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Rev Cubana Salud Pública 2005;31(4)

Hospital Psiquiátrico de La Habana

La relación equipo de salud-paciente-familiar

Ricardo González Menéndez1

Resumen

Se destaca la notable significación de los principios sistémico, de objetividad, multifactorialidad, historicismo y de la práctica social transformadora, en su aplicación a la gestión asistencial y se argumenta que en las condiciones mundiales actuales del ejercicio de la medicina, la clásica relación médico paciente se ha expandido a relación equipo de salud-paciente-familiar. Se comentan brevemente algunos factores determinantes de las modificaciones de la relación médico paciente (RMP) originalmente limitada al facultativo y al enfermo. Se discuten los resultados de un estudio preliminar donde se exploraron en un centro asistencial, las apreciaciones de pacientes y estudiantes sobre el significado del desempeño interpersonal y cumplimiento idóneo de sus funciones, de los miembros del equipo de salud en sus niveles, profesional, técnico, administrativo y auxiliar. Invita a la reflexión sobre los efectos nocivos que pueden derivarse del trato inadecuado de los diferentes integrantes del equipo y se propone que el médico, como responsable básico de este se preocupe por sensibilizar a sus compañeros en relación con el significado de sus actitudes y comportamientos ante los enfermos y sus familiares.

Palabras clave: Relación equipo-paciente-familiar, significación en la gestión asistencial, ética.

La concepción sistémica, la objetividad, la multifactorialidad, el historicismo, y la práctica social transformadora, constituyen los cinco principios fundamentales a tomar en cuenta para la aplicación práctica de nuestra filosofía en el campo de la salud y de las gestiones integrales orientadas a elevar su nivel en la población. Consideramos, sin embargo, que a escala mundial estos principios son frecuentemente olvidados cuando se aborda la más importante relación interpersonal de servicios en el contexto asistencial: la clásicamente denominada relación médico paciente (RMP).

Pretendemos proponer algunos argumentos para sostener este criterio, con el objetivo final de invitar a la reflexión sobre qué es en nuestros días la RMP y cómo hacer más efectivos los esfuerzos individuales y colectivos por optimizarla al máximo de nuestras potencialidades.

Indiscutiblemente se trata de una relación entre personas y cumple los parámetros establecidos por Don Pedro Laín Entralgo, que exigen la posibilidad empática de ubicarse en el lugar de quien reclama ayuda en materia de salud, sentir como él o ella y disponerse a ayudarles en la solución de sus problemas.

Estas tres fases conocidas respectivamente como fase coejecutiva (que constituye el comienzo y sustento de la alianza terapéutica), fase compasiva (esencial por expresar la sensibilidad humana del prestador de ayuda y posibilitar la necesaria involucración en los problemas del reclamador de ayuda), y fase cognoscitiva, que permite la cristalización en la práctica de la vocación para las gestiones de salud.1

Sin embargo resulta conveniente destacar que la tendencia mundial es a considerar estos fenómenos como exclusivos del médico y el paciente, tendencia en algún grado comprensible si tomamos en cuenta que todavía arrastramos las concepciones originales establecidas cuando se perfiló definitivamente el ejercicio médico como profesión.2

Luego de la oscura etapa del medioevo cuando el fenómeno salud enfermedad era valorado en un contexto mágico-místico y atendido en consecuencia mediante recursos utilizados por el clero, el renacimiento, como movimiento social restaurador determinó que, como ave fénix surgiera de sus cenizas -y esta vez con carácter definitivo- el rol profesional brillantemente delimitado muchas centurias antes por Hipócrates, Galeno y Avicena, que pese a reducirse a la interacción médico-enfermo, y expresarse con mucha precedencia a la Revolución Científico Técnica, así como al desarrollo de grandes grupos poblacionales, contaba desde entonces con todas las potencialidades para la meteórica expansión de sus necesidades, objetivos, recursos y métodos.3

Los avances de las ciencias médicas, al ampliar la primitiva gestión diagnóstico-terapéutica y determinar el actual espectro de acciones promocionales, protectoras, preventivas, epidemiológico-sanitaristas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitatorias, docentes, investigativas, periciales, gerenciales y editoriales, determinaron la necesaria proyección multidisciplinaria y desde entonces, la figura única del prestador de ayuda devino en equipo de salud, integrado ahora no sólo por profesionales, técnicos y tecnólogos, sino también por personal administrativo y auxiliar que cumplen funciones nada desestimables según su perfil laboral e interactúa necesariamente en el plano interpersonal con el otro componente de la relación otrora limitado al paciente, pero ampliado en nuestros días a los familiares, vecinos allegados, compañeros de trabajo y representantes de organizaciones sindicales políticas y de masas, -todos y cuanto más, mejor- interesados por la situación de un enfermo o por el mantenimiento de la salud en quien la disfruta.4

Una breve reflexión nos permite concluir que en nuestros días, limitar la relación interpersonal de servicios en el campo de la salud al médico y al enfermo expresaría una flagrante violación de los principios:

  1. De objetividad. Por abordar conceptualmente la relación guiados por prejuicios ancestrales -bien alejados de la situación actual- con la consecuente distorsión y cuando menos, percepción reduccionista de sus complejidades.
  2. Sistémico. Por no tomar en cuenta a los restantes integrantes del sistema de salud en lo referente al capital humano profesional, técnico, administrativo y auxiliar, ni a los representantes de la red familiar, laboral y social de apoyo, de trascendental significado para muchas de las acciones integrales a desarrollar.
  3. Multifactorial. Porque la focalización al paciente y al médico implica también el olvido del medio en sus vertientes cultural y social, con la implícita subvaloración de los factores nocivos del entorno y las potencialidades terapéuticas existentes en este. Igualmente limita la apreciación de la notable repercusión sobre la familia, de muchas afecciones como aquellas con riesgo mortal, o las adicciones que afectan el comportamiento.
  4. Del historicismo. Por no valorar el marco histórico social y económico en que la relación se desarrolla, contexto que inevitablemente matiza en algún grado las necesidades, objetivos, actitudes, habilidades y tiempo disponible de los diferentes participantes en la relación.
  5. De la práctica social transformadora. Precisamente por expresar mediante el enfoque dual la subvaloración de los recursos inherentes a la red de apoyo familiar laboral y social capaces de cambiar el curso de la enfermedad y prevenir complicaciones y secuelas también modificables -en sus posibles actitudes negativas hacia el paciente- mediante las influencias orientadoras del equipo.5

Aunque en un programa de optimización de los servicios, que conduzca a una relación equipo-paciente-familiar positiva, pueden valorarse además múltiples aspectos que incluyen hasta las condiciones estético materiales del hospital, policlínico o consultorio en que se desarrollen, y el desarrollo político, ideológico, cultural y científico-técnico de sus trabajadores -aspectos que nunca podrán descuidarse- en las presentes reflexiones haremos énfasis en las relaciones interpersonales del personal de la salud, con los pacientes y familiares que reciben sus relevantes servicios.

En 1976 realizamos -en un hospital clínico quirúrgico de Santiago de Cuba- un estudio publicado en la Revista Cubana de Medicina con el título de "Las relaciones con el paciente en el marco institucional" donde destacábamos que el éxito de esta relación dependía de todos los integrantes del equipo del centro.6

Desde entonces valorábamos al equipo de salud como integrado por una amplia gama que va desde el personal de la ambulancia o el taxi hospitalario, el jardinero, el portero, el personal de información y admisión, el camillero, el ascensorista, la pantrista y el personal auxiliar de la sala, hasta el personal administrativo y desde luego los profesionales, técnicos y tecnólogos en los diferentes perfiles de trabajo. Resulta fácil inferir que cada uno de ellos contribuye, con su comportamiento solidario y el desempeño idóneo de sus funciones, a que la relación que se establezca con el enfermo y los familiares sea positiva o negativa, pese a que sin lugar a discusión el mayor peso lo llevan aquellos miembros del equipo más directamente responsabilizados con satisfacer las expectativas científico-técnicas de los pacientes y familiares, además de las interpersonales.7

Para nadie es un secreto que la enfermedad determina inseguridad y angustia con la consecuente hostilidad, susceptibilidad e incremento de la demanda de calor humano que todo miembro del equipo de salud debe saber aportar, cualquiera que sea su personalidad y su grado de desarrollo cultural, político y técnico, aunque dicha potencialidad aumentará indiscutiblemente con la selección cada vez más estricta de personas con vocación, madurez, potencialidades compasivas y un nivel adecuado en los demás aspectos enunciados, garantizados por el incontenible desarrollo de nuestra sociedad.8

En un estudio preliminar efectuado 10 años atrás en un hospital clínico quirúrgico de la Habana, utilizamos -mediante autoaplicación precedida de orientaciones generales para su contestación, a 30 pacientes y 30 alumnos de medicina- la encuesta, orientada a valorar el desempeño interpersonal de los diferentes miembros del equipo de salud9 (anexo).

En la encuesta se exploró primero la significación conferida dentro de su tratamiento a los aportes de los integrantes de los diferentes perfiles de trabajo, y después se aplicó nuevamente solicitando se calificara la calidad lograda en su desempeño interpersonal según la apreciación de los pacientes y alumnos de medicina, los resultados se exponen en la tabla.

Tabla. Significación conferida y calificación otorgada al desempeño interpersonal por pacientes y estudiantes

 
Pacientes
Estudiantes
Signif.
Calif.
Signif.
Calif.
1. Porteros y camilleros
7,6
6,0
6,5
2,6
2. Personal de información y admisión
7,8
6,4
6,9
3,5
3. Auxiliares generales y pantristas
8,0
6,4
7,3
2,9
4. Personal de enfermería
9,1
7,4
9,1
5,3
5. Técnicos de laboratorio y Rayos X
8,3
6,6
8,3
5,7
6. Personal médico
9,5
8,1
9,6
6,9

Estos resultados -pese a no ser representativos por la reducida muestra explorada- evidencian sin embargo, además de la habitual y positiva actitud hipercrítica de los estudiantes -recogida en diferentes estudios similares- que la significación conferida por los pacientes al buen trato del personal auxiliar fue mayor que la conferida por los alumnos, sin que hubiese diferencias relevantes en las referidas al personal profesional y técnico.

A partir de las tendencias apreciadas podríamos preguntarnos cómo repercutiría sobre un paciente grave -o con afecciones determinantes de ansiedad- el trato áspero que podría recibir de cualesquiera de los miembros administrativos y auxiliares, pese a que el efecto nocivo sería más significativo si viniera del personal profesional y técnico, necesariamente más consciente del significado de sus comunicaciones verbales y extraverbales, ante un enfermo angustiado.

Reflexionemos también sobre el caso de una madre agobiada por el desfavorable pronóstico de su hijo hospitalizado, que sea increpada por una compañera auxiliar de limpieza al no percatarse de que el piso está húmedo, o el de una pantrista incapaz de sensibilizarse ante la anorexia de una paciente aquejada por un dolor y que en actitud indiferente se despreocupa por trasmitirle palabras solidarias cuyos efectos positivos seguramente desconoce, por no haber recibido la adecuada formación por parte nuestra.

Destacamos estos aspectos porque en nuestro trabajo por más de 30 años en comunidad terapéutica -cuya esencia es el aprovechamiento de las potencialidades de ayuda de todas las personas que interactúan con pacientes y familiares dentro de los marcos de una institución- hemos percibido que el reclamo de solidaridad en pacientes angustiados no discrimina la jerarquía del miembro del equipo de salud que la transmite y que muchas veces una palabra de consuelo a tiempo por cualquier miembro del equipo vale tanto como el más efectivo medicamento.

Por otra parte, las frustraciones implícitas en el trato áspero de cualquiera de los prestadores de ayuda generan habitualmente un alto nivel de hostilidad en quien es atendido y esta reacción puede neutralizar los esfuerzos orientados a superar la ansiedad, inseguridad y susceptibilidad que frecuentemente se manifiestan ante la pérdida de la salud.

Aunque afortunadamente estas manifestaciones clímax resultan excepcionales en nuestro medio, las utilizamos como paradigmas de las potencialidades para hacer sufrir a quienes debemos aliviar y lo hacemos con el propósito de insistir en que el médico integral en su proyección comunitaria debe enfatizar el desarrollo de todos los miembros de su equipo en sus potencialidades para mitigar el dolor y transmitir consuelo, y hacerles saber cuán importante resulta para los pacientes, apreciar que hasta los más humildes miembros del equipo se involucran -en la medida de sus posibilidades- en ayudarles a enfrentar la ansiedad acompañante de la enfermedad y cumplir sus tareas en forma idónea.10

De estas apreciaciones se deriva la recomendación de que junto a las actividades orientadas a elevar cada vez más el desempeño profesional y ético de los profesionales, técnicos y tecnólogos de la salud deben enfatizarse también a nivel sindical y administrativo -aunque con la imprescindible tutoría de los profesionales más calificados- programas de enseñanza orientados a desarrollar la educación formal del personal auxiliar y administrativo y a elevar su nivel de conciencia sobre el significado de sus actitudes amables y solidarias así como de la diligencia en sus funciones, dentro del complejo sistema de interacciones personales entre el enfermo, sus allegados y los miembros del equipo.

Sin duda alguna, el facultativo por su alta calificación científico técnica y entrenamiento interpersonal es el máximo responsable de que nuestros pacientes y sus familiares satisfagan sus expectativas científicas e interpersonales cuando asumen el angustioso rol de reclamador de ayuda en materia de salud, y de que dicha responsabilidad se generalice a todo el equipo, para hacer factible que en lugar de restar efectividad a los esfuerzos por mantener una relación profesional paciente exitosa, se sumen sus aportes, objetivo que lograremos cuando seamos capaces de desarrollarles la conciencia de que sus actitudes y desempeño interpersonal significan para los pacientes mucho más de lo que generalmente suponen. Este es a nuestro juicio el objetivo medular del movimiento de los colectivos morales.

Anexo

Evaluación de desempeño interpersonal de los trabajadores

Datos del encuestado:

Edad: ____ Sexo: ____ Grado escolar terminado: _________

Esta encuesta, una vez concluida, será depositada por usted en un buzón para garantizar su carácter totalmente anónimo. Le rogamos califique cada pregunta encerrando en un círculo el número que considere más apropiado para expresar la calidad alcanzada por nuestros trabajadores en cada aspecto, durante su atención en nuestro centro. Aprecie que sobre las columnas de números están los significados aproximados y que el 10 representa la máxima calificación posible. Le rogamos sea muy sincero y seleccione un sólo número como respuesta a cada pregunta. Cuando no tenga elementos para calificar alguna de ellas, encierre en un círculo el NP (No Procede), pero, por favor, no deje preguntas sin contestar. Puede preguntar si tiene alguna duda. Gracias.

Atención por el personal en general
Calificación que usted otorga a cada aspecto
¿Cómo califica?
Muy mal
Mal
Reg.
Bien
Muy bien
Exc.
NP

A) Trato de porteros y camilleros

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

B) Trato en información y admisión

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

C) Trato de auxiliares y pantristas

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

D) Trato del personal de enfermería

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

E) Trato de técnicos (Rayos X, laboratorio, etc.)

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

F) Trato de estudiantes de medicina

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

G) Trato del personal médico

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP
Atención por parte del médico
¿Cómo califica?

H) Su interés en escucharlo atentamente

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

I) Su conducta respetuosa y amable

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

J) El reconocimiento que le hizo

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

K) La información que le dio sobre su salud

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP
Atención por el personal de enfermería
¿Cómo califica?

L) El cuidado de su pudor

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

M) La actitud de comprensión y solidaridad

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

N) La puntualidad al cumplir indicaciones médicas

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

O) El cuidado del secreto profesional

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

P) La atención por igual a conocidos y desconocidos

1
2-3
4-5
6-7
8-9
10
NP

Si desea hacer alguna otra observación sobre aspectos positivos o negativos, puede utilizar estos renglones o hacerlo al dorso de la página:

Por favor, revise otra vez la encuesta para no dejar preguntas sin contestar y después deposítela doblada en el buzón. Muchas gracias por su cooperación.

Summary

The relationship among the health care team, the patient and the family

The remarkable significance of the principles of systemic conception, objectivity, multifactorial nature, historicism and transforming social practice in their application to medical care management was underlined in this paper. It is also stated that under the present world conditions of medical practice, the classical relationship between the physician and the patient has been extended to the relationship among the health care team, the patient and the family. Some determining factors of the changes occurred in the physician-patient relationship (PPR), originally limited to the physician and the sick person, are briefly commented on. The results of a preliminary study, which explored the criteria of patients and students in a health care center about the significance of inter-personal performance and the optimum fulfillment of the functions of the health care team at professional, technical, administrative and auxiliary levels were discussed. Readers are encouraged to make reflections on the harmful effects that may stem from improper treatment provided by the team members; it is also suggested that the physician should, as the ultimate responsible of the team, sensitize his/her colleagues in relation to the significance of their attitudes and behaviors in dealing with sick persons and their relatives.

Key words: medical team-patient-family relationship; significance in medical management; ethics.

Referencias bibliográficas

  1. Laín P. La relación Médico-Enfermo Editorial Revista de Occidente Madrid, 1965.
  2. González R. La Psicología en el Campo de la Salud y la Enfermedad. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 2005.
  3. González R. La nueva dimensión de la Relación Médico Paciente. En: Acosta J. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997.
  4. Smith V. La Ética Clínica. En: Acosta J. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997.
  5. González R. El materialismo dialéctico y su repercusión en las proyecciones teórico prácticas de la psicoterapia en Cuba. Rev Hosp Psiq Habana 1996;27(1):5-10.
  6. _____. Las relaciones con el paciente en el marco institucional. Rev Cubana Med 1976;15(4):345-350.
  7. _____. Terapéutica Psiquiátrica Básica Actual. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999.
  8. González R. Humanismo y Gestión de Salud: ¿Avanzamos o retrocedemos?. Rev Psicopatol 2000;20(3)169-184.
  9. _____. Humanismo, Espiritualidad y Ética en la Atención a la Salud. La Habana: Editora Política; 2005.
  10. Núñez F. Psicología Médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2000.

Recibido: 10 de mayo de 2005. Aprobado: 31 de mayo de 2005.
Ricardo González Menéndez. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Ave. de la Independencia 26520 Boyeros. Ciudad de La Habana. Cuba. CP 19220. E-mail: isaric@infomed.sld.cu

1Profesor Consultante y Principal de la Facultad Médica Universitaria "Calixto García". Comisión Nacional de Ética Médica. Jefe Docencia Superior del Hospital Psiquiátrico de la Habana.

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