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MEDISAN 2005; 9(2)

 

CONFERENCIAS

Hospital Ginecoobstétrico Docente Materno Sur 

Alternativas en las desviaciones del trabajo de parto

Dr. Danilo Nápoles Méndez 1 

      El trabajo de parto constituye un proceso fisiológico en los que se conjugan un grupo de factores en una sabia armonía, con el fin de traer un nuevo ser; sin embargo, este proceso no deja de tener desviaciones en las que su identificación y tratamiento oportuno pueden prevenir la aparición de complicaciones maternas perinatales e incluso la muerte. 1

Durante 50 años, el patrón de Enmanuel Friedman ha sido extrapolado a muchos países, entre los cuales se incluye el nuestro; pero ya son algunas las modificaciones que pueden realizarse en relación con el desarrollo del trabajo de parto.

Una definición más concreta de nuestros tiempos define el parto en fase latente y fase activa y esta última en fase acelerativa y desacelerativa. La subclasificación de la fase activa no por más simple, deroga la anterior, pero permite llevar una visión más práctica del parto que deberá quedar reflejada en el partograma. 2

 La fase latente es el tiempo transcurrido entre la aparición de contracciones uterinas perceptibles y la presencia de un cuello borrado y dilatado hasta los 3 cm de dilatación. 

Profundización en algunos nuevos conceptos y estrategias para el seguimiento de la fase latente 

Friedman, en 1954, definió la fase latente prolongada a partir de 14 y 20 horas en multíparas y nulíparas, respectivamente, lo cual correspondió al 95 percentil de su estudio. Sin embargo, los promedios fueron de 4,6 y 6,8 para multíparas y nulíparas en ese orden 3 - 6 El autor planteaba que la fase latente prolongada no tenía influencia en el resultado adverso, pero autores como Chelmow, Impey et al impugnaron este criterio. 7, 8 Es importante reflexionar que puede pasar en el binomio madre feto después de 14 y 20 horas con contracciones y continuar con mederol como tratamiento y luego de no pasar a fase activa, continuar con oxitocina. En el estudio de Friedman se comprueba que 80 % de las pacientes pasan a fase activa, 10 % son falso trabajo de parto y otro 10 % quedan en distocia de fase latente, a los cuales se les administra oxitocina. 6

Después de un período de 5 años caracterizando el desarrollo de la fase latente en el Hospital Materno Sur de Santiago de Cuba, en un total de 2 335 pacientes se pudo determinar que en 85,2 % de las fases latentes se producían por debajo de 8 horas. Esta evidencia así como los resultados estadísticos nos llevaron a plantear la fase latente prolongada a partir de las 8 horas. Esto se presenta entonces con una frecuencia de 14,8 %. A partir de ese tiempo recomendamos un tratamiento de base etiológica con el misoprostol, teniendo en cuenta que la causa principal de la fase latente prolongada se relaciona con la inmadurez cervical. Se colocan 25 mcg de misoprostol en fondo de saco vaginal hasta 3 dosis en pacientes nulíparas y 2 dosis en multíparas (ver modelo propio).

El misoprostol actúa en el útero, de manera que produce un aumento del calcio intracelular al bloquear la enzima ATP asa del calcio a nivel del retículo endoplásmico con la producción de la fosforilación de la liasa de miosina de cadena ligera. La miosina fosforilada se une a la actina con la formación del complejo actomiosina y la aparición de contracciones uterinas.

Otro mecanismo de acción a nivel del útero consiste en el aumento de la sensibilidad de los receptores de oxitocina que permite actuar a dicha hormona.

El cuello, por su parte, presenta una estructura dada por fibra muscular (6 - 23 %), fibra colágena y tejido conectivo, donde existen fibroblastos y es considerada por algunos autores la célula donde se produce la síntesis de la colágena, bajo un gobierno endocrino. Las fibras de colágena que le dan resistencia al cuello aparecerán unidas entre sí mediante la fijeza que propicia el glucosaminglicano, que en el primer trimestre del embarazo estará conformado por el sulfato de dermatán y el condritil sulfato, con menor cantidad de ácido hialurónico. Por lo general, al final del embarazo, debe producirse un cambio en los glucosaminoglicanos con la finalidad de disminuir la resistencia de la colágena y facilitar la maduración cervical.

El misoprostol produce un predominio en la síntesis de ácido hialurónico, de modo que disminuye el sulfato de dermatán y el condritil sulfato, con lo que se reblandece y edematisa el cuello. Por otro lado, aumenta la actividad de la colagenasa, enzima que digieren las fibras colágenas. Todo este mecanismo permite considerar a este medicamento como de base etiológica. Este esquema terapéutico disminuye el tiempo de fase latente y favorece la evolución de la fase activa, reduce las distocias en este período y alcanza mejores resultados perinatales con disminución del indicador cesárea. 9 - 13 

Dentro de las causas de la fase latente prolongada están: 

-    Inmadurez cervical

-    Sedación profunda

-    Causas idiopáticas

-     Incoordinación uterina 14 - 16 

Reflexiones: 

-    En las nulíparas predomina la presencia de cuello inmaduro y en multíparas es frecuente el falso trabajo de parto.

-    Ante una multípara con poco progreso de la dilatación en 4 cm, es más probable que esté en fase latente, pero si esto sucede en una nulípara, es más probable que estemos ante una detención temprana de la fase activa. 

Patrones de conducta ante una fase latente prolongada 

I) Friedman

   Después de 14 y 20 horas en multíparas y nulíparas, respectivamente, administrar 100 mg de mederol.  Si no pasa a fase activa, conducir con oxitocina. 

II) Organización Mundial de la Salud (OMS)

    Después de 8 horas de fase latente, considerarla prolongada. Realizar rotura artificial de  membrana (RAM) y administrar oxitocina (durante 8 horas).   Si no pasa a fase activa, realizar cesárea. 

III) Modelo propio

(Ver tratamiento activo no invasivo de la fase latente del trabajo de parto (TAINE)) 

Alteraciones de la fase activa 

A. Comportamiento anormal por prolongación 

-    Fase activa de la dilatación prolongada

-    Fase de desaceleración prolongada

-    Descenso prolongado de la presentación 

B. Comportamiento anormal por detención 

-    Detención secundaria de la dilatación

-    Detención del descenso

-    Fallo del descenso 

Fase activa prolongada 

Para el buen seguimiento del trabajo de parto y el diagnóstico de fase activa es indispensable el seguimiento gráfico de este.  En el mundo se han realizado más de 200 tipos de parto gramas, con el fin de buscar una mejor forma de seguimiento del trabajo de parto y de diagnóstico de las desviaciones. La fase activa prolongada se define como la más frecuente de las distocias de fase activa, caracterizada por un progreso de la dilatación menor de 1,2 cm/ hora en las multíparas y de 1,5 cm/ hora en nulíparas. Se asocia con frecuencia a la distocia de fase latente por lo que la fase latente prolongada puede ser considerada un parto disfuncional primario. Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se asocie a detención secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la monitorización electrónica y su correcta interpretación. 17, 18 

·         Diagnóstico

-          La paciente debe estar en franco trabajo de parto

-          El diagnóstico requiere 2 exámenes vaginales separados de 3 horas. Este es el período de evaluación de los casos en nuestro medio y creemos es el ideal para evaluar el progreso perezoso de esta fase.

-          Es preciso establecer el diagnóstico diferencial. En la fase de desaceleración prolongada la alteración del progreso se produce en la postrimería de esta fase mientras que en la fase activa prolongada el progreso lento abarca todo el periodo. 

·         Patogenia 

-          Disminución del factor potencia (hipodinamia)

-          Variedades de posición transversa o posterior

-          Desproporción cefalopélvica (DCP)

-          Anestesia peridural 

Debe descartarse generalmente la presencia de una desproporción cefalopélvica por las complicaciones graves que puede ocasionar en la madre y el feto. Una vez excluida esta causa se evalúa la alteración de la actividad uterina y si se relaciona con una distocia mecánica. Si la dinámica está disminuida (hipodinamia) que se corresponde con un trabajo de parto menor de 100 ud Montevideo en 10 min., puede evaluarse el uso de medicación uteroestimulante y RAM. Ante una dinámica uterina adecuada se puede indicar anestesia peridural y de ser necesario la aceleración oxitócica. Siempre cerciorarse de que la dilatación sea 4 cm para definir esta conducta. La respuesta a la oxitocina en estos casos puede ser efectiva con dosis máximas de 8 miliunidades  por minuto (mud/min). 

Detención secundaria de la dilatación 

Esta entidad se diagnostica cuando no se produce dilatación durante 2 ó más horas en la fase activa. Con frecuencia se asocia a un aumento del sufrimiento fetal y al incremento de la operación cesárea. Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal con monitoraje o seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos. 19 

·         Patogenia

-    Desproporción cefalopélvica

-    Disminución del factor potencia (hipodinamia)

-    Variedades de posición transversa o posterior 

Puede observarse que las causas etiológicas son las mismas y la diferencia radica en la distribución por frecuencia. La detención secundaria de la dilatación se relaciona con desproporción cefalopélvica en 20 - 50 % de los casos y la presencia de este tipo de distocia en los primeros estadios se relaciona con más fuerza con desproporción cefalopélvica. Cuando hay contracciones uterinas ineficaces, con pérdida de marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no coordinadas.

Descartada la desproporción cefalopélvica un número importante resuelve con aceleración oxitócica; sin embargo, hay que recordar que una paciente en fase activa con detención del progreso de la dilatación y con una pelvis normal, puede tener dinámica uterina adecuada. En estos casos, la resistencia constitucional del cuello puede ser un factor que, en muchas pacientes, ocasiona detención de la dilatación y enlentecimiento del progreso. Es nuestra opinión se requieren trabajos que evidencien, mediante métodos científicos, cual será la mejor opción, pues hay muchos criterios empíricos que todavía no ayudan al esclarecimiento del problema.

Existe el consenso de considerar 3 horas como el plazo adecuado para la reevaluación de estas pacientes. Si la detención se comporta como refractaria, la opción será la operación cesárea.  

Fase de desaceleración prolongada 

    Se plantea que el desarrollo normal de esta fase es de 54 y 14 min. en nulíparas y multíparas, respectivamente. De manera característica la parturienta progresa en forma normal durante todo el trabajo de parto y se retrasa después de 8 cm. El cérvix puede estar edematoso y tumefacto y una práctica frecuente y peligrosa es tratar de reducir el cuello detrás de la presentación. 

·         Diagnóstico 

-    Cuando dura más de 3 horas en nulíparas

-    Cuando dura más de 1 hora en multíparas 

Es considerada como la forma más infrecuente de distocia de fase activa. Sokol et al informaron una frecuencia de 0,8 % en nulíparas y de 1,7 en multíparas. En tanto, Friedman la observó en 5 % de los partos. Tiene una asociación elevada con retraso del descenso de la presentación.

Debe tenerse en cuenta que ya en esta fase del trabajo de parto, dicho descenso comienza a acelerarse, pues se inicia en pendiente máxima y alcanza su mayor velocidad en el segundo período. 

·         Patogenia 

-    Malas posiciones fetales. En multíparas se presenta 40,7 % en posición occipitoposterior (OP) y 25,4 % en occipitotransversa (OT). En nulíparas 60 % de fetos en posición OT y 26,3 % en OP.

-    Desproporción cefalopélvica: La incidencia es similar para nulíparas (15,8 %) y para multíparas (15,3 %).

-    Disminución del factor potencia

-    Aquí es importante evaluar el nivel de la presentación cuando se plantea el diagnóstico. Si está por encima del nivel de las espinas ciáticas, casi siempre es una DCP.  Si el nivel de la presentación está por debajo del nivel de las espinas ciáticas, puede efectuarse la aceleración con oxitocina. 

Deberá emplearse la monitorización electrónica siempre que exista disponibilidad. Algunos señalan 70 % de asociación a fase activa retardada. Cuando esto ocurre, en realidad, se trata de un proceso de enlentecimiento de la fase activa en todo su período y así debe consignarse. Por último, el diagnóstico definitivo será un trabajo de parto prolongado y con frecuencia se presenta un resultado perinatal adverso y el parto por cesárea. 

Fallo del descenso 

-    Puede tener una frecuencia entre un 3 – 4 %. En el segundo período debe existir un descenso activo; sin embargo, en este tipo de distocia se evidencia un fallo del descenso en la fase de pendiente máxima, donde comienza el descenso en muchas nulíparas, en fase de desaceleración así como en el segundo período, por eso debe denominarse fallo del descenso y por lo general responde a una desproporción cefalopélvica. Puede acompañarse de signos de lucha expresado por alteración de la dinámica uterina por exceso y con malos resultados perinatales. En ocasiones puede representar una desproporción cefalopélvica absoluta. 

·         Diagnóstico

-    Ausencia de descenso entre 2 exámenes vaginales de una hora, en la segunda etapa del parto, en ausencia de hipodinamia. Puede asociarse a detención secundaria de la dilatación o a prolongación de fase activa. 

·         Patogenia

-    Desproporción cefalopélvica 

·         Tratamiento

-    Cesárea 

Descenso retardado o prolongado 

Esta forma de anormalidad del descenso se plantea cuando el descenso es menor de 1 cm por hora en nulíparas o de 2 cm por hora en multíparas en la fase máxima del descenso. En las nulíparas, la penetración de la presentación puede producirse antes del comienzo del trabajo de parto y el descenso se reanudará al final del trabajo de parto. En otras pacientes nulíparas hay penetración antes del inicio del trabajo de parto. Este podría iniciarse con la expresión clínica de un descenso prolongado. La ganancia normal del descenso en nulíparas y multíparas es de 3,3 y 6 cm. por hora, respectivamente. 

·         Diagnóstico 

Realizar 2 exámenes vaginales separados por 1 hora. Una evaluación más completa puede ser en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales. 

·         Patogenia 

-          Desproporción cefalopélvica

-          Macrosomía fetal

-          Malas posiciones fetales

-          Anestesia peridural

-          Administración de sedantes

-          Disminución de fuerzas expulsivas 

·         Tratamiento 

Descartar DCP, diagnosticar macrosomía, que puede expresarse en la clínica como distocia de tránsito por la dificultad de paso del cilindro fetal por el canal. Si no hay evidencia de DCP puede hacerse uso de oxitocina. En la mayoría de estos casos, aún cuando la evolución sea favorable, el descenso es lento. 

La conducta dependerá mucho del estado del bienestar fetal mediante monitorización. En estas circunstancias la deambulación y posición de pie, favorecerán el descenso. En el grupo donde no haya progresión se impone la operación cesárea, 65 % tendrán parto vaginal y algunos requieren instrumentación. 

Detención o cese del descenso 

Se presenta cuando en el segundo período del trabajo de parto no se produce descenso del feto en el intervalo de 1 hora.

·         Diagnóstico 

Requiere 2 exámenes pélvicos en el curso de 1 hora. 

·         Patogenia 

-          Desproporción cefalopélvica:  Se presenta en 50 % de las nulíparas y en 25 % de multíparas

-          Disminución del factor potencia

-          Mala posición fetal

-          Asinclitismo

-          Analgesia peridural 

·         Tratamiento 

-          Definir los factores etiológicos

-          Descartar DCP. En este caso realizar cesárea. Cuando el cese del descenso ocurre en estadios más altos es más probable la DCP. Aquí hay que tener cuidado de hacer el diagnóstico adecuado de bolsa serosanguínea y no confundir el nivel de la presentación.  

 Cuando se descarta la DCP puede hacerse la aceleración con oxitocina, con la precaución de un seguimiento estricto bajo monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). La morbilidad se ve aumentada por sufrimiento fetal, así como distocia de hombro en el período expulsivo y hemorragia posparto relacionada con atonía y lesiones de continuidad. Todo esto lleva a mayor intervencionismo y puede poner en peligro la vida de la madre. 

Segunda etapa del trabajo de parto 

Antiguamente una segunda etapa que durará más de 2 horas, se consideraba como anormal y a su vez constituía una indicación para parto vaginal operatorio o cesárea.

En la actualidad, la tendencia es que mientras el feto tolere bien el estrés de la segunda fase y mantenga bienestar fetal, con cierto avance, aunque lento, no hay indicación para terminar, no importa el tiempo acumulativo del pujo.

Las pacientes con meconio o con cardiotocografía CTG sospechosa o patológica son la excepción a lo antes señalado. Una recomendación adecuada es no hacer pujar a la paciente hasta que la presentación esté encajada en III plano de Hodge.

Según los estudios revisados en Medline y Cochrane esta etapa es indicación de monitoraje electrónico continuo hasta que se determine pasar a partos. Recordar que cuando se ha empleado analgesia epidural puede alargarse la segunda etapa y no hay razón para intervenir si hay FCF normal y líquido amniótico claro.

Es importante pasar a la paciente a la sala de partos en el momento apropiado. Un período de 10 min. se considera adecuado. Cuando no sucede así se produce inseguridad y ansiedad en la parturienta que contribuye negativamente en el resultado final. En estos casos podrá aparecer un período expulsivo detenido y el parto de prueba será la opción y si fracasa entonces, se hará cesárea.

La duración en multíparas es de 60 min. y en nulíparas entre 90 - 120 min.

Podemos observar cómo en todas las anomalías de la fase activa puede estar presente la DCP, por lo que enunciamos, a nuestro juicio, sus patrones clínicos fundamentales. 

Marthius 

-    Fase activa retardada                                                   

-    Detención secundaria de la dilatación     40 %

-    Alteraciones del descenso 

Marruz 

-    Desaceleración prolongada

-    Alteraciones del descenso en el segundo período  60 % 

Partograma 

Se ha estimado el parto como un acto fisiológico, puesto que es la forma natural de reproducción en la especie humana. Sin embargo, aparecen frecuentemente complicaciones maternas y fetales que pueden producir, incluso, la muerte de ambos.

En países subdesarrollados, una proporción de muertes maternas, se debe al trabajo de parto prolongado, asociado a DCP o según el concepto establecido por la OMS, al parto obstruido. Esto lleva, en muchos casos, a deshidratación, agotamiento materno, infección, ruptura uterina y otras secuelas. En los niños estos eventos pueden producir asfixia, daño cerebral, infección y muerte.

Mundialmente, el parto obstruido y sus consecuencias representan 8 % de las defunciones. El banco mundial copatrocina el partograma para una maternidad segura. Por iniciativa de éste, se trazó el objetivo de reducir en 50 % las muertes maternas, en 10 años en la primera mitad de la década de los 90. Uno de los métodos introducidos para reducir la alta incidencia de mortalidad materna y perinatal en los países en vía de desarrollo es el partograma, un medio visual para evaluar el parto normal y que actúa como un sistema de advertencia temprana.

Se reconoce a nivel internacional que el mejor método para vigilar el proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico, por medio del partograma, retomando el concepto de cuidado personalizado o individualizado de la mujer en trabajo de parto, relegado por la tecnología de la obstetricia moderna.

La OMS, además de crear guías para su utilización, ha producido un formato estándar de partograma y lo aplica en muchos países como Indonesia, Tailandia y Malasia, donde los ensayos han confirmado su efectividad, bajo costo y factibilidad.

El método gráfico transforma la conducta clínica intuitiva en ciencia predictiva.

Existen más de 200 tipos de partogramas en el mundo, basados fundamentalmente en los de Friedman, Pilpott, Schwarcz, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estos últimos para lograr, a través del partograma, una maternidad segura y aplicar el modelo de la OMS en países en vías de desarrollo. 20

El partograma se define como el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatación cervical y el progreso de la altura de la presentación en el tiempo. 

Objetivos del partograma 

-          Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución normal del trabajo de parto y parto.

-          Proveer a parteras, personal  médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.

-          Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención oportuna y remisión a un centro especializado.

-          Reducir el intervencionismo, el índice de cesáreas, instrumentaciones, así como la asfixia al nacer y sus secuelas.

-          Constituir un predictor de la ruptura uterina en las pacientes con cicatriz uterina en trabajo de parto.

-          Facilitar el archivo y el análisis estadístico de los partos.

-          Constituir un método de lenguaje universal para una correcta comunicación entre el personal médico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas. 

Algunas de las modalidades para desencadenar el parto requieren de una atención adecuada para lograr el mismo con un mínimo de riesgo, según lo establece la obstetricia practicada en nuestro tiempo.  

Inducción: Es el desencadenamiento del trabajo de parto mediante la utilización de métodos inductores, algunos de índole farmacológico. Constituye un proceder en el que intervienen de manera importante: 

- Organización de los servicios obstétricos

- Criterios médicos adecuados para la inducción

- Valoración adecuada del cuello para definir tipo de inducción (madurante o definitiva)

- Disponibilidad de agentes

- Capacidad de los servicios de perinatología y preparto para garantizar el seguimiento de esta. 

El índice de inducciones es uno de los más sensibles para reflejar la calidad del trabajo en los servicios de obstetricia. Un indicador adecuado de inducción es de 10%, por tanto es importante la selección adecuada y el seguimiento según los protocolos de inducción. El jefe de obstetricia hará la selección de las pacientes y establecerá prioridades que derivan de la indicación médica, a la vez que definirá rutas de las inducciones de urgencia, electivas. 

 Maduración cervical 

Toda evaluación clínica está sujeta a la observación del médico, que puede variar de un individuo a otro, sobre todo cuando los parámetros que se evalúan no son medibles de manera absoluta. A veces ocurre que un cuello que para algunos es posterior para otros es centroposterior y viceversa. Otras veces difieren en la consistencia del cuello o en la altura de la presentación. Cuántas veces un médico se ve presionado, ante la interrupción de un embarazo, por la propia paciente o los familiares, por la inseguridad y temor a la pérdida de dicho embarazo.

Por esto recomendamos que independientemente del tipo de prueba que se aplique para evaluar las características cervicales, esta debe realizarse por más de un obstetra en evaluación cruzada. Por ejemplo, el jefe de obstetricia y el médico del servicio en que se encuentra la paciente. Mientras más certera sea la valoración de la madurez cervical, habrá más posibilidad de escoger adecuadamente el método, sea madurante o definitivo, de lo que dependerá en buena medida el éxito.

Diferentes test han sido utilizados como el de Calsquin, Stewit, Smith, Bishop que es el más popularizado. No pretendemos establecer ventajas de uno sobre otro, pero la tendencia actual es ser cada vez menos invasivos en nuestras intervenciones. En el servicio de obstetricia del Hospital Materno Sur de Santiago de Cuba hemos usado con éxito la evaluación de la madurez cervical mediante el test propuesto por la OMS y que se realiza por especuloscopia. 16                   

Test de evaluación de la madurez cervical 

Variables                     0                               1                                   2 

Posición                  Posterior               Semicentral                    Central 

Consistencia           Firme                     Semiblando                    Blando 

Longitud                > 2 cm.                    1 - 2 cm.                          < 1 cm. 

Permeabilidad        Cerrado                 Impresiona permeable      Dilatado

 Altura de la presentación   4/5                   3/5                       2-1/5 

·   La consistencia se evaluará con la valva anterior del espéculo, mediante la basculación del cuello.(Laminización del cérvix)

·   La altura de la presentación se determinará a través de la palpación abdominal. Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por encima de la sínfisis del pubis. 

 4/5- Sincipucio alto, occipucio fácilmente palpable.

 3/5- Sincipucio fácilmente palpable, occipucio palpable.

 2/5- Sincipucio  palpable, occipucio apenas palpable.

 1/5-  Sincipucio palpable, occipucio no palpable 

Protocolos para el uso de misoprostol 

1. Método madurante 

En este método empleamos  dosis reiterativas durante 3 días consecutivos. Inicialmente en nuestra institución se trabaja con dosis de 50 mcg diarios, por 3 días, colocados en fondo de saco vaginal, con buenos resultados, pero al compararlos con la administración de 25 mcg, la efectividad fue la misma, aunque con reducción de la hiperestimulación. Es por eso que continuamos trabajando con esta dosis. 

-  25 mcg de misoprostol en fondo de saco posterior.

-  Seguimiento de foco fetal (FF) y dinámica uterina (DU) cada 30 min. hasta que se establezca DU de   3 en 10.

-  Evaluación de FF y DU cada 15 min. hasta que desaparezca la actividad uterina.

-  Monitoraje fetal intermitente cada 3 horas con un mínimo de 30 min, si disponibilidad. 

De no lograrse el efecto deseado:

- Al día siguiente iniciar segundo ciclo, con igual dosis, previa evaluación del cérvix y perfil biofísico

- Si fuera necesario, repetir un tercer ciclo.

- Si no desencadena trabajo de parto después de cumplido el tercer ciclo:   

Mediante el protocolo de inducción establecido pasar a la inducción definitiva con oxitocina.  Este método se denomina combinado o alternativo. 

2. Método combinado 

   Después del método madurante, durante 3 días con 25 mcg de prostaglandina en fondo de saco vaginal, si no desencadena trabajo de parto, se pasa a la inducción con oxitocina. Esta debe emplearse por lo menos 6 horas después de la última dosis de prostaglandina. En la mayoría de las pacientes hay respuesta con dosis de oxitocina de 8 mud/min. 

3. Método facilitador 

Cuando se ha evaluado previamente un cuello como inmaduro, administramos una sola dosis de 25 mcg   de prostaglandinas en casos como: 

- Rotura prematura de membrana (RPM) de 18 horas (dosis facilitadora) y 6 horas después   oxitocina.

- Feto macrosómico.  Con una contraindicación relativa al uso de prostaglandina administramos 1 dosis de 25 mcg y 6 horas después oxitocina, siempre que el rango de estimado de peso fetal oscile entre 4 000 y 4 200 g. 

4. Método de inducción definitiva 

·   Colocar 25 mcg de misoprostol en fondo de saco posterior

·   Repetir igual dosis en 6 horas, si se requiere

·   Si no hay respuesta, después de dos dosis de 25 mcg y se trata de una nulípara:

-    Aumentar la dosis a 50 mcg cada 6horas por 4 dosis (total 250 mcg)

·   Si la paciente es multípara:

-    25 mcg c/ 6h hasta 6 dosis (total 150 mcg)

-    Seguimiento de FF y DU cada 15 min.

-    Monitoraje fetal intermitente cada 3 horas por 30 min.

-    Evaluación de cuello uterino cada 3 horas después de iniciada actividad uterina útil (3-4 contracciones en 10 min). 

 *  No administrar oxitocina dentro de las 6 - 8 horas después de haber usado  misoprostol.

 *  No se debe usar el misoprostol para acelerar el trabajo de parto. 

5. Tratamiento activo no invasivo de la fase latente del trabajo de parto (TAINE) 

    Si fase latente de 8 h o más

Nulíparas

 

         Multíparas

-Colocar 25 mcg de misotrospol en FSP (1ra dosis)

- Evaluar cada 6 h

- Si respuesta negativa en cérvix repetir igual dosis (2da dosis)

- Evaluar en 6h

- Si ausencia de cambios en el cérvix, repetir igual dosis (3ra dosis)

- FF y DU cada 15 min. o monitoraje fetal intermitente o ambos durante 30 min., cada 3h.

  (Evaluada esta conducta hasta 20 h).

-    Colocar 25mcg de misotrospol en FSP (1ra dosis)

-    Evaluar cada 6 h

- - Si respuesta negativa en cérvix repetir igual dosis (2da dosis)

 

- FF y DU cada 15 min. o monitoraje fetal intermitente o ambos durante 30 min., cada 3h.

  (Evaluada esta conducta hasta 14 h).

    Nota: Después de la última dosis en ambos grupos, esperar entre 6-8 h.

      En caso de que no se logre pasar a la fase activa y se mantenga la  distocia de fase latente, continuar con oxitocina más rotura de membrana.    

Protocolos para el uso de oxitocina 

Haremos algunos comentarios sobre su uso,  pues a pesar de su popularidad en la práctica obstétrica, el empleo habitual hace que se pierdan algunos elementos de rigor científico. Esta hormona es un octapéptido producido en el hipotálamo en los núcleos paraórtico y paraventricular. Se almacena en la neurohipófisis y su diferencia con la forma sintética de esta sustancia es un cambio de la isoleucina por fenilamina, que  permite que haya una disminución de la acción vasopresora de esta hormona y que actúa solo como estimulante de la fibra muscular uterina.

Sus efectos por vía endovenosa pueden obtenerse con rapidez, en pocos minutos y alrededor de los 30-60 min. alcanzará una estabilidad plasmática. De igual forma, una vez suspendida su administración, el efecto desaparece en unos 10 min. Su mecanismo de acción se alcanza a través de los receptores de membranas, de modo que aumentan de forma rápida las concentraciones de calcio intracelular y se activa el sistema del segundo mensajero, que activa el músculo liso posiblemente por el mecanismo de hidrólisis de fosfoinositoides. La respuesta a la oxitocina es mayor cuando el embarazo está a término en comparación con los primeros trimestres, lo cual está relacionado con la disponibilidad de concentración de receptores. Una limitación de esta hormona ha sido su poca efectividad sobre el cuello cuando está inmaduro. Con el uso de las prostaglandinas en los últimos tiempos para este fin, la oxitocina se ha visto superada y en nuestro medio se sistematiza el uso de misoprostol, según estudios realizados ha demostrado superioridad para la maduración de cuello, tanto prostaglandina E2 como dinoprostona. Por tanto, la edad gestacional y la madurez cervical son factores que intervienen de manera decisiva en la respuesta a la acción de la oxitocina. 

Comentarios         

Se recomienda disolverla preferentemente en solución salina isotónica y realizar su administración con bomba de infusión. Existen diferentes protocolos de utilización como son: la forma aritmética y la geométrica.

En la primera se comienza con 1 mud, 2 mud,  y otros y en la segunda con un aumento exponencial cada 40 – 60 min. (la dosis se duplica)  En estos momentos se aconseja duplicar la dosis de oxitocina hasta 8 mud y luego subir de 1 – 2 mud/min. para impedir un mecanismo de saturación de receptores y falta de respuesta a la oxitocina (regulación descendente) En nuestro centro aplicamos la forma geométrica hasta 8 mud y después se sigue con el método aritmético.

Las venoclisis después de preparadas y pasadas 8 horas se desnaturalizan y pierden su efecto, al igual que con las dosis altas mantenidas por encima de 10 mud, lo cual conduce, en muchos casos, a falta de respuesta. Es importante señalar la vigilancia de la dinámica uterina y de la FCF preferentemente por monitorización cuando se usa oxitocina. La dosis máxima aceptada de tolerancia para el feto es de 10 mud. A dosis de 44 mud comienza la oxitocina a tener un efecto antidiurético intenso, por lo que a dosis alta se recomienda utilizar con soluciones más concentradas.  

Complicaciones de la administración de oxitocina 

- Hiperestimulación uterina

- Rotura uterina

- Sufrimiento fetal

- Muerte fetal 

Otras de importancia 

- Hiperbilirrubinemia: Aunque no existe una fundamentación fuerte al respecto, se ha planteado la asociación del uso de oxitocina con efectos tóxicos en el neonato, pero se ha asociado con más frecuencia a la inmadurez relativa del neonato en la conjugación de la bilirrubina.

- Efecto antidiurético o intoxicación hídrica: Es una complicación infrecuente, pero grave. La retención de líquido puede aparecer con 15 mud y hacerse evidente con dosis de 44 mud. Esto se refleja con retención de agua  e hiponatremia con alteraciones centrales (sistema nervioso central) tiene su expresión clínica en coma, convulsión y muerte. 

Protocolos de oxitocina 

Método de inducción con oxitocina 

-    Infusión de oxitocina: 2,5 u en 500ml de dextrosa al 5%

-    Comenzar con 1 mud y duplicar la dosis cada 45 min hasta lograr un patrón de contracciones adecuado (3-4 contracciones en 10 min. de 40 s de duración)

-    Duplicar la dosis hasta 8 mud y luego aumentar de 4 en 4 mud hasta un total de 16 mud (dosis máxima), si fuera necesario

-    Seguimiento de FF y DU cada 15 min.

-    Monitoraje fetal continuo si disponibilidad.

-    Controlar tensión arterial  y frecuencia cardíaca cada una hora

-    Realizar rotura de membrana después de 12 horas de actividad uterina útil.

-    Si a las 24 horas de inducción no se ha logrado respuesta contráctil adecuada, romper membranas y continuar inducción por 12 horas más.

-    Evaluación de cuello uterino cada 3 - 4 horas con espéculo. 

El pronóstico de la inducción depende de: 

 -  Edad gestacional (más favorable cerca del término)

   -  Paridad

   -  Madurez cervical.

   - Excepcionalmente, ante el estado de gravedad de la madre o compromiso fetal o ambos pudiera establecerse la evaluación de la inducción en menor plazo, determinándose con carácter individual. Si al final del proceder se considera necesaria la realización de  una   cesárea, esta jamás debe llevar como diagnóstico inducción fallida, pues no se ha cumplido el protocolo de inducción.  

Inducción madurante con oxitocina (método iterativo) 

- Comenzar con 1 mud por minuto.

- Duplicar la dosis cada 45 minutos hasta lograr DU de 3 a 4 en 10 minutos, duplicar la dosis hasta 8 mud y luego aumentar de 2 mud hasta una dosis máxima de 16 mud si fuera necesario.

- Duración máxima: 12 horas u 8 horas con DU útil.

- Seguimiento de FF y DU cada 15 minutos.

- Monitoraje fetal intermitente. 

Conducción del trabajo de parto con oxitocina 

-    Comenzar con 1 mud por minuto, duplicar la dosis cada 45 minutos hasta lograr DU de 3 a 4 contracciones en 10 minutos

-    Duplicar la dosis hasta 8 mud y luego hacer aumentos de 2 mud hasta una dosis máxima de 16 mud si fuera necesario

-    Monitoraje fetal intermitente

-    DU y FF cada 15 minutos 

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Dr. Danilo Nápoles Méndez.  Lico Bergues nr 13  entre Barnada y Paraíso, Santiago de Cuba


1 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología.  Profesor Auxiliar 

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO        

Nápoles Méndez D. Alternativas en las desviaciones del trabajo de parto [conferencia en línea]. MEDISAN 2005;9 (2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san13205.htm> [consulta: fecha de acceso].

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