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MEDISAN 2005; 9(2)

Hospital Materno Sur “Mariana Grajales” 

Enfermedad tromboembólica y embarazo

Dra. Dayana Couto Núñez, 1 Dr. Danilo Nápoles Méndez, 2 Dr. Ángel Ernesto Caveda Gil, 3 Dr. David Díaz Hernández  4  y  Dra. Olivia Cumbá Tamayo  5 

La denominación enfermedad tromboembólica abarca diferentes formas de trombosis.  La embolia pulmonar y la trombosis venosa están indisolublemente unidas, tanto en la morbosidad como en la muerte, que hoy día se consideran parte de un mismo proceso: enfermedad tromboembólica venosa. 1, 2 Por otro lado, se ha convenido internacionalmente emplear el término tromboflebitis para incluir las formas clínicas superficiales y profundas, acerca de las cuales trata este trabajo.

La trombosis venosa profunda (TVP) es 5 veces más frecuente en la mujer embarazada que en la no gestante de igual edad. 3 En años recientes se ha incrementado la aparición de fenómenos trombóticos durante el embarazo, que devienen causa importante de morbilidad y mortalidad maternas, pues aproximadamente 90 % de las embolias pulmonares se derivan de una TVP en los miembros inferiores. 4

El embarazo constituye, en sí mismo, un factor de riesgo para la ocurrencia de trombosis venosa según los 3 mecanismos descritos por el eminente patólogo Rudolf Virchow en 1845 y que aún mantienen  su vigencia: hipercoagulabilidad, estasis venosa y daño endotelial. 5, 6  

Las trombosis venosas son el resultado de factores determinantes, mayormente desconocidos por el propio enfermo y con frecuencia difíciles de identificar en la práctica diaria, a los que se añaden elementos desencadenantes como encamamientos prolongados, intervenciones quirúrgicas (cesárea, legrado, partos) y muchos otros que intervienen en lo reconocido como estrés trombógeno. 7

Solo el diagnóstico precoz y preciso, con la consiguiente administración de tratamiento adecuado, puede evitar las complicaciones más comunes de las TVP: una embolia pulmonar o, a más largo plazo, una insuficiencia venosa crónica de la extremidad dañada. 8, 9

 Motivados por el alto número de personas con esta afección en nuestra provincia y la escasez de investigaciones relacionadas con ello, decidimos adentrarnos en el problema para informarnos mejor al respecto y obrar en consecuencia.  

MÉtodos 

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de las 106 gestantes y puérperas con enfermedad tromboembólica, que ingresaron en las unidades de cuidados intermedios de los hospitales provinciales “Saturnino Lora” y “Juan Bruno Zayas” de Santiago de Cuba, respectivamente, en el período comprendido de enero del 2000 a diciembre del 2003. 

Toda la información primaria se obtuvo de las historias clínicas de las pacientes. 

Resultados 

En términos de frecuencia según diversos autores puede decirse que en el cuatrienio 2000-2003 (tabla 1), la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda y tromboflebitis superficial) se presentó en 106 pacientes, para una incidencia de 1-2 x 1 000 embarazadas en Santiago de Cuba durante esos años.

Tabla 1.  Incidencia de la enfermedad tromboembólica

Bergqvuist

7 x 1 000   embarazos

Barss

1 x 2 500   embarazos

Polar – Wilkinson

 1 x 1 500   embarazos

Parklan Hospital

1 x 2 000   embarazos

Paulette

0,13 – 0, 61 embarazos

Santiago de Cuba

1 - 2 x 1 000 embarazos

Las trombosis venosas predominaron durante el embarazo (65,1 %) y específicamente en el III trimestre, con 35,9 % (tabla 2). 

Tabla 2.  Período de aparición de la enfermedad tromboembólica

Periodo de aparición

              No.

%

 Anteparto                                        69                          65,1

I trimestre

9

  8,4

II trimestre

                23

21,6

III trimestre

                37

35,9

 Posparto                                        37                            34,9

Cesareadas

                23

21,6

Parto eutócico

                14

13,3

Total

              106

        100,0

Es típica la tríada: dolor, edema y taquicardia (tabla 3), que en nuestra serie apareció en 100,0; 95,2 y 85,5 %, respectivamente; sin embargo, la fiebre apenas afectó a 13,2 % de las grávidas. 

Tabla 3. Manifestaciones clínicas más frecuentes en pacientes con enfermedad  tromboembólica

Manifestaciones clínicas

No.

%

Dolor

106

100,0

Edema

101

 95,2

Taquicardia

91

 85,5

Fiebre

14

 13,2

 Los procesos tromboembólicos primaron en el miembro inferior izquierdo, con 77,4 % (tabla 4), asociado a la mayor compresión que ejerce la arteria ilíaca derecha sobre la vena ilíaca izquierda que la cruza por detrás, al separarse de la arteria ilíaca izquierda, de modo que forma el triángulo intraaortoilíaco.

Tabla 4. Localización topográfica de la trombosis venosa profunda

Localización

Miembro inferior izquierdo

%

Miembro inferior derecho

%

Ileofemoral

28

26,4

6

5,6

Pierna

42

39,6

11

    10,3

Tromboflebitis superficial*

* Safena  (3)

12

11,3

7

      6,6

Total

82

77,4

24

    22,6

El tratamiento anticoagulante (tabla 5) se basó fundamentalmente en heparina no fraccionada (84,9 %), seguida de la combinación de esta con heparina de bajo peso molecular (39,6 %). 

Tabla 5. Terapéutica anticoagulante

Tratamiento anticoagulante

No.

%

Heparina no  fraccionada (hnf)

70

84,9

Heparina bajo peso molecular (hbpm)

26

24,5

Hnf + hbpm

42

39,6

Solución heparinoide

15

14,1

Warfarina

3

2,8

 

DiscusiÓn 

No cabe duda alguna de que el embarazo es un proceso trombofílico per se, en el cual interactúan: el aumento de los factores de la coagulación, la disminución del sistema fibrinolítico y el incremento de la agregación plaquetaria.  A ello se suma que alrededor de 50 % de las gestantes afectadas por un episodio trombótico, asociado a antecedentes familiares o personales de trombosis, son proclives a sufrir alguna trombofilia. 5, 6

Lo cierto es que esta entidad ha elevado su frecuencia, como ocurrió en nuestra casuística, de manera que su diagnóstico debe iniciarse tan pronto se presuma la existencia de la afección, sobre la base de algún factor de riesgo que obligue a pensar en ello.

 En el pasado, la enfermedad tromboembólica era considerada privativa del puerperio, pues no se permitía la ambulación temprana de la recién parida; sin embargo, desde hace algunos años parece haber disminuido la incidencia de tromboembolia durante esa etapa y aumentado en el período anteparto.

Se sabe que hacia el final del embarazo van incrementándose progresivamente los factores de la coagulación y descendiendo la fibrinólisis ante un sistema anticoagulante fisiológico (antitrombina III), que no se modifica. También en el tercer trimestre es más notoria la estasis venosa, pues se reduce la velocidad del flujo y agranda el diámetro de las venas de los miembros inferiores. 3

 En algunos trabajos 7, 8 todavía se habla de una frecuencia similar durante toda la gestación y el período posparto inmediato, debido a las variaciones que el propio embarazo produce en los factores de la coagulación y el sistema fibrinolítico.

Los sucesos previos que posiblemente podrían favorecer la ocurrencia de una TVP, incluyen el uso de anticonceptivos orales antes de la concepción y mantenerse las gestantes trabajando en determinadas áreas donde permanecen sentadas por largas horas.  En 70 % de las grávidas con deficiencias hereditarias de antitrombina III y proteínas C y S pueden generarse complicaciones trombóticas, pues dichas insuficiencias se vinculan a hipercoagulabilidad y aparición de tromboembolias recurrentes; estas últimas pueden tener lugar en 4-14 % los embarazos subsiguientes. 9

En relación con el período posparto se encontró una mayor frecuencia del proceso en las pacientes que parieron mediante operación cesárea, dado que esta intervención predispone entre 4 – 16 veces a la ocurrencia de enfermedad tromboembólica con respecto al parto transpelviano.

Los signos y síntomas de la TVP varían ampliamente según grado de obstrucción e intensidad de la respuesta inflamatoria, si bien conviene acentuar que la enfermedad tromboembólica se caracteriza por ausencia de fiebre en la mayoría de los casos (apenas una febrícula de 37 – 37,5 ºC) y taquicardia evidente, lo cual se conoce como pulso en escalera, con disociación pulso – temperatura; fenómeno infrecuente en la práctica clínica, pues temperatura y pulso se mueven de forma proporcionada.  La fiebre elevada con bradicardia sugiere fiebre tifoidea, pero la febrícula con taquicardia en escalera indica fuertemente la presencia de TVP.

Las tromboflebitis superficiales y las trombosis venosas profundas conforman la denominada tromboflebitis (término aceptado internacionalmente); las superficiales son de localización supraponeurótica y las profundas, infraponeurótica, pero las primeras presentan menos riesgo de trombosis a distancia.

Varios medicamentos se encuentran disponibles para el tratamiento de las trombosis venosas; sin embargo, su selección está determinada por el momento de producción del trastorno (antes o después del parto) y en algunos casos por las condiciones clínicas, especialmente hemodinámicas de la paciente. 10, 11

La heparina no fraccionada sigue siendo el fármaco indicado y su forma de administración inicial es por vía endovenosa durante 7 - 10 días, preferiblemente en infusión continua, pues su actividad anticoagulante se controla con la prolongación del tiempo parcial de tromboplastina activada.  Aproximadamente 85 % de las integrantes de nuestra serie fueron tratadas con heparina no fraccionada, puesto que ninguna heparina atraviesa la barrera placentaria y, por ende, no provoca hemorragia fetal ni teratogénesis (droga tipo C, según la  Foods and Drugs Administration). 3, 12

En muchas pacientes se usa como terapia de mantenimiento la heparina de bajo peso molecular por sus múltiples ventajas, entre las cuales figuran: alta biodisponibilidad, cómoda y rápida absorción por vía subcutánea, administración en dosis única, disminución de las complicaciones hemorrágicas y trombocitopenias, así como ausencia de controles de laboratorio. 13   En 39,6 % de nuestras gestantes se empleó primero la heparina no fraccionada y luego la de bajo peso molecular; pero cabe puntualizar que las soluciones heparinoides, como el dextrán 40, se indicaron en el periparto y sobre todo durante la operación cesárea. De las madres que no estaban lactando en el puerperio, 2,8 % fueron tratadas con warfarina.

 La mayoría de las TVP se presentaron en la pierna izquierda como resultado de la superposición de las paredes vasculares de ambos vasos y la entrada en pico de la vena ilíaca izquierda en la cava.  

Referencias bibliogrÁficas 

1.       Farreras Valenti P,  Rozman C. Medicina interna. 14 ed. Barcelona: Harcourt. 2000: 25-9.

2.       Roca Goderich R, Smith Smith V, Paz Presilla E, Losada Gómez J, Serret Rodríguez B, Llamos Sierra N, et al. Temas de medicina interna. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2002: 449-56.

3.       Vanoni S. Embarazo y tromboembolismo pulmonar. Rev Argent Med Resp 2004; 1: 6-11.

4.       Bick RL, Kaplan H. Syndromes of thrombosis and hypercoagulability. Med Clin North Am 1998; 82: 409-58.

5.       Kiekebusch HG, Perucca PE. Trombofilias hereditarias. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68 (5): 424-9.

6.       Gómez C, Lozano S, Alberca S. Trombofilias y trombosis venosas profundas. MAPFRE Med 2002; 13: 53-62.

7.       Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353 (9160): 1258-65.

8.       Sellman JS, Holman RL. Thromboembolism during pregnancy. Postgrad Med 2000; 108 (4):15-9.

9.       Manual Merck. 10 ed.  Barcelona: Harcourt, 1999:12-21.

10.   Guías de práctica clínica de la Sociedad Española  de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001; 54:194-210.

11.  Solarte I. Tratamiento de la trombosis venosa profunda [biblioteca virtual en línea] <www.iqb.es/cardio/trombosis/patologia/sindromes.htm>[consulta. 18 mayo 2005].

12.   Hirsh H. Heparin and low molecular weight heparin. Chest 2001;119: 64s-94s.

13.   Anticoagulation in pregnancy and puerperium. MJA 2001; 175:258-63. 

Dra. Dayana Couto Núñez.  Avenida Victoriano Garzón nr 59,  Santiago de Cuba


1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología
2 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar
3 Residente de primer año en Obstetricia y Ginecología
4 Residente de primer año en Angiología y Cirugía Vascular
5 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología.   Profesora   Asistente 
 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO        

Couto Núñez D, Nápoles Méndez D, Caveda Gil AE, Díaz Hernández D, Cumbá Tamayo O. Enfermedad tromboembólica y embarazo  [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san05205.htm> [consulta: fecha de acceso].

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