Kaganor Ilu, Lias MN, et al.  Surgical treatment of the rigth sections of the heart. Vest Khir Im II Grez 2002; 161(5):11-4.

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5.      Braun S. Desafíos actuales de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol 2003; 56:543-5.

6.      Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA, Newburger JW, Dajanis AS, Shulman ST, et al. Unique features of infective endocarditis in childhood. Circulation 2002; 105: 2115-9.

7.      Dhakam S, Jafary F. Pulmonary valve endocarditis. Heart 2003; 89:480-5.

8.     Jacob S, Tong A.  Role of echocardiography in the diagnosis and management of infectious endocarditis. Curr Opin Cardiol 2002, 17: 478-85.

9.      Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK, Hardy R, Wilson AP,  Swanton RH.  Mortality from infective endocarditis: Clinical predictors of outcome. Heart 2002; 88: 53-60.

10.  Peters G, Locci R, Pulverer G. Adherence and growth of coagulase-negative staphylococci on surfaces of intravenous catheters. J Infect Dis 1982; 146: 479-82. 

Dr. Juan Oscar Martínez Muñiz.    Independencia y Calle 6ta, Reparto Sueño, Santiago de Cuba  


1 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Instructor
2 Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Consultante
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor
4 Especialista de I Grado en Cardiología. Diplomado en Cardiología Pediátrica.
Cardiólogo  Hemodinamista

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO 

Martínez Muñiz JO, Machín Rodríguez JC, Castellanos Tardo J, Luque Borjas E, Peña Reyes JM. Endocarditis infecciosa por catéter retenido intracardiaco [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_1_05/san17105.htm> [consulta: fecha de acceso].   

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