Vol. 8, No. 89 Mayo 31, 2003 ISSN 1028-4338

En este número:

Síndrome Respiratorio Agudo Severo: aspectos clínicos y epidemiológicos

Nancy Sánchez Tarragó*

Introducción

El agente etiológico, altamente infeccioso, con tasa de ataque >50% entre los trabajadores de la salud que cuidan de los pacientes con el síndrome (1) fue identificado por una red de laboratorios convocados al efecto como una cepa hasta entonces desconocida del Coronavirus, agente viral asociado en humanos al catarro común.

El presente trabajo pretende resumir los aspectos clínicos y epidemioló-gicos más significativos y generales acerca del Síndrome Respiratorio Agudo Severo.

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Aspectos clínicos

Síntomas

La mayoría de los pacientes identificados hasta el 21 de marzo habían sido previamente adultos sanos entre los 25 y 70 años. Pocos casos sospechosos se han reportado entre niños (<=15 años) (2).

La enfermedad generalmente comienza con un pródromo de fiebre (>38°C), unas veces asociada con escalofríos y entumecimiento, otras acompañada por otros síntomas como dolor de cabeza, malestar, y mialgias. En los comienzos de la enfermedad, algunos casos han tenido síntomas respiratorios leves. Típicamente están ausentes rash y hallazgos gastrointestinales o neurológicos, aunque unos pocos pacientes han reportado diarrea durante el pródromo febril.

Después de 3 a 7 días, comienza la fase respiratoria baja con el inicio de una tos seca, no productiva o disnea que puede acompañarse por hipoxemia. Entre un 10%-20% de casos requieren intubación y ventilación mecánica (2).

En las investigaciones realizadas en pacientes de Hong Kong y Hanoi los síntomas más comunes incluían fiebre, malestar, mialgia, dolor de cabeza y mareos. Dolor de garganta y rinorrea ocurrieron en menos del 25% de los casos y la tos ocurrió tempranamente solo en el 39% de los casos (1)

El período de incubación es de hasta 10 días.

Las radiografías de tórax pueden ser normales durante el pródromo febril y durante el curso de la enfermedad. Sin embargo, en una proporción sustancial de pacientes, la fase respiratoria se caracteriza por infiltrados focales que progresan hacia infiltrados intersticiales generalizados. Algunas radiografías de pacientes en estadíos terminales han mostrado también areas de consolidación (2).

En cuanto a hallazgos de laboratorio, en los inicios de la enfermedad, el conteo absoluto de linfocitos está a menudo disminuído. Los conteos generales de células blancas se encuentran normales o disminuídos; la mitad de pacientes tienen leucopenia y trombocitopenia o conteos por debajo de lo normal (50,000 - 150,000 / µl). En los inicios de la fase respiratoria se han notado niveles elevados de creatina fosfoquinasa (hasta 3000 IU / L) y transaminasas hepáticas (de 2 a 6 veces por encima de lo normal). La función renal ha permanecido normal en la mayoría de los pacientes (2 ).

La presentación clínica sugiere una enfermedad de severidad variable desde leve hasta fatal. Se especula que la enfermedad más severa ocurre entre los contactos de primer nivel de un caso índice. Si es así, esto puede reflejar tanto una exposición repetida al caso índice por parte de los trabajadores de la salud o a la atenuación del patógeno durante las infecciones subsiguientes (1).

En la investigación realizada por el equipo de investigadores de la Universidad de Hong Kong, la cual confirmó al coronavirus como agente causal del Síndrome (5), también se describieron la presentación clínica y complicaciones de la enfermedad. Menos del 25% de los pacientes con neumonía por coronavirus tuvieron síntomas del tracto respiratorio alto. Como se esperaba en una neumonía atípica tanto los síntomas respiratorios como los hallazgos por auscultación fueron desproporcionalmente leves comparados con los hallazgos de las radiografías. Los síntomas gastroeintestinales estuvieron presentes en un 10% de los pacientes. Estos síntomas son relevantes ya que el ARV viral es detectable en las heces fecales de algunos pacientes y los coronavirus han estado asociados con diarrea en seres humanos y animales. La alta incidencia de alteraciones en la función hepática, leucopenia, severa linfopenia, trombocitopenia y la subsiguiente evolución a síndrome de distress respiratorio del adulto sugiere un daño inflamatorio sistémico severo inducido por este coronaviris humano. Es por eso que la inmunomodulación por tratamiento con esteroides puede ser importante para complementar el tratamiento antiviral empírico con ribavirina.

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Transmisión

La forma principal de propagación del SRAS parece ser el contacto cercano entre las personas. La mayoría de los casos de SRAS se han presentado entre personas que atienden a alguien infectado con SRAS, viven con esa persona o que han tenido contacto directo con el material infectado (por ejemplo, secreciones respiratorias) de una persona que tiene SRAS. Las formas potenciales en que puede propagarse el SRAS son, entre otras, tocar la piel de otras personas u objetos que están contaminados con partículas infectadas y luego tocarse los ojos, la nariz o la boca. Esto puede ocurrir cuando alguien enfermo con el SRAS tose o estornuda gotitas o partículas infectadas al aire que caen sobre la misma persona, sobre otras personas o en superficies cercanas. (4)

Las evidencias preliminares también sugieren que el virus puede expulsarse en las heces fecales. Sin embargo, la detección de ARN viral no prueba que el virus es viable o transmisible. Si un virus viable se detecta en las heces, entonces es potencialmente una ruta adicional de transmisión. Varios coronavirus de animales se diseminan por la vía fecal-oral (5).

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Diagnóstico

Las pruebas iniciales de diagnóstico deben incluir radiografía de tórax, oximetría de pulso, cultivos de sangre, cultivo de esputo y pruebas virales para influenza A y B, parainfluenza y virus sincitial respiratorio, y otros estudios para Clamydia, Legionella y pneumococos. También deben incluirse especímenes para antígenos de Legionella y de peneumococos urinarios. Cualquier especímen clínico de que se disponga debe guardarse para pruebas adicionales hasta que se realice un diagnóstico específico. Deben tomarse muestras de suero en fase aguda y convalescientes (más de 21 días después del comienzo de los síntomas) a todos aquellos pacientes que correspondan con la definición de caso de SRAS.

Definición de caso de Síndrome Respiratorio Agudo Severo que se aplica en Cuba (6)

Caso sospechoso

· Persona que tiene fiebre, síntomas respiratorios incluyendo tos y/o dificultades respiratorias SOLO SI SE CUMPLEN UNA O MAS DE LAS CONDICIONES EPIDEMIOLÓGICAS SIGUIENTES durante los 10 días previos al inicio de los síntomas:
1. Todo viajero que haya arribado a nuestro país procedente de un área con transmisión local reciente de SRAS.
2. Contacto estrecho (*) con un caso sospechoso o probable de SRAS

· Fallecido con enfermedad respiratoria aguda que no se le haya realizado autopsia y que cumpla una o más de las condiciones epidemiológicas siguientes:
1. Todo viajero que haya arribado a nuestro país procedente de un área con transmisión local reciente(**) de SRAS.
2. Contacto estrecho (*) con un caso sospechoso o probable de SRAS

Caso probable

Todo caso sospechoso que:
1. Presenta hallazgo radiológico de neumonía o con síndrome de distress respiratorio.
2. Es positivo para coronavirus de SRAS por uno o más métodos de diagnóstico virológico cuando estén disponibles en el país.
3. Fallece de forma sobreaguda con un cuadro respiratorio severo y con una autopsia que demuestre alteraciones compatibles con distress respiratorio sin causa identificada.

(*) Contacto estrecho: Haber cuidado o vivido con una persona que sea caso sospechoso o probable de SRAS o haber estado en contacto directo con las secreciones repiratorias o fluidos corporales (heces, orina) de dicha persona.
(**) Areas con transmisión local reciente: Aquellas donde las autoridades locales están comunicando uno o más casos de SRAS, aparentemente adquiridos localmente, durante los últimos 20 días.

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Etiología

Como parte de los planes para combatir la pandemia global la OMS ha movilizado los recursos científicos e intelectuales de 13 laboratorios en nueve países. En muy poco tiempo esta red de laboratorios ha identificado al menos dos virus ácido ribonucleicos: el metaneumovirus humano y un coronavirus inusual al cual actualmente se relaciona con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (1) .

El metaneumovirus humano, aunque fue reconocido en el 2001, no es un virus nuevo en seres humanos ya que casi todos los niños muestran evidencia de infección alrededor de los 5 años. El virus se reconoce usualmente asociado con enfemedades respiratorias agudas en niños pequeños. Actualmente es limitado el conocimiento acerca de las enfermedades asociadas a este virus en adultos, no obstante las evidencias indican que a menos que existan factores subyacentes como la inmunosupresión, es improbable que este virus cause enfermedades severas en adultos. El descubrimiento de este virus en los días iniciales de la investigación fue compatible con la descripción preliminar de las partículas semejantes a paramyxovirus vistas en Alemania en pacientes con el síndrome. Sin embargo, pocos días después aparecieron los primeros informes en la red de laboratorios acerca de partículas semejantes a coronavirus (1).

La familia Coronavirus incluye el género Coronavirus y Torovirus. Estos son virus de envoltura de ARN que causan enfermedades tanto en seres humanos como en animales. Los Coronavirus previamente conocidos son la causa principal de catarro común. Ocasionalmente pueden causar neumonía en adultos de edad avanzada, recién nacidos o en pacientes inmunodeprimidos. También se ha encontrado que pueden infectar las neuronas, y se ha detectado ARN viral en pacientes con esclerosis múltiple. Por otra parte, varios coronavirus de animales (ejemplo, virus de la gastroenteritis transmisible porcina, virus de la hepatitis murina y virus de la bronquitis infecciosa aviaria) pueden causar enfermedad respiratoria, gastrointestinal, neurológica o hepática en sus respectivos hospederos (5).

Filogenéticamente, el coronavirus asociado con la neumonía humana no estaba relacionado con ningún coronavirus o torovirus de humanos o animal conocido.

Los datos clínicos, biológicos y genéticos mostraron que el nuevo virus no es ninguno de los dos coronavirus humanos conocidos.

Los anticuerpos a los dos coronavirus humanos previamente conocidos están ampliamente diseminados en la población humana; sin embargo, la ausencia de reactividad serológica contra el nuevo coronavirus asociado a la neumonía implica que hay pequeña reactividad antigénica cruzada entre este y los coronavirus ya conocidos. La mayoría de los pacientes que tuvieron SARS clínicamente definido tenían tanto evidencia serológica de infección como por PCR. Por contraste, en los controles saludables no se detectaron ni anticuerpos ni ARN viral (5).

En estos pacientes no hubo evidencias de infección por metaneumovirus humano por PCR-RT o elevación de títulos de anticuerpos, ni se encontraron otros patógenos. Por tanto, es altamente probable que este coronavirus es la causa del Síndrome o un prerequisito indispensable para el progreso de la enfermedad. Todavía debe investigarse si otros cofactores microbianos o no microbianos desempeñan algún papel en la progresión de la enfermedad (5).

Las Figuras 1 y 2 muestran al nuevo coronavirus asociado al SARS y aislado en células FRhK-4 .

Figura 1. Electromicrografía de la sección fina de una célula infectada por coronavirus de SRAS

Figura 2. Partículas de coronavirus de SRAS

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Tratamiento

Afortunadamente, muchos casos del síndrome respiratorio agudo mejoran continuamente después de 7-10 días sin complicaciones ni necesidad de oxígeno suplementario. La tasa de letalidad entre los casos que coinciden con la definición de caso de la OMS es alrededor del 3% (1).

Los regímenes de tratamiento han incluido una variedad de antibióticos para tratar presuntivamente a los agentes bacterianos conocidos de neumonía atípica. En varios lugares, la terapia también ha incluído a agentes antivirales como oseltamivira o ribavirina. Junto con estos también se han administrado esteroides oralmente o por vía intravenosa. Hasta el momento no se conoce cuál es el régimen de tratamiento más eficaz (2).

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Prevención y control

Debido a que en las fases tempranas sus manifestaciones no son específicas, este síndrome será pasado por alto a menos que el personal médico tenga sospecha de un caso índice y busque una historia de viajes o contactos con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (1).
Los CDC han desarrollado recomendaciones temporales para el control de la infección en el hogar para pacientes que se sospecha tienen el SRAS. Estas precauciones básicas deben seguirse durante 10 días después de que los síntomas respiratorios y la fiebre hayan desaparecido. Durante ese tiempo, se les solicita a los pacientes con el SRAS que limiten sus interacciones fuera del hogar (no se debe asistir al trabajo, a la escuela u otras áreas públicas) (4)

Para los trabajadores de la salud:

La transmisión del SRAS a los trabajadores de la salud parece haber tenido lugar después del contacto cercano con personas enfermas, antes de que se hubiesen puesto en práctica las precauciones recomendadas para el control de la infección. Los CDC han publicado recomendaciones temporales para el control de la infección en instalaciones de salud así como recomendaciones para el manejo de la exposición al SRAS en instalaciones de salud y otras instituciones (4).

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Comportamiento epidemiológico

Acumulado de casos hasta el 30 de mayo del 2003

Se reportaron 26 casos nuevos de Canadá (8), China y Taiwán-China (7 cada uno) y Hong Kong-China (4). Se notificaron 4 fallecidos de Canadá (2), China y Hong Kong-China (1 cada uno).
Desde el 1ro de noviembre de 2002 hasta el 30 de mayo de 2003 se acumula un total de 8 317 casos probables en 31 países. Se acumulan 754 fallecidos en 10 países (Canadá, Hong Kong, China, Vietnam, Tailandia, Singapur, Malasia, Taiwán, Filipinas y Sudáfrica). Los casos en China incluyendo las regiones administra-tivas especiales representan el 93.0% de los casos y el 90.7% de los fallecidos reportados por todo el mundo.
Según la notificación de casos y fallecidos, las tasas de letalidad por países son: Canadá (17.4%), Hong Kong (16.6%), China (6.1%), Vietnam (7.9%), Tailandia (25.0%), Malasia (40.0%), Singapur (15.0%), Filipinas (16.7%), Taiwán (13.3%) y Sudáfrica (100%); mundialmente se incrementa, se encuentra en 9.06%.

Las zonas más afectadas son: Toronto (Canadá), Beijing, Guangdong, Hong Kong, Mongolia Interior, Shanxi, Tianjin, Hebei, Taiwán y Jilin (China). Singapur es retirada del listado de áreas con transmisión local.
La OMS recomienda, el chequeo a los viajeros de vuelos internacionales en el área de salida; y a las personas, considerar posponer los viajes; exceptuando los imprescindibles, a las siguientes áreas: Beijing, Mongolia Interior, Shanxi, Tianjin, Taiwán y Hebei (China). (7).

Curvas epidemiológicas

El gráfico siguiente muestra los casos probables a nivel mundial, según fecha de reportes.

*Hasta el 20 de mayo del 2003, se reportaron a la OMS 7,919 casos probables de SARS. Este gráfico incluye todos los casos de Hong Kong, Macao y Taiwan, China, pero solo aquellos casos fuera de China reportados después del 3 de abril del 2003 (no se muestran 1,190 casos entre el 16 de noviembre del 2002 y el 3 abril del 2003). También incluye 161 casos probables de SARS que han sido descartados y para quienes las fechas del reporte no han sido identificadas.
Estados Unidos comenzó a reportar a la OMS el 20 de abril del 2003.

Fuente: OMS. Epidemiological curves. Disponible en: http://www.who.int/entity/csr/sars/epicurve/epiindex/en (Visitado 30 de mayo del 2003)

Mapa de áreas afectadas (hasta el 30 de mayo del 2003)

Si desea ver la imagen a mayor tamaño

Fuente: OMS. Mapping of affected countries. Disponible en: Http:// http://www.who.int/csr/sars/map2003_05_30.jpg. (Visitada 30 de mayo 2003)

Referencias

1. Zambon M. Sudden acute respiratory syndrome. BMJ 2003;326:669-670 ( 29 Marzo ) Disponible en: http://www.bmj.com/bmj_com Zambon 326 (7394) 831.htm (visitado 29 abril 2003)
2. OMS. Preliminary Clinical Description of Severe Acute Respiratory Syndrome. Disponible en: http://www.who.int (visitado 7 mayo 2003)
3. Susan M. Poutanen, M.D., M.P.H., Donald E. Low, M.D., Bonnie Henry, M.D., Sandy Finkelstein, M.D., David Rose, M.D., Karen Green, R.N. et al. Identification of Severe Acute Respiratory Syndrome in Canada. NEJM April 29, 2003. Disponible en: http:// www.nejm.org (Visitado 29 abril 2003)
4. CDC. Hoja informativa. Información básica sobre el SRAS. 28 de abril de 2003. Disponible en: http://www.cdc.gov/ (Visitado 30 abril 2003)
5. J S M Peiris, S T Lai, L L M Poon, Y Guan, L Y C Yam, W Lim et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. The Lancet. April 8, 2003. Disponible en: http://image.thelancet.com/extras/03art3477web.pdf (visitado 29 abril 2003)
6. República de Cuba. Ministerio de Salud Pública. Guía práctica para la atención al Síndrome Repiratorio Agudo Severo. Disponible en: http://www.sld.cu/servicios/sars/conducta_adulto.pdf (Visitado 30 mayo 2003)
7. OMS. Cumulative Number of Reported Probable Cases of SARS. 1 Nov 2002 To: 30 May 2003. Disponible en: http://www.who.int/csr/sars/country/2003_05_30/en/ (Visitado 30 de mayo del 2003)

Enviar correspondencia a:

Lic. Nancy Sánchez Tarragó

*Licenciada en Información Científico Técnica y Bibliotecología. Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud 

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Copyright ©Unidad de Análisis y Tendencias en Salud. MINSAP. 1997
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