Vol. 5, No. 6  Octubre 15, 2000 ISSN 1028-4338

En este número:

El virus del Oeste del Nilo ha emergido en los últimos años en zonas templadas de Europa y Norteamérica, representando una amenaza a la salud pública, la salud equina y la salud de las poblaciones de aves. Hasta el momento, la manifestación más seria de la infección es una encefalitis muy letal en humanos y caballos, así como también en ciertas aves domésticas y salvajes (1).

La reaparición este año en Estados Unidos del Virus del Nilo Occidental o del Oeste del Nilo, como también se le suele denominar, constituye un fenómeno bien preocupante debido a que podría propagarse y arraigarse a todo lo largo y ancho de América Central y Sudamérica, como resultado de la migración de aves infectadas. Es por este motivo que la siguiente revisión pretende hacer una breve introducción al tema con el propósito de poner en el conocimiento de la comunidad médica algunos aspectos de interés acerca de esta entidad.

El virus del Nilo Occidental es un virus de la familia Flaviviridae y fue aislado por primera vez en 1937 en una mujer en estado febril del Distrito de Uganda al Oeste del Nilo. La ecología del virus fue caracterizada en Egipto en 1950 y este comenzó a conocerse a causa de una meningoencefalitis severa que padecieron unos ancianos durante un brote registrado en Israel en 1957. En Egipto y Francia la enfermedad en equinos fue documentada por primera vez a principios de los años 60. El primer registro epidémico ocurrió en Israel en 1950-1954 y después nuevamente en 1957. La mayor epidemia ocurrió en el sur de África en 1974, donde hubo más de 3000 casos clínicos (2, 3).

Los factores ambientales tales como las fuertes lluvias, las inundaciones y las altas temperaturas contribuyen al incremento de las poblaciones de mosquitos vectores lo que trae como resultado la ocurrencia brotes. El brote más grande en la década de los 90 ocurrido en Europa tuvo lugar en Rumanía en 1996, donde se reportaron 500 casos clínicos de la entidad, con una tasa de letalidad de aproximadamente el 10%. En octubre de 1999 el virus del Nilo occidental fue identificado como consecuencia de un brote de encefalitis en New York. Esta fue la primera vez que la entidad en cuestión resultó registrada en Estados Unidos. La infección se manifestó como una encefalitis en humanos y caballos y ha sido considerada por la comunidad científica como un importante suceso en la historia evolutiva del virus (4-6).

El virus ha sido reportado en África, Europa, Medio Oriente, oeste y centro de Asia, Oceanía (subtipo Kunjin) y más recientemente en norteamérica. Los últimos brotes en humanos han ocurrido Argelia (1994), Rumanía (1996-1997), República Checa (1997) y Estados Unidos (1999). La epizootia de la enfermedad en caballos ocurrió en Marruecos (1996), Italia (1998) y Estados Unidos (1999). En este último las zonas afectadas han sido los estados de Nueva York, incluyendo Maryland, Connecticut, New Jersey, y la ciudad de New York (2-3, 7).

Los seres humanos contraen el Virus del Nilo Occidental a través de picadas de mosquitos que se han expuesto al virus como resultado de haberse alimentado de aves infectadas. La transmisión se produce durante la picadura, pero actualmente la efectividad de la transmisión es bastante baja. El virus no se transmite directamente de persona a persona, es decir, el hombre es su hospedero final y como dato de interés, no se han dado casos de transmisión directa de las aves a los seres humanos (3, 8).

Las aves son el hospedero primario del virus, el cual entra en ellas de una manera similar a como sucede en los humanos, a través de un mosquito expuesto al virus. Típicamente, la infección no produce la muerte a las aves, sin embargo, en los Estados Unidos se han estado dando casos donde éstas han muerto debido a la infección que provoca el virus. Hasta el momento no ha sido caracterizada una transmisión que pueda ocurrir de ave a ave. Infecta con mayor frecuencia a cuervos, aves de corral y aves silvestres (6).

El agente transmisor por excelencia es el mosquito ornitofílico Culex que se infecta al alimentarse de sangre procedente de un portador infectado, ya sean las aves o el hombre. El mismo mosquito no se contamina con el virus pero puede infectar su próxima fuente de alimentación. Por tanto, estos insectos constituyen el vector primario para la propagación de la entidad y por lo general la fuente de los brotes. Pues aunque se han hallado garrapatas infectadas en Asia y África, su papel en la transmisión y mantenimiento del virus aún es incierto (3, 5).

Hasta la fecha no existen evidencias de que una persona pueda infectarse del virus por la manipulación de aves vivas o muertas. No obstante, se debe evitar el contacto con éstas u otros animales muertos cuando no se usen guantes algún otro medio de protección (5).

Las aves migratorias han sido durante mucho tiempo sospechosas de la introducción del Virus del Nilo Occidental en las nuevas regiones por las siguientes razones:

• Los brotes del virus en las regiones templadas generalmente ocurren hacia finales del verano y comienzos del otoño, coincidiendo con la llegada de grandes concentraciones de aves migratorias (y mosquitos);
• Estos brotes a menudo ocurren entre humanos que viven cerca de tierras húmedas donde altas concentraciones de aves entran en contacto con grandes números de mosquitos ornitofílicos;
• Los principales vectores de los que se ha aislado el virus son fundamentalmente mosquitos ornitofílicos (Culex univittatus en el Medio Oriente y C.pipiens en Europa);
• Se han encontrado anticuerpos al virus en la sangre de muchas especies de aves en Eurasia;
• Las aves migratorias han sido vinculadas con el transporte de otros virus relacionados en el hemisferio occidental; se ha aislado Virus del Nilo Occidental de aves migratorias activas (ejemplo Sylvia risoria en Chipre y Streptopelia turtur en Eslovaquia;
• En diferentes especies se ha documentado una viremia lo suficientemente duradera como para infectar a los mosquitos vectores, y
• La migración causa un sustancial stress sicológico en las aves. El stress ha mostrado que promueve la inmunosupresión y favorece la replicación del Virus del Nilo Occidental en los roedores (9).

Al igual que los casos en humanos, las primeras aves documentadas como infectadas por el Virus del Nilo Occidental en el hemisferio occidental fueron identificadas en agosto del 99 en Nueva York. Como en varios brotes en Europa, el principal vector fue identificado como el mosquito ornitofílico C.pipiens. Más aún, el brote en humanos ocurrió en siete sitios urbanos cercanos a tierras húmedas donde se concentraban aves migratorias, mosquitos ornitofílicos y humanos (9).

Estas circunstancias, conjuntamente con la ecología del virus en el viejo mundo apoyan la conjetura de que tanto aves silvestres, domésticas, de zoológico, etcétera, fueron responsables de la introducción del virus en el nuevo mundo, tanto a través de la migración normal, el desplazamiento debido a condiciones atmosféricas, o la importación (legal o ilegal) (9).

La ecología conocida del Virus del Nilo Occidental indica que es más probable que el virus persista en el hemisferio occidental si es transportado por las aves hospederos a lugares de invernación sureños. Los datos del Viejo mundo indican que las condiciones ideales del Virus del Nilo Occidental se dan cuando se combinan tres factores claves: un ave hospedero infecciosa, virémica; un mosquito ornitofílico activo que sirva de vector y un gran número de una o más especies de aves hospedero amplificatorias. Esta combinación de numerosas aves y mosquitos ornitofílicos (ej. en tierras bajas sureñas, zonas agrícolas húmedas o áreas urbanas) podría proporcionar amplificación y una base permanente para la diseminación del virus a través de la migración de las aves (9).

La migración de las aves desde la región de Nueva York a finales del verano y comienzos del otoño sigue cuatro rutas principales (definidas como un círculo de 10 km en un radio centrado en Queens norte): la ruta sudeste en los Estados Unidos, la ruta que circunda al Golfo de México, la ruta que lo atraviesa y la ruta Islas del Caribe/Atlántico Norte.

En la ruta de migración Islas del Caribe/Atlántico norte occidental, aproximadamente 70 especies de aves tienen poblaciones que pasan a través de Nueva York y cruzan el atlántico norte o el mar Caribe siguiendo una ruta sur hacia sus tierras de invernación en las islas del Caribe o en América del Sur. Esta ruta es elíptica, y las aves siguen una ruta más occidental a través del Golfo de México o junto a la costa occidental en la primavera. Los miembros de aproximadamente 22 especies de aves que se reúnen en bandadas durante la migración y el invierno siguen esta ruta (ejemplo Sterna hirundo (Figura 1), Larus argentatus, Larus delawarensis y Larus atricilla (los tres últimos han sido documentados como infectados por el virus del Nilo Occidental durante los recientes eventos epidemiológicos) (9).

La infección en el hombre es usualmente asintomática o con manifestaciones parecidas a los de la Influenza. Las primeras ocurren rápidamente, dentro de un plazo de 3 a 6 días, aunque el período de incubación puede extenderse hasta 15 días. Los síntomas incluyen fiebre de moderada a alta, fatiga, conjuntivitis, nauseas, dolor abdominal y toráxico, cefalea, diarreas, así como amigdalitis severa y complicaciones respiratorias. En aproximadamente la mitad de los casos ocurre una erupción roseolar que se extiende del tronco a las extremidades y la cabeza. En algunos pacientes la infección resulta severa y letal. Esta incluye mielitis anterior, hepatoesplenomegalia, hepatitis, pancreatitis, miocarditis, meningitis aséptica y encefalitis (3, 7).

Durante el brote de 1999 en New York, se identificó a través de la experiencia con un grupo de pacientes que muchos presentaron rigidez de nuca, vómitos, convulsiones, confusión, temblores de las extremidades, paresia y coma. Aproximadamente el 15% de las infestaciones de carácter agudo por Virus del Oeste del Nilo llevan al paciente a la muerte o a un daño neurológico permanente (1).

La mayoría de las personas infectadas con el virus no han tenido síntomas o padecen de manifestaciones parecidas a la Influenza. Muchos se recuperan completamente y no ven en esta enfermedad un gran peligro para la salud o la vida. La muerte ocurre típicamente entre el 3 - 15% de los casos, sin embargo, el promedio de epidemia hacia este punto indica una tasa de mortalidad exactamente por encima del 10%. Las personas con alto riesgo para la infección aguda y morir son los ancianos, los niños y aquellos con un sistema inmunológico comprometido como los pacientes de VIH o los que reciben quimioterapia (3).

Para arribar a un resultado acertado acerca de la presencia del virus en los seres humanos se requieren pruebas de diagnóstico especializadas y la disponibilidad de laboratorios que puedan proveer el soporte de laboratorio mínimo (5).

Los laboratorios de salud estatales, veterinarios y de referencia deben contar con locales de bioseguridad a nivel 3 con la capacidad para conducir exámenes que identifiquen anticuerpos de flavivirus específicos. Con el propósito de suministrar los exámenes iniciales en muestras tanto en animales como en humanos es conveniente establecer las pruebas de inmunoensayos vinculadas a las encimas IgM y IgG (ELISA).

Con vistas a realizar un aislamiento y detección del virus adecuados, los laboratorios de salud pública y de referencia deben tener, como se ha dicho, bioseguridad a nivel 3 y poseer la capacidad para detectar el ARN viral de la reacción en cadena de la transcriptasa inversa de la polimerasa (RT-PCR). Es conveniente que se desarrollen y hagan disponibles en los laboratorios locales la captura de antígenos ELISA para detectar el Virus del Oeste del Nilo y otros arbovirus en pools de mosquitos. Un aspecto muy importante es que los laboratorios de referencia y de salud pública deben emplear inmunohistoquimica para detectar el virus en tejidos de autopsia (5).

La encefalitis del Virus del Oeste del Nilo y otras afecciones resultante de la infección son enfermedades virales, por consiguiente los antibióticos no son un tratamiento efectivo. Se lleva a cabo un tratamiento sintomático para cada paciente, dirigido fundamentalmente a la inflamación cerebral y a la pérdida de la frecuencia respiratoria. Actualmente no han sido desarrollados antivirales eficaces y no se cuenta con una vacuna comercialmente disponible contra la entidad (3).

La forma fundamental para prevenir el Virus del Nilo Occidental es mediante el establecimiento de campañas de fumigación con el objetivo de eliminar las poblaciones de mosquitos infectados, por ser estos los vectores de mayor prevalencia en la transmisión del virus al hombre.

Las estrategias de control contra los mosquitos incluyen la vigilancia y el estudio de los mosquitos, la fumigación aérea y en tierra. Estas tácticas reducen y controlan a estos vectores y constituyen la mejor acción cuando tienen lugar cambios sensibles en los factores ambientales tales como, las temporadas lluviosas, las inundaciones y el incremento inusual de las temperaturas, situación que contribuyen rápidamente al incremento de las poblaciones de mosquitos transmisores del virus (3, 5).

Una forma efectiva y económica para controlar los mosquitos es mediante la reducción de las fuentes larvales a través de programas de disminución consolidados localmente que monitoreen poblaciones de mosquitos e inicien controles después de ocurrida la transmisión de la enfermedad. Estos programas también pueden emplearse como la primera línea de la respuesta de emergencia para contrarrestar la enfermedad si ésta ha sido detectada en humanos o animales domésticos (3, 5).

El hombre puede llevar a cabo actividades para reducir el riesgo de ser picado por algún mosquito, independiente de que éste transmita o no el virus. Primeramente, es conveniente permanecer al amanecer, la caída de la tarde y al anochecer en lugares bajo techo y donde no penetren fácilmente los insectos, pues estos son los horarios típicos de alimentación de los mosquitos. Si es necesario salir afuera debe cubrirse la piel completamente tanto como sea posible y las áreas del cuerpo que queden expuestas deben ser tratadas con repelente contra insectos. Como una precaución extra se deben fumigar con repelente las ropas, ya que los mosquitos pueden picar a través de éstas. Por otro lado, se debe tener la precaución de reparar los orificios de las telas o rejillas metálicas de las puertas y ventanas, eliminar las agua estancadas en los neumáticos de los patios, los jardineras o tinajones de los jardines, así como los recipientes donde se les sirven los alimentos a los animales, también las zanjas y canales, etcétera. (3, 5).

Resulta válido señalar que las áreas de alto riesgo son aquellas con clima templado, en las cuales las poblaciones de mosquitos pueden proliferar, así como aquellas zonas cercanas a donde se deposita chatarra u objetos inservibles, lugares muy propicios para la acumulación de agua.

Los grupos de riesgo en humanos incluyen los niños pequeños, los adultos mayores y aquellas personas inmunodeprimidas, como son los seropositivos por VIH, los que reciben quimioterapia o aquellos que convalencen por alguna otra enfermedad (8).

Con la introducción en 1999 del Virus del Oeste del Nilo en el noreste de Estados Unidos se impuso la creación de una serie de lineamientos co-patrocinados por expertos de CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades) y el Departamento de Agricultura de este país (USDA), con el propósito de estudiar las características del brote y contar con una fuente de información idónea para el monitoreo de la actividad del virus y la prevención de futuros brotes de la entidad. Estos lineamientos son válidos como experiencia a seguir, debido al peligro potencial que puede constituir esta enfermedad para cualquier país de la región.

Según CDC y el USDA dada las características de las aves migratorias constituye una prioridad intensificar la vigilancia en aquellas zonas que presentan un peligro potencial de infestación o ya están afectadas. Las actividades de vigilancia activa a implementar deben hacer énfasis en los siguientes pasos (5):

• Vigilancia activa de las aves para detectar la presencia del virus y monitorear su actividad tanto en poblaciones de aves centinelas como salvajes. En el caso particular del brote de New York, la vigilancia de los cuervos muertos fue un método adecuado para detectar la presencia del virus en el área.
• Vigilancia activa para detectar y monitorear la actividad del virus en poblaciones de mosquitos, así como ayudar a la identificación de vectores potenciales.
• Vigilancia pasiva veterinaria a partir del establecimiento de alertas generales a veterinarios con vistas tener reportes actualizados sobre las enfermedades neurológicas en animales, con énfasis en caballos, como sistema sostén para el monitoreo de la magnitud del virus en el ciclo ave-mosquito.
• Vigilancia pasiva en humanos a través de alertas generales dirigidas a los prestadores de los servicios de salud para reportar la encefalitis viral, y si los recursos lo permiten, la meningitis aséptica en humanos.

El peligro potencial para América Central, el Caribe y Suramérica está latente hoy día, sin embargo, minimizar los efectos del virus en humanos constituye una actividad de primera línea sólo posible a través de un monitoreo intensivo de las concentraciones de aves de invierno y sus posibles pérdidas, de la recolección y análisis de los resultados de los exámenes de laboratorio obtenidos a partir del hallazgo de aves muertas, así como a partir de la implementación de medidas de control adecuadas contra los mosquitos que proliferan en los sitios donde han ocurrido dichos hallazgos.

Actualmente los especialistas se esfuerzan por llegar a definir ciertos criterios que incrementarían los niveles de prevención y control de la entidad, tales como son el hecho de predecir dónde el virus podría desencadenarse en un próximo brote, así como aspectos tan vitales como la definición de la duración de la viremia o la frecuencia del ciclo del virus activo en varios poblaciones aviarías y de mosquitos expuestas a éste. Investigaciones futuras pretenderán dar respuesta sobre la persistencia a largo plazo del virus activo en la sangre de las especies de aves del nuevo mundo, pues son cuestiones de las que hasta ahora nada se conoce, como también muy poco se sabe acerca de la viremia a largo plazo de otras especies de aves (9).

1. CDC. Division of Vector-Borne Infectious Diseases. West Nile Virus. En: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/index.htm
2. West Nilo Virus http://cuvc.bio.cornell.edu/mcgowan/westnile.htm
3. West Nilo Virus. En: http://www.lehigh.edu/~jpb6/westnile.htm
4. Hubálek, Z. and Halouzka, J. West Nile Fever–a Reemerging Mosquito-Borne Viral Disease in Europe. Emerging Infections Diseases 5 (5); sept-oct; 1999. En: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no5/hubalek.htm
5. Guidelines for Surveillance, Prevention, and Control of West Nile Virus Infection -- United States. Morbility Mortality Weekly Report 49(02), 21January; 2000. En: http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/mm4902a1.htm
6. West Nile-like Virus in the United States. En: http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r990924.htm
7. Beneson, A. S., editor. Manual para el control de enfermedades transmisibles. 16ª ed. – Washintong D.C.: OPS, 1997 (Publicación Científica No. 564). – p.46.
8. West Nile Encephalitis: CDC answers your questions about West Nile Encephalitis. Disponible en: URL: http://www.gti.net/bfp/West_Nile_QA.htm
9. Rappole, J. H. Migratory Birds and Spread of West Nile Virus in the Western Hemisphere. Emerging Infections Diseases 6 (4) jul-agost; 2000. En: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol6no4/contents.htm

*Licenciada en Información Científico-Técnica. UATS Nacional

Esta página fue actualizada por última vez: Abril 03, 2001

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